Top Banner
Oleh: dr. Dwi Martiningsih, MKes, AAK Kepala PT Askes (Persero) Cabang urakarta B P J S Kesehatan Menuju Universal Health Coverage
17

Bpjs kesehatan askes solo

Jan 17, 2015

Download

Health & Medicine

Anjang Netra

 
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Bpjs kesehatan   askes solo

Oleh: dr. Dwi Martiningsih, MKes, AAK

Kepala PT Askes (Persero) Cabang urakarta

B P J S KesehatanMenuju Universal Health Coverage

Page 2: Bpjs kesehatan   askes solo

UU No 24 Tahun 2011, Pasal 60

2

PT ASKES Bubar TANPA likuidasi

SEMUA Asset, liabilitas, hak & kewajiban hukum PT ASKES menjadi Asset & liabilitas hak dan kewajiban hukum BPJS KESEHATAN

SEMUA Pegawai PT ASKES menjadi Pegawai BPJS KESEHATAN

Menteri BUMN (RUPS) melakukan pengesahan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah diaudit oleh Akuntan Publik

Menteri Keuangan melakukan pengesahan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan keuangan pembuka dana JK

Presiden Mengangkat Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan (untuk pertama kali Dewan Komisaris dan Direksi PT ASKES diangkat menjadi Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan untuk paling lama 2 tahun)

Page 3: Bpjs kesehatan   askes solo

3

KEMENKES TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JAMKESMAS

KEMENHAN, TNI, POLRI TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN YANKES KECUALI YANKES TERTENTU

PT JAMSOSTEK TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JPK

Page 4: Bpjs kesehatan   askes solo

TARGET BPJS KESEHATAN

4

s/d 31 Des 2013

JK SEUMUR

HIDUP

JK SEUMUR

HIDUP

PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN

Page 5: Bpjs kesehatan   askes solo

TNI/ POLRI

BPJS 1

FASE IIFASE IIFASE IFASE I

BPJS 2

FASE IIIFASE III

JkesMas+Jkes

Mas+JAMKES +

AsKes+

AsKes+

Jkes PROJkes PRO

JHT+JHT+

JKesDa +JKesDa + JHT +

JKK +

JKem +

JKEM+

JKEM+

JHT+JHT+

JPen+JPen+

JKK+JKK+

SKem+SKem+

Jpen+Jpen+

ASURANSI KESEHATAN

NON PROGRAMNON PROGRAM

JAMKESMASJAMKESMAS

JAMKESDAJAMKESDA

JAMINAN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN

JAMINAN KEC KERJA

JAMINAN KEC KERJA

JAMINAN KEMATIANJAMINAN

KEMATIAN

JAMINAN HARI TUA

JAMINAN HARI TUA

JAMINAN KEMATIANJAMINAN

KEMATIAN

JAMINAN HARI TUAJAMINAN HARI TUA

PENSIUNPENSIUN

SANTUNAN KEC KERJASANTUNAN KEC KERJA

SANTUNAN KEMATIANSANTUNAN KEMATIAN

SANTUNAN HARI TUA

SANTUNAN HARI TUA

PENSIUNPENSIUN

5

ASURANSI KOMERSIALINFORMAL

Page 6: Bpjs kesehatan   askes solo

ASPEK LEGAL dalam Manajemen Faskes BPJS

SELEKSI FASKES

(credentialing)

PENILAIAN KINERJA FASKES

(komponen utama

recredentialing)

Pasal 23 (1) : Manfaat diberikan pada FASKES yang KERJASAMA

Pasal 24 (1) : Kesepakatan mengenai besar pembayaran dengan Asosiasi Faskes wilayah

Pasal 24 (2) : Pembayaran Klaim paling lambat 15 hari

Pasal 24 (3) : BPJS harus efisien dan efektifPenjelasan Pasal 24 (3) : BPJS membayar faskes yang efektif dan efisien

UU 40/2004

UU 24/2011 (Pasal 11)huruf (d) : Kesepakatan Pembayaran dgn FASKES;

Huruf (e) : membuat /menghentikan kontrak kerja dengan FASKES;

Health Insurance Specialist

Page 7: Bpjs kesehatan   askes solo

Universal Health Care Coverage 2014

● Konsep Sistem Pelayanan BPJS

Fasyankes Primer :

1.Puskesmas2.Klinik Pratama3.RS Pratama4.Balai5.Dokter Yan primer & penunjangnya6.Poli umum RS (utk daerah tertentu)7.Fasyankes lain yg dilayani dokter umum

Page 8: Bpjs kesehatan   askes solo

•adalah suatu pengakuan yang adalah suatu pengakuan yang

diberikan oleh Pemerintah pada diberikan oleh Pemerintah pada

Rumah Sakit/ Puskesmas Rumah Sakit/ Puskesmas

karena telah memenuhi standar karena telah memenuhi standar

yang ditentukanyang ditentukan

Upaya peningkatan mutuUpaya peningkatan mutu““AKREDITASI AKREDITASI ““

Page 9: Bpjs kesehatan   askes solo

Akreditasi Fasyankes

• Rumah Sakit KARS

• Puskesmas Akreditasi Puskesmas (dalam proses penyusunan instrumen)

• Klinik Pratama/ Utama

• Gate Keeper

• Jejaring Klinik

Page 10: Bpjs kesehatan   askes solo

Health Insurance Specialist

Persiapan Kemenkes RI Pokja Faskes, Infrastruktur & Rujukan berjenjang

Sistem Pelayanan Kesehatan Gatekeeper & Sistem Rujukan NasionalSistem Pelayanan Kesehatan Gatekeeper & Sistem Rujukan Nasional

Mapping dan Rencana Aksi Penyediaan Fasilitas Kesehatan (Tenaga Medis, Sarana)Mapping dan Rencana Aksi Penyediaan Fasilitas Kesehatan (Tenaga Medis, Sarana)

Penetapan Pola dan Besaran Pembayaran Faskes (INA CBGs) Penetapan Pola dan Besaran Pembayaran Faskes (INA CBGs)

Persiapan Konsep Health Technology AssesmentPersiapan Konsep Health Technology Assesment

Audit Medis sebagai acuan penilaian kinerja provider

Page 11: Bpjs kesehatan   askes solo

Health Insurance Specialist

Critical Point Manajemen Critical Point Manajemen FaskesFaskes di Era BPJS di Era BPJS

CREDENTIALING, NEGOSIASI, KONTRAK KERJASAMA BPJS dengan Asosiasi Faskes DaerahCREDENTIALING, NEGOSIASI, KONTRAK KERJASAMA BPJS dengan Asosiasi Faskes Daerah

TRANSFORMASI FASKES : Jamsostek Jamkesmas TNI/ Polri

TRANSFORMASI FASKES : Jamsostek Jamkesmas TNI/ Polri

ANALISIS KEBUTUHAN FASKES PRIMER PER KAB/KOTAProfil Wilayah, Komposisi Peserta, Sebaran FaskesPerlakuan khusus DTPK

ANALISIS KEBUTUHAN FASKES PRIMER PER KAB/KOTAProfil Wilayah, Komposisi Peserta, Sebaran FaskesPerlakuan khusus DTPK

Page 12: Bpjs kesehatan   askes solo

Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing) Pelayanan Primer

Kriteria Teknis (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

Kriteria Mutlak (harus terpenuhi)

• Surat Izin Praktek/Klinik• Surat Tanda Registrasi

• Rekomendasi Perhimpunan PrimerTidak Mal Praktek (3 tahun terakhir)Tidak dalam masa sanksi Dinkes

• Kriteria SDMDokter berpraktek minimal 6 jam setiap hari kerjaAda tenaga para medis dan atau tenaga administratifMemiliki jaringan komunikasi (internet / vpn)

• KesediaanBersedia mengoptimalkan aplikasi SIMBersaedia mengelola peserta penderita penyakit

kronisBersedia dengan kapitasi

• Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

• Kriteria Administratif Mempunyai izin operasional dan praktek sesuai

ketentuan yang berlaku Kesediaan bekerjasama Surat permohonan dari Pemilik Faskes

• Kriteria Sarana dan Fasilitas

Ruang Praktek sesuai ketentuan IDI atau PDKI. Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum. Memiliki perangkat rekam medis yang baik.

Page 13: Bpjs kesehatan   askes solo

Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier

• Kriteria tambahan tentang riwayat RS tersebut, meliputi: Jumlah pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap Penjadwalan dalam berobat (Patient Scheduling) waktu

tunggu Citra RS di masyarakat Afiliasi dengan RS lain Informasi ini perlu sebagai pertimbangan didalam menilai RS

sebelum diputuskan untuk menjalin kerjasama atau tidak.• Kesediaan bekerjasama

Bersedia bekerjasama dengan BPJS dalam sistem Managed Care

Bersedia meresepkan obat DPHO Bersedia penggunaan SIM BPJS Bersedia mengoptimalkan aplikasi SIM Bersedia mengikuti ketentuan BPJS

Kriteria Kriteria Teknis (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

• Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

• Kriteria Administratif Sertifikat kelas RS

• Kriteria Sarana dan Tenaga Jumlah tempat tidur kelas I, II, dan III Jumlah sarana penunjang diagnostik, radiologi,

elektromedik Jumlah sarana canggih Jumlah tenaga medis Lokasi yang mudah dijangkau peserta Ada komputer dan jaringan komunikasi (internet/VPN)

• Kriteria Kualitas Memiliki sertifikasi mutu Terakreditasi atau sertifikasi

mutu lain

Kriteria Mutlak Mutlak (harus terpenuhi)

• Izin Operasional • Izin Usaha RS

• Rekomendasi PERSITidak Mal Praktek (3 tahun terakhir)Memiliki sarana sesuai profil akreditasi RSTenaga Medis sesuai kelas RS

Page 14: Bpjs kesehatan   askes solo

Penilaian Kinerja Provider sebagai Komponen Utama Recredentialing

ProfilingProvider &

Analisa KebutuhanProvider

Seleksi Provider (Cre &

Recredentialing

Nego dan Kerja Sama Pelkes

Penilaian Kinerja

Provider

Sosialisasi & Informasi

Layanan BPJS

Penanganan Keluhan Provider

UU 40/2004 Psl 24 ayat 3Layanan Kesehatan Provider

yg Efektif & Efisiensi

Hasil Penilaian Kinerja “BAIK” syarat mutlak perpanjangan Kontrak

* Perumusan Komponen Kinerja Provider Grup Manajemen Manfaat

Page 15: Bpjs kesehatan   askes solo

Provider Primer• Kepuasan Peserta• Aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan

pasien• Pemenuhan standar

mutu Pelkes• Pemantauan luaran

kesehatan peserta

Provider Sekunder/Tersier• Kepuasan Peserta• Aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan pasien• Efisiensi biaya• Pemenuhan standar mutu Pelkes• Utilization Review• Ketepatan Pelaksanaan Jadwal Tindakan

(jadwal tindakan operasi, dsb)• Tidak Terjadi Fraud

Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes)

* Perumusan Komponen Kinerja Provider Grup Manajemen Manfaat

Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider

Hasil Penilaian Kinerja “BAIK”

PERSIAPAN TRANSFORMASI KEMITRAAN PROVIDERPenilaian Kinerja Provider

sebagai Komponen Utama Recredentialing

Page 16: Bpjs kesehatan   askes solo

PLAN OF ACTIONPenyediaan Jaringan Provider BPJS Tahun 2013-2014

TW I

•Sinkronisasi Kebijakan•Finalisasi Pedoman

TW II

•Sosialisasi Faskes di seluruh wilayah

Semester II

•Negosiasi Pembayaran•PKS Provider BPJS, dgn kriteria mutlak utk 2014:

Provider Askes Provider Jamsostek Provider TNI/POLRIProvider Jamkesmas Provider lain lolos seleksi

Semester I & II

•Evaluasi Kinerja Provider•Credentialing/ Recredentialing•Pelaksanaan Rutin Program Kemitraan Provider Daerah

Tahun 2013 Tahun 2014

Health Insurance Specialist

Page 17: Bpjs kesehatan   askes solo

www.ptaskes.comDivisi Jaminan Pelayanan Kesehatan