Home >Healthcare >Bronkopneumonia

Bronkopneumonia

Date post:01-Dec-2014
Category:
View:813 times
Download:9 times
Share this document with a friend
Description:
Pediatry
Transcript:
  • 1. 1 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT TARAKAN Nama : Frans Herrin Tanda Tangan NIM : 11.2013.042 ............................... Topik : Bronkopneumonia Dokter Pembimbing : Dr. Etty, Sp.A ............................... I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. Vicky Islami Budianto Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal lahir: 3 Mei 2013 Suku bangsa : Jawa Usia : 11 bulan Agama : Islam Pendidikan: belum sekolah Alamat : Karet Tengsin RT 007/007,Tanah Abang, Jakarta Pusat Tgl masuk RS: 10 April 2014 II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah : Tn. Pratono Ibu : Ny Nurfitri Usia : 28 tahun Usia : 27 tahun Telp/Hp : 081519854***** Telp/Hp : 0813758***** Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SD Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
  • 2. 2 III. ANAMNESIS Diambil dari : Auto, alloanamnesa (Ibu kandung pasien), dan Rekam Medis Tanggal 11 April 2014 Jam: 15.00 WIB Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 3 hari SMRS Keluhan Tambahan: demam, batuk, pilek, mencret, muntah Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak nafas disertai demam, batuk dan pilek sejak 4 hari SMRS. Demam naik turun walaupun sudah diberikan obat penurun panas. Batuk berdahak namun dahaknya tidak bisa keluar. Selain itu os juga mencret dengan frekuensi 4 kali/ hari, masing-masing gelas aqua, warna kuning coklat, konsistensi cair, lendir(+), darah(-), amis(-) saat berada di IGD. Os juga muntah sejak 1 hari SMSRS, terutama setiap habis minum obat, sehari sekitar 2 kali/ hari, air(+). Os demam(+), yang dirasasakan ibunya sepanjang hari. Saat mencret di IGD, mata dilihat cekung, tangan dan kaki dirasakan dingin, bibir terlihat kering, dan terlihat kurang aktif. Os juga tidak mau minum, BAK dirasa sedikit dan jarang. Selama sakit ini Os pernah dibawa ke dokter puskesmas atau pusat pelayanan kesehatan lainnya namun belum ada perbaikan. Riwayat Penyakit Dahulu Os tidak pernah sakit dan di rawat sebelumnya. Tidak ada riwayat sesak napas, mencret, atau muntah-muntah seperti ini sebelumnya. Riwayat demam lama juga disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Tidak ada penyakit keturunan di dalam keluarga. Riwayat Sosial Personal ( Social-Personal History ) dan lingkungan Ayah Os seorang pedagang dan ibunya seorang ibu rumah tangga. Kesan keadaan sosial kurang. Hubungan orang tua dengan anak dilihat dekat. Selama ini Os terkesan bayi yang aktif.
  • 3. 3 Os tinggal di daerah padat penduduk dengan higiene kurang. Riwayat penyajian makanan juga terkesan seadanya , tidak terlalu mementingkan kebersihan. Riwayat Kelahiran: A. Kehamilan - Lahir spontan di RS dari ibu P1A1 dan usia kehamilan 38 minggu - Perawatan antenatal : bidan, rutin mengontrol - Penyakit kehamilan : - B. Kelahiran - Tempat kelahiran : Rumah Bersalin - Penolong persalinan : Bidan - Cara persalinan : normal, letak kepala - Masa gestasi : Cukup bulan, 38 minggu C. Keadaan bayi - Langsung menangis : positif - Berat badan lahir : 3350 gram - Panjang badan lahir : 47 cm - Lingkar kepala : tidak diketahui - Pucat/biru/kuning/kejang : tidak ada - Kelainan bawaan : tidak ada Riwayat Tumbuh Kembang: Sektor Personal Sosial : Membalas senyum dan memandang muka, tersenyum spontan ibu pasien lupa. Sektor Motor Halus-Adaptif : Gerakan tangan bersentuhan, memandang manik- manik dan meraih benda ibu pasien lupa. Sektor Bahasa: tertawa, memekik, mengoceh ( ibu pasien lupa) memanggil ibu dan ayah pada usia 11 bulan.
  • 4. 4 Sektor Motor Kasar Psikomotor - Tengkurap : 4 bulan - - Duduk : 6 bulan - Merangkak : 7 bulan - Berdiri : 9 bulan - Berjalan : 10 bulan Kesan: tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya. Riwayat Imunisasi: Selama ini Os diimunisasi sejak lahir, dikarenakan kepengetahuan orang tua Os akan pentingnya imunisasi. Namun os belum imunisasi campak karena saat usia 9 bulan os sering demam. Berikut adalah gambaran tabel imunisasinya Bulan Tahun 0 1 2 3 4 9 6 10 8 Hepatitis B + + + + DPT + + + Polio + + + BCG + Campak - Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap Riwayat Nutrisi (Nutritional History): Susu : ASI hanya sampai 2 bulan, ibu OS memberikan susu formula setiap kali OS terlihat ingin minum, setiap 2 jam sekali. Makanan padat : Dimulai usia 6 bulan, berupa bubur bayi. Orang tua Os pernah beberapa kali memberikan pisang yang dihaluskan sejak usia 3 bulan.
  • 5. 5 Silsilah Keluarga (Familys Tree): : Pasien : Laki-laki : Perempuan : Meninggal IV. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan : 11 April 2014 Pukul 08.00 Pemeriksaan umum Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : tampak sakit sedang, gerak kurang aktif Tanda-tanda vital : - T : 37,9 o C - RR : 60 x/menit, pasien terlihat sesak - HR : 120 x/menit, kuat, teratur Antropometri - Tinggi badan : 72 cm - Berat badan : 9.2 kg - Lingkar Kepala : 46 cm - LILA : 16,5 cm
  • 6. 6 Perhitungan Status Gizi berdasarkan z-scores WHO IMT = = 18.0 ( 0 ) - ( + 1 ) SD BB/TB = ( 0 ) - ( +1 ) SD BB/U = ( 0 ) - ( +2 ) SD TB/U = ( -2 ) ( 0 ) SD Lingkar Kepala = ( 0 ) (+1) SD *Gizi Baik (normal) Pemeriksaan Fisik Kepala : Normocephali Mata : Kelopak mata cekung + /+ , konjungtiva anemis - /- , sklera ikterik - /- , pupil isokor, d:2mm , injeksi konjungtiva + /+ . Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, pembeseran KGB preaurikular dan retroaurikular (-). Ruam makuloeritema retroautikular (-). Hidung : Bentuk normal, sekret (-), NCH (+) Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tenang, tidak hiperemis. Mulut : Bentuk normal, bibir kering Leher : Pembesaran KGB dan kelenjar tiroid (-). Thorax : - Inspeksi : Tampak simetris pada keadaan statis dan dinamis,ada retraksi sela iga - Palpasi : Sela iga normal, tidak teraba masa, ictus cordis tak teraba. - Perkusi Paru : Sonor di seluruh lapang paru. Jantung : Batas jantung sulit dinilai. - Auskultasi Paru : Suara nafas bronkovesikular melemah, suara nafas tambahan rokhi basah halus + /+ , wheezing - /- . Jantung : Bunyi jantung I & II, reguler, murni, murmur (-), gallop (-). Abdomen: - Inspeksi : datar - Palpasi : Teraba tegang, supel (+), turgor kulit sedikit lambat Hati : Tak teraba pembesaran. Limpa : Tidak teraba pembesaran. - Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
  • 7. 7 - Auskultasi : Bising usus (+) menurun. Extremitas (lengan & tungkai) : akral hangat, capillary refill time < 2 detik. - Tonus : Normotonus. - Sendi : Dapat digerakkan dengan normal. - - - - Akral Dingin Sianosis V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin tanggal 10 April 2014 Lab. RS Tarakan Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Hematologi darah rutin Hemoglobin 12.2 g/dl 13.0-18.0 Eritrosit 4,93 106 /L 3,70 5,70 Hematokrit 37.5 % 32-42 Leukosit 10.100 /L 6.000-10.000 Trombosit 266.000 /L 150.000-400.000 Pemeriksaan Elektrolit Natrium (Na) 139 mEq/L 135-150 Kalium (K) 3,1 mEq/L 3.6-5.5 Clorida (Cl) 98 mEq/L 94-111 IV. RESUME Pada anamnesis didapatkan: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak nafas disertai demam, batuk dan pilek sejak 4 hari SMRS. Demam naik turun walaupun sudah diberikan obat penurun panas. Batuk berdahak namun dahaknya tidak bisa keluar. Selain itu os juga mencret dengan frekuensi 3 kali/ hari, masing-masing gelas aqua, warna kuning coklat, konsistensi cair, lendir(+), darah(-), amis(-) saat berada di IGD. Pasien juga muntah sejak 1 hari SMSRS, terutama setiap habis minum - - - -
  • 8. 8 obat, sehari sekitar 2 kali/ hari, air(+). Saat mencret d IGD, mata dilihat cekung, tangan dan kaki dirasakan dingin, bibir terlihat kering, dan terlihat kurang aktif. Os juga tidak mau minum, BAK dirasa sedikit dan jarang. Selama sakit ini Os pernah dibawa ke dokter puskesmas atau pusat pelayanan kesehatan lainnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesdaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang dan gerak kurang aktif, T: 37,9o C. RR: 60x/menit, pasien terlihat sesak. HR: 120 x/menit, kuat teratur Pemeriksaan fisik kepala, ubun-ubun besar cekung(+), bibir kering, abdomen supel, datar, turgor lambat, akral hangat, CRT
Embed Size (px)
Recommended