Bronkhiolitis Dd Asma Serangan Pertama_after

OLEH FITRIA SRI WURYANINGSIH J 500 060 042

OLEHMifaul AzmiJ 500 070 032Bronkhiolitis dd klinis asma serangan pertama dd pnemoniaPembimbing:dr. Isna Nurhayati, Sp.A, M.Kes1IDENTITAS PASIENNama lengkap : An. A.BTempat tanggal lahir : Sukoharjo, 26 Desember 2011Jenis kelamin : perempuan Umur : 7 bulanNama ayah : Bp.PUmur : 27 tahunPekerjaan ayah : pegawai PLNPendidikan ayah : SMKNama ibu : Ny.PUmur : 25 tahunPekerjaan ibu : Ibu rumah tanggaPendidikan ibu : SMAAlamat rumah : jebugan 1/4 dukuh, sukoharjoMasuk RS tanggal : 02 Agustus 2012

ANAMNESISKELUHAN UTAMA: sesak nafas

KELUHAN TAMBAHAN : demam, batuk, pilek, muntahAlloanamnesis dari ayah dan ibu pasienRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1 HARI SMRSPasien mengalami demam yang timbul mendadak, naik turun, tidak menggigil, tidak disertai kejang dan penurunan kesadaran. Selang beberapa saat kemudian pasien mengalami sesak nafas, disertai hidung kembang kempis, nafas cepat. Pasien juga muntah 1x sebanyak gelas belimbing berisi ASI dan dahak. Batuk (-), pilek (-). Pasien langsung rewel, minum ASI (+), tersendak (-). Berak dan kencing tidak ada keluhan. Nafsu makan menurun.HMRSSesak terlihat semakin berat, hidung kembang kempis, nafas cepat, dada naik turun dengan cepat. Sesak disertai batuk dengan dahak yang sulit keluar, hidung tersumbat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas. Ngik-ngik (-), rewel (+). Demam sumer-sumer, tidak menggigil, tidak disertai kejang dan penurunan kesadaran. Muntah 1x sebanyak gelas belimbing berisi ASI dan dahak. Minum Asi (+), tersendak (-). Berak dan kencing tidak ada keluhan. Nafsu makan menurun. KESAN:Sesak nafas mendadak , hidung kembang kempis, nafas cepat, dada naik turun dengan cepat. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas. Batuk dengan dahak yang sulit keluar, hidung tersumbat. Demam sumer-sumer, tidak menggigil, tidak disertai kejang dan penurunan kesadaran. Muntah 1x sebanyak gelas belimbing berisi ASI dan dahak.Riwayat penyakit serupa sebelumnya: disangkalRiwayat sesak nafas: disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat muntah makanan sblmnya: disangkalRiwayat tersendak: diasngkalRiwayat kejang tanpa demam: disangkalRiwayat kejang disertai demam: disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarangRIWAYAT PENYAKIT DAHULURIWAYAT PENYAKIT KELUARGA yang dirunkan dan lingkungan yang ditularkanRiwayat batuk pilek di keluarga: didapat (pada kakak pasien)Riwayat alergi di keluarga: disangkalRiwayat penyakit asma dalam keluarga: disangkalRiwayat flek paru dalam keluarga: disangkalRiwayat batuk pilek pada lingkungan: didapatRiwayat flek paru pada lingkungan: disangkal

KESAN : Terdapat riwayat penyakit penyakit keluarga dan lingkungan yang ditularkan yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarangRIWAYAT KELUARGA2 tahun27 thn25 thnPerempuanLaki-lakiRiwayat batuk pilekKeterangan :KESAN : Terdapat riwayat penyakit keluarga yg ditularkan yg berhubungan dg peny. sekarang7 bulanPasien RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINANRIWAYAT KEHAMILAN IBU PASIENIbu hamil G2P1Ao hamil anak kedua saat usia 25 tahun, jarak kehamilan pertama dan kedua 1,5 tahun, Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan desa tempat ia tinggal. Saat kontrol selalu ditimbang dan ditensi dan dinyatakan normal. Perkembangan janin juga dikatakan normal. Ibu mendapatkan vaksin TT sebanyak 2 x selama kehamilannya di bidan desa tempat ia tinggal. Sewaktu hamil baik yang pertama maupun yang kedua ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit saat kehamilan. Kenaikan berat badan saat hamil dinyatakan normal, dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal. Tidak ada riwayat perdarahan, trauma, maupun infeksi saat kehamilan.

RIWAYAT PERSALINAN IBU PASIENIbu pasien melahirkan di RSU PKU Muhammadiyah Sukoharjo dibantu oleh bidan, persalinan spontan normal, bayi lahir cukup bulan.RIWAYAT PASKA LAHIR PASIENBayi laki-laki lahir dengan berat badan 2600 gram, langsung menangis setelah dilahirkan, warna kulit kemerahan , tidak kuning, tidak demam, tidak kejang, ASI langsung keluar pada hari ke 0 dan bayi langsung menetek.

KESAN : Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINANUmur 0 5 bulan : ASI semaunya Umur 5 bulan - sekarang : ASI semaunya + bubur susu+ pisang atau pepaya yng dikerok

KESAN : Kuantitas cukup, kualitas cukup, makanan tidak sesuai usia, tidak mendapat ASI eksklusifRIWAYAT MAKANANPERKEMBANGAN & KEPANDAIANMotorik KasarMotorik HalusBahasaPersonal-sosialTengkurap, angkat kepala(3 bulan)Menggerakan kepala kekiri dan kekanan (2,5 bulan)

Menoleh ke sumber suara(5 bulan)Tersenyum(1 bulan)Memegang benda(5 bulan)

Takut kepada orang asing(7 bulan)KESAN :Perkembangan dan kepandaian baik sesuai usiaRIWAYAT imunisasiDASARHepatitis B4 kaliPada umur : 0, 2, 4, 6 bulanDi rumah sakit dan bidanBCG1 kaliPada umur : 1 bulanSkar : 2 cmDPT3 kaliPada umur : 2, 4, 6Di bidanPolio4 kaliPada umur : 0, 2, 4, 6Di rumah sakit dan bidanCampak -Pada umur : -Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPISOSIAL EKONOMI:Ayah pasien seorang pekerja di PLN dengan penghasilan per bulan sekitar Rp 1.000.000,- sampai Rp 1.500.000,- sedangkan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga menurut ibu pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.LINGKUNGAN : Orangtua pasien masih tinggal menumpang di rumah orangtua dari ibu pasien, sehingga selain serumah dengan kedua orangtuanya dan kakaknya, pasien juga serumah dengan kedua kakek-neneknya dan adik dari ibu pasien. Kakek, ayah dan paman pasien mempunyai kebiasaan merokok. Rumah terdiri dari ruang tamu, 4 kamar tidur, dan dapur yang jaraknya 2 meter dari kamar mandi. Lantai berupa ubin, atap rumah langsung genting dengan ventilasi cukup. Pasien terbiasa tidur tertiup kipas angin.PERSONAL HEYGIENE: pasien suka memasukan benda kemulutnyaKESAN: keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan kurang, personal heygiene kurangSOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGANANAMNESIS SISTEMSerebrospinal : kejang (-), demam (+), penurunan kesadaran (-)Kardiopulmoner : tidak ada keluhanRespiratorius : batuk (+), pilek (+), sesak napas (+)Gastrointestinal : mual (-), muntah (+), tidak mau minum (-)Urogenital : tidak ada keluhanIntegumentum : tidak ada keluhanMuskuloskeletal : tidak ada keluhanKESAN: terdapat masalah pada sistem serebrospinal, respiratorius, gastrointestinal.PEMERIKSAAN FISIK(3 Agustus 2012)Status Generalis Keadaan umum: lemah, tampak sesak Kesadaran: compos mentisHeart rate: 142 x/menit Respirasi: 52 x/menit Suhu: 360CStatus Gizi BB/TB/LKep: 7,2 kg / 64cm / 39 cm Indeks Quetelet: BB (kg) / TB (cm) x 100% = 7,2/64 x 100% = 11,25% BMI: BB (kg) / [TB (m)]2 = 7,2/(0,64)2 = 17,57 kg/m2 BB//U: -2 SD sd median (gizi baik) TB//U: -2 SD sd median (gizi baik)BB//PB: median sd +1SD (gizi baik)BMI//U : -1 SD sd median (gizi baik)Lkep//U: -3 SD (kurang berdasarkan sesuai usia)KESAN :

Status Gizi baik menurut WHOPertumbuhan Lkep kurang berdasarkan usia

KESAN :

Status Generalis tampak sesak

U

Berat Badan Menurut Umur

Tinggi Badan Menurut Umur

Berat Badan Menurut Panjang Badan

BMI menurut Umur

Lingkar Kepala Menurut UmurKulit : warna sawo matang, petekie (-), ikterik (-)Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofiTulang : tidak didapatkan deformitas tulangSendi: gerakan bebas

KESAN : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUSLeher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormalJantung : Inspeksi: Iktus kordis tak tampakPalpasi: Kuat angkatBatas jantungKanan atas : SIC II LPS dekstraKanan bawah : SIC IV LPS dekstraKiri atas : SIC II LPS sinistraKiri bawah : SIC IV-V LMC sinistraSuara jantung: Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tak didapatkan

KESAN: leher dan jantung dalam batas normalPemeriksaan fisik : ParuInspeksi : bentuk dada normal, simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi substernal (+), retraksi sub costa (+)Palpasi :Ketinggalan gerak : Anterior : Posterior :

Fremitus: Anterior : Posterior :

----------NNNNNNNNNN24Perkusi Anterior : Posterior :

Auskultasi Anterior : Posterior :

Wheezing Posterior :SSSsSSSSsSVsVsVsvsVsVsVsVsVsVsWhWhWhWhWhWhWhWhWhWh25Auskultasi Anterior : Posterior :RhonkikrepitasiKesan : pada pemeriksaan paru: terdapat retraksi (subcostal, substernal), didapatkan suara tambahan wheezing pada kedua lapang paru----------EKSTREMITAS & STATUS NEUROLOGIS27Lengan TungkaiKananKiriKananKiriGerakan BebasBebasBebasBebasTonusNormal NormalNormalNormalTrofiEutrofi EutrofiEutrofiEutrofiKlonus--NegatifNegatifRefleks fisiologisBiceps (+)Triceps (+)Patella (+)Aschilles (+)Refleks PatologisHoffman (-)Tromner (-)Babinski (-), Chaddock (-), openheim (-), gordon (-)Meningeal signKaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-)Sensibilitas Sulit dievaluasiKESAN : Ekstremitas dalam batas normalEdema (-/-) , sianosis (-/-), akral hangat, a.dorsalis pedis teraba kuatSTATUS NEUROLOGISKESAN : Status neurologis: dalam batas normalKepala : ukuran mikrochepal, rambut warna hitam.Bentuk : mesocephal Ubun-ubun besar : belum menutup sempurna Mata : mata cowong (-/-), fotofobia (-), isokor, sekret (-), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-). Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (+). Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis daerah bibir dan hidung (-), Pharynx: sulit dievaluasiGigi : decidui mulai tumbuh

Kesan : nafas cuping hidung (+)28PEMERIKSAAN KHUSUS - - - II I I II - - - - - - - - - - - - -LABORATORIUMPemeriksaan HasilNilai rujukanHemoglobin11,710.5-13.0Eritrosit5,493.7-4.9Hematokrit34,933-38Leukosit27,36.0-17.0Trombosit363250-600MCV63,470-84MCH21,323-30MCHC33,631-37Limfosit23,445-76Monosit3,03-6Granulosit73,6KESAN: peningkatan eritrosit, leukosit penurunan MCV, MCH, limfositRINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANIANAMNESISPEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN LABSesak disertai batuk dengan dahak yang sulit keluar, hidung tersumbat. Demam sumer-sumer, tidak menggigil, tidak disertai kejang dan penurunan kesadaran.Muntah 1x sebanyak gelas belimbing berisi ASI dan dahak.Terdapat riwayat penyakit penyakit keluarga dan lingkungan yang ditularkan yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarangKeadaan lingkungan kurang, personal heygiene kurangRiwayat makan Kuantitas cukup, kualitas cukup, makanan tidak sesuai usiaKeadaan umum: lemah, tampak sesakHeart rate: 142 x/menitRespirasi: 52 x/menitSuhu: 360CLkep kurang berdasarkan umurPulmo retraksi (+) sub costal dan sub sternal, wheezing (+)Terdapat nafas cuping hidung (+)peningkatan eritrosit, leukositpenurunan MCV, MCH, limfositDAFTAR MASALAHAKTIFINAKTIFBatuk (+) berdahak yang sulit keluarHidung tersumbatSesak napas (+)Keluhan diawali demam sumer-sumerRetraksi (+) subcostal dan substernal, wheezing (+)Hasil laboratorium darah rutin menunjukan peningkatan eritrosit, leukositosis, penurunan kadar MCV, MCHC, dan limfositopeniLingkar kepala kurang berdasarkan usiaKeadaan lingkungan kurang, personal heygiene kurangKuantitas makanan cukup, kualitas makanan cukup, makanan yang diberikan tidak sesuai dengan usia pasien

32Kemungkinan Penyebab MasalahRENCANA PENGELOLAAN 33MasalahRencana TindakanRencana DiagnostikRencana TerapiRencana EdukasiBronkhiolitis

Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulationObservasi KU, vital sign dan kendalikan suhuOksigenasi adekuat sampai suhu stabilMonitor tanda sesak(perubahan warna kulit, retraksi)

Pemeriksaan pulse oximetery dan analisis gas darahFoto thorak AP ataa lateralKultur virus melalui bilasan nasofaringAntigen RSV menggunakanELISA

O2 nasal 1-2 liter/menitCairan rumatan 100x7,2 kg = 720cc/24 jam = D1/4 S 30 tpm mikroAntipiretik Paracetamol 10-15 mg/kgBB/4-5 jam (bila demam)Mukolitik: 3 dosis/tiap 8 jam ambroxol 0,5 mg/kgBB/kali salbutamol 0,1-0,15mg/kgBB/kaliNebu: ventolin + NacL 2 cc/6jFisioterapi dada

Menjelaskan kepada orang tua pasien ttg penyakit yang dideritaKompres air hangat atau berikan obat penurun panas setiap anak panasBerikan minum yang banyak untuk menurunkan panas.Memberikan pengertian saat minum posisi kepala lebih tinggi dan jangan sampai tersedakMenghindari paparan asap rokok.RENCANA PENGELOLAAN 34MasalahRencana TindakanRencana DiagnostikRencana TerapiRencana EdukasiPnemonia

Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulationObservasi KU, vital sign dan kendalikan suhuOksigenasi adekuat sampai suhu stabilMonitor tanda sesak(perubahan warna kulit, retraksi)

Foto thorak AP ataa lateralHitung LEDPemeriksaan CRPBiakan darah

O2 nasal 1-2 liter/menitCairan rumatan 100x7,2 kg = 720cc/24 jam = D1/4 S 30 tpm mikroAntipiretik Paracetamol 10-15 mg/kgBB/4-5 jam (bila demam)Mukolitik: 3 dosis/tiap 8 jam ambroxol 0,5 mg/kgBB/kali salbutamol 0,1-0,15mg/kgBB/kaliNebu: ventolin + NacL 2 cc/6jAntibiotik cefotaxim 25 mg/kgbb/8 jam 200 mg/8 jamFisioterapi dada

Menjelaskan kepada orang tua pasien ttg penyakit yang dideritaKompres air hangat atau berikan obat penurun panas setiap anak panasBerikan minum yang banyak untuk menurunkan panas.Memberikan pengertian saat minum posisi kepala lebih tinggi dan jangan sampai tersedakMenghindari paparan asap rokok.RENCANA PENGELOLAAN 35MasalahRencana TindakanRencana DiagnostikRencana TerapiRencana EdukasiKlinis asma serangan pertama

Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulationObservasi KU, vital sign dan kendalikan suhuOksigenasi adekuat sampai suhu stabilMonitor tanda sesak(perubahan warna kulit, retraksi)

Pemeriksaan pulse oximetery dan analisis gas darahFoto thorak AP ataa lateral

O2 nasal 1-2 lt/menit 2 agonis salbutamol 0,1 mg/kgbbkortikosteroid metil prednisolon 0,5-1 mg/kgbb

Menjelaskan kepada orang tua pasien ttg penyakit yang dideritaMemberikan pengertian saat minum posisi kepala lebih tinggi dan jangan sampai tersedakMenghindari paparan asap rokok.RENCANA PENGELOLAAN 36MasalahRencana TindakanRencana DiagnostikRencana TerapiRencana EdukasiMikrochepal

-

-

-Pengukuran lingkar kepala secara berkala-pemberian makanan yang bergizi

Menjelaskan kepada orang tua pasien ttg penyakit yang dideritaMemotivasi ibu untuk memberikan ASI dan PASI sesering mungkinMemotivasi ibu untuk makan makanan yng bergizi sehingga ASI yang diproduksi bergizi 373 agustus 2012 Sbatuk , dahak sulit keluar, sesak (+) , demam (-), menangis kuat, muntah (-)berak (-), kencing (-)OVS: HR: 140, RR:44, S:36,5Ku : CM, rewel, tampak sesakK/L : anemis (-), Iketeri(-), napas cuping hidung (-), PKGB (-), sianosis berkurang.T : retraksi (+) intercosta turun C/ Sj 1-2 norm, Bj (-) P/ SDV +/+, Rh (-),Wh (+) A- Bronkhiolitis dd klinis asma serangan pertama dd pnemoniaPO2 nasal 1-2 liter/menitD1/4 S 30 tpm mikroParacetamol 10-15 mg/kgBB/4-5 jam (bila demam)Puyer batuk 3x1 ambroxol 3 mg/kgBB/kali salbutamol 0,8mg/kgBB/kali efedrin 1/6 tabNebu: ventolin + pulmicort +NacL 2 cc/6jcefotaxim 25 mg/kgbb/8 jam 200 mg/8 jamFisioterapi dada37384 agustus 2012 Sbatuk , dahak sulit keluar, sesak (-), demam (-), menangis kuat, muntah (-)berak (-), kencing (-)OVS: HR: 136, RR: 46, S: 36Ku : CM, rewel, tampak sesakK/L : anemis (-), Iketeri(-), napas cuping hidung (-), PKGB (-), sianosis berkurang.T : retraksi (-) C/ Sj 1-2 norm, Bj (-) P/ SDV +/+, Rh (-),Wh (+) ABronkhiolitis dd klinis asma serangan pertamaBLPLPO2 nasal 1-2 liter/menitD1/4 S 30 tpm mikroParacetamol 10-15 mg/kgBB/4-5 jam (bila demam)Puyer batuk 3x1 ambroxol 3 mg/kgBB/kali salbutamol 0,8mg/kgBB/kali efedrin 1/6 tabNebu: ventolin + pulmicort +NacL 2 cc/6jcefotaxim 25 mg/kgbb/8 jam 200 mg/8 jamFisioterapi dada38Analisis kasus bronkhiolitisRepliksai virus pada nasofaringEpitel saluran nafas dan aspirasi sekresi nasofaringDr atas turun ke bawahKolonisasi dan rplikasi virus di bronkus dan bronkhiolusNekrosis sel epitel siliaUdem sub mukosa dan debris dan fibrin ke lumen bronkhiolusGerakan mukosiliar dan mukus tertimbun pd bronkhiolusSaraf aferenNeuropeptid (neurokinin dan subtance P)Kontraksi otot polosEkspresi ICAM 1 dan produksi sitokinEosinofil dan sel2 inflamasilanjutanRespon paruKapasitas fungsi residucomplienceTahanan saluran nafasDead spaceshunt- Kerja sistem nafas-batuk-wheezing-obstruksi saluran nafas-hiperaerasi-Atelektasis-hipoksia-hiperkapneu-asidosis metabolik-gagal nafas

Analisis kasus asma serangan pertamaRepliksai virus pada nasofaringEpitel saluran nafas dan aspirasi sekresi nasofaringKolonisasi dan replikasi virus di bronkus dan bronkhiolusNekrosis sel epitel siliaAbsorbsi aeroalergenPembentukan antibodi Ig E spesifik RSVDegranulasi sel mastMediator saluran nafasSpasme bronkusPenumpukan sel eosinofilMikroorganismeHambatan difusi O2Kosentrasi O2 chemoreceptorSSPtakipneutakikardiRetraksi ototHipoksiasianosisTidak terkompensasiATPfatiqGangguan pertukaran elektrolitkejangbradipneubradikardiGagal nafasKematian selulerTidak terkompensasiterkompensasiFeed back (-)Feed back (+)Analisis kasus pnemoniaThank you