BAB I PENDAHULUAN Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah infeksi akut yang dapat terjadi di setiap tempat di sepanjang saluran napas dan adneksanya. Diperkirakan lebih dari 4 juta kematian akibat ISPA, terutama ISPA bagian bawah, terjadi setiap tahun di negara berkembang. ISPA menyebabkan sekitar 2 juta kematian pada anak usia kurang dari 5 tahun dan merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak kelompok usia tersebut. 1 Pneumonia merupakan salah satu bentuk ISPA yaitu suatu keradangan pada saluran napas bagian bawah yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi yang ditandai dengan gejala demam, batuk, sesak napas, dan adanya ronkhi serta gambaran infiltrat pada foto polos dada. Pneumonia pada anak merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan yang serius dan banyak menimbulkan permasalahan yaitu sebagai penyebab kematian terbesar terutama pada negara berkembang. Pneumonia disebabkan berbagai macam etiologi seperti faktor host sendiri, bakteri, virus, jamur dan benda asing/zat kimia yang teraspirasi. Pada anak-anak penyebab pneumonia terbanyak adalah infeksi virus, infeksi bakteri hanya sekitar 10-30% dari semua kasus pneumonia pada anak. 2 Pada neonatus, Streptococcus Group B, Listeriae monocytogenes merupakan penyebab pneumonia paling banyak. Virus merupakan penyebab terbanyak pada anak usia prasekolah dan berkurang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah infeksi akut yang dapat terjadi di setiap
tempat di sepanjang saluran napas dan adneksanya. Diperkirakan lebih dari 4 juta kematian
akibat ISPA, terutama ISPA bagian bawah, terjadi setiap tahun di negara berkembang.
ISPA menyebabkan sekitar 2 juta kematian pada anak usia kurang dari 5 tahun dan
merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak kelompok usia tersebut. 1
Pneumonia merupakan salah satu bentuk ISPA yaitu suatu keradangan pada saluran
napas bagian bawah yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi yang ditandai
dengan gejala demam, batuk, sesak napas, dan adanya ronkhi serta gambaran infiltrat pada
foto polos dada. Pneumonia pada anak merupakan salah satu penyakit infeksi saluran
pernapasan yang serius dan banyak menimbulkan permasalahan yaitu sebagai penyebab
kematian terbesar terutama pada negara berkembang. Pneumonia disebabkan berbagai
macam etiologi seperti faktor host sendiri, bakteri, virus, jamur dan benda asing/zat kimia
yang teraspirasi. Pada anak-anak penyebab pneumonia terbanyak adalah infeksi virus,
infeksi bakteri hanya sekitar 10-30% dari semua kasus pneumonia pada anak. 2
Pada neonatus, Streptococcus Group B, Listeriae monocytogenes merupakan penyebab
pneumonia paling banyak. Virus merupakan penyebab terbanyak pada anak usia
prasekolah dan berkurang dengan bertambahnya usia. Selain itu Streptococcus
Pneumoniae merupakan penyebab paling sering pada pneumonia bakterial. Mycoplasma
Pneumoniae dan Chlamydia Pneumoniae merupakan penyebab paling sering ditemukan
pada anak berusia diatas 5 tahun. 3
Diagnosis ditegakkan berdasarkan usia yang ikut menentukan pola kuman sebagai
penyebabnya dan gejala klinis yang ditunjang dengan pemeriksaan fisik, hasil
laboratorium, dan foto polos dada. Terapi empiris antibiotika tidak dapat ditunda bila
diagnosis pneumonia telah ditegakkan meskipun secara mikrobiologis sulit ditentukan
patogen penyebabnya. 4
Sebagian besar pneumonia pada anak-anak sembuh dengan cepat dan sempurna, pada
pemeriksaan rontgen ditemukan hasil yang normal antara minggu ke 6-8. Sedangkan
sebagian kecil pneumonia pada anak-anak sembuh lebih lama (>1bulan) dan mungkin
berulang.5
1
Angka kejadian pneumonia dan angka kematian akibat pneumonia terus meningkat.
Penting bagi seorang praktisioner untuk menegakkan diagnosis pneumonia sehingga
mampu memberikan terapi yang tepat guna menurunkan angka kematian karena
pneumonia. Terapi pada pneumonia meliputi terapi spesifik dan suportif. Terapi yang tepat
dan adekuat pada pneumonia sangat menentukan prognosis. Untuk menentukan terapi yang
tepat perlu diketahui etiologi dari penyakit. Sebagian besar kasus pneumonia disebabkan
oleh infeksi mikroorganisme, seperti : bakteri, virus, dan jamur. Secara klinis biasa
berbagai penyebab pneumonia susah dibedakan.5,6
Dalam paper ini akan dibahas mengenai pneumonia termasuk bronkopneumonia dari
berbagai aspek, mulai dari definisi hingga pencegahannya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2
2.1 Definisi
Pneumonia adalah suatu inflamasi di parenkim paru-paru. Walaupun banyak pihak
yang sependapat bahwa pneumonia adalah suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit
untuk merumuskan suatu definisi tunggal yang universal. Pneumonia adalah suatu penyakit
klinis sehingga didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, dan perjalanan
penyakitnya. Salah satu definisi klasik menyatakan bahwa Pneumonia merupakan suatu
keradangan pada saluran nafas bagian bawah yang disebabkan oleh bermacam-macam
etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Pnemonia ditandai oleh demam,
Pneumococcus adalah bakteri diplococcus gram positif yang biasanya sering
ditemukan pada saluran pernafasan atas, infeksi serius biasanya disebabkan oleh 14
serotipe, seperti 14,6,18,19,23,8,9,7,1 dan 3Tabel 1. Bakteri penyebab pneumonia paling sering pada anak dengan imunocompetent dan imunocompromised yang berumur diatas 1 bulan. 3
Secara klinis biasa, berbagai etiologi ini sulit dibedakan. Untuk terapi, perlu
diketahui penyebab dari pneumonia tersebut, sehingga kalsifikasi secara etiologis lebih
rasional daripada klasifikasi anatomis 4
2.6 Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinis pneumonia bervariasi tergantung dari etiologi, usia pasien,
status pasien, dan beratnya penyakit. Manifestasi klinis bisa berat yaitu sesak, sianosis,
dapat juga gejalanya tidak terlihat jelas seperti pada neonatus. Gejala dan tanda pneumonia
dapat dibedakan menjadi gejala umum infeksi (non spesifik), gejala pulmonal, pleural, dan
ekstrapulmonal. Gejala non spesifik meliputi demam, mengigil, sefalgia dan gelisah.
Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan gastrointestinal seperti muntah, kembung,
diare, dan sakit perut. 3
Gejala pada paru timbul biasanya timbul setelah beberapa saat proses infeksi
berlangsung. Setelah gejala awal seperti demam, batuk dan pilek, napas cuping hidung,
takipnea, dispnea, dan apnea baru timbul. Otot bantu napas intercotal dan abdomen
mungkin digunakan. Batuk biasanya muncul pada anak besar, pada neonatus jarang terjadi.
Whezzing mungkin akan ditemui pada anak-anak dengan pneumonia viral atau bronkiolitis. 3
Keradangan pada pleura biasa ditemukan pada pneumonia yang disebabkan
streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus, yang ditandai dengan nyeri dada
pada daerah yang terkena. Nyeri dapat berat sehingga dapat membatasi gerakan dinding
dada selama inspirasi dan kadang dapat menyebar ke leher dan abdomen. 3
11
Gejala ekstrapulmonal mungkin ditemukan pada beberapa kasus pneumonia. Abses
pada kulit atau jaringan lunak sering kali ditemukan pada kasus pneumonia karena
Staphlycoccus aureus. Otitis media, konjungtivitis, sinusitis dapat ditemukan pada kasus
pneumonia Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenza. 3
Frekuensi napas merupakan indeks paling sensitif untuk menentukan beratnya
penyakit. Hal ini digunakan untuk mendukung diagnosis dan memantau penatalaksanaan.
Pengukuran napas dilakukan pada saat anak tenang atau tidur. WHO bahkan
merekomendasikan untuk menghitung frekuensi napas pada anak dengan batuk. Dengan
adanya batuk, frekuensi napas yang lebih cepat dari normal serta adanya tarikan dinding
dada bagian bawah ke dalam (chest indrawing), WHO menetapkan sebagai pneumonia
berat dilapangan dan memerlukan perawatan di rumah sakit untuk pemberian antibiotika. 3
Tabel 4. kriteria takipnea menurut WHO 3
Umur Laju nafas normal (frekuensi / menit)
Takipnea (frekuensi / menit)
0 bulan – 2 bulan 30 – 50 = 602 bulan – 12 bulan 25 – 40 = 501 tahun – 5 tahun 20 – 30 = 40> 5 tahun 15 – 25 = 20 Perkusi toraks tidak bernilai diagnostik, karena umumnya kelainan patologinya
menyebar. Suara redup pada perkusi biasanya oleh karena efusi pleura. Pada auskultasi
suara napas yang melemah sering kali ditemukan apabila terjadi proses peradangan
subpleural dan mengeras bila ada proses konsolidasi. Ronkhi basah halus yang khas pada
pasien yang lebih besar, mungkin tidak terdengar pada bayi. Pada bayi dan balita kecil
karena kecilnya volume toraks biasanya suara napas saling berbaur dan sulit diidentifikasi.
Terdapat perbedaan antara pneumonia yang disebabkan oleh virus dan bakteri, pada
infeksi oleh virus sering dihubungkan dengan batuk, wheezing, stridor, pada pemeriksaan
laboratorium leukosit tidak terlalu meningkat, demam kurang menonjol dibandingkan
infeksi bakteri dan biasanya disertai gejala prodromal. Pada infeksi oleh bakteri sering
dihubungkan dengan batuk, demam yang tinggi, menggigil, napas cepat, pada pemeriksaan
fisik ditemukan tanda konsolidasi paru, terdapat peningkatan leukosit (>20.000/mm3).
Namun keadaan seperti ini kadang-kadang sulit dijumpai pada seluruh kasus. Perinatal
pneumonia terjadi segera setelah kolonisasi kuman dari jalan lahir atau ascending dari
infeksi ntrauterine. Kuman penyebab terutama adalah GBS (Group B Streptococcus) selain
kuman-kuman gram negatif. Gejalanya adalag respiratory distress seperti merintih, napas
cuping hidung, retraksi, dan sianosis. Sepsis akan terjadi dalam hitungan jam, hampir
12
semua bayi akan mengarah ke sepsis dalam 48 jam pertama kehidupan. Pada bayi
prematur, gambaran infeksi oleh karena GBS menyerupai RDS (Respiratory Distress
Syndrome). 3
2.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Penilaian Laboratorium
Pada pasien pneumonia oleh karena bakteri jumlah sel darah putih meningkat
(neutrofil) (>15000/mm3), thrombocytosis terjadi lebih dari 90 % anak dengan empyema.
Hyponatremia akibat sekunder dari meningkatnya hormon ADH. Sputum bisa menjadi
bahan pemeriksaan pada orang dewasa dan jarang diproduksi pada anak-anak dibawah 10
tahun, kualitas sputum yang baik mengandung 25 polymorphonucclear sel per field. Kultur
darah positif hanya 3-11 % pasien pneumonia. Pemeriksaan antigen bakteri pada serum
dan urin mempergunakan latex particle aglutination atau CIE memiliki sensitivitas dan
spesivisivitas yang rendah. Teknik invasive pada pasien pada pasien dengan efusi pleura
bertujuan untuk memerika cairan pleura atau dengan Flexible bronchoscopy (FB) dengan
bronchoalveolar lavage (BAL). Ada cara lain yakni open lung biopsy dipergunakan bila
cara invasive lainnya gagal dalam mendiagnosa akantetapi cara ini memiliki kelemahan
seperti dapat membentuk broncopleural fistula.3
2. Pemeriksaan Radiologi
Gambaran padat radiologi paru secara klasik dibagi menjadi 3, yaitu : alveolar
(disebabkan oleh pneumococcus dan bakteri lain), interstitial pneumonia (disebabkan oleh
virus atau mycoplasma), serta Bronchopneumonia (oleh karena S. aureus atau bakteri lain)
memiliki pola difus bilateral dengan meningkatnya batas peribroncial, adanya infiltrat
fluffy (seperti benang/rambut halus) yang kecil dan meluas ke perifer. Staphylococcal
pneumonia terkait dengan gambaran pneumatoceles dan efusi pleura (empyema).
Mycoplasma penyebab pneumonia memiliki pola yang sama dengan pola bakteri atau
virus, ditambah dengan adanya infiltrat retikuler dan retikulonoduler yang terlokalisir pada
satu lobus. Pada anak-anak konsolidasi pneumonia berbentuk spheris menyerupai tumor
pada awalnya dan selanjutnya meluas, single dengan batas tidak jelas.3
2.8 Diagnosis
Diagnosis pneumonia yang terbaik adalah berdasarkan etiologi, yaitu dengan
pemeriksaan mikrobiologik. Upaya untuk medapatkan spesimen atau bahan pemeriksaan
guna mencari etiologi kuman penyebab dapat meliputi pemeriksaan sputum, sekret
13
nasofaring bagian posterior, aspirasi trakea, dan torakosintesis pada efusi pleura,
percutaneus lung aspiration dan biopsi paru jika diperlukan. Tetapi pemeriksaan ini
banyak kendalanya, baik dari segi teknis dan biaya. Secara umum kuman penyebab
spesifik hanya dapat diidentifikasi kurang dari 50 % kasus. Dengan demikian pneumonia
didiagnosis terutama berdasarkan manifestasi klinis, dibantu dengan pemeriksaan
penunjang lainnya seperti foto polos dada. Tetapi tanpa pemeriksaan mikrobiologik,
kesulitan yang lebih besar adalah membedakan etiologi karena virus, bakteri, atau jamur
dab kuman lainnya. 3,5,6
Diagnosis pneumonia ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, hasil pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.3,5,6
1. Anamnesis.
Dalam anamnesis dicari riwayat penyakit seperti adanya demam, batuk, sesak,
tubuh kebiruan dan gejala-gejala lain. Selain itu dicari pula faktor-faktor risiko dari
penyakit ini seperti adanya riwayat menderita infeksi saluran napas akut bagian atas
sebelumnya, paparan asap rokok, penyakit-penyakit seperti kelainan kardiopulmoner atau
sistem imun, malnutrisi, riwayat kelahiran prematur serta keadaan sosial ekonomi.5
2. Pemeriksaan fisik.
Dalam pemeriksan fisik dapat dijumpai suhu tubuh yang tinggi (≥38,50C), takipneu,
tanda-tanda terdapatnya konsolidasi seperti: ekspansi dada yang berkurang; peningkatan
vokal fremitus, suara redup yang terlokalisir pada perkusi; suara napas yang melemah,
bronkial atau bronkovesikuler, rhonki, wheezing dapat terdengar pada auskultasi.3,4,5,6,7
3. Pemeriksaan penunjang 3,4,5,6,7
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum dilakukan secara makroskopis dan mikroskopis. secara
makroskopis diperiksa warna, kenampakan, jumlah, bau, ada tidaknya darah dan lain-
lain. Pemeriksaan mikroskopis dapat dilakukan dengan pewarnaan Gram dan
diperiksa ada tidaknya sel leukosit PMN, dan juga mikroorganisme yang seharusnya
sesuai dengan hasil kultur.
Darah tepi
14
Tergantung penyebab, pada infeksi oleh bakteri leukosit cenderung naik, sedangkan
infeksi oleh virus leukosit tidak terlalu meningkat
Kultur
Kultur darah jarang positif, kultur dari cairan pleura atau pungsi paru mempunyai
korelasi yang baik.
Kadang diperlukan pemeriksaan khusus seperti tes alergi, tes tuberkulin.
b. Pemeriksaan radiologis
Foto rontgen thorak anteroposterior dan lateral untuk memvisualisasikan infiltrat di
sekitar jantung atau diafragma dan juga untuk melokalisasi segmen paru yang sakit.
Pada bronkopneumonia didapatkan bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa
lobus. Pada foto rontgen juga dapat dilihat komplikasi seperti pleuritis, atelektasis,
abses paru, pneumatokel, pneumotorak, pneumomediastinum atau perikarditis. 3,5,6
2.9 Diagnosis Banding
1. Asthma Bronchiale5
Umumnya asthma terdapat pada usia lebih dari 9-12 bulan, tapi terbanyak di atas usia 2
tahun. Perlu pula diketahui, bahwa 10-30 % dari anak yang menderita bronchiolitis
setelah agak besar menjadi penderita asthma.
Yang dapat membantu diagnosis asthma diantaranya, ialah :
- Anamnesa keluarga : penderita asthma positif atau penyakit atopik
- Serangan asthma lebih dering berulang atau episodic
- Mulai lebih akut seringkali tidak perlu didahului oleh adanya infeksi saluran
pernapasan bagian atas.
- Ekspirasi yang sangat memanjang
- Ronchi lebih terbatas
- Pulmonary inflation lebih ringan
- Laboratoris ditemukan eosinophilia
- Reaksi terhadap bronchodilator pada umumnya nyata, juga epinephrine.
2. Bronchiolitis akut5
- inflamasi di bronkiolus
- menyerang anak-anak usia di bawah 2 tahun
- karakteristik: nafas yang cepat, dada tertarik, dan wheezing
15
- ditandai dengan respiratory distress dan overdistensi pada paru
- Gambaran radiologis didapatkan hiperinflasi paru, sela iga melebar, penekanan
diafragma dan sudut costoprenikus menyempit. Diameter AP meningkat pada
fotolateral.
3. Bronchitis Acuta5
- Terjadi di bronchus
- Gejala obstruksi dan gangguan pertukaran tidak nyata atau ringan. Ronchi :
basah, kasar.
- Dapat berkembang menjadi bronchiolitis.
Pneumonia dengan penyebab bakteri maupun non bakteri dapat dilihat dengan
perbedaan diagnosis3 :
Tabel 5. Diagnosis banding pneumonia bakterial, viral, dan mycoplasma.
Bacterial Viral MycoplasmaUmur Semua Semua 5-15 tahunWaktu Musim dingin Musim dingin Semua tahunPermulaan Tiba-tiba Variabel Tiba-tibaDemam Tinggi Variabel RendahNafas cepat dan dangkal
Umum Umum Tidak umum
Batuk Produktif Nonproduktif NonproduktifGejala yang menyertai
Leukositosis Umum Variabel Tidak umumRadiografi Konsolidasi Infiltrate difus bilateral VariabelUfusi pleura Umum Jarang Kecil dalam 10-20%
2.10 Therapi
Pengobatan pada pneumonia meliputi pengobatan spesifik dan suportif.5,6,
1. Oksigen
Bila terdapat tanda hipoksemia; gelisah, sianosis dan lain-lain. Cukup 40 %.
Kecepatan diperkirakan dari volume tidal dan frekuensi pernafasan. Di bawah 2
tahun biasanya 2 ltr/ mnt; di atas 2 tahaun hingga 4 ltr/ mnt.
16
Tabel 6. Perkiraan volume tidal menurut umur dan panjang badan
Bayi ( 50 cm )
5 tahun ( 110 cm ) 10 tahun ( 130 cm ) 15 tahun ( 160 cm )
18 ml 200 ml 300ml 500 ml
2. Humiditas
Hanya bila udara terlalu kering, atau anak dengan intubasi/ trakeostomi. Biasanya
dengan mengalirkan melalui cairan.
3. Deflasi abdomen
Bila distensi abdomen mengganggu pernafasan.Dengan sonde lambung (maag
slang) atau sonde rektal ( darm buis ).
4. Cairan dan makanan bergizi
Cairan: a) komposisi paling sederhana D5%; komposisi lain tergantung
kebutuhan. b) jumlah : 60-75 % kebutuhan total; beberapa penulis
menyatakan dapat diberikan sesuai kebutuhan maintenance.
Makanan : Bila tidak dapat peroral dapat dipertimbangkan intravena: asam
amino, emulasi lemak dan lain-lain.
5. Simtomatis
5.1 Antipiretika bila terdapat hiperpireksia. Hindari asetosal karena dapat
memperberat asidosis.
5.2. Mukolitik/ ekspektorans. Tidak menunjukan faedah yang nyata.
5.3. Antifusif umumnya tidak diberikan.
5.4. Antikonvulsan; dapat dipertimbangkan bila kejang bukan karena hipoksemia;
dapat dicoba kloralhidrat 50mg/kg/hari ( dibagi 3 dosis ) atau diazepam 05-
0.73/kgBB/kali, im/IV
6. Antiviral / antibiotika
6.1. Antiviral
Hanya untuk pnemonia viral yang berat/ cenderung menjadi berat ( disertai
kelainan jantung atau penyakit dasar yang lain ).
Table 7. Virus penyebab dan Antiviralnya
Virus Anti virus Virus Anti virusResp. sinsitialVarisela
RibavirinAnsiklovir
Influensa- ASitomegalovirus
AmantdinGaniklovir
17
6.2. Antibiotika
6.2.1. Berdasarkan usia
Tabel 8. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia berdasarkan umur12
Usia Etiologi Rawat jalan Rawat inap< 3 bln
3 bln – 5 thn
- Enterobacteriace (E. Colli, Klebsiella, Enterobacter)- Streptococcus pneumonia- Streptococcus group B- Staphylococcus
- Streptococcus pneumonia- Staphylococcus- H. influenzae
- Amoksisilinatau- Kloksasilinatau- amoksisilin asam klavulanikatau- Erytromicin atau- Claritromycinatau- Azitromycinatau
- Kloksasilin iv dan aminoglikosida (gentamisin, netromisin, amikasin) iv/im atau- Ampisilin iv dan aminoglikosida atau- Sefalosporin gen 3 iv (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefuroksim) atau- Meropenem iv dan aminoglikosida iv/im
- Ampisilin iv dan kloramfenikol iv atau- Ampisilin dan Kloksasilin iv atau- Sefalosporin gen 3 iv (cefotaxim,ceftriaxon, ceftazidim, cefuroksim) atau- Meropenem iv dan aminoglikosida iv/im