bu kun jadi

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN HEMATEMESES MELENA

Dosen : Kun ika M.,Kep

Kelompok 1:

1. M. Didit Ginanjar (136208)

2. Mariana (13620862)

3. Nira Santi (136208)

4. Octavi Vitri H (13620872)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KADIRI

2014-2015

i

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamin segala puji kehadirat Allah, karena berkat rahmat dan hidayat-

Nya semata kelompok kami dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan ini.

Tugas makalah ini merupakan bahan latihan yang di berikan oeh dosen pembimbing kami

Ibu Kun Ika M.,Kep sebagai pembimbing asuhan keperawatan pada penyakit hematemesis

melena. Oleh karena itu, sebagai mahasiswa kami mengucapkan rasa terima kasih yang setinggi-

tingginya kepada dosen pembimbing, karena telah mempercayakan suatu tugas dan tanggung

jawab bagi kami untuk dapat menyelesaikan dengan sebaik-baiknya.

Akhirnya dengan ucapan Alhamdulillah Robbil Alamin kami telah menyelesaikan tugas

makalah ini. Dan tentunya kami menyadari akan kelemahan/kekurangan dari pada pembahasan

makalah ini. Oleh karna itu, kritik dan saran yang sifatnya untuk perbaikan / penyempurnaan

makalah ini sangat kami harapkan.

Kediri, 18 November 2014

Penyusun

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................................i

KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii

DAFTAR ISI............................................................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang...........................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah......................................................................................................1

1.3 Tujuan .......................................................................................................................2

1.4 Manfaat .....................................................................................................................2

BAB 2 PEMBAHASAN

2.1 Definisi trauma thorak...........................................................................................3

2.2 Etiologi trauma thorak...........................................................................................4

2.3 Anatomi Fisiologi .................................................................................................4

2.4 Patofisiologi...........................................................................................................5

2.5 Manifestasi Klinis..................................................................................................6

2.6 Klasifikasi..............................................................................................................6

2.7 Komplikasi............................................................................................................8

2.8 Prognosis...............................................................................................................8

2.9 Tanda dan Gejala...................................................................................................9

2.10 Pemeriksaan Diagnostik..........................................................................................9

2.11 Penatalaksanaan .....................................................................................................10

iii

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1 Identitas klien............................................................................................................13

3.2 Pengkajian.................................................................................................................13

3.3 Diagnosa keperawatan..............................................................................................19

3.4 Analisis Data.............................................................................................................19

3.5 Perencanaan keperawatan ........................................................................................23

3.6 Implementasi keperawatan .......................................................................................24

3.7 Evaluasi Keperawatan...............................................................................................24

BAB 4 PENUTUP

4.1 Kesimpulan.............................................................................................................25

4.2 Saran.......................................................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

iv

v

BAB 1

PENDAHULUAN

1. 1.   Latar Belakang

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Perdarahan dapat terjadi antara lain karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. Delapan puluh enam persen dari angka kematian akibar perdarahan SCBA di Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM berasal dari pecahnya varises esofagus akibat penyakit sirosis hepatis dan hepatoma.

Perdarahan SCBA dapat bermanifestasi sebagai hematemesis, melena atau keduanya.Di Indonesia sebagian besar (70-85%) hematemesis disebabkan oleh pecahnya varises esofagus yang terjadi pada pasien serosis hati sehingga prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.

Walaupun sebagian besar perdarahan akan berhenti sendiri, tetapi sebaiknya setiap perdarahan saluran cerna dianggap sebagai suatu keadaan serius yang setiap saat dapat membahayakan pasien. Setiap pasien dengan perdarahan harus dirawat di rumah sakit tanpa kecuali, walaupun perdarahan dapat berhenti secara spontan. Hal ini harus ditanggulangi dengan seksama dan secara optimal untuk mencegah perdarahan lebih banyak, syok hemoragik, dan akibat lain yang berhubungan dengan perdarahan tersebut, termasuk kematian pasien.

Dari uraian di atas penulis ingin membahas konsep teori dan asuhan keperawatan pada klien dengan hematemesis melena.

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimana asuhan keperawatan pada klien Hematemeses Melena ?

1

1.3. Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses asuhan keperawatan terhadap

salah satu pasien hematemesis melena

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Perawat mampu melaksanakan pengkajian terhadap pasien dengan hematemesis melena.b. Perawat mampu menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian.c. Perawat mampu menyusun perencanaan keperawatan terhadap pasien dengan keluhan hematemesis melena sesuai dengan kebutuhan pasien.d. Perawat mampu melakukan intervensi tindakan yang nyata sesuai dengan perencanaan tindakan keperawatan dan prioritas masalah.e. Perawat menilai hasil tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap pasien.

1.4 Manfaat

Dapat meningkatkan pengetahuan kelompok tentang hematemesis melena.

2

BAB 2

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Defenisi

Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau

tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran

makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak

antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna

seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) B.

Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan

melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit

terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah

yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga

besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan

suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah

Noer, dkk, 1996)

2.2 Anatomi

Hati (hepar) merupakan organ yang paling besar dalam tubuh dengan berat rata-rata

sekitar 1500 gram atau 25% berat badan orang dewasanormal letaknya dibagian atas kanan

dalam rongga abdomen, mulai dari sela intercostalis ke 5 sampai pada lingkungan iga. Hati

terbagi dua belah utama yaitu : permukaan atas berbentuk cembung dan terletak dibawah

diafragma sedangkan permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lingkungan fisura

transfersus. Fisura longitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri dipermukaan bawah,

serta memisahkan belahan kanan dan diri dipermukaan bawah, serta ligomen fosiformis

dipermukaan atas hati. Selanjutnya hati dibagi dalam 4 lobus yaitu : lobus kanan, lobus kiri,

lobus kauda dan lobus kwardata. Setiap lobus terdiri atas lobulus yang sel hati terbentuk

kubus dan cabang-cabang pembuluh darah diikat oleh jaringan hati.

Pembuluh darah pada hati terdiri dari 2 jenis yaitu :

3

a.       Arteri hepatika yang keluar dari aorta dan memberikan 1/5 darahnya kepada hati, darah

ini mempunyai kejenuhan oksigen 95 sampai 100% kemudian masuk kehati membentuk

jaringan kopiler, setelah bertemu dengan vena kapiler akhirnya keluar sebagai vena hepatika

: hepatika yang mengembalikan darah dari hati karena inferter.

b.      Vena porta termasuk dari vena lienalis dan vena mesentrika superior mengantar 4/5

darahnya ke hati, ini mempunyai kejenuhan oksigen 70% sebab beberapa oksigen telah

diambil oleh limfe dan usus. Darah vena porta ini membawa zat makanan ke hati setelah

diabsorsi oleh mukosa usus halus.

Hati mempunyai fungsi yang paling banyak dan komplek untuk mempertahankan hidup dan

berperan pada hampir setiap fungsi metabolisme tubuh. Fungsi utama hati antara lain :

Metabolisme karbohidrat dan disimpan dalam hati sebagai glikogen untuk

mempertahankan kadar glukosa darah normal dan sebagai cadangan energi.

2.  Metabolisme protein plasma yang disintesis oleh hati yaitu albumin yang penting untuk

mempetahankan tekanan osinetik koloid dan protombin, fibrinogen dan faktor-faktor

pembekuan lain.

3. Metabolisme lemak menjadi asam karbonat dan air.

4. Pembentukan urea, hati menerima asam amoni dan diubah menjadi ureum yang

dikeluarkan dari darah oleh ginjal dalam bentuk urine dan feses.

Detikfikasi, hati sebagai biotransformasi zat-zat yang berbahaya dan menjadi zat-zat yang

tidak berbahaya, kemudian diekskresi oleh ginjal

a. Etiologi

1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.

2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-

lain.

3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura

trombositopenia dan lain-lain.

4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan

lain-lain.

4

b. Patofisiologi

Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang terganggu

Kegagalan parenkim hati Hipertensi portal Enselfalopati Ascietas

Anoreksia Varises esophagus Penekanan diagfragma

Mual – muntah

Perut tak enak Hipertensi Paru menyempit

Kelemahan

Cepat lelah Pembuluh darah pecah

Perubahan nutrisi Sakit perut Hematemesis Melena Sesak nafas

Gangguan perfusi jaringan Gangguan pola nafas

Keseimbangan cairan

Cemas

5

2.5. Manifestasi Klinis

Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan

yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :

a.       Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.

b.      Demam, berat badan turun, lekas lelah.

c.       Ascites, hidratonaks dan edemo.

d.      Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.

e.       Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis

didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain,

ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma

dan koma hepatikum.

f.       Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan

varises esofagus.

g.      Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu :

-          Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.

-          Amenore, hiperpigmentasi areola mamae

-          Spider nevi dan eritema

-          Hiperpigmentasi

h.      Jari tabuh

2.6 Klasifikasi

2.6.1 Trauma tembus (tajam)

1. Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma.

2. Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru.

3. Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi2.

Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara

direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya,

6

akanmenyebabkan kerusakan jaringan dengan stretching dan crushing dan cedera biasanya

menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan.

Berat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yangtelah

terkena dan seberapa vital organ tersebut. Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari

penetrasi dan temasuk, diantarafaktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan

dari obyek ke jaringan tubuhyang terpenetrasi.

Faktor faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti

kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringantubuh yang terpenetrasi.

Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena iatermasuk proyektil

dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisausebatas dengan daerah

yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanyadapat ditoleransi, walaupun

tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapatdiselamatkan dengan penanganan

medis yang maksimal.

Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisamencapai

kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan yang tinggi dapat

menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang samadenganseperti penetrasi pisau,

namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan olehpenetrasi peluru dapat merusakkan

struktur yang berdekatan dengan laluan peluru.

Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan

menghasilkangelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru

mempunyadiameter 20-30 kali dari diameter peluru.

2.6.2 Trauma tumpul

1. Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

2. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blastinjuries.

3. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru

4. Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

7

5. Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus,kira-kiralebih

dari 90% trauma thoraks.

Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul:

1. Transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks

2. Deselerasideferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak.

Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka

robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks

dengantekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal sehingga

menyebabkan ruptur dari organ organ yang berisi cairan atau gas.

2.7 Komplikasi

a. Syok hipovolemikb. aspirasi pneumoniac. gagal ginjal akutd. sindrom hepatorenal koma hepatikume. anemia karena perdarahan.

 2.8.  Prognosis Penyakit

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan

pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap

perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak

faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan

darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa

angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh

faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti

ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child.

Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan

sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif

terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.

8

2.9. Tanda dan Gejala

Tanda-tanda dan gejala pada Hematemesis Melena :

1. Nyeri, pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar

di epigastrium tengahatau di punggung. Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena

makanan menetralisirasam

2. Pirosis (nyeriuluhati), beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esofagus dan

lambung

3. Muntah, dapat terjadi karena obstruksi jalan keluar lambung

4. Konstipasi dan perdarahan, sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut

sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukan gejala setelahnya.

2.10. Pemeriksaan

1) Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah

esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan

duodenum.

Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal

esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk

mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini

mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.

2) Pemeriksaan endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik

menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber

9

perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan

pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan

sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung,

pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah

hematemesis berhenti.

3) Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati

kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan

bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai

sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

2.11. Penatalaksanaan

Terapi

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan

sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan

pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas

meliputi.

1. Pengawasan dan pengobatan umum

a. Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif

morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan

berhenti dapat diberikan makanan cair.

c. Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum

tersedia darah.

d. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang

CVP monitor.

e. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti

keadaan perdarahan.

10

f. Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan

kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

g. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom

(Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin)

berguna untuk menanggulangi perdarahan.

h. Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang

tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan

untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini

dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

3. Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage

(kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah

lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan

aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah

lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai

cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam.

Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah

jernih.

4. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan

mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan

vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat

bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi

koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada

penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan

anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

11

4. Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya

varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan

kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat

tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada

waktu dan selama pemasangan.

5. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml

dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian

ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat

diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah

satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas

yang disebabkan pecahnya varises esofagus.

6. Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan

perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi

yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-

kaval.

Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari

membaik.

12

BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien Nama Klien : Ny “K”

No Reg : 033823

Usia : 40 tahun

Tahun : 2013

Tgl.MRS : 10 Januari 2013

Alamat : Ds. Babadan RT/RW 1/09 Kec.Wingi Kab Blitar

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pend. Terakhir : SMP

Pekerjaan : Swasta

Sumber informasi : Pasien dan Status

Nama keluarga dekat : Tn.I

Alamat : Ds Babadan Wlingi.Blitar

Pekerjaan : Swasta

2. Keluhan UtamaSaat MRS : Nyeri perut. Muntah berwarna hitam dan BAB berwarna hitam

Saat Pengkajian : Nyeri perut

3. Riwayat penyakit sekarang2 hari SMRS pasien badanya lemes, mual muntah berwarna hitam, BAB berwarna hitam

kadang cair kadang keras dan disertai dengan nyeri perut kemudian pada tanggal 10 Januari

2013 pasien dibawa ke RSUD wlingi dan mendapatkan terapi sesui saran dokter.

4. Riwayat penyakit dahuluSebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit ini.

13

Hipertensi (+)

DM (-)

Genogram

5. Pola Aktivitas

No Aktivitas SMRS MRS1234567

Makan / minumMandiBerpakaianTolletingBerpindahBerjalanNaik tangga

MandiriMandiriMandiriMandiriMandiriMandiriMandiri

Dibantu orang lainDibantu orang lainDibantu orang lainDibantu orang lainDibantu orang lainDibantu orang lainDibantu orang lain

6. Pola nutrisi metabolic

No Aktivitas SMRS MRS1234567

89

Jenis makanan/dietFrekuensiPorsi yg dihabiskanKomposisi menuPantanganNafsu makanFrekuensi BB 6 bulanTerakhirSukar menelanRiwayat penyembuhan luka

Nasi,Lauk pauk, sayur+ 3x sehari

1 porsiKarbohidrat,protein,lemak

-N-

-N

Diet rumah sakit3x sehari

¼ - ½ porsi--

-

-N

7. Pola tidur istirahat

14

No Pola tidur istirahat SMRS MRS

1

2

3

4

5

Tidur siang

Tidur malam

kebiasaan sebelum tidur

kesulitan tidur

upaya mengatasi

+ 3 jam

+ 6 jam

-

-

-

+ 5 jam

+ 6 jam

-

Nyeri perut

Nyeri setelah pemberian

obat

8. Pola kebersihan diri

No Personal Higine SMRS MRS

1

2

3

4

5

6

Mandi

Handuk

Keramas

Gosok gigi

Kesulitan

Upaya mengatasi

+ 2x sehari

Pribadi

Dengan shampoo

2x/hari

-

-

+ 1x/hari/diseka

Bergantian

-

2x/hari

Ada

Dibantu orang lain

9. Pola eliminasi

NO Pola eliminasi SMRS MRS

1

2

BAB

Frekuensi Konsistensi Warna dan bau Kesulitan Upaya mengatasi

BAK

Frekuensi Warna Jumlah Kesulitan Upaya mengatasi

+ 1x/hari

Padat/cair

Coklat

-

-

+ 3x/hari

Kuning jernih

+ 500 cc

-

+ 2-3x/hari

Kadang padat / cair

Coklat-kehitaman

Ada

Dibantu orang lain

+ 3 x/hari

Kuning keruh

-

Ada

15

- Dibantu orang lain

10. Pola Toleransi Koping1. Pengmbilan keputusan : dibantu orang lain2. Masalah utama terkait dengan perawat di RS : perawatan diri dan pemenuhan ADL3. Harapan setelah menjalankan perawatan : sembuh4. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : lebih bersabar

11. Pemeriksaan fisika. k/u lemah

kesadaran composmentis GCS 4 5 6

TTV : TD : 200/100 mmHg

N : 39x/m

S : 36oC

RR : 24 x/m

b. kepala dan leher Kepala

inspeksi : bentuk bulat, ditribusi rambut : rata warna kulit kepala kecoklatan

kebersihan kulit kepala : sedikit kotor

palpasi : tidak ada masa, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan

Mata Inspeksi : sclera : putih palpebral N tidak ada oedem

Lesi (-) perdarahan (-) fungsi penglihatan turun penggunaan alat bantu (-)

HidungInspeksi : bentuk hidung N (simetris) warna N perdarahan (-) mucus (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

c. Mulut dan tenggorokanInspeksi : warna bibir N lesi (-) mukosa bibir kering gigi kotor gusi N bengkak (-) lesi (-)

perdarahan (-) lidah N tanpa selaput pembengkokan tonsil (-) gangguan bicara (-)

d. Telingga Inspeksi : bentuk simetris kanan kiri warna seperti kulit wajah posisi sejajar perdarahan

(-) massa (-) serumen (+) otorea (-) gangguan pendengaran (-) alat bantu (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

16

e. LeherInspeksi/palpasi : kulit leher tidak berlipat, pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)

f. Dada/thorakInspeksi : bentuk dada normal,simetris kanan kiri, tanda peradangan (-), lesi (-)

Palpasi : massa (-),krepitasi (-), nyeri tekan (-),oedem (-)

Auskultasi : paru : wheezing - - Rhonki - -

- - - -

- -

g. Jantung Auskultasi : BJ 1,BJ 2 tunggal reguler

h. Payudara dan ketiakInspeksi : ukuran/bentuk normal simetris kanan kiri, jaringan parut (-)

Palpasi : oedema (-), massa (-),nyeri tekan (-)

i. Abdomen Inspeksi : bentuk abdomen flat

Palpasi : oedema (-), nyeti tekan (+), distensi abdomen (-)

Auskultasi : B.U (+)

j. Ekstermitas Edema (-), nyeri tekan (-)

Kekuatan otot 5 5

5 5

12. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal Metode

WBC

HGN

HCT

MCV

MCH

MCHC

ROW-CV

ROW-SD

20.3

7.2

20.0

68.4

30.5

34.6

14.1

41.0

Sel/ul

fl

pg

%

(4 - 10)103

82 – 92

27 – 31

32 -37

17

PLT

PCT

Elektrolit

K+

Na+

Calsium Ion

Clorida

Lipid

Cholesterol

Trigliserida

Hol Cholesterol

LDL Cholesterol

Faal Hati

SGOT

SGPT

Hematologi

HemaautomanCl

Anti HCV

Faal Ginjal

Ureum

Creatinin

Faal Hati

Direct Bill

BTLL total

Alkali phospat

Gula darah

BSN

Serologi

HBS Ag

282

0.172

5.80

141.9

1.14

104.9

272

493

44

148

15

17

-

Non reaktif

226

512

0.28

0.33

184

300

Non reaktif

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

u/l

u/l

-

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

u/l

mg/dl

-

3.4-5.3

135-150

1.00-1.40

98-107

70-120

< 200

> 50

< 130

L<37/P<31

L<41/P<31

20-45

0.5-1.5

0.21-0.52

0.36-0.96

<258

70-120

ISE

ISE

ISE

ISE

GDD-peric

CHOP-PAP

Presipitasi

Presipitasi

IFCC

IFCC

Berthelot

Jaffe

Jendrasis Grof

Jendrasis Grof

IFCC Granulate

GDD-peric

18

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut b.d nyeri tekan perut2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, dan anoreksia.3. Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal b.d nyeri perut4. Gangguan pola tidur b.d nyeri perut 5. Intoleran aktivitas b.d adanya nyeri perut

3.4 ANALISA DATANO TANGGAL

PENGKAJIANDATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. 14 Januari 2013 Ds : Pasien mengatakan nyeri perut.Do : Bentuk abdomen flat. Terdapat nyeri tekan abdomen saat

dilakukan palpasi abdomen. Terdapat bising usus.

Agens – agens penyebab cidera (biologis)

Nyeri Akut

Ds : Pasien mengatakan lemas. Pasien mengatakan mual muntahDo : Kesadaran composmentis GCS 4 5

6 TD : 200/100 mmHg Nadi : 39 x/menit Suhu : 360C

Kelemahan Umum Intoleran Aktivitas

Ds : Pasien mengatakan tidak nafsu

makan.Do : Kurangnya minat terhadap

makanan.

Hilangnya nafsu makan dan mual muntah

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan afinitas Ketidakefektifan

1

Ds : Pasien mengatakan nyeri tekan

pada perut Pasien mengatakan mual,

muntahDo :

Distensi abdomen

hemoglobin terhadap oksigen perfusi jaringan gastrointestinal

3.5 RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNO Dx. KEPERAWATAN TUJUAN/

KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri b.d nyeri tekan abdomen

Tujuan- Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan dapat menurunkan nyeri. Indikator skala nyeri (1-5 : sangat berat, berat, sedang, ringan, tidak ada).

Kriteria Hasil- Nyeri menurun

Management nyeri Berikan posisi

senyaman mungkin.

Berikan lingkungan yang nyaman

Pemberian analgesik

Menegement medikasi

Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

Mengurangi rasa nyeri dan memberikan kenyamanan

Mendukung tindakan yang telah diberikan guna mengurangi rasa nyeri.

Menggunakan agent farmakologi untuk menghilangkan/menurunkan nyeri

Memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman dan efektif

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24

Kaji keluhan mual, sakit menelan dan muntah.

Menilai keluhan yg ada yg dapat mengganggu pemenuhan kebutuhan nutrisi.

2

mual, muntah, dan anoreksia.

jam diharapkan gangguan

nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil :- Mual muntah hilang,- Nafsu makan bertambah,- Makan habis satu porsi

Kolaburasi pemberian obat anti Emetik (Antacid).

Membantu mengurangi rasa mual dan muntah.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal b.d nyeri tekan perut

Tujuan :Setelah dilakukan

keperawatan selama 2x24

jam diharapkan perfusi

jaringan gastrointestinal

menjadi efektif

Kriteria Hasil :- Hemoglobin normal.

Monitor TTV Kaji tanda-tanda

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)

Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order

Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan

Pasang NGT jika perlu

Monitor output gaster

Mengetahui keadaan umum

suhu, nadi, respirasi tekanan

darah.

Mengetahui seimbang atau

tidaknya cairan dan elektolit.

Merangsang hemoglobin

menjadi normal.

Memberikan nutrisi yang

benar.

Memberikan nutrisi

Mengetahui gaster sudah

normal atau belom.

4. Gangguan pola tidur b.d nyeri perut

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan

Kaji pola tidur atau

istirahat normal

Mengetahui pola tidur yang normal pada pasien dan dapat menentukan kelainan pada pola

3

keperawatan selama 3x24

jam diharapkan gangguan

pola tidur teratasi.

Kriteria Hasil :- Pola tidur terpenuhi.

pasien.

Beri lingkungan

yang nyaman.

Batasi pengunjung

selama periode

istirahat.

Pertahankan

tempat tidur yang

hangat, bersih, dan

nyaman.

Kolaborasi

pemberian terapi

analgetika.

tidur. Mendukung pemenuhan

kebutuhan aktivitas dan tidur. Menjaga kualitas dan kuantitas

tidur pasien. Supaya pasien dapat tidur

dengan nyaman. Agar mengurangi rasa nyeri

yang mengganggu pola tidur pasien.

D

5. Intoleran aktivitas b.d adanya nyeri abdomen

Tujuan :Setelah dilakukan

keperawatan selama 2x24

jam diharapkan intoleran

aktivitas tidak terjadi

Kriteria Hasil :- Intoleran aktivitas

terpenuhi

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelemasan

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi

Mengatahui etiologi intoleran aktivitas

Mengetahui kebutuhan tidur Agar pasien dapat melakukan

terapi dengan benar Untuk membantu pasien dalam

melakukan aktivitas atau ingin melakukan aktivitas lain.

4

yang tepat. Bantu untuk

mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

3.6 IMPLEMENTASI KEPERAWATANTANGGAL

PENGKAJIAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

14 Januari 2013 Nyeri b.d nyeri tekan abdominal 1. Meminta pasien untuk menilai nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0-10

2. Menjelaskan pada klien tentang penyebab nyeri yang dialami.3. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,

karakteristik awitan, durasi, dan faktor presifitasi4. Mengobservasi isyarat non verbal ketidaknyamanan.5. Memberkan posisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang.6. Memantau peredaan nyeri oleh analgesik dan kemungkinan efek

sampingnyaGangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, dan anoreksia.

1. Menimbang berat badan tiap hari.2. Mendorong tirah baring atau pembatasan aktifitas selama fase

akut. 3. Menganjurkan istirahat sebelum makan.4. Mengauskultasi bising usus, catat bunyi tidak ada / hiperaktif.5. Memperhatikan kebersihan oral.

Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal;

1. Memeriksa TTV tiap hari2. Memeriksa keseimbangan cairan dan elektrolit Kelola

pemberian suplemen elektrolit sesuai order3. Pasang NGT jika apabila pasien sudah tidak sadarkan lagi

5

4. Memeriksa output pada gasterGangguan pola tidur b.d nyeri perut

1. Beri lingkungan yang nyaman.

2. Batasi pengunjung selama periode istirahat.

3. Pertahankan tempat tidur yang hangat, bersih, dan nyaman.

Intoleran aktivitas b.d adanya nyeri abdomen

1. Membatasi aktivitas pasien2. Mengatur pola tidur pasien3. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan progran terapi yang tepat.

3.7 Evaluasi Keperawatan

Selesai dilakukan tindakan keperawatan pada hari senin, tanggal 14 januari 2013, dengan menggunakan metode Subjektif Objektif Assessment Planning (SOAP) didapatkan hasil pasien mengatakan perut terasa sakit nyeri, ekspresi wajah tampak meringis, skala nyeri 1 dari skala 1 – 10. Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa masalah sudah teratasi.

6

BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

1. Hasil pengkajian pada pasien dengan nyeri berhubungan dengan cedera agen biologis

pada hematemesis melena pasien mengalami nyeri di perut.

2. Hasil pengkajian pada pasien dengan nyeri pada hematemesis melena didapatkan

diagnosa yaitu nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis.

3. Rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan pada pasien dengan nyeri pada

hematemesis melena yaitu : monitor, tanda – tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu,

respirasi) Kaji karakteristik nyeri. Ajarkan teknik relaksasi dan dukung pasien dalam

latihan teknik relaksasi, memberi posisi nyaman, kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat analgesik.

4. Tindakan yang dapat dilakukan pada pasien dengan nyeri pada hematemesis melena

yaitu memonitor tanda – tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi) kaji

karakteristik nyeri, mengajarkan teknik relaksasi dan dukung pasien dalam latihan

teknik relaksasi, kolabori pemberian obat analgesik.

5. Evaluasi yang dilakukan pada pasien dengan nyeri hematemesis melena yaitu pasien

sudah tidak mengeluh nyeri (berhasil)

6. Analisa yang didapatkan pada pasien dengan nyeri pada hematemesis melena kondisi

pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari – hari (intoleransi

aktivitas),nyeri akut, kettidak seimbangan nutrisi, deprivasi tidur dan ketidakefektifan

perfusi jaringan gastrointestinal.

4.2 Saran

Mahasiswa harus mampu memahami mengenai pengertian, penyebab, epidemologi,

anatomi dan fisiologi pada hematemesis melena, penatalaksanaan hematemesis melena,

tanda dan gejala, pemeriksaan diagnostik untuk hematemesis melena, agar dalam

menjalankan proses keperawatan dapat membuat intervensi dan menjalankan implementasi

dengan tepat sehingga mencapai evaluasi dan tingkat kesembuhan yang maksimal pada klien

1

hematemesis melena. Selain itu, mahasiswa juga dapat memperbanyak ilmu dengan

mengunjungi seminar dan membaca dari berbagai sumber.

2

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta.Boedihartono,

1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. EGC : Jakarta.

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta

Hudak, C.M. 1999. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. Jakarta : EGC

Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. Jakarta : EGC

FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Jakarta : Binarupa Aksara

Mowschenson, Peter M. 1990. Segi Praktis Ilmu Bedah Untuk pemula, Edisi 2.

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 7. Jakarta :

EGC

3