CA Esofagus

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN KANKER ESOFAGUS

A. Pendahuluan

Kanker merupakan penyebab utama mortalitas di dunia, di perkirakan

sekitar 7,9 juta (13%) dari seluruh penyebab mortalitas, (WHO, 2007). Kanker

esophagus adalah satu diantara 10 kanker tersering dan kankerke-6 yang

menyebabkan kematian. Kanker ini merupakan keganasan ke-3 pada

gastrointestinal setelah kanker gasterkolorektal dan kanker hepatoseluler. Kanker

esophagus menunjukan gambaran epidemiologi yang unik berbeda dengan

keganasan lain. Kanker esophagus memiliki variasi angka kejadian secara

geografis berkisar dari 3 per 100.000 penduduk di Negara barat sampai 140

kejadian per 100.000 penduduk asia tengah.

Kanker esophagus adalah salah satu tumor dengan tingkat keganasan tinggi,

prognosisnya buruk, walaupun sudah di lakukan diagnosis dini dan

penatalaksanaan. Kanker esophagus juga merupakan salah satu kanker dengan

tingkat kesembuhan terendah, dengan 5 year survival rata-rata kira-kira 10%,

survival rates ini terburuk setelah kanker hepatobilier dan kanker pankreas.

Iritasi kronis di pertimbangkan berisiko tinggi menyebabkan kanker

esofagus. Di Amerika Serikat, kanker esophagus telah di hubungkan dengan salah

cerna alcohol dan penggunaan tembakau. Di Negara lain kanker esophagus telah

di hubungkan dengan penggunaan pipa opium, komsumsi minuman panas

berlebihan, dan defesiensi nutrisi khususnya kurang buah dan sayuran. Buah dan

sayur dianggap dapat meningkatkan perbaikan jaringan yang teratasi. Prognosis

klien dengan kanker esophagus adalah buruk, dengan angka bertahan hidup dalam

5 tahun hanya sekitar 9%. Harapan yang tidak menguntungkan ini di hubungkan

dengan keadaan alamiah dari penyakit ini, karena penyakit tumbuh dengan cepat,

bermetastatis dengan sangat cepat dan merupakan penyakit tahap lanjut saat di

diagnosis.

B. Etiologi dan faktor resiko kanker esophagus

Pada karsinoma esofagus tidak diketahui adanya satu faktor tunggal yang menyebabkan

terjadinya kanker ini. Faktor resiko terjadinya kanker esofagus diantaranya terdiri dari faktor

lingkungan, diet, kebiasaan, iritasi kronik pada mukosa dan kultural.

Faktor resiko terjadinya kanker esofagus

Lingkungan Lokasi geografisKadar molibdium dalam tanah yang rendahKadar garam dalam tanahSuhu

Diet AflatoksinAsbestosDefisiensi vit A, E, C, ribovlavin, niasin dan zinc

Kebiasaan AlkoholRokok

Iritasi kronik pada mukosa oleh faktor fisisRadiasiAkalasiaSkleroterapi injeksi

Kultural Status sosioekonomiRas

C. Klasifikasi kanker esophagus

Tipe karsinoma esophagus yang paling umum adalah tipe karsinoma sel

skuamosa sebanyak 60%, jenis ini timbul dari permukaan epitel dan di temukan

paling sering pada esophagus tengah dan bawah. Sedangkan tipe adenokarsinoma

sebanyak 35%, jenis ini paling sering terjadi pada sepertiga bawah esophagus dan

mungkin timbul dari fundus lambung.

D. Patofisiologi kanker esophagus

Klien telah mengalami lesi ulserasi esophagus yang luas sebelum gejala

timbul. Malignansi, biasanya sel skuamosa tipe epidermoid, menyebar di bawah

mukosa esophagus, atau dapat langsung menyebar kedalamnya melalui bagian

atas lapisan otot ke dalam limfatik. Pada tahap lanjut obstruksi esophagus terlihat,

dengan kemungkinan perforasi mediastinum dan erosi pembuluh darah besar. Bila

gejala terjadi yang berhubungan dengan kanker esophagus, penyakit ini secara

umum meluas.

E. Manifestasi klinis kanker esophagus

Kanker esophagus seringkali tidak terdiagnosa sampai penyakit tersebut

menjadi tahap lanjut atau timbul metastasis(meluas). Keluhan-keluhan pasien

yang bersifat samar-samar mengakibatkan diagnosis sering terlambat. Keluhan

utama klien pada awalnya disfagia, tidak bisa makan dan rasa penuh di perut dan

berat badan menurun. Disfagia merupakan gejala paling sering ditemukan sekitar

90% kasus. Esofagus mudah berdistensi sehingga pasien baru akan menyadari

setelah separuh diameter lumen esofagus terkena. Upaya yang biasanya dilakukan

pasien untuk mengatasi disfagia yaitu sering minum saat makan, makan makanan

yang lebih cair, makan secara lambat.

Odinofagia (nyeri saat menelan) lebih jarang ditemukan daripada disfagia,

nyeri terasa terus menerus, seperti ditusuk dan menyebar ke punggung. Adanya

suara serak menandakan invasi ke N.Laringeus rekurens atau aspirasi kronik.

Gejala lainnya meliputi anoreksia, anemia, adenopati servikal, cegukan setelah

makan. Gejala perluasan penyakit biasanya karena invasi atau keterlibatan organ

dan struktur di sekitarnya: disfonia, paralisis diafragmatik, batuk saat

menelan,sindrom vena kava superior, nodul survikal atau supraklavikula dapat

diraba, efusi pleural maligna, bau nafas busuk, asites maligna dan nyeri tulang.

Keluhan dan gejala kanker esofagus berdasarkan urutan

frekuensi

Disfagia BB menurunOdinofagia Muntah Suara menjadi serakBatuk RegurgitasiHematemesis/melenaAnemia defisiensi besi

NyeriRasa tidak nyaman di kerongkonganSingultusSindrom homerSindrom vena kava superiorEfusi pleura malignaAsites malignaNyeri tulangPembesaran kelenjar supraklavikula

F. Pemeriksaan diagnostic kanker esophagus

Pemeriksaan diagnostic endoscopi esophagus dengan penyikatan untuk

memperoleh sel-sel atau biopsy merupakan diagnosis yang yang sering di

lakukan. Bronkoskopi biasanya di lakukan khususnya pada tumor pada sepertiga

tengah dan atas esophagus, untuk menentukan apakah terjadi penyebaran atau

perluasaan pada trachea atau paru-paru dan untuk membantu dalam menentukan

apakah lesi dapat diangkat. Mediatinoskopi di gunakan untuk menentukan apakah

kanker telah menyebar ke nodus dan struktur mediastinal lain. Kanker esopagus

ujung bawah mungkin berhubungan dengan adenokarsinoma lambung yang

meluas ke atas esophagus. Pemeriksaan radiologi (CT scan dan MRI) di lakukan

untuk evaluasi perluasan (metastasis) penyakit. Kanker esophagus dapat

menyebar ke paru-paru, lambung, peritoneum, ginjal, kelenjar adrenal, otak dan

tulang.

Pada foto dada, air fluid level di daerah mediastinum menunjukkan

adanya cairan yang tertahan didalam lumen esofagus yang berdilatasi. Mungkin

terdapat kelainan lain berupa metastasis tumor di paru-paru, metastasis ke tulang,

pneumonia, pneumoperikardium, deviasi trakea, efusi pleura dan limfadenopati.

G. Penatalaksanaan medik kanker esophagus

Kanker osepagus sering di temukan pada tahap akhir, maka pengobatan

dapat mencakup pembedahan, radiasi, kemoterapi atau kombinasi modalitas ini

dan tergantung luasnya kanker esophagus.

1. Pembedahan

Pemilihan pendekatan pembedahan pada esofagektomi melibatkan

pengangkatan segmen esophagus yang mengandung tumor dan

esopagogastrostomi bergantung pada luas dan lokasi tumor lesi yang

melibatkan sambungan esofagogastrik atau esophagus torakal bawah dilakukan

dengan terakotomi kiri. Intik lesi esophagus atas, esophagus total

menggunakan insisi garis tengah atas dan torakotomi bawah atau dapat di

gunakan pendekatan transhiatal.

2. Terapi radiasi

Terapi radiasi telah di lakukan baik pra atau pasca pembedahan. Jenis

karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma esophagus sensitive terhadap

terapi radiasi,yang di gunakan paling sering sebagai paliasi untuk obstruksi

atau kontrol nyeri pada klien yang tidak di calonkan prosedur pembedahan.

Terapi radiasi jarang di gunakan sebagai terapi primer karena program

tindakan biasanya berakhir 6-8 minggu. Terapi ini tidak menghasilkan satu

efek dengan harapan hidup yang panjang, biasanya klien bertahan hidup

beberapa bulan saja.

3. Kemoterapi

Kemoterapi telah di lakukan baik pra dan pasca pembedahan dalam kombinasi

modalitas pengobatan, dengan atau tanpa terapi radiasi. Pendekatan yang lebih

agresif ini belum memperlihatkan efek harapan hidupyang lebih besar dan

dikaitkan dengaan toksisitas yang lebih besar. Agens tunggal dan kemoterapi

kombinasi telah menunjukan keefektifan dalam mengobati karsinoma sel

skuamosa. Agens yang umum di gunakan antara lain : sisplatin, bleomisin,

mitomisin, doksorubisin, metotreksat dan 5fluorourasil.

a. Terapi laser (Nd:YAG laser).

Pemberian intervensi terapi laser (ND:YAG laser) dapat menurunkan

secara sementara kondisi disfagia pada 70% pasien kanker esophagus.

Pe;laksanaan secara multiple yang di bagi pada beberapa sesi dapat

meningkatkan kepatenan lumen esophagus (wang, 2008).

b. Photodynamic therapy (PDT)

PDT di lakukan pada pasien dengan jaringan diplastik. Fotosintesis

mentransfer energy kesubstrat kimia pada jaringan abnormal. Beberapa

studi PDT atau terapi laser dengan kombinasi penghambat asam jangka

panjang (longterm acid inhibition) menghasilkan terapi endoskopik yang

efektif pada dysplasia mukosa barret dan mengeliminasi mukosa barret

(Fisichella, 2009).

H. Komplikasi kanker esophagus

Terjadi akibat invasi jaringan dan efek kompresi oleh tumor. Selain itu

komplikasi dapat timbul karena terapi terhadap tumor. Invasi sering terjadi ke

struktur disekitar mediastinum.

1. Invasi ke aorta mengakibatkan perdarahan masif, ke perikardium terjadi

tamponade jantung atau sindrom vena kava superior

2. Invasi ke serabut saraf mengakibatkan suara serak atau disfagia

3. Invasi ke saluran nafas mengakibatkan fistula trakeoesofageal dan

esofagopulmonal yang merupakan komplikasi serius dan progresif

mempercepat kematian.

4. Obstruksi esofagus dapat menimbulkan terjadinya pneomonia aspirasi yang

pada gilirannya mengakibatkan abses paru dan empiema.

5. Gagal nafas karena obstruksi mekanik dan perdarahan

6. Perdarahan pada tumor dapat mengakibatkan anemia defisiensi besi sampai

perdarahan akut masif, pasien sering tampak malnutrisi, lemah, emasiasi, dan

gangguan sistem imun yang kemudian akan menyulitkan terapi

I. Pengkajian data keperawatan

Pengkajian keperawatan pada klien kanker esophagus meliputi :

1. Riwayat kesehatan lengkap dapat menunjukan kemungkinan gangguan

esophagus.

2. Kaji nafsu makan klien : apakah baik, meningkat atau menurun.

3. Kaji adanya ketidakmampuan saat menelan: jika ya, apakah terjadi hanya saat

makanan tertentu/berhubungan dengan nyeri/ perubahan posisi mempengaruhi

ketidaknyamanan.

4. Kaji pengalaman nyeri, adakah hal-hal yang mempengaruhi nyeri.

5. Kaji adanya gejala lainya yang terjadi secara regular, seperti regurgitasi,

nocturnal, kembung, nyeri ulu hati, tekanan substernal, sensasi makanan

tersangkut di tenggorok, peraan penuh setelah makan makanan dalam jumlah

sedikit, mual, muntah, dan penurunan berat badan.

6. Kaji adanya faktor penyebab masa lalu atau sekarang seperti infeksi, iritan

kimia, mekanik atau fisik.

7. Kaji apakah klien mengkomsumsi alkohol, tembakau, jika ya, kaji berapa

banyak asupan setiap harinya.

8. Timbang berat badan klien dan ukur tinggi badan untuk menentukan status

nutrisi klien.

9. Auskultasi bunyi napas untuk menentukan adanya komplikasi pulmonal.

Pada pengkajian diagnostic untuk kanker esophagus yang di perlukan adalah

pemeriksaan radiograph, endoscopi biopsi, sitologi dan laboratorium klinik.

1. Pemeriksaan Radiolografi.

a. Dengan bubur barium akan terdapat gambaran yang khas pada sebagian

kasus di man akan terlihat tumor dengan permukaan yang erosive dan

kasar pada bagian esophagus yang terkena. Bila terdapat penyempitan

pada bagian distal oleh penyebaran tumor ini dari daerah kardia

lambung , hal ini harus dapat di bedakan dengan akalasia.

b. CT scan. Untuk melihat derajat pembesaran tumor pada rongga thoraks

dan di perlukan untuk mengetahui apakah terdapat metastasis pada hati.

2. Endoscopi dan biopsi.

Pemeriksaan endoscopi dan biopsi sangat penting untuk mendiagnosa

karsinoma esophagus, terutama untuk membedakan antara karsinoma

epidermal dan adenokarsinoma. Pada pemeriksaan tersebut di perlukan

beberapa biopsy karena terjadi penyebaran ke submukosa dan adanya

kecenderungan tertutupnya karsinoma epidermal oleh sel epital skuamosa

yang normal.

3. Sitologi.

Pemeriksaan sitologik di dapatkan dengan cara bilasan pada daerah tumor

ttersebut. Sel-sel tumor juga di peroleh pada ujung esofagoskop ketika alat

ini keluar setelah pemeriksaan endoskopik.

4. Pemeriksaan tes faal hati dan ultrasonografi di perlukan untuk mengetahui

apakah ada matastasis pada hati.

J. Diagnosa keperawatan pada klien kanker esophagus pre pembedahan.

Diagnosa keperawatan yang sering timbul pada klien kanker esophagus sebagai

berikut :

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kanker,

konsekuensi kemoterapi, radiasi, pembedahan, distress emosional, keletihan,

kontrol nyeri buruk dan kesulitan menelan.

2. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit ( kompresi/destruksi jaringan

saraf, atau suplai vaskularnya, obstruksi jaras saraf, inflamasi, efek samping

berbagai agen terapi saraf.

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi esofagotrakeal,

perdarahan, proses inflamasi

4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan

5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler

yang dibutuhkan untuk pengiriman oksigen/nutrisi ke sel

6. Kelelahan berhubungan dengan punurunan produksi energi metabolik,

peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan psikologis/emosional berlebihan,

perubahan kimia tubuh ; efek samping obat-obatan, kemoterapi

7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit prognosis, dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat informasi, kesalahan

interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, keterbatasan kognitif

8. Kecemasan b.d prognosis penyakit, misinterpretasi informasi, rencana

pembedahan.

K. Diagnosa keperawatan pada klien kanker esophagus pasca pembedahan.

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kemampuan batuk menurun, nyeri

pascaoperasi.

2. Nyeri b.d gangguan pada kulit, jaringan, munculnya saluran dan selang

3. Kerusakan integritas kulit b.d interupsi mekanis pada kulit/jaringan, perubahan

sirkulasi, efek yang ditimbulkan dari medikasi,

4. Resiko cedera, faktor resiko meliputi kondisi interaktif individu dan

lingkungan, lingkungan eksternal misalnya struktur fisik, lingkungan, posisi,

pemajanan peralatan

5. Resiko infeksi, faktor resiko meliputi kulit yang rusak, trauma jaringan, statis

jaringan tubuh, munculnya zat-zat patogen, prosedur invasif

L. Rencana Keperawatan pada klien kanker esophagus pre pembedahan.

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

status hipermetabolik berkenaan dengan kanker, konsekuensi kemoterapi,

radiasi, pembedahan, distres emosional, keletihan, kontrol nyeri buruk dan

kesulitan menelan.

Tujuan :

Nyeri teratasi/hilang, pemenuhan kebutuhan nutrisi adekuat.

Kriteria hasil:

Nafsu makan meningkat

Porsi makan dihabiskan

Berat badan bertambah

Intervensi :

a. Kaji masukan makanan klien setiap hari

R/ Mengidentifikasi status nutrisi klien

b. Anjurkan kliern mengunyah makanan dengan sempurna dan menelan

perlahan-lahan

R/ memudahkan makanan masuk ke dalam lambung

c. Berikan makanan sedikit tapi sering dengan bahan makanan yang tidak

bersifat iritatif

R/ untuk mengurangi mual dan mencegah muntah

d. Anjurkan klien untuk diet tinggi kalori kaya nutrient dengan masukan

cairan yang adekuat

R/ meningkatkan pemenuhan kebutuhan jaringan metabolik dan cairan

e. Berikan cairan pada makanan atau beri minum saat makan.

R/ cairan memudahkan klien menelan makanan

f. Siapkan makanan dalam bentuk yang menarik

R/ Untuk membantu merangsang nafsu makan

g. Hindari makanan terlalu manis, berlemak atau pedas

R/ Untuk mencegah respon mual/muntah

h. Ajarkan klien tehnik relaksasi, dan latihan aktivitas sedang sebelum makan

R/ Dapat menurunkan perasaan mual, dan meningkatkan masukan oral

i. Timbang berat badan setiap hari

R/ Membantu dalam identifikasi terjadinya malnutrisi.

j. Kolaborasi tentang pemberian terapi antiemetik sebelum, selama dan

setelah pemberian agen agen antineoplastik.

2. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit (kompresi/destruksi jaringan saraf,

infiltrasi saraf, atau suplai vaskulernya, obstruksi jalan saraf, inflamasi, efek

samping berbagai agen terapi saraf.

Tujuan :

Kenyamanan klien terpenuhi.

Nyeri hilang/terkontrol.

Ekspresi wajah klien rileks

Klien dapat istirahat dengan cukup

Kriteria hasil :

Menyatakan nyeri hilang

Menunjukkan postur tubuh rileks dan mampu tidur/istrahat dengan tepat

Intervensi :

a. Kaji karakteristik nyeri: lokasi, frekuensi, durasi dan intensitas (skala 0-10).

R/ Untuk mengevaluasi keefektifan intervensi yang dilakukan.

b. Jelaskan pada klien/orang terdekat tentang yang akan terjadi setelah

program terapi:pembedahan,radiasi dan kemoterapi.

R/ meningkatkan pemahaman klien tentang komplikasi terapi seperti : nyeri

insisi, kulit terbakar, nyeri punggung bawah, sakit kepala.

c. Berikan kenyamanan dasar seperti posisi, gosok punggung, dan aktivitas

hiburan.

R/ meningkatkan relaksasi otot dan membantu memfokuskan perhatian.

d. Ajarkan tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi

R/ memungkinkan klien untuk berpartisifasi secara aktif dan meningkatkan

rasa kontrol terhadap nyeri.

e. Jelaskan pada klien agar menghindari minuman terlalu panas/dingin dan

makanan pedas.

R/ karena merangsang spasme esopagus dan meningkatkan sekresi asam

hidroksida.

f. Jelaskan pada klien agar menghindari aktivitas yang menegangkan area

torakal.

R/ karena dapat meningkatkan nyeri.

g. Anjurkan untuk duduk tegak selama 1-4 jam setiap selesai makan

R/ untuk menghindari terjadinya refluks.

h. Atur posisi tidur semi fowler

R/ untuk mencegah terjadinya refluks

i. Berikan antasida dan antagonis histamine sesuai program pengobatan

R/ untuk mencegah iritasi esophagus dan lambung

j. Berikan analgesik sesuai program pengobatan

R/ Dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri.

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi esofagotrakeal,

perdarahan, proses inflamasi

Tujuan :

Memperbaiki oksigenasi

Mempertahankan ventilasi adekuat

Fungsi pernafasan adekuat untuk kebutuhan individu

Pola nafas kembali normal

Kriteria hasil

Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam

rentang normal dan paru jelas/bersih

Berpartisipasi dalam aktifitas/perilaku meningkatkan fungsi paru

Intervensi :

a. Kaji frekuensi, kedalaman nafas, dan ekspansi dada. Catat upaya

pernafasan termasuk penggunaan otot bantu/pelebaran nasal

R/ kecepatan biasanya meningkat, dispneu dan terjadi peningkatan kerja

nafas. Kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas.

b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius seperti

krekles, mengi, gesekan pleural

R/ bunyi nafas menurun/tak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder

terhadap perdarahan, bekuan atau kolaps jalan nafas. Ronkhi dan mengi

menyertai obstruksi jalan nafas/kegagalan pernafasan

c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun dari

tempat tidur dan ambulasi sesegera mungkin

R/ duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan

pernafasan. Perubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisisan

udarasegmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas

d. Observasi pola batuk dan karakteristik sekret

R/ kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering/iritasi. Sputum berdarah

dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan atau antikoagulan berlebih

e. Dorong/bantu pasien latihan nafas dalam dan batuk efektif. Penghisapan

peroral atau nasotrakeal bila diindikasikan

R/ dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan

ditambah ketidaknyamanan upaya bernafas

f. Bantu pasien mengatasi takut/ansietas

R/ perasaan takut dan ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan

bernafas/terjadi hipoksemia dan secara aktual meningkatkan

konsumsi/kebutuhan oksigen.

g. Berikan oksigen tambahan

R/ memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas

h. Siapkan/bantu untuk bronkoskopi

R/ kadang-kadang berguna untuk membuang bekuan darah dan

membersihkan jalan nafas

4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan, muntah

Tujuan :

Perdarahan teratasi dan volume darah kembali normal

Kriteria hasil

Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran

urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda vital stabil, membran

mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat

Intervensi :

a. Catat karakteristik muntah dan atau drainase

R/ membantu dalam membedakan penyebab distress gaster. Kandungan

empedu kuning kehijauan menunjukkan pilorus terbuka, kandungan fekal

menunjukkan obstruksi usus, darah merah cerah menunjukkan adanya

perdarahan arterial akut, darah merah gelap menunjukkan perdarahan lama

atau perdarahan vena dari varises. Makanan tak tercerna menunjukka

obstruksi atau tumor gaster/esofagus

b. Awasi tanda vital, bandingkan dengan hasil normal pasien sebelumnya.

Ukur TD dengan posisi duduk, berbaring dan berdiri bila mungkin

R/ perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan untuk perkiraan

kasar kehilangan darah. Hipotensi postural menunjukkan penurunan

volume sirkulasi

c. Catat respon fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya

perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat,

takipneu, peningkatan suhu

R/ simtomatologi dapat berguna untuk mengukur berat, lamanya episode

perdarahan. Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya

perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan

d. Awasi masukan dan haluran dan hubungkan dengan perubahan berat badan

R/ memberikan pedoman untuk penggantian cairan

e. Pertahankan tirah baring

R/ aktivitas/muntah meningkatkan tekanan intrabdominal dan dapat

mencetuskan perdarahan lanjut

f. Catat perdarahan baru setelah berhentinya perdarahan awal

R/ meningkatnya kepenuhan atau distensi abdominal, mual, muntah baru

dan diare baru dapat menunjukkan perdarahan ulang

g. Berikan cairan/darah sesuai indikasi

R/ penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya

perdarahan. Tambahan volume (albumin) dapat diinfuskan sampai

penggolongan darah diselesaikan dan transfusi dimulai.

h. Awasi pemeriksaan laboratorium misalnya Hb/Ht, SDM, BUN dan

kreatinin

R/ alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi

keefektifan terapi. BUN > 40 dengan kadar kreatinin normal menunjukkan

perdarahan mayor, BUN harus kembali ke kadar normal pasien kurang

lebih 12 jam setelah perdarahan berhenti

5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler

yang dibutuhkan untuk pengiriman oksigen/nutrisi ke sel

Tujuan :

Mengembalikan perfusi jaringan adekuat

Kriteria hasil :

Mempertahankan/memperbaiki perfusi jaringan dengan bukti tanda vital

stabil, kulit hangat, nadi perifer teraba, GDA dalam batas normal, keluaran

urine adekuat

Intervensi :

a. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/sakit kepala

R/ perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral akibat

tekanan darah arterial

b. Selidiki keluhan nyeri dada, catat lokasi, kualitas, lamanya, dan apa yang

menghilangkan nyeri

R/ dapat menunjukkan iskemia jantung sehubungan dengan penurunan

perfusi disebabkan oleh kehilangan darah dapat menimbulkan IM pada

pasien jantung

c. Auskultasi nadi apikal, awasi kecepatan jantung/irama

R/ perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi,

hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau pendinginan dekat

area jantung.

d. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat,

dan nadi perifer lemah

R/ vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume

sirkulasi dan/atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin

e. Catat haluaran urine dan berat jenis

R/ penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia/gagal ginjal

dimanifestasikan dengan penurunan keluaran urine

f. Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba, nyeri hebat atau nyeri

menyebar ke bahu

R/ nyeri berat berlanjut atau tiba-tiba dapat menunjukkan iskemia

sehubungan dengan terapi vasokontriksi, perdarahan kedalam traktus bilier,

atau perforasi/timbulnya peritonitis.

g. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak, ubah posisi

dengan sering

R/ gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan resiko kerusakan kulit

h. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

R/ mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut

i. Berikan cairan IV sesuai indikasi

R/ mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi. Catatan : penggunaan

ringer laktat dikontraindikasikan pada adanya gagal hati karena

metabolisme laktat terganggu, dan asidosis laktat dapat terjadi.

6. Kelelahan berhubungan dengan punurunan produksi energi metabolik,

peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan psikologis/emosional berlebihan,

perubahan kimia tubuh ; efek samping obat-obatan, kemoterapi

Tujuan :

Kelelahan teratasi

Pasien dapat beraktifitas adekuat

Kriteria hasil :

Melaporkan perbaikan rasa berenergi

Melakukan aktivitas dan berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan

pada tingkat kemampuan

Intervensi :

a. Rencanakan perawatan untuk memungkinkan periode istirahat. Jadwalkan

aktivitas periodik bila pasien mempunyai energi banyak. Libatkan

pasien/orang terdekat dalam jadwal perencanaan.

R/ periode istirahat sering diperlukan untuk memperbaiki/menghemat

energi. Perencanaan akan memungkinkan pasien menjadi aktif selama

waktu dimana tingkat energi lebih tinggi yang dapat memperbaiki perasaan

sejahtera dan rasa kontrol.

b. Buat tujuan aktivitas realistis dengan pasien

R/ memberikan rasa kontrol dan perasaan mampu menyelesaikan

c. Dorong pasien untuk melakukan apa saja bila mungkin. Misalnya mandi,

duduk, bangun dari kursi, berjalan. Tingkatkan tingkat aktifitas sesuai

kemampuan.

R/ meningkatkan kekuatan/stamina dan memampukan pasien menjadi lebih

aktif tanpa kelelahan yang berarti.

d. Pantau respon fisiologis terhadap aktivitas. Misalnya perubahan pada TD

atau frekuensi jantung/pernafasan

R/ toleransi sangat bervariasi tergantung pada tahap proses penyakit, status

nutrisi, keseimbangan cairan, dan reaksi terhadap aturan terapeutik.

e. Dorong masukan nutrisi

R/ masukan/penggunaan nutrisi adekuat perlu untuk memnuhi kebutuhan

energi untuk aktivitas.

f. Berikan oksigen suplemen sesuai indikasi

R/ adanya anemia atau hipoksemia menurunkan ketersediaan oksigen

untuk ambilan seluler dan memperberat keletihan

g. Rujuk pada terapi fisik/okupasi

R/ latihan yang terprogram setiap hari dan aktivitas membantu pasien

mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan tonus otot, meningkatkan

rasa sejahtera. Penggunaan alat adaptasi dapat membantu menghemat

energi.

7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit prognosis, dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat informasi, kesalahan

interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, keterbatasan kognitif

Tujuan :

Pemahaman klien tentang penyakitnya meningkat.

Kriteria hasil :

Dapat menjelaskan :

Diagnosa

Pemeriksaan diagnostik

Pengobatan

Efek samping pengobatan

Klien siap untuk pengobatan

Intervensi :

a. Kaji pemahaman klien/orang terdekat tentang diagnose dan alternative

pengobatan yang akan dilakukan.

R/ mengidentifikasi pemahaman klien dan menentukan kebutuhan

informasi yang diperlukan.

b. Jelaskan tentang diagnosa penyakit dan alternative pengobatan atau

prosedur tindakan serta tujuannya.

R/ klien mendapatkan kejelasan tentang penyakitnya dan alternative

pengobatan yang akan dilakukan.

c. Siapkan secara fisik dan psikologis untuk tes diagnostic dan pengobatan

yang akan diberikan.

R/ mengurangi kecemasan klien sehingga dapat berpartisifasi dalam

pengobatan.

d. Jelaskan efek samping yang mungkin timbul setelah pengobatan diberikan.

R/ klien mendapatkan kejelasan tentang efek samping pengobatan yang

diberikan.

e. Monitor respon klien terhadap pengobatan yang diberikan.

R/ untuk mengetahui efek pengobatan yang diberikan dan menentukan

intervensi selanjutnya,

f. Jelaskan pada klien tentang perawatan di rumah yaitu diet, jadwal obat-

obatan disesuaikan dengan aktivitas harian klien.

R/ agar klien dapat melakukan perawatan dirumah secara mandiri.

8. Kecemasan b.d prognosis penyakit, misinterpretasi informasi, rencana

pembedahan.

Tujuan :

Kecemasan berkurang.

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengungkapkan perasaannya kepada perawat

Klien dapat mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalahnya dan

perubahan koping yangdigunakan ssesuai situasi yang dihadapi.

Intervensi :

a. Monitor respon fisik, seperti kelemahan, perubahan tanda vital, dan gerakan

yang berulang-ulang. Catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal selama

komunikasi.

R/ Digunakan dalam mengevaluasi derajat/tingkatkesadaran/konsentrasi,

khususnya ketika melakukan komunikasi verbal.

b. Anjurkan klien dan keluarga untuk mengungkapkan dan mengekspresikan

rasa takutnya.

R/ Memberikan kesempatan untuk berkosentrasi, kejelasan dari rasa takut,

dan mengurangi cemas yang berlebihan.

c. Beri dukungan praoperasi

R/ Hubungan emosional yang baik antara perawat dan klien akan

mempengaruhi penerimaan klien dengan operasi.

d. Berikan kesempatan kepada klien untuk mmengungkapkan kecemasannya.

R/ klien yang divonis mengalami kanker esophagus mempunyai tingkat

penerimaan yang berpariasi.

e. Kolaborasi pemberian anticemas sesuai indikasi seperti diazepam.

R/ Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

M. Rencana keperawatan pada klien kanker esopagus pascaoperasi.

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kemampuan batuk menurun, nyeri

pascaoperasi.

Tujuan :

Pascabedah esofagektomi, bersihan jalan napas klien tetap optimal.

Kriteria hasil :

g. Jalan napas bersih, tidak ada akumulasi darah pada jalan napas

h. Suara napas normal, tidak ada bunyi napas tambahan seperti stridor

i. Tidak ada penggunaan otot bantu napas

j. RR dalam batas normal 12-20x/menit.

Intervensi :

a. Kaji dan monitor jalan napas

R/ salah satu cara untuk mengetahui apakah pasien bernapas atau tidak

adalah dengan menempatkan telapak tangan di atas hidung dan mulut

pasien untuk merasakan hembusan napas.

b. Beri oksigen 3 liter/menit

R/ pemberian oksigen dilakukan pada fase awal pascaoperasi. Pemenuhan

oksigen dapat membantu meningkatkan paO2 di cairan otak yang akan

mempengaruhi pengaturan pernapasan.

c. Bersihkan sekresi pada jalan napas dan lakukan suctioning apabila

kemampuan mengevakuasi secret tidak efektif.

R/ kesulitan pernapasan dapat terjadi akibat sekresi lendir yang berlebihan.\

d. Ajarkan dan instruksikan klien untuk batuk efektif

R/ Batuk efektif dapat melonggarkan sumbatan mucus.

e. Tetapkan lokasi dari setiap segmen paru-paru

R/ Auskultasi dapat menentukan area paru dengan bunyi napas ronkhi

sebagai dasar untuk menentukan pengaturan posisi.

f. Lakukan vibrasi dan perkusi

R/ Pemberian vibrasi dan perkusi sesuai area penumpukan secret akan

memobilisasi sekret dari jalan napas kecil ke jalan napas besar sehingga

akan mudah dibatukkan.

2. Nyeri b.d gangguan pada kulit, jaringan, munculnya saluran dan selang

Tujuan :

Menghilangkan/meredakan nyeri yang dirasakan pasien

Kriteria hasil :

Mengatakan bahwa rasa nyeri terkontrol/hilang

Tampak santai, dapat beristirahat tidur dan ikut serta beraktifitas sesuai

kemampuan

Intervensi :

a. Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul

kembali, proses intraoperasi ( ukuran/lokasi insisi, zat-zat anastesi)

R/ pendekatan pada manajemen rasa sakit pascaoperasi berdasarkan kepada

faktor-faktor variasi multipel

b. Evaluasi rasa sakit secara reguler, catat karakteristik, lokasi dan intensitas

R/ sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektivitas intervensi

c. Catat munculnya rasa cemas/takut dan hubungkan dengan lingkungan dan

R/ perhatikan hal-hal yang tidak diketahui misalnya hasil operasi, biopsi

jaringan

d. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardi, hipertensi dan peningkatan

pernafasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit

R/ dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan

e. Kaji penyebab ketidaknyamanan selain dari tindakan operasi

R/ ketidaknyaman mungkin disebabkan/diperburuk dengan penekanan

pada kateter, selang nasogastrik, cairan dan gas gaster

f. Lakukan reposisi sesuai petunjuk misalnya semi fowler atau miring

R/ mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi. Posisi semi

fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung,

sedangkan miring mengurangi tekanan dorsal.

g. Dorong penggunaan tehnik relaksasi, misalnya latihan nafas dalam,

bimbingan imajinasi, visualisasi

R/ lepaskan tegangan emosional dan otot, tingkatkan perasaan kontrol

yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping

h. Observasi efek analgesik

R/ respirasi mungkin menurun pada pemberian narkotik dan mungkin

menimbulkan efek-efek sinergistik dengan zat anastesi

i. Berikan obat analgesik sesuai petunjuk

R/ analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit,

menimbulkan penghilangan yang lebih efektif dengan obat dosis kecil.

Pemberian IM akan memakan waktu yang lama dan keefektifannya

bergantung pada tingkat dan absorpsi sirkulasi

3. Kerusakan integritas kulit b.d interupsi mekanis pada kulit/jaringan, perubahan

sirkulasi, efek yang ditimbulkan dari medikasi,

Tujuan :

Integritas kulit pasien kembali normal

Kriteria hasil :

Mencapai penyembuhan luka, mendemonstrasikan tingkah laku/tehnik

untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi

Intervensi :

a. Beri pengutan pada balutan awal/penggantian sesuai indikasi. Gunakan

tehnik aseptik yang ketat

R/ lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah

akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi

b. Secara hati-hati lepaskan perekat dan pembalut pada waktu mengganti

(sesuai arah pertumbuhan rambut)

R/ mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka

c. Periksa tegangan balutan, beri perekat dari pusat insisi menuju ke tepi luar

dari balutan luka

R/ dapat mengganggu/membendung sirkulasi pada luka

d. Periksa luka secara teratur, cata karakteristik dan integritas kulit

R/ pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan, apabila ada

cairan terus menerus atau adanya eksudat yang bau menunjukkan

terjadinya komplikasi

e. Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh area luka

R/ mencegah kontaminasi luka

f. Biarkan terjadi kontak antara luka dan udara sesegera mungkin atau tutup

dengan kain kasa tipis

R/ membantu mengeringkan luka dan membantu proses penyembuhan luka

g. Irigasi luka, bantu dengan emmberikan debridement sesuai kebutuhan

R/ membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan

penyembuhan

4. Resiko cedera, faktor resiko meliputi kondisi interaktif individu dan

lingkungan, lingkungan eksternal misalnya struktur fisik, lingkungan, posisi,

pemajanan peralatan

Tujuan :

Pascaintervensi reseksi esophagus, pasien tidak mengalami injuri.

Kriteria Hasil :

TTV dalam batas normal

Kondisi kepatenan selang dada optimal

Intervensi :

a. Lakukan perawatan di ruang intensif

R/ untuk menurunkan resiko injuri dan agar memudahkan intervensi klien

selama 48 jam dirawat di ruang intensif.

b. Kaji faktor-faktor yang meningkatkan resiko injuri

R/ pada saat pascaoperasi, pada klien akan terdapat banyak drain pada

tubuh klien. Keterampilan keperawatan kritis diperlukan agar pengkajian

vital dapat sistematis dilakukan.

c. Kaji status neurologis dan laporkan apabila terdapat perubahan status

neurologis

R/ setiap adanya perubahan status neurologis merupakan salah satu tanda

terjadi komplikasi bedah.

d. Pertahankan status hemodinamik yang optimal, lakukan hidrasi awal

pascaoperasi.

R/ cairan intravena sebagai pemeliharaan status dinamik. Cairan akan

membantu memelihara keadekuatan sirkulasi dari volume darah sebagai

proteksi pada organ vital untuk mencegah kondisi hipovolemia

pascabedah.

e. Pantau kondisi status cairan kristaloid atau komponen darah

R/ pada periode immediate pascaoperasi pemberian cairan kristaloid atau

komponen darah setelah klien tidak mmengalami kelebihan cairan.

f. Pantau pengeluaran urine rutin

R/ klien pascaprosedur esofagektomi akan mengalami transudasi cairan ke

intertisial, dengan memantau produksi urine dalam kisaran 30 ml/jam

sebagai batas dalam pemberian rehidrasi optimal.

g. Monitor kondisi selang nasogastrik.

R/ untuk menurunkan resiko kerusakan anastomosis harus selalu

memonitor pengeluaran dari selang dan menjaga kepatenan selang.

h. Monitor adanya komplikasi pasca-essofagektomi pada system pernapasan.

R/ ketidakmampuan dalam melakukan pembersihan jalan napas

merupakan kondisi yang paling sering menyebabkan atelaktasis, dan

pneumonia.

i. Bantu menyangga sekitar luka klien pada saat latihan batuk efektif atau

ajarkan menggunakan bantal apabila klien akan batuk.

R/ menurunkan tarikan pada kulit akibat peningkatan dari intraabdomen

sekunder dari batuk akan menurunkan stimulus nyeri sehingga klien

mendapat dukungan serta kepercayaan diri untuk melakukan pernapasan

diafragma.

5. Resiko infeksi, faktor resiko meliputi kulit yang rusak, trauma jaringan, statis

jaringan tubuh, munculnya zat-zat patogen, prosedur invasif

Tujuan :

Tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada intergritas jaringan lunak.

Kriteria hasil :

Jahitan di lepas pada hari ke 12 tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan

peradangan pada area luka Pembedahan, leukosit dalam batas normal,

TTVdalam batas normal

Intervensi :

a. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan dan apakah adanya order khusus

dari tim dokter bedah dalam melakukan perawatan luka.

R/ Mengidentifikasi perkembangan atau penyimpangan dari tujuan yang di

harapkan.

b. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering

R/ Kondisi bersih dan kering akan menghindari kontaminasi komensal dan

akan menyebabkan respon inflamasi local dan akan memperlambat

penyembuhan luka.

c. Lakukan perawatan luka pada hari ke 2 post op dan di ulangi setiap 2 hari

sekali

R/ Perawatan luka sebaiknya tidak setiap hari untuk menurunkan kontak

tindakan dengan luka yang dalam kondisi steril sehingga mencegah

kontaminasi kuman ke luka bedah.

d. Lakukan perawatan luka pada leher 2-3 kali sehari atau sesuai pesanan

medis

R/ Insisis pada leher yang basah akan di lakukan perawatan luka kering 2-3

kali sehari dengan tujuan untuk mendeteksi kebocoran dan anastomosis

pasca esofagektomi.

e. Lakukan perawatan luka pada sekitar drain

Semua drain pasca operasi esofagektomi merupakan material yang menjadi

jalan masuk kuman.

f. Bersihkan luka dan drainase dengan cairan antiseptic jenis iodine povidium

dengan cara swabbing dari arah dala keluar.

R/ pembersihan debris dan kuman sekitar luka dengan mengoptimalkan

kelebihan dari iodine povidium sebagai antiseptic dan dengan arah dari

dalam keluar dapat mencegah kontaminasi kuman ke jaringan luka.

g. Bersihkan bekas sisa iodine pividium dengan alkohol 70% atau normal

salin dengan cara swabbing dari arah dalam ke luar.

R/ antiseptic iodine povidium mempunyai kelemahan dalam menurunkan

proses epitelisasi jaringan sehingga memeperlambat pertumbuhan luka

maka harus di bersihkan dengan alkohol dan portal salim.

h. Tutup luka dengan kasa steril dan tutup dengan plester yang menyeluruh

menutupi kasa

R/ penutupan secara menyeluruh dapat menghindari kontaminasi dari benda

atau udara yang bersentuhan dengan luka bedah.

i. Angkat drainase pasca bedah sesuai pesanan medis

R/ Pelepasan sesuai indikasi bertujuan untuk menurunkan resiko infeksi.

j. Kolaborasi pemberian antibiotic

R/ Antibiotik injeksi di berikan selama 3 hari pasca operasi yang kemiadian

di lanjutkan dengan antibiotic oral sampai jahitan di lepas.

Evaluasi Keperawatan kanker Esofagus.

Hasil yang diharapkan :

1. Mencapai asupan nutrisi yang adekuat.

Makan sedikit dan sering

Makan sedikit dan disertai air minum

Mempertahankan berat badan yang di inginkan.

2. Klien bebas dari nyeri atau mampu mengontrol nyeri dalam tingkat yang dapat

ditoleransi.

Menghindari makan banyak dan makanan pengiritasi

Menggunakan obat-obatan sesuai resep

Mempertahankan posisi duduk tegak setelah makan selama 1-4 jam.

Menyatakan bahwa terdapat sedkit sendawa dan nyeri dada.

3. Meningkatkan tingkat pengetahuan tentang kondisi esophagus dan pengobatan :

Menyebutkan penyebab kondisi

Mendiskusikan rasional untuk penatalaksanaan bedah, diet, program obat-

obatan.

Menjelaskan program pengobatan.

Mempraktikan tindakan pencegahan sehingga cedera kecelakaan dapat

dihindari.

4. Tidak mengalami injuri dan komplikasi pascabedah.

5. Tidak terjadi infeksi pascabedah

6. Kecemasan pasien berkurang.

Patofisiologi kanker esophagus ke masalah keperawatan

Predisposisis stimulus kronik agen iritan

Alhokol, tembakau, dan beberapa agen nitrogen

Refluks gastroesofageal kronik

Kontak mukosa esophagus dengan asam lambung dan garam empedu.

Kontak dengan agen karsinogenik iritan

Perubahan genetic pada epithelium displasia epitel Barret

Karsinoma sel skuamosa esofagus

Akalasia,striktur,tumor kepala dan leher, penyakit sindrom

plummervinson, dan terpajan radiasi

Perubahan genetic pada epitel skuamosa dysplasia epitel barret

Adenokarsinoma esofagus

Kanker esofagus

Invasi jaringan dan efek kompresi oleh tumor

Kompresi rasaf lokal Disfagia anoreksia

Intervensi bedah trnsthoraksik

esophagektomy

Respon psikologis

Nyeri retrosternal

Nyeri

Intake nutrisi tidak adequat

Actual/resiko ketidakseibangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Respon serabut likalKerusakan jar lunak

post op

Kecemasan pemenuhan informasi

Perub intake nutrisi

Preoperative

Pasca operasi

Penurunan kemampuan batuk efektif

Resiko tinggi injuri

Intervensi radiasi &

kemoterapi

Port de entrée post operasi

Luka post op

Risiko infeksiActual/resiko ketidakefektifan bersihan jalan napas efektif