Ca mammae -

BAB I. TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Embriologi Payudara

Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak

minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis

yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal.

Dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal

bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari

setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral

diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut dengan mastitis

neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan tumbuhnya asinus serta

vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya

kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini

menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin

inilah yang menimbukan perubahan pada payudara.

1.2 Anatomi Payudara

Gambar 1. Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di

fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari

bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.

1

Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing

mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara

kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut,

mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat

yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior

dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris,

dan A. Interkostalis.

Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N.

Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga

terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus

sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf

ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N.

Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang

mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M.

Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi

aksila.

Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke

kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula

pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 – 90)

buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis.

Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila,

kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V.

Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di

supraklavikuler.

Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain

menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila

kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke

hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.

2

Gambar 2. Aliran Limfe Payudara dan Sekitarnya

1.3 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa

fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh

estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah

menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari

kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum

menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan

yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak

mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar

karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi.

Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu.

3

1.4 Definisi

Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan

pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang

tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah keganasan yang

berasal dari parenkim, stroma, areola, dan papilla mammae.

1.5 Epidemiologi

Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.2 di

Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat,

seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika

Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi

27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia

berdasarkan’’ Pathological Based Registration’’ kanker payudara mempunyai

insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal

20.000 kasus baru per tahun, dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih

berada dalam stadium lanjut.

Grafik 1. Grafik insiden Ca Mammae

Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang

sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat

pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari

kejadian pada perempuan. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada

populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam.

4

1.6 Faktor Resiko

1. Usia

Insiden naik dengan bertambahnya usia. Pada usia sebelum 35 tahun, yang

paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan

penyakit fibrokistik. Sedangkan pada usia setelah 50 tahun, penyebab

tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan kista.

Grafik 2. Peningkatan Resiko Ca Mammae di Atas 30 tahun

2. Keluarga

Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada

wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara.

Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau

pramenopause.

3. Patologi

Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu, riwayat menderita kanker,

beresiko tinggi mendapat karsinoma di mammae kontralateral.

4. Hormon

Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan

keseimbangan hormon. Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia

muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae.

5. Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50

tahun). Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar.

5

6. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang

melahirkan anak pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada wanita

yang melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun.

7. Laktasi bukan merupakan faktor resiko, walaupun pendapat lain

mengatakan wanita yang tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi

terhadap ca mammae.

1.7. Patofisiologi

Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu

proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan

promosi. Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang

memancing sel menjadi ganas. Perubahan ini disebabkan adanya karsinogen, salah

satunya adalah virus. Tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan

berubah menjadi ganas (karsinogenesis). 70% kanker payudara mulai tumbuh

unifokal dan unicentris yaitu dari satu sel kanker pada satu tempat dalam duktus

atau alveolus dan jarang (30%) mulai unifokal multicentris dari beberapa sel dari

satu tempat. Sebagian besar kanker payudara berasal dari epitel duktus laktiferus

(90%), sebagian kecil dari epitel lobulus (5%), dari areola (3%), dan sisanya dari

stroma payudara. Waktu ganda kanker payudara antara 23 – 909 hari dengan rata-

rata 100 hari. Waktu ganda adalah waktu yang diperlukan oleh suatu tumor

membesar sehingga volumenya menjadi 2 kali semula. Besar sel kanker rata-rata

10 mU, sehingga baru setelah menjalani 30X ganda terbentuk 1 miliar sel

membentuk tumor dengan diameter 1 cm. Tumor sebesar 1 cm adalah besar

minimal yang dapat diketahui secara klinis. Pertumbuhan lokal kanker ini

menimbulkan pendesakan dan infiltrasi jaringan sekitarnya sehingga

menimbulkan pembesaran payudara, peau d’orange, perlekatan dengan kulit, otot

pektoralis atau dinding toraks. Reaksi tubuh terhadap pertumbuhan sel kanker

adalah timbulnya fibrosis dan faktor nekrose. Fibrosis ini menimbulkan retraksi

kulit atau papila serta pengerutan payudara. Adanya faktor nekrose beserta

kekurangan nutrisi pada tumor akibat pertumbuhan tumor yang cepat yang tidak

6

diimbangi oleh pertumbuhan pembuluh darah maka timbullah nekrose pada tumor

yang kemudian menjadi ulkus.

1.8 Anamnesis

Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Pada

umumnya keluhan waktu datang : tumor mamae tidak nyeri (66%), tumor mamae

nyeri (11%), perdarahan/ cairan dari puting susu (9%), edema lokal (4%), retraksi

puting susu (3%). Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan

dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal,

sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik.

1.9 Pemeriksaan Klinis

Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal

seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Untuk

inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring, atau kedua-duanya.

Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan,

retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Dengan

lengan terangkat lurus ke atas, kelaianan terlihat lebih jelas.

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal

tipis di punggung, sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan

telapak jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran

payudara. Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor di

tempat lain.

Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring,

kadang lebih mudah ditemukan. Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisi

duduk.Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan dengan palpasi

kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara..

7

Tabel 1. Gejala dan Tanda Penyakit Payudara

Gejala yang Dirasakan Penyebab yang Mungkin

Nyeri:

- Berubah sesuai siklus menstruasi

- Rasa nyeri menetap, tidak

tergantung siklus menstruasi

Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor

Penyebab fisiologis, seperti pada tegangan

pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

Bisa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor jinak,

atau tumor ganas

Benjolan di Payudara

- Keras

- Kenyal

- Lunak

Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista

Permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada

kanker atau inflamasi non-infektif

Kelainan Fibrokistik

Lipoma

Perubahan Kulit

- Bercawak

- Benjolan kelihatan

- Kulit jeruk

- Kemerahan

- Tukak

Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada

tumor daripada penyakit jinak

Sangat mencurigakan karsinoma

Kista, karsinoma, fibroadenoma membesar

Di atas benjolan: kanker (tanda khas)

Infeksi (jika ada tanda panas)

Kanker lama (biasa pada usia lanjut)

Kelainan Puting/Areola

- Retraksi

- Inversi Baru

- Eksema

Fibrosis karena kanker

Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis

karena pelebaran duktus)

Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker)

Keluarnya Cairan

- Seperti susu

- Jernih

- Hijau

- Hemoragik

Kehamilan atau laktasi

Normal

- (Peri) menapouse

- Pelebaran duktus

- Kelainan fibrokistik

Karsinoma

Papiloma intraduktus

8

1.10 Staging

Menurut AJCC VI :

Tx : tumor primer tidak dapat ditetapkan

To : tumor primer tidak dapat ditemukan

Tis : Ca in situ (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ, penyakit Paget pada

Papilla)

T1 : tumor berdiameter < 2 cm

T1a : diameter <0,5cm

T1b : diameter 0,5-1cm

T1c : diameter 1-2cm

T2 : diameter 2-5cm

T3 : diameter >5cm

T4a : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis)

T4b : infiltrasi pada kulit (edem,ulserasi,lesi satelit)

T4c : infiltrasi pada dinding dada dan kulit

T4d : Ca inflammatory

Nx : metastase lnn tidak dapat ditetapkan

No : metastase lnn tidak dapat ditemukan

N1 : metastase lnn axilla ipsilateral

N2a : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan

dengan struktur sekitarnya

N2b : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla

N3a : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla

N3b : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla

N3c : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla

Mx : metastasis jauh tidak dapat ditetapkan

Mo : metastasis jauh tudak dapat ditemukan

M1 : terdapat metastasis jauh

9

Gambar 3. Gambaran TNM secara terstruktur

1.11. Klasifikasi

Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik:

Stadium I :

Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya,tidak ada

fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). Besar tumor 1-2cm.

KGB regional belum teraba.

Stadium II :

Stadium I,besar tumor 2,5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB axilla

yang masih bebas < 2cm

Stadium IIIA :

Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm) tapi masih bebas di jaringan

sekitarnya,KGB axilla masih bebas satu sama lain

Stadium IIIB :

Local advanced. Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10cm),fiksasi pada

kulit atau dinding dada,kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 payudara

kiri),ulserasi,nodul satelit,KGB axilla melekat satu sama lain atau terhadap

jaringan sekitarnya Ø lebih dari 2 cm, belum ada metastase jauh

Stadium IV :

Disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya.

10

Gambar 4. Stadium Ca mammae

1.12 Pemeriksaan Penunjang

1.12.1 Pemeriksaan Sitologi

Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration, needle core biopsy

dengan jarum silverman, exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat

operasi. Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle

Aspiration Biopsy) sering dipakai. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu

tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan

pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. Penentuan derajat

diferensial histologis :

1. G1 : derajat keganasan rendah

2. G2 : derajat keganasan sedang

3. G3 : derajat keganasan tinggi

Jenis histologis :

1. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive

2. Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasive

Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah

radikal, sebab hasil negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan

positif palsu selalu dapat terjadi.

11

1.12.2 Pemeriksaan Radiologi

Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil

sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara

klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun, maka

pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi, sebab sering karsinoma tidak

tampak pada mammogram. Sebaliknya jika mammografi positif, dan secara klinis

tidak teraba tumor, maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada pungsi atau biopsi

pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut.Mammogram pada masa

pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan

kelenjar kurang tampak. USG berguna terutama untuk menentukan kista; kadang

tampak kista 1-2 cm. Pada mammografi, gambaran karsinoma mammae adalah

ireguler, berspikula, massa radioopak dengan mikrokalsifikasi.

1.13 Diagnosis Pasti

Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic),

yaitu: Pemeriksaan klinis, radiologis dan sitologis.

1.14 Terapi

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis dan

histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis

klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus

ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat

penyebaran penyakit, disusun rencana terapi. Bila tujuannya kuratif, maka

tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi

kesembuhan. Tetapi bila tindakan paliatif, maka tindakan bedah tidak bermanfaat.

1.14.1 Pembedahan

Untuk mendapatkan diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi

sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan

mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histologi-patologi dapat

diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor

12

jinak, maka operasi selesai, tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas,

operasi dapat diulanjutkan dengan tindakan bedah kuratif.

Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, bedah radikal

yang diubah maupun bedah konservatif yang merupakan eksisi tumor luas.

Bedah konservatif selalu ditambah disseksi kelenjar aksila dan radio terapi pada

(sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang

harus dilaksanakan serentak.

Secara singkat paket tindakan tersebut disebut ”Breast Conservating

Surgery” (BCT/Breast Conservating Therapy) atau ”terapi dengan

mempertahankan payudara” yang menurut Reinhard Hunig dkk dari University

Hospital Basel tahun 1976 dapat dilakukan pada kasus-kasus kanker payudara

dengan:

- Tumor primer tidak lebih dari 2 cm

- N1bkkurang dari 2 cm

- Belum ada metastasis jauh

- Tidak ada tumor primer lainnya

- Payudara kontralateral bebas kanker

- Payudara bersangkutan belum mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali

lumpektomi)

- Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya tidak

terlalu menonjol.

- Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting

Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada

infiltrasi ke dinding dada, kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke

struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak

bedah radikal seluruh tumor dengan penyebarannya dikelenjar limfe dapat

dikeluarkan.

Bedah radikal dikerjakan menurut Halsted (William S. Halsted, ahli bedah

AS) yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, M.

Pektoralis mayor dan M. Pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.

13

Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak abad ke-20 hingga tahun

lima-puluhan.

Setelah tahun enam-puluhan, biasanya dilakukan operasi radikal yang

dimodifikasi oleh Patey (D.H. Patey, ahli bedah Inggris). Pada operasi ini

dipertahankan otot sekitar jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut.

Akhir-akhir ini, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan

payudara. Syarat mutlak untuk operasi ini, tumor merupakan tumor kecil dan

tersedianya sarana radioterapi khusus untuk penyinaran yang diperlukan untuk

mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau

dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).

Bedah radikal yang diperluas yaitu bedah Urban, terdiri dari bedah Halsted

dengan pengeluaran kelenjar limfe pada A. Mammaria interna, artinya operasi

diperluas dengan torakotomi. Bedah superradikal terdiri dari bedah Urban yang

diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supraklavikula. Kedua operasi tadi

umumnya tidak dikerjakan karena kelebihannya tidak banyak. Bila ada

penyebaran limfe ke kelenjar mammaria interna atau ke kelenjar suprakavikula,

biasanya sudah ada penyebaran hematogen. Pada keadaan demikian, pembedahan

berat yang memerlukan mutilasi luas merupakan tindakan yang berlebihan.

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat ini yang biasa dilakukan

adalah bedah radikal yang dimodifikasi (Patey).

Bila tersedia sarana penyinaran pasca bedah, dianjurkan terapi yang

mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi atau

kuadrantektomi dengan disseksi kelenjar aksila.

14

Gambar 5. Lumpektomi

Gambar 6. Quadrantektomi (Partial Mastektomi)

Gambar 7. Simpel Mastektomi

15

Gambar 8. Modified Radikal Mastektomi

Bila dilakukan pengangkatan mamma, maka dipertimbangkan

kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantansi prostesis atau cangkok

flap muskulokutan. Implantasi prostesis atau rekonstruksi mammae secara

cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu

setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan atau rehabiitasi penderita. Jika hal ini tidak

mungkin atau tidak dipilih, maka diusahakan protesis eksterna, yaitu protesis

buatan yang disangga oleh bra. Bentuk dan berat disesuaikan dengan bentuk dan

berat payudara di sisi lain.

Penyulit pada mastektomi radikal, terdiri dari hematom, infeksi luka dan

seroma. Karena dilakukan diseksi kelenjar, maka harus dipasang penyalir hisap

untuk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. Cairan yang

dihasilkan pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus limfe cc jernih.

Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah

kontraktur. Biasanya terdapat mati rasa di kulit ketiak dan bagian medial lengan

atas akibat cedera N. Interkostobrakialis yang tidak dapat dihindari. Kelumpuhan

M. Serratus anterior akibat cedera N. Torakalis longus harus dicegah. Kerusakan

N. Torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan M. Latissimus dorsi. Saraf

pektoralis, baik yang untuk M. Pektoralis mayor maupun untuk M. Pektoralis

minor harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal termodifikasi.

16

Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan.

Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tapi biasanya pada awal saja

tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan

tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar

mammae pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya telah

diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada

yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti.

Kanker Payudara yang tak mampu-angkat

T4 : - Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah

radikal

- Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke M. Pektoralis) atau ke kulit

- Oedema yang luas pada payudara

- Karsinoma tipe inflamasi

- Nodul satelit di kulit

N2-3: - Kelenjar aksila yang terfiksasi

- Adanya pembesaran kelenjar parasternal

- Oedema pada lengan karena bendungan kelenjar limfe

M1 : - Metastasis ke kelenjar supraklavikuler

- Metastasis jauh

1.14.2 Radioterapi

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi kuratif

dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi

paliatif.

1. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif,

tapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif

besar mungkin berguna.

2. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu

terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. Tumor disebut

tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlekatan pada

dinding toraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional,

17

yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna

karena penderita tidak dapat sembuh.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila serta supraklavikula

diradiasi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem

akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi bisa dipertimbangkan

pada karsinoma mammae yang tak mampu-angkat atau jika ada metastasis.

Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh

radiasi.

1.14.3 Kemoterapi

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada

penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan.

Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di sebuah

atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi.

Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya

terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat

yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid, metotreksat dan 5-

fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan pada

pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis

secara sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF, VA

(vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil, adriamisin dan

cyclofosfamid).

1.14.4 Terapi hormonal

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik

berupa metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif

sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya

kurang, tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal.

Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan

dan memberi respon dapat diketahui dari ”uji reseptor estrogen” pada jaringan

tumor.

18

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang

pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian

antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid.

Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause

yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik

ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah

sediaan antiestrogen tamoksifen. Estrogen tidak dapat diberikan karena

efeksampingnya terlalu besar.

1.14.5 Protokol Pengobatan Kanker Payudara

1. Stadium I

- MRM sebagai terapi utama.

Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post

operasi

Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti

radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan

regional)

2. Stadium II

- MRM sebagai terapi utama.

- Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada

metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans.

3. Stadium IIIA

- MRM sebagai terapi utama

- Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, kemoterapi dan terapi

hormonal.

4. Stadium IIIb

a. Operable

1) simple mastektomi dan axillary toilet. Terapi

adjuvans meliputi radiasi eksterna, hormonal dan

kemoterapi.

2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans

post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.

19

b. Inoperable

1) Radiasi eksterna pre operative, bila operabel

mastektomi simpel. Bila tetap inoperable, lanjutkan

radiasi 5000-6000cGy. Terapi adjuvans dengan

melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c.Gy dan

bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi

2) Kemoterapi neoajuvans 3x. Bila

operablemastektomi simple. Bila

inoperableteruskan sampai 6 kali. Terapi

adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal

terapi.

5. Stadium IV

- Prinsip paliatif

- Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu

dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif.

- PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi

kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau

radioterapi paliatif.

1.15 Prognosis

Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain :

1. Ukuran tumor

2. Jumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekan

3. Skin involvement

4. Fiksasi tumor primer/KGB (+)

5. derajat anaplasia

6. Usia, status menstruasi

7. Kelambatan terapi

8. Histologis :

- Ductal : baik medular

- Acinus : baik lobuler

20

9. Kehamilan

10. ER content

Tabel 2. Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor

Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun (%)

I. T1N0M0 (kecil, terbatas pada mammae) 85

II. T2N1M0 (tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi tetapi

bebas dari sekitar)

65

III. T0-2N2M0 - T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran

ke kelenjar lanjut, tetapi semua terbatas di lokoregional)

40

IV. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 10

Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ

tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari

struktur atau organ yang bersangkutan.

Metastasis hematogen kanker payudara

Letak Gejala dan Tanda Utama

Otak Nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia

Pleura Efusi, sesak nafas

Paru Biasanya tanpa gejala

Hati Kadang tanpa gejala, ikterus obstruksi

Tulang

- tengkorak

- vertebra

- costae

- tulang panjang

Nyeri, kadang tanpa keluhan

Gangguan sumsum tulang

Nyeri, fraktur

Nyeri, fraktur

Harapan hidup 10 tahun mendatang :

1. Stadium 0 95-99%

2. Stadium I 70-95%

3. Stadium II 40-45%

4. Stadium III 10-15%

5. Stadium IV jarang

21

BAB 2. LAPORAN KASUS

2.1. Identitas

Nama : Ny. Z

Usia : 45 tahun

Agama : Islam

Alamat : Karang Piring. Sukorambi. Jember.

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl MRS : 6 April 2010

Tgl Periksa : 22 Maret 2010

Tgl KRS : 12 April 2010

2.2 Anamnesa

Autoanamnesis dilakukan pada pasien pada tanggal 7 Maret 2010

2.2.1 Keluhan Utama

Benjolan pada payudara kanan

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita mulai merasakan adanya benjolan pada payudara kanan. Hal ini

dirasakan sejak ± satu tahun yang lalu. Awalnya benjolan hanya sebesar telur

puyuh dan nyeri. Benjolan semakin membesar, nyeri, tidak terdapat luka atau

cairan nanah di payudara kanan pasien. Kemudian pasien memeriksakan diri ke

Rumah Sakit.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

b. Riwayat benjolan atau tumor di payudara atau di bagian tubuh lain

disangkal oleh pasien.

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat benjolan atau tumor payudara atau di bagian tubuh lain pada

keluarga disangkal oleh pasien.

22

2.2.5 Riwayat Obstetri Ginekologi

Penderita haid pertama penderita usia 12 tahun. Penderita menikah saat

berusia 16 tahun. Pasien melahirkan anak pertama pada usia 17 tahun. Penderita

memiliki 3 anak. Penderita menyusukan anak – anaknya dengan ASI selama 2

tahun. Penderita menopause sejak 4 bulan yang lalu. Penderita menggunakan KB

Implant.

2.2.6 Riwayat Pemberian Obat

Penderita belum pernah mendapat pengobatan

2.3 Pemeriksaan Fisik

(7 April 2010)

KU : Baik

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign : TD : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,3° C

Kepala / Leher : a/i/c/d = -/-/-/-

1. Status generalis

-Leher : pembesaran KGB (-)

-Aksila : pembesaran KGB (+)

-Thorax : Cor : S1S2 tunggal

Pulmo : I :simetris

A:Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-

P : Sonor

P : Nyeri tekan(-),fremitus raba+/+

-Abdomen : I : Flat

A : Bising usus dbn

P : Tympani

23

P : Nyeri tekan-,nodul-,hepatomegali(-)

-Genital : tidak ada kelainan

-Ekstremitas : akral hangat dan tidak edema di keempat ekstremitas.

2. Status Lokalis

Regio Mammae

Dextra Sinistra

Massa tumor :

Lokasi Kuadran Superior sampai

subaerola payudara

Dbn

Ukuran 12x13 cm Dbn

Konsistensi Padat keras Dbn

Permukaan Rata Dbn

Btk&Bts Bulat,batas tidak jelas Dbn

Jumlah Satu Dbn

Fixed/mobile Fixed melekat pada kulit Dbn

Prbhn kulit Kemerahan (+), dimpling (-),

Nodul satelit (-),

peau de orange(-),

Ulkus (-)

Dbn

Nipple discharge (-), retraksi (+),

Erosi (-), krusta (-)

Dbn

KGB Axilla (+) mobile Dbn

KGB Supraklavikula dbN Dbn

2.4 Pemeriksaan Penunjang

FNA-B (tanggal 22 Maret 2010)

Makroskopis :

Tumor di payudara kanan, bagian atas sampai subaerola, padat, diameter

13x12 cm, batas tidak jelas, fixed.

Mikroskopis :

24

Didapatkan banyak sel epiteloid dengan inti bulat berkomatrin kasar,

sedikit anisositosis dan sitoplasma sedikit.

Diagnosis Patologi :

Invasive Lobular Carcinoma Mammae Dextra

Laboratorium :

Hematologi tanggal 25 Maret 2010

1. Hb : 11,5 gr/dl

2. Lekosit : 9,1x109 /L

3. Hematokrit : 34,7 %

4. Trombosit : 266x109 /L

5. PPT : 12,4 (kontrol : 11,3 )

6. APTT : 29,2 (kontrol : 29,5 )

7. SGOT : 21 U/L

8. SGPT : 12 U/L

9. Albumin : 4,1 gr/dL

10. Kreatinin serum : 0,8 mg/dL

11. Urea : 16 mg/dL

12. BUN : 7 mg/dL

13. GDP : 79mg/dL

2.5 Diagnosis

Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0

2.6 Planning

Pro operasi Modified Radikal Mastektomi tgl 7 April 2010

Persiapan pre op : Informed Consent

Puasa, Infus PZ 20tpm

Konsul jantung dan anastesi

LAPORAN OPERASI MRM (7 April 2010)

Diagnosis Pre Operasi : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0

25

Diagnosis Pasca Operasi : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0

Uraian pembedahan:

1. Informed Consent, AB profilaksis.

2. Posisi supine dengan anestesi GA.

3. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine-alkohol, kemudian pasang duk

steril.

4. Insisi tumor sesuai design, di perdalam, buat flap ke superior n inferior.

5. Diperoleh massa tumor Ø15 cm, padat, bebas dari jaringan dasar. Pembesaran

KGB axila sampai level 3, melekat satu sama lain..

6. Dilakukan Modified Radikal Mastectomy, pasang drain 2 buah, rawat

perdarahan. Jaringan dikirim ke PA.

7. Jahit lapis demi lapis.

8. Operasi selesai.

Pasca Operasi:

1. Infus RL: D5 = 2:2/24 jam

2. Injeksi Cefotaxim 3x1 gram

3. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul

4. Injeksi Ketorolac 3x1 ampul

5. Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul.

6. Mobilisasi mika-miki

7. Observasi Vital sign, Produksi Urine dan Drain

8. Periksa Lab : Hb : 8,0 gr/dl Hematokrit : 25,3 %

Lekosit : 9,4x109 /L Trombosit : 44x109 /L

(Transfusi Whole Blood : 2 unit)

Tgl 8 April 2010

S: Mual (+), nyeri luka bekas operasi

O: Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : composmentis

26

Vital sign: TD : 110/70 mmHg

HR : 80x/menit, regular, kuat

RR : 20 x/menit

t : 36,3˚C

Status generalis

K/L : a/i/c/d -/-/-/-

Thorak : Cor/ Pulmo dalam batas normal

Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel

Ekstremitas : Akral hangat + + Oedem - -

+ + - -

Status lokalis : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup

verband, rembesan darah (-), pus (-), drain (+)

Produksi Urin : 550 ml/12 jam

Produksi drain : I: 100 ml/24 jam (darah), II: 50 ml/24 jam.

A : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H1

P : Infus RL: D5 = 2:2/24 jam

Injeksi Cefotaxim 3x1 gram

Injeksi Ranitidin 2x1 ampul

Injeksi Ketorolac 3x1 ampul

Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul.

Diet TKTP

Mobilisasi duduk

Periksa Lab : Hb : 9,9 gr/dl Hematokrit : 29,5 %

Lekosit : 7,9x109 /L Trombosit :

153x109 /L

Tgl 9 April 2010

S: nyeri pada luka bekas operasi

O: Keadaan Umum : baik



HR : 84 x/menit, regular, kuat

27

RR : 20 x/menit

t : 36,3˚C

Status generalis

K/L : a/i/c/d -/-/-/-




+ + - -



Produksi Urin : 1000 ml/24 jam

Produksi drain : I : 200 ml/24 jam, II :100 ml/24 jam


P : Injeksi Cefotaxim 3x1 gram


Diet TKTP

Mobilisasi duduk

Tgl 10 April 2010

S: keluhan(-)

O: Keadaan Umum : sedang




RR : 20 x/menit

t : 36,5˚C

Status generalis

K/L : a/i/c/d -/-/-/-




28

+ + - -



Produksi drain : I :100 ml/24 jam,II :50 ml/24 jam




Diet TKTP

Mobilisasi duduk

Tgl 11 April 2010

S: keluhan (-)





RR : 20 x/menit

t : 36,4˚C

Status generalis

K/L : a/i/c/d -/-/-/-



Ekstrimitas : Akral hangat + + Oedem - -

+ + - -



Produksi drain : I:25 ml/24 jam (serous), II:5 ml/24 jam (serous)

A : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H4



Diet TKTP

29

Mobilisasi duduk-jalan

Tgl 12 April 2010

S: keluhan(-)





RR : 20 x/menit

t : 36,4˚C

Status generalis

K/L : a/i/c/d -/-/-/-




+ + - -



Produksi drain : serous, tidak bertambah.

A : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H5

P : Terapi oral: Cefixime 2x100 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Aff Drain.

Pasien boleh KRS

Kontrol Poli 3 hari post KRS

30

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, C. F. et al. 2005. Scwartz’s Principle Of Surgery, eighth edition .USA:

the McGraw Hill Companies Inc.

Lowy, F. D.2006. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed. New York:

McGraw Hill.

Leksana, Mirzanie H. 2005. Chirurgica. Solo. Tosca Enterprise. Halaman VIII.12-VIII.21

Machsoos, B. D. 2006. “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”. Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi 4, Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Halaman 819-901.

Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Halaman:108-114.

Soepadi, S., Oesman D., Huda,S., Semita, I. N., Risalah Kuliah Ilmu Bedah Semester V. Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember.

31

Ca mammae -

Documents