Kec. Desa/ Kelurahan No. Urut Keluarga Kode Pos 1 2 1 3 a. 4 b. 5 * 6 * 7 * 8 2 9 a. 10 Lainnya: b. c. d. 1 3 2 4 a. Pekerjaan 5 b. Sumbangan 6 c. Jimpitan Lainnya: ___________________ Jumlah: ___________________________ Catatan Persen Catatan ___________________________ ___________________________ ___________________________ UP2K Usaha Kesehatan Lingkungan A Kondisi Keluarga dan Rumah Ada? Iya Tidak B Catatan Kegiatan Keluarga Ada? Iya Tidak PAM/ Ledeng/ Kemasan Sumur Terlindung Air Hujan/ Air Sungai Lainnya: ___________________ Jumlah Sumber Air Keluarga: Catatan C. DATA KELUARGA D. PROFILE KELUARGA C Ekonomi Tersedia? Iya Tidak Beras Non Beras: Rukun Kematian Penghayatan Pengamalan Pancasila Kerja bakti Keagamaan Makanan pokok sehari-hari: Menempel Stiker P4K Jamban Keluarga Saluran pembuangan air limbah Saluran pembuangan sampah Catatan ______________________ Koperasi: Arisan ______________________ Form 2.1 Total 100% ? Provinsi Kab/ Kota Dusun/ RW RT Jam Mulai Mendata (JJ:MM) No. Rumah/ Rumah Tangga Tanggal Pengisian (HHBBTTTT) Alamat Nama Komunitas Nama Kepala Rumah Tangga No. HP / Telepon Nama Dasa Wisma Jabatan Struktural TP PKK Nama Koordinator ________________________________________ Nama & Tanda Tangan Pendata ________________________________________ Jam Selesai Mendata ________________________________ ______ ______ Rata-rata Pendapatan per Bulan Sumber Pendapatan
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Kec. Desa/ Kelurahan No. Urut Keluarga Kode Pos
1213a.4b.5*6*7*829a.10 Lainnya:b.
c.d.
1324
a. Pekerjaan5b. Sumbangan6c.
Jimpitan
Lainnya: ___________________
Jumlah: ___________________________CatatanPersen
Catatan
_________________________________________________________________________________
UP2KUsaha Kesehatan Lingkungan
A Kondisi Keluarga dan RumahAda?
Iya Tidak
B
Catatan
Kegiatan KeluargaAda?
Iya Tidak
PAM/ Ledeng/ KemasanSumur TerlindungAir Hujan/ Air SungaiLainnya: ___________________
JumlahSumber Air Keluarga: Catatan
C. DATA KELUARGA
D. PROFILE KELUARGA
C EkonomiTersedia?
Iya Tidak
BerasNon Beras:
Rukun Kematian
Penghayatan Pengamalan PancasilaKerja bakti
Keagamaan
Makanan pokok sehari-hari:
Menempel Stiker P4K
Jamban Keluarga
Saluran pembuangan air limbahSaluran pembuangan sampah
Catatan
______________________Koperasi:
Arisan
______________________
Form 2.1Total 100% ?
Provinsi Kab/ Kota Dusun/ RW RT
Jam Mulai Mendata(JJ:MM)
No. Rumah/ Rumah Tangga
Tanggal Pengisian (HHBBTTTT)
Alamat
Nama Komunitas
Nama Kepala Rumah Tangga
No. HP / Telepon
Nama Dasa Wisma
Jabatan Struktural TP PKK
Nama Koordinator ________________________________________
Nama & Tanda Tangan Pendata ________________________________________ Jam Selesai Mendata
________________________________
______ ______
Rata-rata Pendapatan per BulanSumber Pendapatan
Form 2,2
Semua data berwarna merah harus lengkap terisi sebelum bisa mengirimkan form ini.
Related Documents
