ABSES OTAK I. PENDAHULUAN Abses otak adalah suatu infeksi fokal, ditandai dengan adanya proses sapurasi yang terlokalisir pada parekim otak disebabkan oleh infeksi yang terjadi baik dari sekitar otak maupun yang jauh dari otak. Abses otak yang sumber infeksinya berasal dari sekitar otak misalnya otitis media, mastoiditis, infeksi gigi dan sinusitis paranasalis sedangkan yang berasal dari fokus infeksi yang jauh dari otak, misalnya dari paru- paru, jantung, dan ginjal. Abses otak juga dapat disebabkan langsung oleh karena fraktur kranii akibat trauma kapitis ataupun bisa terjadi pasca pembedahan neurologi misalnya kraniotomi. Pada beberapa kasus tidak diketahui sumber infeksinya. (1,2) Umumnya, penyakit abses otak khususnya pada anak-anak merupakan komplikasi dari meningitis bakterial, khususnya pada organisme dengan virulensi gram-negatif. Bagaimanapun juga, 25 kasus yang dilaporkan bahwa periode abses otak pada anak tidak sepenuhnya dari meningitis. (3) Penyebab abses tergantung dari lokasi dan sumber infeksi. Mikroorganisme penyebab abses otak meliputi bakteri, jamur dan parasit tertentu. Gejala klinis abses otak berupa tanda-tanda infeksi pada umumnya yaitu demam, anoreksia, malaise, tanda- tanda peninggian intrakranial serta gejala neurologik fokal 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ABSES OTAK
I. PENDAHULUAN
Abses otak adalah suatu infeksi fokal, ditandai dengan adanya proses sapurasi yang
terlokalisir pada parekim otak disebabkan oleh infeksi yang terjadi baik dari sekitar otak
maupun yang jauh dari otak. Abses otak yang sumber infeksinya berasal dari sekitar otak
misalnya otitis media, mastoiditis, infeksi gigi dan sinusitis paranasalis sedangkan yang
berasal dari fokus infeksi yang jauh dari otak, misalnya dari paru-paru, jantung, dan ginjal.
Abses otak juga dapat disebabkan langsung oleh karena fraktur kranii akibat trauma kapitis
ataupun bisa terjadi pasca pembedahan neurologi misalnya kraniotomi. Pada beberapa
kasus tidak diketahui sumber infeksinya. (1,2)
Umumnya, penyakit abses otak khususnya pada anak-anak merupakan komplikasi dari
meningitis bakterial, khususnya pada organisme dengan virulensi gram-negatif.
Bagaimanapun juga, 25 kasus yang dilaporkan bahwa periode abses otak pada anak tidak
sepenuhnya dari meningitis.(3)
Penyebab abses tergantung dari lokasi dan sumber infeksi. Mikroorganisme penyebab
abses otak meliputi bakteri, jamur dan parasit tertentu. Gejala klinis abses otak berupa
tanda-tanda infeksi pada umumnya yaitu demam, anoreksia, malaise, tanda-tanda
peninggian intrakranial serta gejala neurologik fokal sesuai lokasi abses. Kapsul yang tebal
dan berbagai mikrooganisme penyebab baik aerob, anaerob, campuran, jamur atau parasit
mempersulit pemilihan antibiotika yang akan digunakan.(2)
Walaupun fasilitas diagnostik dan pegobatan abses otak telah mengalami kemajuan,
mortalitas tetap tinggi. Diagnosis sering terlambat karena gejala abses otak tidak khas.
Tindakan operasi tdak selalu dapat dilakukan karena lokasi abses tidak dapat dicapai atau
adanya abses multipel. Kapsul yang tebal dan adanya barbagai mikroorganisme penyebab
aerob, anaerob, campuran, jamur atau parasit mempersulit pemilihan antibiotika yang
akan digunakan. Terapi abses otak terdiri dari pemberian antibiotik sesuai dengan kausa
1
infeksi dan tindakan pembedahan. Tindakan pembedahan tidak selalu dilakukan karena
lokasi abses tidak dapat dicapai atau adanya abses multipel.(2)
II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian yang sebenarnya dari abses otak tidak diketahui pasti, di Amerika Serikat
dilaporkan sebanyak 1500-2500 kasus abses otak tiap tahunnya dengan insidens 1 :
100.000 orang pertahun. Predisposisi dari otitismedia dan mastoiditis, sinus paranasalis,
infeksi piogenik di dada dan anggota tubuh lainnya, penetrasi trauma kepala atau prosedur
neurosurgical dan infeksi gigi. Abses otak jarang terjadi, hanya lebih kurang 2% dari semua
tindakan bedah otak. Kurang lebih 5% dari kasus-kasus penyakit jantung bawaan, terutama
tetralogi Fallot, memberi komplikasi abses otak.(1,4)
Laki-laki lebih sering daripada perempuan dengan perbandingan 2 : 1. Abses otak dapat
mengenai semua umur namun sering ditemukan pada usia dekade ketiga dan keempat.
Kasus pada anak jarang ditemukan dan di Indonesia belum banyak dilaporkan. Anak
dengan abses otak seringkali dihubungkan dengan kelainan jantung bawaan sianotik dan
infeksi otogenik. Keberhasilan mengetahui penyebab abses sangat dipengaruhi oleh cara
pembiakan. Di RRC terdapat 33.43% kasus yang menunjukkan biakan positif.(2,4)
Sedangkan Brook (1981) melaporkan bahwa pada 100% kasus menunjukkan
mikroorganisme pada biakan dan pada 12-30% kasus ditemukan lebih dari satu
mikroorganisme. Di Amerika dan imigran Amerika umumnya penyebab abses otak adalah
Taenia Solium (neurocysticercosis). Di India dan negara timur lainnya, infeksi mikobakterial
(tuberculoma) umumnya penyebab fokal lesi CNS.(1,2)
Kasus abses otak pada umumnya jarang ditemukan dalam populasi, namun kejadiannya
meningkat pada orang-orang dengan keadaan immunocompromaise seperti penderita HIV,
kanker, transplantasi organ dan sementara mendapat terapi obat yang bersifat
immunosupresif. Pada kasus demikian, penyebab utama bukan lagi bakteri piogenik
melainkan jenis jamur dan parasit seperti Toxoplasma gondii, Aspergillus spp, Nocardia spp,
dan Candida spp. Tingkat mortalitas abses otak kira-kira 10 – 15% dan bila abses ruptur ke
2
sistem ventrikuler maka tingkat mortalitasnya semakin tinggi hingga 80% sementara tingkat
morbiditas abses otak tergantung dari gangguan neurologi fokal yang diakibatkan. (1,4)
III. ETIOLOGI
Faktor penyebab meliputi kuman-kuman stafilokok, streptokok, eskerisia, pneumokok
dan sebagainya. Abses oleh Staphylococcus biasanya berkembang dari perjalanan otitis
media atau fraktur kranii. Bila infeksi berasal dari sinus paranasalis penyebabnya adalah
Bacteroides spp, Pseudomonas spp, Streptococcus aerob dan anaerob, Staphylococcus
aureus dan Haemophilus influenzae. Abses otak yang berasal dari infeksi gigi biasanya
disebabkan oleh Streptococci, Staphylococci, Bacteroides spp, dan Fusobacterium spp.(1,5)
Abses otak berasal dari beberapa sumber infeksi, yaitu fokus infeksi dekat. Penyebab
abses tergantung dari lokasi abses dan sumber infeksi. Abses oleh Streptococcus,
Pneumococcus, Fusobacterium, Corynebacterium, dan Peptococcus spp, sering merupakan
komplikasi infeksi paru. Abses otak pada penderita jantung bawaan sianotik umumnya oleh
Streptococcus anaerob sedangkan abses otak akibat trauma kepala pasca tindakan bedah
saraf biasanya disebabkan oleh Staphylococci, Enterobacteriaceae dan Pseudomonas.(1,2)
Penyebab radang bernanah jaringan otak antaranya Staphilococcus aureus,
Streptococcus, Escherichia coli. Bakteri yang tersering adalah Staphylococcus aureus,
b. Tampak gambaran cincin kecil yang tampak dalam beberapa bulan.
14
Gambar 3Abses otak di lobus temporal kiri. (a) CT Scan post kontras menunjukkan lesi ring-
enhancement di lobus temporal kiri. Pada lesi yang hipotens (b). T1W1 dan (c) hiperintens pada T2W1 dengan edema peripheral dan mass effect. (d) Post
kontras T1W1 menunjukkan lesi kistik ring-enhancement(dikutip dari kepustakaan 15)
15
4. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Gambaran patologi anatomi dari jaringan otak pada penderita abses dapat dilihat
melalui pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis. Pada pemeriksaan makroskopis
tampak nekrosis liquefaktive didaerah tengah lesi yang dikelilingi oleh kapsul fibrosa dan
edema. Tempat predileksi yang utama yaitu didaerah lobus parietalis, lobus frontalis dan
serebelum.
Gambar 4Gambar makroskopis dari otak.
Fotomirograf jaringan abses yang terdiri dari sel inflamatori seperti neutrofil, limfosit dan histiosit, dan nekrotik sel.(Haematoxylin dan Eosin,x2000)
(dikutip dari kepustakaan No.15)
Pada pemeriksaan mikroskopis didapatkan gambaran jaringan granulasi yang sangat
banyak dengan neovaskularisasi disekitar daerah nekrosis yang merupakan tanda edema
vasogenik. Kapsul kolagen diproduksi oleh fibrolast yang berasal dari dinding pembuluh
darah. Diluar kapsul fibrosa terdapat zona gliosis reaktiif dengan beberapa sel astrosit
gemistositik.(14)
16
VII. DIAGNOSA BANDING
1. Tumor Otak
Pada gambaran CT-scan tampak massa hipodens dengan batas yang ireguler dan
berbatas tegas; nekrosis dibagian tengah lesi dengan edema vasogenik peritumor serta
tampak adanya tanda-tanda pendesakan ruang yaitu pendorongan garis tengah otak dan
pendesakan ventrikuler. Resonansi magnetik memasuki jaringan otak dan menghasilkan
informasi yag dapat dihubungkan dengan luas lesi da infiltrasi ke parenkim sekitarnya yang
pada MRI tampak normal.(12,16)
Gambar 5CTscan potongan axial.
Tumor otak; Gliblastoma, memberikan gambaran lesi hipodense dangna ring-enhancement(dikutip dari kepustakaan No.15)
2. Infark Serebri
Pada gambaran CT-scan, tampak lesi hipodense tanpa kapsul, tapak sulcal effacement,
dan apabila daerah infark cukup luas biasanya disertai dengan mass effect.(17)
17
Gambar 6CT scan potongan axial
Infark serebri, memberikan gambaran lesi hipodense tanpa kapsul dan tampak sulcal-effacement
(dikutip dari kepustakaan No.17)
VIII. PENGOBATAN
Dasar pengobatan abses otak adalah mengurangi efek massa dan menghilangkan kuman
penyebabnya. Penatalaksanaan abses otak dapat dibagi menjadi terapi konservatif dan
terapi bedah. Terapi konservatif berupa pemberian antibiotika dan terapi bedah antara lain
berupa eksisi (aspirasi), drainase dan ekstirpasi.(2)
Black (1973) melaporkan bahwa nafsilin tidak dapat masuk kedalam abses, sedangkan
kloramfenikol, penisilin dan metasilin dapat masuk kedalam abses. Sefalosporin dan
aminoglikosida tidak dapat menembus kapsul, sedangkan linkomisin dan asam fusidat
dapat menembus kapsul. Ukuran abses penting dalam pengobatan antibiotika. Abses
dengan diameter antara 0,8-2,5 cm dilaporkan bisa sembuh dengan pemberian antibiotika.
Abses yang lebih besar memerlukan tindakan pembedahan. Tindakan tanpa operasi
biasanya dilakukan pada pederita dengan abses multipel atau bila lesinya kecil dan sulit
18
dicapai dengan operasi. Bila terdapat abses multipel, aspirasi abses yang besar tetap
dilakukan untuk menentukan jenis mikroorganisme dan uji resistensi. Kuman anaerob
memerlukan metronidasol sebagai pengobatannya. (2)
Tabel I. Antimikroba untuk terapi Abses Otak(9)
Sumber infeksi Mikroorganisme Penyebab Antimikroba
Abses dental Streptococci, Bacteroides
fragilis
Penisilin + metronidasol
Otitis media Bacteroides fragilis,
Pseudomons, proteus,
Kleibsiella
Cefotaxim atau cefriaxon
+ metronidasol;
ceftazidim atau cefepim
untuk Pseudomonas
Sinusitis Streptococci, Haemophillus,
Staphylococcus
Cefotaxim, ceftriaxon
atau nafsilin +
metronidasol
Trauma kapitis Staphylococcus,
Pseudomonas, Enterobacter,
Streptococci
Nafsilin atau vancomisin
+ ceftriaxon atau
cefotaxim + metronidasol
Endokarditis Streptococci, Staphylococcus,
flora campuran
Nafsilin atau vancomisin
+ ceftriaxon atau
cefotaxim + metronidasol
Penyakit Jantung
Bawaan
Streptococci Cefotaxim atau ceftriaxon
Infeksi Paru Nocardia, Bacteroides fragilis,
Streptococci, flora campuran
Penisilin + metronidasol +
trimetoprim-
sulfametoksasol
Infeksi HIV Toxoplasma gondii Pyrimethamin +
sulfadiasin + asam folinik
19
Pemberian antibiotika dilakukan secara parenteral dan diberikan selama minimal 4-8
minggu. Pemberian kortikosteroid diindikasikan bila ditemukan edema periabses, mass
effect, dan tanda-tanda peniggian intrakranial. Kortikosteroid berupa dexametason secara
intravena 16-24 mg/kgBB/hari yang dibagi dalam 4 dosis. Pemberian kortikosteroid dapat
mengurangi edema dalam waktu 8 jam, tetapi juga memiliki efek samping berupa
penekanan sistem imun dan menurunkan penetrasi antibiotika. Oleh karena itu,
pemberiannya dalam jangka waktu yang pendek, biasanya sampai dimungkinkan untuk
dilakukan operasi. (1,9)
IX. PROGNOSIS
Prognosis abses otak tergantung dari : (2)
a. Cepatnya diagnosis ditegakkan
b. Derajat perubahan patologis
c. Soliter atau multipel
d. Penanganan yang ade kuat
Pada umumnya, abses otak memiliki tingkat mortalitas yang tinggi yaitu sekitar 15%
walaupun di era saat ini didukung oleh teknik neuroimaging yang modern.(9)
Mortalitas lebih tinggi pada penderita yang menunjukkan perjalanan penyakit yang
cepat. Penderita dengan gejala lebih dari 2 minggu dan memperlhatkan abses berkapsul
mempunyai prognosis yang lebh baik. Keadaan umum penderita juga menentukan
prognosis. Penderita dalam keadaan koma preoperative mempunyai prognosis yang buruk.
Penderita dengan gangguan kekebalan mempunyai prognosis yang buruk. Keterlambatan
operasi dapat pula menyebabkan kematian. Kematian disebabkan oleh karena ruptur abses
kedalam ventrikel atau ruang subarakhnoid, herniasi atau sepsis. Adanya penyakit jantung
bawaan akan memperberat penderita. (2)
Separuh penderita yang sembuh memperlihatkan hemiparesis seangkan gangguan
kognitif mencapai 70%. Kejang dapat terjadi selama atau setelah pembentukan abses.
20
Pasca operasi terdapat serangan kejang pada 30-50% penderita. Bila kejang telah terjadi
preoperatif umumnya selalu terjadi pasca operasi. Kejang dapat terjadi setelah 4 tahun
pengobatan. Diantara penderita yang mengalami kejang pasca operas, 50% berupa kejang
umum dan 30% menunjukkan epilepsi parsial kompleks atau epilepsi fokal. Sebanyak 8-
10% penderita mengalami yang berulang, umumnya abses dalam 6-24 minggu pertama.(2)
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Kasper LD. et al, Brain Abscess. In : Harrison’s Prinsiples of Internal Medicine. 16th eds.
United States of America, McGraw Hill, 2005.p.2485-2486.
2. Supatra N, Abses Otak pada Penyakit Jantung Bawaan Sianotik. In : Dexa Media Jurnal
Kedokteran dan Farmasi. Volume 19. Jakarta, Dexa Medica Group, 2006. p. 127-129.
3. Volpe JJ, Brain Abscess Intracranial Infection. In : Neurologi of the Newborn. Fourt