Home >Documents >BST Koas Saraf

BST Koas Saraf

Date post:16-Apr-2015
Category:
View:116 times
Download:15 times
Share this document with a friend
Transcript:

Bedside Teaching

LOW BACK PAIN dan ISCHIALGIA BILATERAL

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing : dr. ST. Istiqomah, Sp.S

Disusun oleh : MARISA H2A008029

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Bed Side Teaching ini telah disetujui oleh dosen pembimbing dari : Nama NIM Fakultas Universitas Kegiatan Judul : Marisa : H2A008029 : Kedokteran : Universitas Muhammadiyah Semarang : Stase Ilmu Penyakit Saraf : Low back pain dan Ischialgia Bilateral

Pembimbing : dr. ST Istiqomah, Sp. S Nilai :

Semarang, Juli 2012 Pembimbing

dr. ST Istiqomah, Sp. S

CASE ANALYSIS (Bedside Teaching / BST)

Nama NIM Bagian Preceptor

: Marisa : H2A008029 : Ilmu Penyakit Saraf : Dr. ST. Istiqomah, Sp.S

Nama Pasien : Iphong Mujiharto. Tn. Jenis Kelamin : Laki-laki Umur Alamat No. RM : 43 Tahun : Jatisari RT02 / RWII Semarang : 392194

Problem

Hypothesis

Mechanisme

More Info

Dont Know

Learning Issues

Problem Solving

ANAMNESIS (28 Juli 2012) Keluhan Utama : Nyeri pinggang yang menjalar sampai kedua kaki. Riwayat Penyakit Sekarang : Onset Lokasi : 5 bulan yang lalu : seluruh pinggang bagian kanan dan kiri menjalar sampai kedua paha, tungkai, dan kaki. Kualitas : nyeri pinggang menjalar sampai kedua kaki terasa sangat sakit dan panas hingga tidak dapat berjalan Kuantitas : terus menerus, ADL terganggu, berjalan pakai alat bantu

DD : Low Back Pain Ischialgia Bilateral

Terlampir

Evaluasi hasil lab darah tanggal 28 Juli 2012 : GDS : 329 mg/dl Trigliserid : 228 mg/dl Ureum : 64 Kreatinin : 2, 28 Kalium : 3,2 Natrium : 127

-

LBP Ischialgia

Terlampir

DECISION MAKING :

RPS : 5 bulan nyeri pinggang yang menjalar ke kedua paha, tungkai dan kaki, sangat hebat, terasa panas dan cekot-cekot. tidak dapat berjalan. ini tahun berupa Pasien Pasien sudah 2008. rasa

mengaku Evaluasi hasil X-foto lumbal : Axis abnormal (terlalu lurus) dirasakan Keluhan

keluhan sejak lain

kesemutan, kaki kiri masih kuat namun tidak dapat menggerakan

Faktor memperberat : tidak ada Faktor memperingan : tidak ada Gejala penyerta : kesemutan (+), sakit

jari-jarinya 8 bulan dan kaki kanan terasa lemah dan berat namun jari-jarinya masih dapat digerakan. Gejala yang lain berupa mual (+), kembung (+),muntah(-), nyeri tekan ulu hati (+), BAB dan BAK tidak dapat dikontrol, demam naik turun (+) 4 hari, tidak bisa tidur. RPD :

kepala (+), tidak dapat menggerakan jari-jari kaki kiri, kaki kanan terasa lemah dan berat, mual (+), kembung (+), muntah (-), nyeri tekan ulu hati (+), BAB dan BAK tidak dapat dikontrol, demam naik turun (+) 4 hari, tidak bisa tidur.

Kronologis : 5 bulan sebelum masuk RS pasien merasakan nyeri pinggang yang menjalar ke kedua paha, tungkai dan kaki. Nyeri dirasakan sangat hebat, terasa panas dan cekot-cekot. Pasien tidak dapat berjalan dan memakai alat bantu sehingga sangat mengganggu pekerjaan. Pasien mengaku keluhan dirasakan terusmenerus dan tidak maupun ada faktor yang rasa

Riwayat

sakit

seperti

ini

sebelumnya sejak 2008 namun tidak separah sekarang. Riwayat trauma (+) tahun 2004 jatuh terduduk

didiagnosa fraktur kompresi sempat tidak dapat berjalan namun sudah sembuh. Sosek : Pasien berkerja sebagai buruh

memperberat

memperingan

sakitnya. Hanya saja jika pasien ke dokter dan disuntik nyerinya berkurang namun hanya sebentar. Pasien mengaku keluhan ini sudah dirasakan sejak tahun 2008 namun tidak separah sekarang. Keluhan lain berupa rasa kesemutan, tidak dapat menggerakan jari-jari

petugas kebersihan sampah. Pasien tinggal bersama seorang istri dan seorang anak yang menjadi

tanggungan. Biaya pengobatan saat ini atas biaya sendiri namun segera akan diurus menjadi Jamkesmas.

kaki kiri 8 bulan dan kaki kanan terasa lemah dan berat. Saat masuk RS keluhan nyeri pinggang menjalar ke kaki masih sama namun dirasakan makin parah. Keluhan lain berupa rasa kesemutan, kaki kiri masih kuat namun tidak dapat menggerakan jari-jarinya 8 bulan dan kaki kanan terasa lemah dan berat namun jarijarinya masih dapat digerakan. Gejala yang lain berupa mual (+), kembung (+),muntah(-), nyeri tekan ulu hati (+), BAB dan BAK tidak dapat dikontrol, demam naik turun (+) 4 hari, tidak bisa tidur. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit seperti ini sebelumnya sejak 2008 namun tidak separah sekarang. Riwayat trauma (+) tahun 2004 jatuh terduduk didiagnosa fraktur kompresi sempat tidak dapat berjalan namun sudah sembuh. Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit kronis lain disangkal Alergi obat disangkal

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5 = 15 Vital Sign : Nadi : 80 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup Tensi : 130/70 mmHg Suhu : afebris RR : 22 kali/menit, regular

Mata

: Pupil bulat isokor RC +/+

2,5 mm/2,5 mm, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Abdomen : nyeri tekan ulu hati

Ekstrimitas Bawah Gerakan

Ka N

Ki Jari tidak bisa gerak 444 Turun /(-) (-)

Kekuatan Reflek fisiologik Reflek patologik

222 Turun /(-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa Riwayat penyakit metabolik dalam

TES PROVOKASI Tes Laseque Tes Patrick :+ :+

Tes Contra Patrick : +

keluarga disangkal Riwayat Pribadi : Merokok dan alkohol : disangkal DIAGNOSIS : Low Back Pain Diagnosis Klinik : Nyeri berkerja sebagai buruh petugas pinggang, paraparesis inferior Diagnosis Topik : Kedaan patologi pada vertebra lumbosakral Diagnosis Etiologik : mekanik

Sosek : Pasien

kebersihan sampah. Dirumah pasien tinggal bersama seorang istri dan seorang anak yang menjadi tanggungan. Biaya pengobatan pasien saat ini atas biaya sendiri namun segera akan diurus menjadi Jamkesmas.

Ischialgia Bilateral Diagnosis Klinik : Ischialgia

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5 = 15 Status Gizi : (BB/TB tidak diperiksa) Vital Sign : Nadi : 80 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup Tekanan darah : 130/70 mmHg Suhu RR : afebris : 22 kali/menit, regular

Diagnosis Topik : N. Ischiadicus Diagnosis Etiologik : ada gangguan pada n. ischiadicus

TREATMENT : Medikamentosa Pasang DC Infus RL 20 tpm Ketorolac 2 x 1 amp Metilprednisolon 3 x 125 mg

Status Generalis : Kepala : bentuk mesosephal Mata : Pupil bulat isokor RC +/+ 2,5 mm/2,5 mm, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Hidung : nafas cuping hidung (-) , deformitas (-) , secret (-), pembesaran konka (-), konka hiperemis (-), epistaksis (-) Telinga : serumen (-/-) , nyeri mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-), membran tympani intag Mulut : sianosis (-), karies gigi (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte melebar (-), dinding faring posterior : hiperemis (-), jaringan granulasi (-). Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-). Status Internus Thorax (Cor&Pulmo) : dalam batas normal Abdomen : nyeri tekan ulu hati Status Psikis Dalam batas normal -

IV Alprazolam 2x 0,5 mg Gemfibrosil 1 x 500 mg Metformin 3 x 500 mg Konsul Sp.S Konsul Sp.Pd

NonMedikamentosa Konsul Sp.KFR terapi rehabilitative yang bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan berjalan.

Edukasi : Edukasi tentang penyakit pasien Istirahat Jangan banyak membungkuk Minum obat dan kontrol teratur Ikuti latihan fisioterapi

PROGNOSIS : Dubia ad bonam

Status Neurologis Nervus Cranialis N I. (Olfaktorius) Daya pembau N II. (Optikus) Daya penglihatan Lapang pandang N III. (Okulomotorius) Ptosis reflek cahaya langsung Gerak mata ke atas reflek cahaya konsesual Gerak mata ke bawah Reflek akomodasi Gerak mata media Ukuran & bentuk pupil Diplopia N IV. (Trokhlearis) Gerak mata lateral bawah Diplopia N III. (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut reflek masseter sensibilitas reflek kornea Ka N Ka N N Ka (-) N N N N N N N (-) Ka N (-) Ka (+) (+) (+) (+) (+) Ki N Ki N N Ki (-) N N N N N N N (-) Ki N (-) Ki (+) (+) (+) (+) (+)

N VI. (Abdusen) Gerak mata lateral Diplopia N VII. (Fasialis) Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso-labia Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata N VIII. (Akustikus) Mendengar suara pendengaran turun N IX. (Glosofaringeus) Arkus faring sengau tersedak N X. (Vagus) Bersuara Menelan

Ka N (-) Ka N N N N N N N Ka N (-) Ka N (-) (-) Ka (+) (+)

Ki N (-) Ki N N N N N N N Ki N (-) Ki N (-) (-) Ki (+) (+)

N XI. (Aksesorius) Memalingkan kepala mengangkat bahu Sikap bahu trofi otot bahu

Ka (+) (+) N (-)

Ki (+) (+) N (-)

N XII. (Hipoglosus) Sikap lidah kekuatan lidah Artikulasi trofi otot lidah Tremor lidah Menjulurkan lidah Badan Trofi otot punggung (-) Trofi otot dada (-)

Ka N N N (-) (-) N

Ki N N N (-) (-) N

Nyeri membungkukkan badan (-) Vertebra : bentuk : normal, nyeri tekan (-) Gerakan : normal

Anggota Gerak Atas Inspeksi: Drop hand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi : Lengan atas lengan bawah tangan Gerakan Kekuatan Tonus

Ka

Ki

(-) (-) (-) (-) N (-) (-) (-) N 555 N (-)

(-) (-) (-) (-) N (-) (-) (-) N 555 N (-)

Trofi Sensibilitas Nyeri Reflek fisiologik Reflek patologik

N (-) (+) (-)

N (-) (+) (-)

Anggota Gerak Bawah Inspeksi: Drop foot Claw foot Pitchers foot Kontraktur Warna kulit Gerak

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended