CASE REPORT SESSION DEMAM TYPHOID
BED SIDE TEACHINGPreseptor :dr. Wiwiek Setyowulan., Sp. A.,
M.Kes.Disusun Oleh :Hafizh Budhiman Mahmud12100114050
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKPROGRAM PENDIDIKAN POFESI DOKTER
(P3D)FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRS
MUHAMMADIYAH2015
Identitas Pasien Nama: An. MAJenis Kelamin: Perempuan Alamat:
Jl. Sekelimus Utara no IX kapling 10Tanggal lahir: 8 april
2005Umur: 10 tahunAnak ke: 3 dari 4 bersaudara Tanggal pemeriksaan
: 21 April 2015
Identitas Orang Tua PasienIbuNama :Ny. IUmur : 44 tahun
Pekerjaan : Pegawai SwastaPendidikan : S1
AyahNama : Tn. AUmur: 45 tahunPekerjaan: Pegawai
SwastaPendidikan: S1
Anamnesis Keluhan Utama : Sesak nafas Pasien datang ke IGD
muhamadiyah dengan dengan keluhan sesak nafas disertai mengi sejak
1 jam SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak ada factor yang
memperingan gejala, dan dirasakan makin memburuk. Saat serangan
terjadi pasien berbicara terpotong-potong, mengganggu aktivitas,
lebih senang pada posisi duduk, napas terasa berat sehingga pasien
harus berusaha lebih. Keluarga mengaku saat serangan berlangsung
terdengar suara mengi cukup keras pada saat mengeluarkan napas.
Keluhan didahului batuk disertai dahak berwarna hijau, yang muncul
pada siang hari sejak satu hari sebelum keluhan sesak ini muncul.
Keluhan dirasakan terus-menerus, diperberat saat
beraktivitas.Keluarga pasien menyangkal pasien sesak saat ditempat
yang berdebu, diluar rumah, saat menangis atau tertawa, menghirup
parfum atau disinfektan, atau ketika dekat binatang. Riwayat
bersin-bersin, meler, dan gatal-gatal kemerahan di kulit yang
biasanya muncul pada saat cuaca dingin atau ditempat berdebu
disangkal oleh keluarga. Riwayat tersedak, trauma pada dada
disangkal oleh pasien. Terbangun malam hari karena sesak, tidur
lebih nyaman menggunakan lebih dari satu bantal, bengkak pada
daerah tungkai, BAK sering disangkal oleh pasien. Gangguan BAK
menjadi berwarna seperti cola, atau bengkak seluruh tubuh disangkal
oleh pasien. Demam disangkal oleh pasien. Nafsu makan menurun,
berat badan sulit naik, berkeringat malam, dan kontak dengan
penderita batuk lama disangkal oleh pasien. Batuk berdahak lebih
dari 3 bulan dalam setahun, dan batuk pada malam hari disangkal
oleh pasien. Batuk disertai darah disangkal juga oleh pasien.
Keluarga pasien juga menyangkal pasien terjadi penurunan kesadaran,
jari tangan dan kaki maupun mulut terlihat kebuiruan.Sehari sebelum
keluhan muncul pasien mengikuti perlombaan menari, lalu siangnya
batuk berdahak secara terus-menerus dan keesokan harinya muncul
sesak. Pasien sudah mengobati keluhannya dengan nebulizer
salbutamol dirumah, namun keluhannya tidak membaik lalu pergi ke
rumahsakit. Di IGD pasien diterapi dengan nebulizer combivent,
namun pasien mengaku tidak ada perbaikan. Setelah perwatan selama 2
hari, keluhan sesak, mengi, dan batuk sudah membaik.Riwayat
Penyakit KeluargaIbu, dan kaka pertama pasien memiliki riwayat
asma.Riwayat Penyakit DahuluKeluarga mengaku keluhan seperti ini
muncul sejak usia 8 bulan, pada saat itu pasien dirawat dirumah
sakit. Keluhan sesak, mengi, dan batuk dirasakan terjadi berulang.
Keluarga mengaku keluhan muncul 2-3 bulan sekali, yang muncul
biasanya siang hari setelah beraktivitas, tidak ada gangguan saat
tidur atau beraktivitas, pada saat tidak terjadi serangan tidak ada
keluhan. Saat terjadi serangan pasien menggunakan obat salbutamol
dan keluhan membaik. Keluarga mengaku dalam 3 bulan terakhir
keluhan semakin memburuk, serangan muncul bisa satu kali dalam
seminggu, sempat terbangun sekali pada malam hari akibat batuk.
Tiga minggu SMRS keluhan semakin memburuk, serangan dapat terjadi 2
3 kali seminggu, satu kali serangan dapat berlangsung selama 2 hari
sampai pasien tidak sekolah.Riwayat Makanan0 bulan -6 bulan : ASI 6
bulan 1 tahun : Susu formula + bubur saring1 tahun 2 tahun : Susu
formula + Nasi tim 2 tahun sekarang : Makanan keluarga
Riwayat Imunisasi Pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar yang
lengkap
VaksinSudah / Belum UsiaBCGSudah1 bulanHepatitis BSudah0,1,6
bulanPolioSudah0, 2, 4, 6 bulan DPTSudah2, 4, 6 bulanCampakSudah9
bulanRiwayat kehamilan dan Persalinan:Selama mengandung, ibu tidak
pernah sakit ataupun konsumsi obat-obatan tertentu. Tekanan darah
tinggi, dan gula darah tinggi pada saat hamil disangkal oleh
keluarga. Ibu pasien rajin kontrol rutin ke dokter. Pasien lahir
dari ibu P4A1, cukup bulan, letak punggung, lahir caesar, langsung
menangis, air ketuban jernih, berat sekitar 3 kg dan panjang
sekitar 50 cmRiwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Keluarga pasien
mengaku pertumbuhan dan perkembangan anaknya sama seperti anak-anak
sebayanya. Sekarang pasien sudah sekolah (kelas 4 SD)Motorik
Mengangkat kepala: 8 minggu Duduk: 6 bulan Merangkak: 7 bulan
Berjalan: 1 tahun Bahasamulai bicara : 1 tahun Motorik halus
:Mengambil benda dengan dua jari usia 11 bulanSosial :Di usia 4
tahun sudah bisa berpakaian
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran:
Compos mentisNadi: 100 x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi: 22 x/menit, torakoabdominalSuhu: 36,3 C Tekanan darah:
110/70 mmHg
Antropometri Umur: 10 tahunBerat badan: 29 kgTinggi badan: 132
cmBMI : 16,7TB/U: -1 sampai -2 SD (normal)BB/U: 0 sampai -1 SD
(normal)BMI/U: 0 sampai -1 SD ( normal)Kesimpulan Gizi baik
Kulit: Tidak ada kelainan Otot: Tidak ada kelainan Tulang: Tidak
ada kelainan Sendi: Tidak ada kelainan KepalaBentuk: Simetris
Rambut: Hitam, halus, tidak mudah rapuh Wajah: Simetris, flushing
(-)Mata: Simetris, konjungtiva tidak anemis, Sekret (-) ,sklera
tidak ikterik. Hidung: Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-,
Pernafasan Cuping Hidung (-) Telinga: Simetris, sekret -/-, membran
timpani intak Mulut: Bibir lembab, mukosa mulut sianosis (-)Gigi:
Caries (-), oral hygiene baik Tonsil: tidak hiperemis Faring: tidak
hiperemis
16Leher KGB: tidak teraba pembesaran KGB Kelenjar Tiroid: Tidak
ada pembesaran JVP: Tidak mengalami peningkatan Retraksi
suprasternal (-)
177. ThoraxParu Inspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris,
retraksi intercostal (-)Palpasi: Pergerakan simetris, taktil
fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor ki=kaAuskultasi :
Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi: Ictus
cordis di ICS 4 LMCS Perkusi: Batas jantung normalAuskultasi: Bunyi
jantung murni reguler S1 S2. murmur (-), gallop (-)
18KananKiriDepanVBS, wheezing (+), ronki (-), stridor(-)VBS,
wheezing (+), ronki (-), stridor (-)BelakangVBS, wheezing (-),
ronki (-), stridor (-)VBS, wheezing (-), ronki (-), stridor
(-)AbdomenAuskultasi: Bising usus (+) normal 12 x/menit Inspeksi:
Datar, retraksi epigastrium (-) Palpasi: Nyeri tekan pada
epigastric, nyeri lepas (-)Hepar: Tidak ada pembesaran Limpa: Tidak
ada pembesaran Perkusi: Tympani, pekak samping (-), pekak pindah
(-)
Anogenital: Tidak dilakukan Ekstremitas: Bentuk simetris,
deformitas (-),sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
19Status neurologisReflex fisiologi: (+/+)Reflek patologi:
(-/-)Saraf otak : tidak diperiksaRangsang meningenKaku kuduk:
(-)Brudzinski I/II/III: (-/-/-)Laseque : (-)Kernig: (-)
ResumePasien datang ke IGD muhamadiyah dengan dengan keluhan
sesak nafas disertai mengi, saat serangan terjadi pasien berbicara
terpotong-potong, mengganggu aktivitas, lebih senang pada posisi
duduk, napas terasa berat sehingga pasien harus berusaha lebih,
suara mengi terdengar cukup keras pada saat mengeluarkan napas.
Riwayat asma pada ibu dan kaka pertama. Tiga minggu SMRS keluhan
semakin memburuk, serangan dapat terjadi 2 3 kali seminggu, satu
kali serangan dapat berlangsung selama 2 hari sampai pasien tidak
sekolah.PE:Keadaan umum : sakit ringanTTV dalam batas normal. Pulmo
: terdengar wheezing pada lapang paru kanan dan kiri.Diagnosis
BandingAsma episodik sering + serangan derajat berat (dalam
perbaikan)Bronkitis kronis
Usulan pemeriksaanHematologi rutin (Hb, Ht, eritrosit, leukosit,
hitung jenis, trombosit)Foto toraksTes faal paru (spirometri)Kadar
IgE serumTes allergen (skin prik test)
Diagnosis KerjaAsma episodic sering + serangan derajat berat
(dalam perbaikan)USULAN PENATALAKSANAANTerapi umumKebutuhan 2000
kkal/hari, protein 29 g/hariCairan NaCl 0,9% 70 ml/jam = 20 tpm
Terapi khususKarena pasien tidak membaik setelah pemberian nebu
combivet maka pasien sebaiknya dilakukan observasi dengan
penatalaksanaan ruangan rawat sehari (RRS) apabila tetap tidak ada
perbaikan maka pasien sebaiknya dirawat dengan penatalaksanaan
ruangan rawat inap (RRI)Penatalaksanaan RSSNebulisasi combivent 2,5
mL tiap 2 jam selam 12 jamSteroid oral metilprednisolon (0,5-1
mg/kgBB/hari) 2x8 mgO2 2-4 l/menit
Penatalaksanaan RRIO2 2-4 l/menitSteroid oral metilprednisolon
(0,5-1 mg/kgBB/hari) 2x8 mgNebulisasi combivent 2,5 mL tiap 1-2
jam. Jika 4-6x terjadi perbaikan klinis, jarak diperlebar 4-6
jamAminovilin IV (6-8 mg/kgBB) dalam 20-30 menitPenatalaksanaan
pasien pulang-agonis salbutamol inhaler (0,05-0,1mg/kgbb/kali) 2-3
x 100mcgSteroid budesonide inhaler 1x200mcgAmbroxol syrup 3 x 1
corgAmoksisillin syrup forte (15-25 mg/kgbb/kali 3xsehari) 3 x 2
corgPENYULUHANIdentifikasi dan kendalikan faktor pencetusKontrol
teraturMenilai dan monitor berat asmaPengobatan serangan
akut28Prognosis Quo ad vitam= ad bonamQuo ad functionam= dubia ad
bonamQuo ad sanantionam = dubia ad malam