CAIRAN,ELEKTROLIT, DAN KESEIMBANGAN ASAM BASA Proses enzimatik dan metabolisme berperan dalam menjaga fungsi sel-sel tubuh. Proses ini memerlukan keseimbangan konsentrasi ion elektrolit dan ion hidrogen yang stabil. Ied Claude Bernard, sekitar 100 tahun yang lalu menggambarkan mengenai mekanisme hemostatik dalam tubuh yang menjaga keseimbangan dalam tubuh dan mencegah disfungsi sel, yang disebut sebagai milieu interieur. PENGERTIAN DASAR Osmosis adalah pergerakan molekul terlarut melewati suatu membran dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi. Pergerakan ini mungkin dicegah dengan memberikan tekanan pada larutan yang berkonsentrasi lebih tinggi, yang disebut sebagai tekanan osmotik efektif. Besarnya tekanan osmotik efektif tergantung oleh jumlah partikel terlarut dibandingkan dengan jenis partikel tersebut. Jumlah partikel osmotik aktif terlarut yang terdapat pada larutan ditandai dengan osmol. Satu osmol dari suatu zat adalah setara dengan berat molekul dalam gram (1 mol) dibagi jumlah partikel bebas yang tiap molekulnya tidak berikatan. Jadi, 180 gram glukosa dalam 1 liter cairan merupakan contoh larutan yang konsentrasi molarnya 1 mol/L dan osmolaritasnya 1 osmol/L. Natrium dan Kalium dalam larutan berionisasi dan masing- masing ion tersebut merupakan partikel osmotik yang aktif. Apabila disosiasi tersebut dianggap sempurna menjadi Na + dan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
CAIRAN,ELEKTROLIT, DAN KESEIMBANGAN ASAM BASA
Proses enzimatik dan metabolisme berperan dalam menjaga fungsi sel-sel tubuh.
Proses ini memerlukan keseimbangan konsentrasi ion elektrolit dan ion hidrogen yang stabil.
Ied Claude Bernard, sekitar 100 tahun yang lalu menggambarkan mengenai mekanisme
hemostatik dalam tubuh yang menjaga keseimbangan dalam tubuh dan mencegah disfungsi
sel, yang disebut sebagai milieu interieur.
PENGERTIAN DASAR
Osmosis adalah pergerakan molekul terlarut melewati suatu membran dari larutan
berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi. Pergerakan ini mungkin dicegah
dengan memberikan tekanan pada larutan yang berkonsentrasi lebih tinggi, yang disebut
sebagai tekanan osmotik efektif. Besarnya tekanan osmotik efektif tergantung oleh jumlah
partikel terlarut dibandingkan dengan jenis partikel tersebut.
Jumlah partikel osmotik aktif terlarut yang terdapat pada larutan ditandai dengan
osmol. Satu osmol dari suatu zat adalah setara dengan berat molekul dalam gram (1 mol)
dibagi jumlah partikel bebas yang tiap molekulnya tidak berikatan. Jadi, 180 gram glukosa
dalam 1 liter cairan merupakan contoh larutan yang konsentrasi molarnya 1 mol/L dan
osmolaritasnya 1 osmol/L.
Natrium dan Kalium dalam larutan berionisasi dan masing-masing ion tersebut
merupakan partikel osmotik yang aktif. Apabila disosiasi tersebut dianggap sempurna
menjadi Na+ dan Cl-, maka 58,5 gram NaCl yang terlarut dalam 1 liter cairan memiliki
konsentrasi molar 1 mol /L dan osmolaritasnya 2 osmol /L. Dalam cairan tubuh, konsentrasi
konsentrasi zat terlarut lebih rendah dan proses disosiasinya tidak sempurna. Dengan
demikian Larutan NaCl yang terdapat dalam cairan tubuh mengandung 1mmol /L dan
osmolaritas kurang dari 2 mosmol /L.
Osmolalitas berarti jumlah osmol per berat tubuh. Tidak seperti osmolaritas,
osmolalitas tidak terpengaruh oleh volume zat terlarut dalam larutan. Kekacauan pengertian
mengenai penggunaan istilah osmolaritas (satuan: osmol /L) dan osmolalitas (satuan:
osmol /Kg) dikarenakan kesetaraannya dalam cairan tubuh; osmolaritas plasma adalah 280-
310 mosmol /L dan plasma osmolalitas adalah 280-310 osmol Kg-1. Kesetaraan ini dijelaskan
dengan adanya volume zat terlarut yang dapat diabaikan dalam cairan tubuh, dan kenyataan
bahwa partikel osmotik aktif terlarut didalam cairan, yang memiliki berat jenis 1 (osmol /L =
osmol /Kg). Dalam praktek sehari-hari penggunaan yang lebih praktis adalah osmolalitas.
Kation (paling utama Na+) dan anion (Cl- dan HCO3-) adalah partikel osmotik aktif
yang paling utama dalam tubuh. Glukosa dan urea hanya memiliki peranan yang sedikit.
Osmolalitas plasma (POSM) di perkirakan dengan menggunakan rumus:
Osmolalitas adalah istilah kimia dan mungkin dibingungkan dengan istilah fisiologi
tonisitas. Istilah tonisitas digunakan untuk menggambarkan tekanan osmotik efektif larutan
terhadap plasma. Perbedaan mendasar antara osmolalitas dan tonisitas adalah bahwa semua
zat terlarut berperan dalam osmolalitas, tapi hanya zat terlarut tertentu saja yang tidak
melewati membran sel yang berperan dalam tonisitas. Jadi, tonisitas menggambarkan
aktivitas osmolal dari zat terlarut yang terdapat dalam cairan ekstraseluler. Tonisitas inilah
yang membentuk tekanan osmotik yang berpengaruh terhadap pergerakan cairan antara
intraseluler dan ekstraseluler.
Urea berdifusi secara bebas melewati membran sel, tetapi tidak berpengaruh dalam
distribusi cairan antara intraseluler dan ekstraseluler dan tidak mempengaruhi tonisitas. Zat-
zat terlarut lain yang mempengaruhi osmolalitas plasma tetapi tidak mempengaruhi tonisitas
adalah ethanol dan methanol, yang keduanya berdistribusi secara aktif dalam total cairan
tubuh. Tetapi manitol dan sorbitol hanya berada pada cairan ekstraseluler dan berpengaruh
kepada osmolalitas dan tonisitas. Tonisitas plasma dapat diperkirakan dengan menggunakan
rumus:
DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH ANTAR KOMPARTEMEN
Volume cairan tubuh total dapat ditentukan dengan menggunakan teknik dilusi
radioaktif menggunakan deuterium atau tritium, dimana kedua zat radiokatif tersebut dapat
melewati membran secara bebas dan bersatu secara cepat dengan atom hidrogen dalam cairan
tubuh. Pengukuran tersebut menunjukkan bahwa rata-rata 60% dari massa tubuh adalah
cairan pada rata-rata pria dewasa dengan berat badan 70 Kg. Lemak mengandung sedikit
POSM = 2[Na+] (mmol /L) + jumlah glukosa darah (mmol /L) + urea darah (mmol /L) = 290 mosmol/kg
Tonisitas Plasma = 2[Na+] (mmol L-1) + jumlah glukosa darah (mmol L-1)
= 285 mosmol Kg-1
cairan, sehingga jumlah cairan tubuh pada wanita rata-rata 55% dari total massa tubuh. Total
cairan tubuh berkurang sesuai dengan umur, sampai hanya 45-55% pada usia tua.
Total cairan tubuh dapat dibagi menjadi dua kompartemen, yaitu cairan ekstraselular
dan cairan interselular. Lebih jauh cairan ekstraselular dapat dibagi menjadi cairan
intravaskular dan interstitial.
Gbr 1. Distribusi total cairan tubuh yang berhubungan dengan berat badan.
KOMPOSISI ZAT TERLARUT DALAM KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUH
Cairan Ekstraseluler
Endotel kapiler memiliki sifat permeabel terhadap air, kation, anion dan zat terlarut
lainnya seperti glukosa dan urea ( tetapi tidak untuk protein). Sebagai akibatnya, komposisi
zat terlarut dalam cairan interstitial dan plasma adalah sama. Natrium adalah anion utama dan
klorida adalah kation utama dalam cairan interstitial. Protein bersifat anion yang tidak dapat
berdifusi dan konsentrasinya lebih tinggi pada cairan plasma. Konsentrasi Cl - sedikit lebih
tinggi didalam interstitial dengan tujuan untuk menjaga electrical neutrality (kesetaraan
Donnan).
Cairan Intraseluler
Perbedaan utama komposisi cairan intraseluler adalah pada cairan ini kation utama
adalah Kalium dan anion utamanya adalah Fosfat. Sebagai tambahan, pada cairan intraseluler
banyak terdapat protein. Berbeda dengan endotel kapiler, membran sel adalah selektif
permeabel untuk beberapa ion tertentu, dan permeabel bebas untuk air. Jadi, persamaan
tekanan osmotik berlangsung secara kontinyu dan hal tersebut tercapai melalui pergerakan air
melalui membran sel. Osmolalitas antara cairan ekstra dan intrasel harus selalu setara. Air
Total cairan tubuh(60% BB) : 42 L
Cairan interseluler (40% BB) : 28 L
Cairan ekstraseluler(20% BB) : 14 L
Total cairan tubuh(5% BB) : 3 L
Cairan interstitial(15% BB) : 11 L
bergerak secara cepat antara intraseluler dan ekstraseluler untuk mengurangi perbedaan
osmolalitas. Prinsip ini mendasar dalam pengertian fisiologi cairan dan elektrolit (gambar 2).
Walaupun total konsentrasi ion intraseluler melebihi konsentrasi pada ekstraseluler, tetapi
jumlah partikel osmotik aktif (juga osmolalitas) adalah sama (290 mosmol kg -1 dalam
larutan).
ICFV ECFV
HOMEOSTATIS CAIRAN
Secara normal, fluktuasi total cairan tubuh relatif kecil (<0,2 %) karena keseimbangan
kebutuhan cairan dikontrol oleh mekanisme haus, dan untuk pengeluaran cairan dikontrol
oleh sistem Renal-ADH.
Sumber utama dari cairan tubuh berasal dari air minum, cairan dari makanan padat,
dan cairan yang diproduksi sebagai produk akhir suatu proses metabolisme. Cairan intravena
merupakan sumber lain pada pasien yang dirawat di rumah sakit.
Pengeluaran cairan tubuh secara aktual dan potensial dapat diklasifikasikan sebagai
sensible dan insensible losses. Insensible losses berasal dari pengeluaran cairan dari kulit dan
paru-paru. Sedangkan sensible losses berasal dari ginjal dan traktus gastrointestinal. Secara
normal pengaturan keseimbangan cairan pada pasien dewasa dengan berat badan 70 kg dapat
digambarkan pada gambar 3. Sebagai contoh lebih dari 5 liter cairan disekresikan perharinya
lewat saliva, empedu, sekresi lambung,dan sekresi usus, tetapi hanya 100 ml dari cairan ada
pada feses. Sumber kebutuhan cairan (air,makanan,dll)
Kulit dan paru-paru
Urin, feses
Solute
Na+ 10 HPO4-
K+ 150 SO4- 150
Mg2+ 4 HCO3-
Prot
WATER
Solute
Na+ 140 Cl- 114 K+ 4 HCO3
- 30
WATER
ICF ECF28 L 14 L
PERHITUNGAN KESEIMBANGAN CAIRAN
Perhitungan kebutuhan cairan perhari merupakan perhitungan matematika untuk
menjaga keseimbangan input dan output cairan dan elektrolit. Tabel 1 menggambarkan
kandungan cairan intravena.
Solution Kandungan elektrolit(mmol/L) Osmolalitas
(mosmol/ kg)
Saline 0,9% Na+ 154 Cl- 154 308
Saline 0,45% Na+ 77 Cl- 77 154
Glukosa 4%/saline Na+ 31 Cl- 284
Glukosa 5 % Nil 278
Kombinasi sodium
laktat (Hartmann’s
solution).
Na+ 131 Cl- 112
K+ 5 HCO-3 29
Ca+ 4 (as.laktat)
281
Aturan 1
Semua infus Na+ masuk kedalam ruangan ekstraseluler dikarenakan Na+ tidak bisa
masuk kedalam ruangan intraseluler karena adanya pompa Na+. Oleh karena itu terdapat
larutan isotonik yang tidak menimbulkan perubahan pada osmolalitas ekstraseluler, dan
lagipula tidak terdapat perpindahan cairan melewati membran sel. Jadi, saline 0,9% hanya
menambah volume cairan ektraselular. Walaupun demikian, apabila diberikan saline 0,45%,
akan terjadi penurunan osmolalitas. Hal ini dikarenakan adanya pergeseran cairan dan
ekstraseluler ke dalam intraseluler. Jika saline 1,8 yang digunakan, maka semua ion Na+ akan
berada di ekstraseluler, kemudian osmolalitasnya akan meningkat dan cairan akan bergerak
dari intraseluler ke ekstraseluler untuk mempertahankan tekanan osmotik
Aturan 2
Cairan tanpa penambahan Na+ pada total cairan tubuh. Setelah diberikan infus glukosa
5%, maka glukosa akan memasuki sel dan dimetabolisme. Cairan infus tersebut akan
memasuki ruang interseluler dan ekstraseluler dalam proporsi volume semula. Gambaran
hasil pemberian infus ada pada tabel 2.
Penilaian kebutuhan cairan sehari-hari di dasari atas 3 perhitungan, yaitu:
1. Pemeliharaan normal kebutuhan cairan
2. Kehilangan cairan karena penyakit-penyakit patologi
3. koreksi kekurangan cairan.
Perubahan volume(ml)
Iv infusion ECF ICF Tanda Dari 1000ml
Saline 0,9% +1000 0 Na+ dalam ECF
Glukosa 5% +333 +666 66% TBW adl ICF
Saline 0,45% +666 +333 33% TBW adl ECF
PENGATURAN KEBUTUHAN CAIRAN NORMAL
Air. Kehilangan cairan dan elektrolit akan terlihat dalam urin,atau proses evaporasi dari kulit
dan paru-paru.
Natrium. Kebutuhan normal perhari adalah 1 mmol kg-1 untuk dewasa.
Kalium. Kebutuhan normal perhari adalah 1 mmol kg-1 untuk dewasa
Jadi, pada pasien dengan berat badan 70 kg dengan perkiraan jumlah cairan 2000-
2500 ml dan 70 mmol untuk Na+ dan K+. Dapat diperkirakan berdasarkan hal-hal berikut ini:
1. 2000 ml glukosa 5% + 500 ml saline 0,9%
2. 2500 ml glukosa 4% /saline 0,18% ditambah kalium dalam KCl, 1 gram (13mmol)
ditambahkan pada setiap 500ml cairan.
KEHILANGAN CAIRAN ABNORMAL
Kehilangan cairan abnormal sering terjadi pada pasien bedah. Kehilangan bisa
bersifat sensible atau insensible.
Kehilangan cairan paling sering terjadi, seperti tindakan suction nasogastrik,
pemberian laksatif, dan obstruksi pada lumen usus. Walaupun komposisi cairan hasil sekresi
gastrointestinal bervariasi, tetapi penggantian cairan tetap menggunakan saline 0,9% dengan
13-26 mmol L-1 kalium dalam KCl. Jika kehilangan cairan banyak (>1000 ml perhari), maka
harus diambil sampel cairan yang cukup untuk kemudian dikirim ke laboratorium untuk
dilakukan analisis biokimia sehingga penggantian cairan dan elektrolit dapat menjadi lebih
rasional.
Peningkatan insesible losses dari kulit dan paru-paru mungkin akan menimbulkan
manifestasi klinis berupa demam atau hiperventilasi. Normal insesibel losses adalah
0,5/kg/jam untuk peningkatan satu derajat temperatur.
Kehilangan cairan dari tempat dilakukannya operasi merupakan penyebab tersering
pasien bedah. Cairan seperti plasma banyak terdapat disekitar daerah luka,yang volumenya
sesuai dengan tingkat keparahan trauma. Cairan ini biasanya disebut third space loss karena
cairan merembes kedaerah yang proses metabolismenya masih normal. Walaupun demikian
kehilangan cairan ini tidak mudah untuk dikenali, karena rembesan cairan ini akan
direabsorbsi dalam 48-72 jam.
KEKURANGAN CAIRAN
Hal ini terjadi preoperatif dan sebab utamanya adalah kehilangan cairan di usus.
Kesulitan dalam mengkoreksi kekurangan ini berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
mengukur kekurangan secara tepat. Defisit cairan dan elektrolit mungkin langsung ke
ekstraseluler. Jika kehilangan cairan bersifat isotonik hanya volume cairan ekstravaskuler
saja yang berkurang, walau begitu, jika hanya air dan cairan hipotonis yang hilang, maka
akan terjadi redistribusi cairan dari intraseluler ke ekstraseluler untuk mempertahankan
tekanan osmotik.
Dehidrasi dengan kehilangan garam adalah kelainan yang sering ditemukan pada
pasien pembedahan akut.
PENILAIAN DEHIDRASI
Anamnesis. Sudah berapa lama pasien mengalami kehilangan cairan yang abnormal?
Berapa banyak kehilangannya? Misalnya berapakah frekuensi muntahnya.
Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan luar didapatkan pasien terlihat haus, mukosa
kering, penurunan turgor kulit, hipotensi ortostatik atau takikardia, penurunan JVP atau CVP
dan penurunan diuresis. Pada ginjal dengan fungsi normal, dehidrasi berhubungan dengan
pengeluaran urin 0,5 ml/kgBB/hari. Tingkat keparahan dari dehidrasi dibagi mejadi
ringan,sedang,berat. Kriteria yang dipakai untuk menentukan tingkat keparahan dehidrasi
adalah:
- Mild : Kehilangan 4% berat badan (rata-rata 3 L pada 70 kg BB) terdapat
Penyakit primer paruObstruksi jalan nafas Asma Laringospasme PPOKPenyakit Parenkim ARDS Pneumonia Edema paru berat PPOKKehilangan integritas mekanik Flail chest
ALKALOSIS RESPIRATORIK
Tanda kardinal dari alkalosis respiratorik berupa penurunan kadar PaCO2 (ventilasi
alveolar untuk pemenuhan metabolisme), peningkatan pH dan penurunan [ HCO3- ] plasma.
Biasanya, hipokapnia mengindikasikan adanya gangguan ventilasi (tanpa ventilator). Seperti
halnya pada asidosis respiratorik, manifestasi klinis yang terjadi tergantung etiologinya.
Hipokapnia akut menyebabkan vasokonstriksi serebral dan aliran darah ke otak menurun
dengan gejala nyeri kepala, berputar sampai kejang. Selain itu, dapat terjadi parestesia
circumoral, hiperfleksi dan tetani. Manifestasi terhadap kardiovaskuler berupa takikardi dan
aritmia ventrikuler akibat alkalosis.
Penyebab alkalosis respiratorik diringkas pada Tabel 39.13. Penatalaksanaan terapi
sangat penting berdasarkan etilogi dan diagnosa bandingnya.