BUPATI BERAU PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR 12 TAHUN 2019 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 7 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BERAU, Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan tarif dan penambahan objek retribusi pelayanan kesehatan, maka ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu dilakukan penyesuaian; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820); 3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
B U P A T I B E R A U PROVINSI KALIMANTAN T IMUR
P E R A T U R A N D A E R A H K A B U P A T E N B E R A U
NOMOR 12 TAHUN 2019
T E N T A N G
P E R U B A H A N ATAS P E R A T U R A N D A E R A H NOMOR 7 TAHUN 2012 TENTANG
R E T R I B U S I PELAYANAN K E S E H A T A N
D E N G A N RAHMAT TUHAN YANG MAHA E S A
B U P A T I B E R A U , Menimbang : a . bahwa dengan adanya perubahan tar i f dan penambahan objek
retr ibus i pe layanan kesehatan, m a k a ketentuan da lam Pera turan Daerah Nomor 7 T a h u n 2012 tentang Retr ibus i Pe layanan Kesehatan per lu d i l a k u k a n penyesuaian;
b. b a h w a berdasarkan pert imbangan sebagaimana d imaksud da lam h u r u f a perlu menetapkan Pera turan Daerah tentang Perubahan Atas Pera turan Daerah Nomor 7 T a h u n 2012 Tentang Retr ibus i Pe layanan Kesehatan.
Mengingat : 1. Pasa l 18 ayat (6) Undang-Undang Dasa r Negara Republ ik Indonesia T a h u n 1945;
2. Undang-Undang Nomor 27 T a h u n 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darura t Nomor 3 T a h u n 1953 tentang Pembentukan Daerah T ingkat I I di Ka l imantan (Lembaran Negara Republ ik Indonesia T a h u n 1953 Nomor 9) Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republ ik Indonesia T a h u n 1959 Nomor 72 , Tambahan Lembaran Negara Republ ik Indonesia Nomor 1820);
3 . Undang-Undang Nomor 28 T a h u n 2009 tentang Pajak Daerah dan Retr ibus i Daerah (Lembaran Negara Republ ik Indonesia T a h u n 2009 Nomor 130, T a m b a h a n Lembaran Negara Republ ik Indonesia Nomor 5049) ;
4. Undang-Undang Nomor 23 T a h u n 2014 tentang Pemer intahan Daerah (Lembaran Negara Republ ik Indonesia T a h u n 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republ ik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah d iubah beberapa ka l i t e rakhi r dengan Undang-Undang Nomor 9 T a h u n 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 T a h u n 2014 tentang Pemer intahan Daerah (Lembaran Negara Republ ik Indonesia T a h u n 2015 Nomor 58, T a m b a h a n Lembaran Negara Republ ik Indonesia Nomor 5679) ;
5. Pera turan Daerah Kabupaten B e r a u Nomor 7 T a h u n 2012 tentang Retr ibus i Pe layanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten B e r a u T a h u n 2012 Nomor 7).
Dengan Persetujuan B e r s a m a
D E W A N P E R W A K I L A N R A K Y A T D A E R A H K A B U P A T E N B E R A U
dan
B U P A T I B E R A U
M E M U T U S K A N :
Menetapkan : P E R A T U R A N D A E R A H T E N T A N G P E R U B A H A N ATAS P E R A T U R A N D A E R A H NOMOR 7 TAHUN 2012 T E N T A N G R E T R I B U S I PELAYANAN K E S E H A T A N .
Pasa l I
Beberapa ketentuan da lam Pera turan Daerah Nomor 7 T a h u n 2012 tentang Retr ibus i Pe layanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten B e r a u T a h u n 2012 Nomor 7) d iubah sebagai ber ikut:
1. Ketentuan ayat (1) Pasa l 3 d iubah, sehingga berbunyi sebagai ber ikut:
Pasa l 3 (1) Objek Retr ibus i Pe layanan Kesehatan mel iputi Pe layanan
Kesehatan d i Puskesmas , Puskesmas keli l ing, Puskesmas pembantu, Labkesda , k l i n i k kesehatan, R u m a h S a k i t P ra tama Ta l i sayan dan tempat Pe layanan Kesehatan l a innya yang sejenis yang merupakan Uni t Pe laksana T ekn i s D inas .
(2) D ikecua l ikan dar i Objek Retr ibus i Pe layanan Kesehatan ada lah pe layanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang d i l akukan oleh Pemerintah, BUMN, B U M D dan P ihak S w a s t a ser ta Pemer iksaan laborator ium U s a h a Keci l Mikro.
2. Ketentuan Pasa l 7 d iubah sehingga berbunyi sebagai ber ikut:
Pasa l 7 (1) Pr ins ip dan s a s a r a n da lam penetapan s t ruk tu r dan
besarnya tar i f Pe layanan Kesehatan d imaksudkan u n t u k menutup sebagian a tau s e lu ruh b iaya penyelenggaraan pe layanan kesehatan yang besarnya diperhi tungkan a tas dasar Unit Cost.
(2) Ta r i f Pe layanan Kesehatan yang diperhi tungkan a tas dasar Unit Cost sebagaimana d imaksud pada ayat (1), dengan mempert imbangkan kont inu i tas dan pengembangan pe layanan, kemampuan ekonomi masyarakat , a s a s keadi lan dan kepatutan.
(3) Tar i f Pe layanan Kesehatan t idak d imaksudkan semata-m a t a u n t u k mencar i keuntungan , tetapi j u g a mempert imbangkan fungsi sos ia l dan berasaskan gotong royong, adi l dengan mengutamakan kepentingan masyarakat .
3. Ke tentuan Pasa l 8 d iubah, sehingga berbunyi sebagai ber ikut:
Pasa l 8 (1) Komponen tari f Pe layanan Kesehatan terdiri a tas J a s a
s a r a n a dan J a s a pe layanan.
(2) S t r u k t u r dan besarnya tar i f Re t r ibus i Pe layanan Kesehatan mel iputi :
A. PELAYANAN P U S K E S M A S
NO T n » T i c ^ T~A T~-X 's f r i r \ T T 7 n A A A T
J E N I S PEMERIKSAAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF
A /A.
Rawat Pianifat IX r 1W c l l i . ' d i U 1 d i
1 i. r c i i u c u Lcii rf 11 'K n n n i n n n n O A PpmpriLcQQTi / f "'l f c ci c1—i,a <i i Paoipri 1 'K nnn 1 'K n n n •^n n n n
R I J . ip o \ i / o f' Talon IX c l w c l L U c l i c l 11
1 X
l C i i l l d i l ctl d i i 'K n n n 'K n n n 1 n n n n o z X C 1 I 1 C I l l A o d d l l 'K n n n 1 n n n n 1 'K n n n
p l A d W d l indp i Visite Dokter 5.000 15.000 20.000
2 Tindakan Keperawatan Harian Rawat Inap 5.000 10.000 15.000
3 Akomodasi Harian 80.000 5.000 85.000
D. Tindakan Medis Umum 1 Jahi t Luka 1-10 cm 65.000 20.000 85.000 2 Jahi t Luka >10 cm 100.000 30.000 130.000 3 Sirkumsisi 150.000 250.000 400.000 4 Incisi/Ekcisi 45.000 20.000 65.000 5 Luka Bakar dibawah 10% dan
tidak komplikasi 65.000 50.000 115.000 6 Tindik Telinga 10.000 10.000 20.000 7 Rawat Luka kecil 20.000 15.000 35.000 8 Rawat Luka sedang 30.000 20.000 50.000 9 Rawat Luka besar 45.000 25.000 70.000 10 Ekstraksi Serumen Telinga 25.000 20.000 45.000 11 Ekstraksi Kuku 65.000 50.000 115.000 12 Ekstraksi Korpal 30.000 20.000 50.000 13 Irigasi Mata 15.000 15.000 30.000 14 Irigasi Telinga 15.000 15.000 30.000 15 Irigasi Hidung 15.000 15.000 30.000 16 Pemasangan Nebulizer 20.000 15.000 35.000 17 Oksigenasi (Per Strip Skala Lua
Manometer Regulator) r 10.000 500 10.500
18 E K G 20.000 20.000 40.000 19 USG (perencanaan) 25.000 35.000 60.000 20 Pemasangan Tampon 20.000 20.000 40.000
- 4 -
21 Pemasangan Infus 40.000 20.000 60.000 22 Pemasangan Kateter 50.000 20.000 j 70.000 23 Pemasangan NGT 15.000 10.000 25.000 24 Lepas Jahi tan 25.000 15.000 40.000 25 Resusitasi 50.000 100.000 150.000 26 Cross Incisi 25.000 20.000 45.000 27 Intubasi 30.000 150.000 180.000 28 Pasang Spalak/bidai 80.000 20.000 100.000 29 Kumbah Lambung 45.000 20.000 65.000 30 Suction 20.000 15.000 35.000 31 Penanganan Syock 60.000 40.000 100.000 32 Mantoux Test 10.000 40.000 50.000 33 Skin Test 15.000 5.000 20.000 34 Transfusi 20.000 10.000 30.000
E . Kebidanan dan Kandungan 1 Partus Normal 400.000 300.000 700.000 2 Manual Plasenta 150.000 200.000 350.000 3 Curetage 200.000 400.000 600.000 4 Vacum 10.000 90.000 100.000 5 Partus Patologis 550.000 500.000 1.050.000 6 Incisi Bartolinitis 45.000 80.000 125.000 7 Vagina Toilet 40.000 20.000 60.000 8 Transfusi 20.000 10.000 30.000 9 Kompresi Bimanual
Eksternal / Internal 100.000 80.000 180.000 10 Pemasangan IUD 50.000 40.000 90.000 11 Pemasangan Impian 25.000 35.000 60.000 12 Pelepasan IUD 35.000 40.000 75.000 13 Pelepasan Impian 15.000 40.000 55.000 14 Pemasangan Kondom Kateter 35.000 40.000 75.000 15 Ruptur Perineum Grade 1 30.000 20.000 50.000 16 Ruptur Perineum Grade 2 40.000 30.000 70.000 17 Ruptur Perineum Grade 3 50.000 50.000 100.000
F. K IAdan K B 1 Suntik K B 5.000 5.000 10.000 2 Pemeriksaan IVA 5.000 15.000 20.000 3 ANC 30.000 20.000 50.000 4 Pemeriksaan Dopler 20.000 20.000 40.000 5 Papsmear 30.000 20.000 50.000 6 TT BUMIL 20.000 10.000 30.000 7 IVP 20.000 10.000 30.000
G. POLI GIGI 1 Tumpatan Gigi GIC 35.000 35.000 70.000 2 Tumpatan Gigi Composit 55.000 35.000 90.000 3 Tumpatan Sementara 20.000 10.000 30.000 4 Scaling Gigi Manual perarahang • 45.000 65.000 110.000 5 Scaling Gigi Elektrik perarahang 30.000 50.000 80.000 6 Ekstraks i Gigi Permanen Tanpa
Penyulit 40.000 30.000 70.000 7 Ekstraks i Gigi Permanen dengai
Penyulit 80.000 100.000 180.000 8 Ekstraksi Gigi Susu dengan
Infiltrasi 20.000 20.000 40.000
- 5 -
9 Ekstraks i Gigi Susu dengan Topikal Anastesi 15.000 20 000 35.000
10 Curetage Ginggiva 20.000 15.000 35.000 11 Incisi Abses 30.000 35.000 65.000 12 Operkulektomi 40.000 20.000 60.000 13 Perawatan Saluran Akar Gigi 60.000 40.000 100.000
H. LABORATORIUM SAMPLING
1 Pengambilan Darah Kapiler 10.000 5.000 15.000 2 Pengambilan Darah Vena 10.000 5.000 15.000
HEMATOLOGI 1 Hemoglobin Sahli 10.000 8.000 18.000 2 Hemoglobin Cyanmet (Fotometei 1 25.000 8.000 33.000 3 Hitung Lekosit 10.000 8.000 18.000 4 Hitung Eiytrosit 25.000 8.000 33.000 5 Differential Count 25.000 8.000 33.000 6 L E D 10.000 5.000 15.000 7 Hematokrit / PCV 10.000 8.000 18.000 8 Trombosit 25.000 8.000 33.000 9 Golongan Darah 10.000 8.000 18.000 10 Darah Lengkap Hemaanalyzer 25.000 8.000 33.000
URINALISA 1 Urine Lengkap 10.000 8.000 18.000 2 Reduksi Urine 10.000 8.000 18.000 3 Urobilin/Bili 10.000 8.000 18.000 4 Test Hetianutan 10.000 8.000 18.000 5 Test Kehamilan 5.000 8.000 13.000 6 Protein Urine 20.000 15.000 35.000
7 Protein Urine (As. Sulfosalisilat 20%) 20.000 15.000 35.000
SEROLOGI/ PARASITOLOGI 1 Widal Test 6.000 8.000 14.000 2 Malaria 10.000 15.000 25.000 3 IgG 100.000 20.000 120.000 4 IgM 100.000 20.000 120.000 5 Hepatitits 20.000 20.000 40.000 6 HIV 30.000 20.000 50.000 7 Narkoba 120.000 30.000 150.000 8 Faeces Rutin 8.000 8.000 16.000 9 Fisik Faeces 8.000 8.000 16.000 10 Parasit Faeces 8.000 8.000 16.000 11 Darah Faeces 8.000 8.000 16.000
BAKTERIOLOGI 1 BTA 30.000 15.000 45.000 2 GO 13.000 8.000 21.000
KIMIA KLINIK 1 Gula Darah (Fotometer) 10.000 8.000 18.000 2 Gula Darah (Gluco DR Stik) 10.000 5.000 15.000 3 Gula Darah (Nesco Stik) 10.000 5.000 15.000 4 Asam Urat (Fotometer) 20.000 10.000 30.000
- 6 -
5 Asam Urat (Nesco Stik) 10.000 5.000 15.000 6 Cholesterol (Fotometer) 20.000 10.000 30.000 7 Cholesterol (Nesco Stik) 20.000 5.000 25.000 8 Trigliserida (Fotometer) 20.000 25.000 45.000 9 Urea (Fotometer) 20.000 10.000 30.000 10 Creatinine (Fotometer) 20.000 10.000 30.000 11 SGOT (Fotometer) 20.000 10.000 30.000 12 SGPT (Fotometer) 15.000 10.000 25.000
Kusta 1 Metode Sera Serum 10.000 25.000 35.000
I . HIPERBARIK 1 Terapi Hiperbarik tab kinwall atau
klinis 1.000.000 100.000 1.100.000 2 Terapi Hiperbarik tab anak 700.000 50.000 750.000 3 Terapi Hiperbarik tab 5 1.500.000 100.000 1.600.000 4 Terapi Hiperbarik tab 6 deco 3.000.000 100.000 3.100.000 5 Terapi hiperbarik tab 6 deco cit 0 3.500.000 100.000 3.600.000 6 Terapi hiperbarik tab 1 jam
indikasi medis 500.000 50.000 550.000 7 J a s a Konsultasi Dokter Spesiali s 20.000 100.000 120.000
J . Medico Legal 1 Surat Keterangan Sehat 10.000 10.000 20.000 2 Visum et Repartum 100.000 150.000 250.000 3 Surat Keterangan Bebas Narkoba 10.000 30.000 40.000
K. Ambulance 1 Ja rak < 5 Km 15.000 10.000 25.000
2 Ja rak > 5 Km (perkelipatan 5 Km berikutnya) 5.000 5.000 10.000
3 Ambulance Laut (Maratua -Tanjung Redeb)
a Mesin 200 pk 8.000.000 500.000 8.500.000 b Mesin 40 pk x 2 mesin 6.000.000 500.000 6.500.000
B . P E L A Y A N A N L A B O R A T O R I U M K E S E H A T A N D A E R A H
NO J E N I S PEMERIKSAAN JASA SARANA
JASA PELAYANAN TARIF
A Pemeriksaan Kimia Air 1 Chlorine ( C L ) 30.000 12.500 42.500 2 Besi ( F e ) 35.000 10.000 45.000 3 Mangan ( Mn) 35.000 17.500 52.500 4 Fluorida ( F ) 35.000 17.500 52.500 5 Amoniak ( NH4) 35.000 10.000 45.000 6 Nitrat ( N O J ) 25.000 10.000 35.000 7 Nitrit ( NOa) 30.000 17.500 47.500 8 Ph Meter 7.500 7.500 15.000 9 Aliminium 30.000 17.500 47.500 10 Kadmium 100.000 50.000 150.000 11 Kromium 35.000 17.500 52.500 12 Sianida 40.000 10.000 50.000 13 Sulfat 45.000 10.000 55.000 14 Tembaga 45.000 17.500 62.500
B Mikrobiologi Air 1 Angka Lempeng Total 35.000 30.000 65.000 2 MPN 50.000 50.000 100.000
C Mikrobiologi Makanan 1 Mikrobiologi Penegasan (MPN) 50.000 50.000 100.000 2 Usap Alat Makan dan Masak 30.000 30.000 60.000 3 Angka Kuman E . Coli 90.000 50.000 140.000 4 Angka Kuman Udara 30.000 30.000 60.000 5 Salmonella 55.000 30.000 85.000 6 Vibrio Cholera 55.000 30.000 85.000 7 Shigella 55.000 30.000 85.000 8 Staphylococcus 55.000 30.000 85.000 9 Kapang/khamir 45.000 30.000 75.000 10 Jamur 40.000 30.000 70.000 11 Pseudomonas 45.000 30.000 75.000
D Bahan Tambahan Makanan 1 Formalin Test 35.000 17.500 52.500 2 Borax Test 35.000 17.500 52.500 3 Rhodamin - B Test 35.000 17.500 52.500 4 Methanyl Yellow Test 35.000 17.500 52.500 5 Sakarin Test 30.000 17.500 47.500 6 Siklamat Test 30.000 17.500 47.500 7 Pork Test (Babi) 100.000 50.000 150.000
E Pemeriksaan Narkoba 1 Amphetamine 25.000 10.000 35.000 2 Benzodiazephine 25.000 10.000 35.000 3 Cocaine 25.000 10.000 35.000 4 Appiate 25.000 10.000 35.000 5 Morfin 25.000 10.000 35.000 6 Methamfetamin 25.000 10.000 35.000
F Pemeriksaan Fis ika Air 1 Bau 2.500 2.500 5.000 2 Jumlah Zat Padat Terlarut (TDS 5) 10.000 10.000 20.000 3 Kekeruhan (Turbid i ) 15.000 15.000 30.000 4 Rasa 2.500 2.500 5.000 5 Warna 2.500 2.500 5.000 6 Suhu 2.500 2.500 5.000
G Pemeriksaan Limbah Industri 1 Ph Limbah 7.500 7.500 15.000 2 BOD 50.000 50.000 100.000 3 COD 50.000 50.000 100.000 4 TSS 50.000 50.000 100.000
H Kimia Klinik 1 Gula Darah (Fotometer) 10.000 8.000 18.000 2 Gula Darah (Gluco DR Stik) 10.000 5.000 15.000 3 Gula Darah (Nesco Stik) 10.000 5.000 15.000 4 Asam Urat (Fotometer) 20.000 10.000 30.000 5 Asam Urat (Nesco Stik) 10.000 5.000 15.000 6 Cholesterol (Fotometer) 20.000 10.000 30.000
7 Cholesterol (Nesco Stik) 20.000 5.000 25.000 8 Trigliserida (Fotometer) 20.000 25.000 45.000 9 Urea (Fotometer) 20.000 10.000 30.000 10 Creatinine (Fotometer) 20.000 10.000 30.000 11 SGOT (Fotometer) 20.000 10.000 30.000 12 SGPT (Fotometer) 15.000 10.000 25.000
I Pengambilan Sampel Luar Daerah
1 Tanjung Redeb, Sambaliung, Gunung Tabur, Teluk Bayur Penginapan 50.000 500.000 550.000 Uang Harian 50.000 250.000 300.000
2 Pulau Derawan Penginapan 50.000 750.000 800.000 Uang Harian 50.000 250.000 300.000
3 Maratua Penginapan 50.000 1.000.000 1.050.000 Uang Harian 50.000 250.000 300.000
4 Kecamatan Lainnya Penginapan 50.000 300.000 350.000 Uang Harian 50.000 250.000 300.000
C. PELAYANAN RUMAH S A K I T PRATAMA TAL ISAYAN
NO J E N I S PEMERIKSAAN JASA SARANA
JASA PELAYANAN TARIF
Rawat Darurat 1 Pendaftaran 5.000 5.000 10.000 2 Konsul Dokter Umum 5.000 15.000 20.000 3 Konsul Dokter Spesialis 5.000 30.000 35.000 4 Tindakan Keperawatan Harian 5.000 15.000 20.000
Rawat Ja l an 1 Pendaftaran 5.000 5.000 10.000 2 Konsul Dokter Umum/Gigi 5.000 15.000 20.000 3 Konsul Dokter Spesialis 5.000 30.000 35.000 4 Tindakan Keperawatan Harian 5.000 5.000 10.000
Rawat Inap 1 Visite Dokter Umum/Gigi 5.000 15.000 20.000 2 Visite Dokter Spesialis 5.000 30.000 35.000
3 Tindakan Keperawatan Harian Rawat Inap 5.000 20.000 25.000
4 Tindakan Keperawatan Harian ICU/HCU 5.000 30.000 35.000
5 Kamar Kelas I I I 100.000 100.000 6 Kamar Kelas I I 200.000 200.000 7 Kamar Kelas I 350.000 350.000 8 Kamar VIP 500.000 500.000 9 High Care Unit 500.000 500.000
Tindakan Poli Gigi 1 Tambalan sementara per gigi 20.000 10.000 30.000 2 Ganti obat per gigi perkunjunga n 10.000 10.000 20.000 3 Devitalisasi pulpa per gigi 30.000 30.000 60.000
4 Preparasi sal. Akar per. Sal . gigi
Akar 20.000 20.000 40.000
- 9 -
D i a m u a r a n X J I L . t v i a s i / i n / v ec nnn 5 0 nnn 85 000 CL
D T o m h o l o n CL\0 W l a c TT/TV l a i u D a i a n c i iC/ i v i a s u / i v
Q q nnn 4n nnn 75.000 1 T d tv. V\ n l c t . A rn * A 1 / T Q TYI Ic l O O T /TTT /\l
i a m D a i a n A m a i g a i i i i v i a o i/111 / v
on nnn nn nnn 150 000 o o T n m K o l o n A t A A a l / i r a i A A TZl'i c TT / T\T
i a m D a i a n A n i c u g c i i n r u a s n / i v ftd nnn 4n nnn 100 000
Q y
D/Al 1 © I A i I A / r / A Z 1 T ~ / T I C V I
r o n s m n g per gigi on nnn 20 000 40.000
i n Di/A /A/A1VA T A © / " / T 1 / T 1
r i n core p e r gigi ^n nnn JU . uuu
4n nnn TU .\J\J\J
90 000 1 1 1 i C / e m e n i a s i Z/nmuy p e i gigi on nnn 3n nnn 50 000 1 o C/ementasi uriC/ p e r gigi A(\ nnn 3n nnn
JU.UUU 7 0 000
13 Fissure GIC per gigi 40.000 40.000 80.000 1 d Pilp Capping 9 n nnn
Z U . U U U
4 n nnn 60 000 UU .\J\J\J 15 Pengisian saluran akar per gigi 50.000 50.000 100.000
1 CL
l b One visite endo 1 akar gigi i nn nnn i UU. UUU on nnn C5U.UUU 1 an nnn
iOU.UUU 17 One visite endo 2 akar gigi 150.000 100.000 250.000 18 One visite endo 3 akar gigi 200.000 150.000 350 . 0 0 0 19 Pengisian kamar pulpa 50.000 cn nnn 50 .000 i nn nnn 100.000
20 Pencabutan Gigi dengan topical anaestesi / gigi 20.000 20.000 40.000
21 Pencabutan Gigi dengan anaestesi/ gigi
ocal 50.000 30.000 80.000
22 Pencabutan Gigi dengan komplikasi 8s Punyulit/Gigi
100.000 100.000 200.000
9 3 zo Odontectomy sederhana / gigi 1 =»0 000 1 nn nnn lUUa \J\/\J
250 000 £jyJ\J ,\J\J\J 94. Operculectomy / gigi 4n nnn 90 000 60 000
95 ZO Gingivectomy / regio i =;n nnn 10O 0 0 0 X \J\J .\J\JVJ
950 0 0 0 96 ZD Scalling per rahang ^n nnn 1 0 0 0 0 0 1 30 000 27 Polish post scaling 30.000 30.000 60.000 Zo Curetase simple 9n nnn
Zu.uUu 1 'K n n n 3 5 n n n
U U . U u U zy Curetase komplikasi C A nnn uU.UUU
i nn nnn 1UU.UUU
1 5 n nnn IOU.UUU 3 U Splinting wire per gigi on nnn zu.uuu on nnn OU.UUU 1 nn nnn 1UU.UUU o 1
31 Splinting GIC/komposit per gigi onn nnn 2UU.UUU 1 nn nnn 1UU.UUU O A A nnn 3UU.UUU
4 A
32 Periodontal Pack i nn nnn 1UU.UUU onn nnn 200.UUU O A A nnn 3UU.UUU
Tindakan Kebidanan Kandungan
dan
i X
Pemasangan IUD oleh dr. spesialis 5f> nnn uU.UUU
fin nnn 11 n nnn 1 1U.UUU o
c Pemasangan IUD oleh dr. umun n 5 0 nnn 'Kn n n n
J U . U U U 1 n n nnn 1UU.UUU 'i u Pemasanngan IUD oleh bidan 5 n nnn 4 0 n n n oo noo yu.uuu d. Up IUD oleh dr. spesialis 3 ' K noo 60 0 0 0 uu.uuu 05 OOO yu.uuu
U Up IUD oleh dr. umum 3 5 0 0 0 50 0 0 0 85 000 O U . U U U
CL O Up IUD oleh bidan 3 5 0 0 0 4 0 OOO
A U . U U U 75 0 0 0 / U . U U U
n 1 Kontrol IUD 9'K nnn 9 0 OOO zu.uuu 4 5 n n n yu.uuu 8 Swab Vagina 35.000 10.000 45.000
Q
y Pasang Tampon 9 'K nnn 9 n noo 4 . ^ nnn
10 Up Tampon 20.000 10.000 30.000 1 1 Pemeriksaan Papsmear on nnn 3U.UUU on nnn 20 .000 cn nnn 5 0 . U U U 1 O
12 Biopsi Serviks o c nnn 35 .000 / T / A nnn 60.000 n c nnn 9 5 . U U U
1 o Irigasi Ja lan Lahir on nnn 3 0 . 0 0 0 c n nnn 50 .000 on nnn OU.UUU 1 A 1 4 Pemeriksaan dalam perpasien c nnn 5 . 0 0 0 1 c nnn 15 .000 on nnn 2U.UUU
15 Pemeriksaan dalam menggunakan Inspekulo 20.000 20.000 40.000
16 Hidrotubasi (membuka jalan jahir yang tersumbat) 35.000 60.000 95.000
1 T 1 / Senam Nifas ( l x pertemuan ) 1 D . U U U o n nnn 30.OOO A K nnn 4 5 . U U U 18 Senam Hamil ( I X pertemuan) 25.000 30.000 55.000 19 Pasang Impian oleh dr. spesialis i 25.000 80.000 105.000 20 pasang Impian oleh dr. umum 25.000 50.000 75.000 21 pasang impian oleh bidan 25.000 35.000 60.000 22 Up Impian oleh dr. spesialis 15.000 60.000 75.000 23 Up Impian oleh dr. umum 15.000 50.000 65.000 24 Up impian oleh bidan 15.000 40.000 55.000
25 suntik K B 5.000 5.000 10.000
26 Pertolongan Persalinan normal dr.Obgyn
oleh 400.000 500.000 900.000
27 Pertolongan persalinan normal dr. umum
400.000 400.000 800.000
28 pertolongan persalinan normal bidan
oleh 400.000 300.000 700.000
29 Pertolongan Persalinan Patologis oleh dr.Obgyn ( Vaccum, forceps, Sungsang, Gemelli) 1.000.000 800.000 1.800.000
30 Pertolongan Persalinan Patologis oleh dr.Obgyn Penyakit pada Ibu: HT, P E B , DM
1.000.000 700.000 1.700.000
31 Pertolongan persalinan dengan induksi
-% /. Cv y-, y-. /\
1.500.000 1.000.000 2.500.000
32 manual plasenta oleh dr. spesia Jis 200.000 700.000 900.000 33 manual plasenta oleh dr. umun i 200.000 500.000 700.000 34 Manual placenta oleh bidan 200.000 300.000 500.000 35 Heacting portio 200.000 50.000 250.000 36 Heacting perineum 200.000 50.000 250.000 37 Curettage oleh dr. spesialis 200.000 900.000 1.100.000 38 Curettage oleh dr. umum 200.000 600.000 800.000 39 Pungsi Douglas 45.000 50.000 95.000 40 Monitor D J J Per-pasien 5.000 20.000 25.000
Tindakan Medis Non Operatif 1 Rawat luka kecil 20.000 15.000 35.000 2 Rawat luka sedang 30.000 20.000 50.000 3 Rawat luka besar 40.000 30.000 70.000 4 Rawat luka bakar <40% 50.000 75.000 125.000 5 Rawat luka bakar >40% 200.000 100.000 300.000 6 Rawat luka gangren/ulkus 100.000 100.000 200.000 7 Up hecting kecil <5 30.000 10.000 40.000 8 Up hecting sedang 6-10 30.000 15.000 45.000 9 Up hecting besar >10 30.000 20.000 50.000 10 Ekstraksi kuku 25.000 100.000 125.000 11 Pasang chateter 25.000 20.000 45.000 12 Pasang chateter dengan penyulit 35.000 25.000 60.000 13 Up Drain 10.000 5.000 15.000 14 Pasang Gipsona kecil 30.000 50.000 80.000 15 Pasang Gipsona sedang 60.000 80.000 140.000 16 Pasang Gipsona besar 100.000 100.000 200.000 17 B u k a Gipsona kecil 15.000 20.000 35.000 18 B u k a Gipsona sedang 20.000 40.000 60.000 19 B u k a Gipsona besar 30.000 60.000 90.000 20 Incisi kecil 25.000 30.000 55.000 21 Incisi sedang 35.000 40.000 75.000 22 Incisi besar 40.000 50.000 90.000 23 Pasang ransel verban 70.000 20.000 90.000 24 Pasang spalk ringan 70.000 20.000 90.000 25 Pasang spalk sedang (multiple) 100.000 30.000 130.000 26 Pasang Elastik Verban 60.000 20.000 80.000 27 Skin Test 10.000 10.000 20.000 28 Eks is i kecil 60.000 20.000 80.000 29 Eks is i sedang 100.000 30.000 130.000 30 Eks is i besar 150.000 40.000 190.000 31 Jahi t luka < 5 jahitan 35.000 30.000 65.000 32 Jahi t luka 6-10 jahitan 55.000 40.000 95.000 33 Jahi t luka > 10 jahitan 100.000 50.000 150.000
34 aff cateter urine 10.000 20.000 30.000 35 Blader Punctie 45.000 50.000 95.000 36 colour blindness 10.000 10.000 20.000 37 Crikotiroidectomy 50.000 200.000 250.000 38 cross insisi 30.000 20.000 50.000 39 cystostomy supra pubik 10.000 90.000 100.000 40 spooling telinga 20.000 20.000 40.000 41 defibrilasi oleh dr spesialis 50.000 80.000 130.000 42 defibrilasi oleh dr umum 50.000 60.000 110.000 43 E K G 20.000 20.000 40.000 44 ekstraksi korpal hidung 65.000 20.000 85.000 45 Extraksi Corpal Telinga 30.000 20.000 50.000 46 Irigasi Mata 10.000 20.000 30.000 47 Irigasi kandung Kemih
O Q 10.000 40.000 50.000
48 kumbah lambung £2
50.000 25.000 75.000 49 Nebulizer 20.000 20.000 40.000 50 Pasang ETT / Intubasi
q • — -• • 20.000 200.000 220.000
52 pasang infus anak 40.000 25.000 65.000 53 pasang infus bayi 60.000 30.000 90.000 54 pasang infus dewasa 40.000 20.000 60.000 55 pasang mayo/gudel 10.000 10.000 20.000 56 Pasang Monitor Pasien 10.000 5.000 15.000 57 pasang NGT
..X. , o 20.000 10.000 30.000
58 pasang NPA 10.000 15.000 25.000 59 Pasang WSD 20.000 200.000 220.000
60 Pemberian Transfusi Darah Komponen Darah
i / yv y v y v A yv
20.000 10.000 yv yv yv yv yv
30.000 61 Pungsi Pleura 180.000 120.000 300.000 62 rectal touche 10.000 10.000 20.000 63 Resusitasi Bayi 100.000 200.000 300.000 64 R J P Anak 100.000 200.000 300.000 65 R J P Dewasa 100.000 250.000 350.000 66 sirkumsisi 200.000 500.000 700.000 67 suction 20.000 15.000 35.000 68 tindik telinga 10.000 10.000 20.000 69 Toracosintesis 20.000 100.000 120.000 70 Vena sectie 200.000 100.000 300.000 71 wound toilet 10.000 10.000 20.000 72 Perawatan tali pusat 10.000 10.000 20.000 73 Vaksin 10.000 10.000 20.000 74 Pengambilan sampel darah 20.000 10.000 30.000 75 foto terapi 20.000 20.000 40.000
76 Pemakaian oksigen (Per Strip Skala Luar Manometer Regulator) 5.000 1.000 6.000
77 Aff NGT 15.000 5.000 20.000 78 CPAP 20.000 20.000 40.000 79 tuberculin test 20.000 50.000 70.000 80 Mantoux test 20.000 50.000 70.000 81 USG 25.000 40.000 65.000 82 Ligasi 30.000 50.000 80.000 83 Enema/Hugna 25.000 50.000 75.000 84 Intra Oseus 25.000 100.000 125.000 85 Pemasangan OGT 20.000 10.000 30.000 86 Pemakaian Inkubator 50.000 5.000 55.000 87 Syiring pump 20.000 5.000 25.000 88 Infus pump 20.000 5.000 25.000
Tindakan Medis Operatif 1 Kelompok 1 700.000 500.000 1.200.000 2 Kelompok 2 1.000.000 1.000.000 2.000.000
- 12 -
2 Kelompok 2 1.000.000 1.000.000 2.000.000 3 Kelompok 3 1.500.000 1.500.000 3.000.000 4 Kelompok Khusus 2.000.000 2.000.000 4.000.000
Radiologi 1 Cranium 50.000 35.000 85.000 2 Cervical 50.000 35.000 85.000 3 Mastoid 40.000 35.000 75.000 4 Sinus Paranasal 40.000 35.000 75.000 5 T M J 80.000 35.000 115.000 6 Waters 40.000 35.000 75.000 7 Thoracolumbal 50.000 35.000 85.000 8 Lumbosacral 50.000 35.000 85.000 9 Coxigeus 50.000 35.000 85.000 10 Pelvis 40.000 35.000 75.000 11 Thorax dewasa (film 35x35 cm) 40.000 35.000 75.000 12 Thorax Anak (film 24x30 cm) 40.000 35.000 75.000 13 Clavicula 40.000 35.000 75.000 14 Bahu 40.000 35.000 75.000 15 Extremitas Atas 40.000 35.000 75.000 16 Extremitas Bawah 40.000 35.000 75.000 17 OMD 300.000 150.000 450.000 18 Colon Inloop 600.000 150.000 750.000 19 BNO-IVP 500.000 150.000 650.000 20 BNO 2 Posisi 250.000 35.000 285.000 21 BNO 3 Posisi 250.000 35.000 285.000 22 Fistulografi 250.000 150.000 400.000 23 Urethocystografi 250.000 150.000 400.000 24 Panoramic 20.000 100.000 120.000 25 Abdomen/Bno 40.000 35 000
U A_y « \y Vy \_f 75.000
26 USG Abdomen/ Thyroid/ Testis/ Mammae 35.000 100.000 135.000
27 Bone Survey 200.000 35.000 235.000
Laboratorium Pemeriksaan Hematologi
1 Darah Lengkap 25.000 10.000 35.000 2 Diff Count 25.000 10.000 35.000 3 Golongan Darah 10.000 10.000 20.000 4 Rhesus 5.000 10.000 15.000 5 Malaria tetes tebal (DDR) 10.000 15.000 25.000 6 Jumlah/Indeks Parasit Malaria 10.000 15.000 25.000 7 B T (masa perdarahan) 3.000 10.000 13.000 8 CT (masa pembekuan) 3.000 10.000 13.000 9 L E D 3.000 10.000 13.000
Pemeriksaan Kimia Klinik 1 Glukosa 12.000 10.000 22.000 2 Glukosa Stik 10.000 5.000 15.000 3 SGOT/AST 20.000 15.000 35.000 4 SGPT/ALT 18.000 15.000 33.000 5 Cholesterol/CHOL 20.000 15.000 35.000 6 Cholesterol Stik 25.000 5.000 30.000 7 Trigliserida/TG 30.000 30.000 60.000 8 HDL-CHOL 25.000 15.000 40.000 9 Ureum/U 22.000 10.000 32.000 10 Creatinin/K 20.000 15.000 35.000 11 Asam Urat/AU/UA 20.000 15.000 35.000 12 Asam Urat Stik 10.000 5.000 15.000 13 Total Protein (TP) 20.000 15.000 35.000
- 13 -
14 Albumin 16.000 15.000 31.000 15 Bilirubin Total (Bil T) 20.000 15.000 35.000 16 Bilirubin Direk (Bil D) 20.000 15.000 35.000
Pemeriksaan Imunoserologi Rapid 1 HbsAg rapid 20.000 30.000 50.000 2 Anti-HBS Rapid 15.000 15.000 30.000 3 Anti-HCV Rapid 10.000 15.000 25.000 4 Anti-malaria Rapid (Falcifax) 60.000 10.000 70.000 5 Anti Dengue IgG/IgM 100.000 30.000 130.000 6 Anti-HIV Rapid 16.000 30.000 46.000 7 NS1 100.000 30.000 130.000
Pemeriksaan Imuno-Serologi Manual
1 R F 18.000 10.000 28.000 2 Widal 6.000 10.000 16.000
Pemeriksaan Mikrobiologi 1 Pewarnaan Gram 13.000 10.000 23.000 2 Pewarnaan BTA 30.000 15.000 45.000 3 Pewarnaan BTA MH 40.000 30.000 70.000
Pemeriksaan Urine 1 Urine Lengkap 8.000 10.000 18.000 2 Amphetamine 25.000 10.000 35.000 3 Metamphetamine 15.000 10.000 25.000 4 Tes kehamilan 5.000 10.000 15.000 5 Multi Drugs 6 Panel 150.000 10.000 160.000
Pemeriksaan Feses -1 Feses Lengkap 8.000 10.000 18.000 2 Darah Samar 8.000 10.000 18.000
Pemeriksaan Cairan Tubuh -1 Analisis Sperma 30.000 30.000 60.000
Lain-lain _
1 Sampling (phelebhotomy) 20.000 10.000 30.000 _
Pelayanan Farmasi _
1 Pelayanan Perlembar Resep 1.000 500 1.500 2 Pembuatan Obat Racikan Peresep 4.000 1.000 5.000
_
Medico Legal -1 Surat Keterangan Sehat 10.000 15.000 25.000 2 Surat Keterangan Sakit 5.000 15.000 20.000 3 Surat Keterangan Kematian 5.000 15.000 20.000 4 Surat Keterangan Lahir 10.000 15.000 25.000 5 Visum et Repartum 150.000 200.000 350.000 6 Surat Keterangan Bebas Narkoba 10.000 40.000 50.000
Pelayanan Ambulance 1 J a r a k < 5 Km 20.000 10.000 30.000
2 Ja rak > 5 Km (perkelipatan 5 berikutnya)
Km 10.000 10.000 20.000
Pelayanan Kamar Jenazah 1 Penyimpanan Jenazah Perhari 50.000 10.000 60.000
4. Ketentuan Pasa l 13 d iubah sehingga berbunyi sebagai ber ikut :
Pasa l 13 (1) Has i l Retr ibus i Pe layanan Kesehatan disetorkan s e lu ruhnya
secara bruto ke k a s Daerah sebagai pendapatan as l i Daerah .
(2) J a s a s a r a n a da lam Ret r ibus i Pe layanan Kesehatan setelah disetorkan ke k a s Daerah sebagai pendapatan as l i Daerah a k a n d ikembal ikan, da lam bentuk b iaya operasional me la lu i mekanisme A P B D .
(3) J a s a Pe layanan da lam Retr ibus i Pe layanan Kesehatan setelah disetorkan ke k a s Daerah sebagai pendapatan as l i Dae rah a k a n d ikembal ikan 1 0 0 % (seratus persen) ke s a r a n a Pe layanan Kesehatan sebagai J a s a Pe layanan bagi pemberi Pe layanan Kesehatan.
(4) Ketentuan mengenai mekanisme pembagian J a s a Pe layanan Kesehatan d i s a r a n a Pe layanan Kesehatan d ia tur dengan Peraturan Bupa t i .
Pasa l I I Pera turan Daerah i n i mu la i be r laku pada tanggal d iundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memer in tahkan pengundangan Pera turan Daerah in i dengan menempatkannya da lam Lembaran Daerah Kabupaten B e r a u .
L E M B A R A N D A E R A H K A B U P A T E N B E R A U TAHUN 2019 NOMOR 1 2
N O R E G P E R A T U R A N D A E R A H K A B U P A T E N B E R A U T E N T A N G R E T R I B U S I PELAYANAN K E S E H A T A N : 5 0 / 1 0 / 2 0 1 9
Dite tapkan d i Tan jung Redeb pada tanggal, 1 2 Agus tus 2019
D iundangkan d i Tan jung Redeb pada tanggal, 1 2 Agus tus : 2019
Related Documents
