Bpjs Askes

Jaminan Kesehatan Nasional &

Peran BPJS Kesehatan

• Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Disampaikan pada : ……………………………….

Jogyakarta, 6 November 2013

Dilemma Indonesia

Pertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan masyarakat.

Urbanisasi : Penumpukan penduduk dikota-kota besar,

kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan limbah, kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa

Perubahan Gaya Hidup : Kurang gerak, gemar

makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial merenggang individualis

Gangguan Kondisi Kesehatan:

Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan kadar lemak gerak, peningkatan berat badan

So what next…………………………………..

-

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

800,000

900,000

-

10,000,000,000

20,000,000,000

30,000,000,000

40,000,000,000

50,000,000,000

60,000,000,000

70,000,000,000

80,000,000,000

2008 2009 2010

-

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

800,000

900,000

1,000,000

-

10,000,000,000

20,000,000,000

30,000,000,000

40,000,000,000

50,000,000,000

60,000,000,000

70,000,000,000

80,000,000,000

2008 2009 2010

-

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

-

5,000,000,000

10,000,000,000

15,000,000,000

20,000,000,000

25,000,000,000

30,000,000,000

35,000,000,000

2008 2009 2010

-

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

-

10,000,000,000

20,000,000,000

30,000,000,000

40,000,000,000

50,000,000,000

60,000,000,000

70,000,000,000

80,000,000,000

90,000,000,000

2008 2009 2010

Diabetes Mellitus Primary Hypertension

Hypertensive Heart Diseases Stroke Non Haemorrage

Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat !

Data PT.Askes 2010

Dalam Negeri Internasional

Himmelstein et al. (2009)

• 62,1% dari semua kebangkrutan pada penelitian disebabkan oleh penyakit yang diderita

• Semua pasien yang berutang berasal dari kelompok kelas

menengah dan

berpendidikan baik, ¾-nya memiliki asuransi kesehatan

• Terjadi kenaikan

kasus

kebangkrutan

akibat penyakit

yang diderita

sebesar 50 % dari 2001 dan 2007

Kita Perlu Asuransi Kesehatan !

Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup

Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua

Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan

• Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Dimulai Per 1 Januari 2014

UU no 40/2004 & UU no 24/21011

Jaminan Kesehatan Nasional

Sistem Jaminan Sosial Nasional

1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi BPJS Kesehatan

1 Januari 2014

• Badan Hukum Persero • Koordinasi dibawah Kementerian BUMN • Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan

TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran

• Badan Hukum Publik • Koordinasi langsung dibawah Presiden • Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

Kepesertaan JKN

Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

1.PBI Jaminan Kesehatan

• Fakir Miskin • Masyarakat tidak mampu

2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan

• Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya • Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya • Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya

*PBI: Penerima Bantuan Iuran

Kelompok Peserta JKN

Ketentuan Kepesertaan JKN

Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)

Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan


1

2

Ketentuan Kepesertaan JKN (2)

Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:

• Istri atau suami yang sah dari peserta • Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari

peserta, dengan kriteria: 1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri 2. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum

berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal


Tempat Pendaftaran Peserta

1

Melalui Kantor BPJS Kesehatan

• Alamat kantor ada di www.ptaskes.com

• Pilih menu info peserta

2 Pendaftaran melalui web

WWW.bpjs-kesehatan.go.id *

3 Melalui Mobile Customer Service *

BPJS Corner di instansi terpilih

Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL

* Sedang dalam proses dan direncanakan mulai berjalan 1 Januari 2014

http://www.ptaskes.com/

http://www.bpjs-kesehatan.go.id/



Pendaftaran Peserta

1

Pendaftaran secara berkelompok/ Kolektif • Mengisi Formulir daftar isian peserta • Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1lembar

ukuran 3x4 cm • Surat pengantar dari unit kerja

2 Pendaftaran perorangan/Datang langsung ke kantor BPJS Kesehatan • Mengisi Formulir daftar isian peserta • Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar

ukuran 3x4 cm • Menunjukkan persyaratan

Formulir Daftar Isian Peserta

• Formulir 1 : PPU dan Pensiunan PNS, Veteran dan PK

• Formulir 2 : PBPU dan Bukan pekerja

• Formulir 3 : Tambahan anggota keluarga

• Formulir 4 : Perubahan data

Contoh DIP Formulir 1

PPU dan Penerima Pensiunan, PK dan Veteran (Iuran persentasi)


PBPU dan Bukan Pekerja Iuran (Iuran nominal)


Tambahan anggota keluarga


Perubahan data

Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya

Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:

• Anak ke 4 dan seterusnya • Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) • Mertua

Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih:

1

Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan

2

Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan

Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan

Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

Hak dan Kewajiban Peserta

BPJS Kesehatan

Hak Peserta

• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan

• Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

• Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan

saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

Hak dan Kewajiban Peserta

BPJS Kesehatan

Kewajiban Peserta

• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku

• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I

• Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak

• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan

Struktur Data Peserta

1. Nama

2. NRP/NIP

3. Matra

4. NI

5. Pangkat

6. Jabatan

7. Tempat Lahir

8. Tanggal Lahir

9. Jenis Kelamin

10.Agama

11.TMT Pengangkatan

Awal

12. Gaji Pokok

13.Satuan Kerja

14.Alamat Rumah

15.Kelurahan

16.Kecamatan

17.Kabupaten/Kota

18.Propinsi

19.Nomor Telepon Seluler

20.Alamat Email

21.Faskes Primer

Struktur Data Anggota Keluarga

1. Nama

2. NRP/NIP

3. Nama Anggota Keluarga

4. Status Hubungan Keluarga

(Istri/Suami/Anak)

5. NIK

6. Tempat Lahir

7. Tanggal Lahir

8. Jenis Kelamin

9. Agama

12.Alamat Rumah

13.Kelurahan

14.Kecamatan

15.Kabupaten/Kota

16.Propinsi

17.Nomor Telepon Seluler

18.Alamat Email

19.Faskes Primer

Kode Referensi Satker

Serta tabel pendukung lainnya yang diperlukan

1 Kode Satker/Satminkal

2

3

4

Nama Satker/Satminkal

Alamat Satker/Satminkal

Nomor Telepon

Tindak Lanjut Pengalihan Data Peserta

Pengalihan data Kemhan dan TNI sudah diterima namun masih harus ditindaklanjuti di daerah:

1. Penambahan Anggota keluarga

2. Penambahan NIK

3. Penambahan Faskes Tingkat I

Pendaftaran Peserta di Faskes Primer

Peserta Saat Ini Triwulan IV 2013

1. Askes Sosial Sudah terdaftar lanjut

2. Jamsostek Sudah terdaftar lanjut

3. TNI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer TNI

4. Polri Belum terdaftar Didaftar di faskes primer POLRI

5. Jamkesmas Belum terdaftar Didaftar sesuai wilayah kerja Puskesmas

6. Peserta Baru Belum terdaftar Didatar di Faskes Primer terdekat

27 PT. Askes (Persero)

Iuran

Besaran Iuran

Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI-Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5 % (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan sebagai berikut:

3% Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah

2% Dibayar oleh Peserta

Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap

X Jenderal Polisi Jenderal Laksamana Marsekal

X Komisaris Jenderal Polisi Letnan Jenderal Laksamana Madya Marsekal Madya

e Pembina Utama Inspektur Jenderal Polisi Mayor Jenderal Laksamana Muda Marsekal Muda

d Pembina Utama Madya Brigadir Jenderal Polisi Brigadir Jenderal Laksamana Pertama Marsekal Pertama

c Pembina Utama Muda Komisaris Besar Polisi Kolonel Kolonel Kolonel

b Pembina Tkt I Ajun Komisaris Besar Polisi Letnan Kolonel Letnan Kolonel Letnan Kolonel

a Pembina Komisaris Polisi Mayor Mayor Mayor

d Penata Tingkat I

c Penata Ajun Komisaris Polisi Kapten Kapten Kapten

b Penata Muda Tingkat I Inspektur Polisi satu Letnan Satu Letnan Satu Letnan Satu

a Penata Muda Inspektur Polisi Dua Letnan Dua Letnan Dua Letnan Dua

IV

III

Perwira Tinggi

Perwira Menengah

Perwira Pertama

Gol Ruang PNS Polri TNI AD TNI AL TNI AU

Penyetaraan Golongan

f X Ajun Inspektur Polisi Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu

e X Ajun Inspektur Polisi Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua

d Pengatur Tkt I Brigadir Polisi Kepala Sersan Mayor Sersan Mayor Sersan Mayor

c Pengatur Brigadir Polisi Sersan Kepala Sersan Kepala Sersan Kepala

b Pengatur Muda Tkt I Brigadir Polisi Satu Sersan Satu Sersan Satu Sersan Satu

a Pengatur Muda Brigadir Polisi Dua Sersan Dua Sersan Dua Sersan Dua

f X Ajun Brigadir Polisi Kopral Kepala Kopral Kepala Kopral Kepala

e X Ajun Brigadir Polisi Satu Kopral Satu Kopral Satu Kopral Satu

d Juru Tkt I Ajun Brigadir Polisi Dua Kopral Dua Kopral Dua Kopral Dua

c Juru Bhayangkara Kepala Prajurit Kepala Kelasi Kepala Prajurit Kepala

b Juru Muda Tkt I Bhayangkara Satu Prajurit Satu Kelasi Satu Prajurit Satu

a Juru Muda Bhayangkara Dua Prajurit Dua Kelasi Dua Prajurit Dua

I Tamtama Kepala

Tamtama

II

TNI AD TNI AL TNI AU

Bintara

Gol Ruang PNS Polri

Penyetaraan Golongan

Hak Kelas Perawatan

Ruang Perawatan kelas III bagi:

• Peserta PBI JK

• Peserta PBPU dan peserta BP yang membayar iuran untuk manfaat

pelayanan di ruang perawatan kelas III

• PNS dan PP PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya

• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara

PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya

• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara

PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya

Ruang Perawatan kelas II bagi:

Hak Kelas Perawatan

Ruang Perawatan kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya

• PNS dan PP PNS gol III dan gol IV beserta anggota keluarganya

• Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota TNI yang setara PNS

Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya

• Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota Polri yang setara

PNS Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya

• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya

• Janda, Duda, atau Anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis

Kemerdekaan

Identitas Peserta Jaminan Kesehatan

UU No 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Pasal 13

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS berkewajiban untuk : a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta

Peraturan Presiden No 12/2013 Tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 12

a. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan identitas peserta

b. Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat nama, dan nomr identitas peserta

Identitas Peserta Jaminan Kesehatan

UU No 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Pasal 13

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS berkewajiban untuk : a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta

Peraturan Presiden No 12/2013 Tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 12

a. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan identitas peserta

b. Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat nama, dan nomr identitas peserta

Desain Kartu Peserta

• Informasi yang terdapat di kartu peserta:

1. Logo BPJS Kesehatan kiri atas dan bendera merah putih di pojok kanan

2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan 3. Nama 4. Tanggal Lahir 5. NIK 6. Faskes Tkt I 7. Barcode : Nomor Register 8. Tgl cetak kartu

• Warna dominan kartu : Silver

• Desain/latar belakang : Kepulauan Indonesia

Contoh Desain Kartu Peserta

MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

PT. Askes (Persero)

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21

PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN

penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

IMUNISASI DASAR Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.

KELUARGA BERENCANA meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

SKRINING KESEHATAN diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri

Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah

39

PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN

MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik: Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pertama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

RAWAT JALAN • Administrasi pelayanan • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi

spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

• Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • Pelayanan alat kesehatan implant • Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan

sesuai dengan indikasi medis • Rehabilitasi medis • Pelayanan darah • Pelayanan kedokteran forensik • Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan RAWAT INAP • Perawatan Inap non Intensif • Perawatan Inap di Ruang Intensif

40

PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik

JENIS PENYAKIT MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai

• Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive)

• Kanker

• Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia)

• Penggunaan Alat Kesehatan Canggih

• MRI • MS CT • Radioisotop • Radioterapi

41 PT. Askes (Persero)

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; • Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

• Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

• Perbekalan kesehatan rumah tangga; • Pelayanan kesehatan akibat bencana pada

masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan

• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25

42

ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Pasien

Puskesmas/ Dokkel

RS

Pasien pulang

Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis

Rujukan

Gawat Darurat

Pelayanan 0bat

Perlu

rawat Inap

RITL

RJTL

Pasien pulang

ya

tidak tidak

ya

Pasien Pasien

Rujuk Balik

Sistem Rujukan merupakan kunci

sistem pelayanan bermutu, efektif dan

efisien !

Masa Transisi 1. Pemanfaatan pelayanan menggunakan Kartu

Identitas yang ada (Kartu Peserta Askes Sosial, Jamkesmas, Kartu Anggota TNI, POLRI, Kartu JPK Jamsostek)

2. Pencetakan kartu akan dilaksanakan oleh Kantor Cabang, Askes Kab/Kota

Hal 112 Formulir 1 FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

·-· BPJS Kesehatan PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS I PEJABAT NEGARA I TNI I POLRI, VETERAN

~0) DAN PERINTIS KEMERDEKAAN ~·

Bad an Penyelenggara Jaminan Sosial BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan I I I I I I I I I I I I I I (diisi oleh petugas BP JS-Kesehatan)

Petugas Verifikasi : I Tanggal Verifikiasi : I Petugas Entry :

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan Kesehatan UPegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat U Penerima Pensiun PNS Melalui Rekening

UPNS Pusat diperbantukan BUMN/BUMD dan Badan Lainnya UPenerima Pensiun TNI 0Mandiri

UPegawai Negeri Sipil Daerah UPenerima Pensiun Polri 0BNI

U PNS Daerah diperbantukan pad a BUMD a tau Bad an lainnya UPenerima Pensiun Pejabat Negara 0BRI

UTNI Angkatan Darat U Peri ntis Kemerdekaan 0Lainnya ...... ..

UTNI Angkatan Laut Uveteran

UrN I Angkatan Udara u • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0 • • • • • • • •

UKepolisian Republik Indonesia

UPejabat Negara

UPeg. Pemerintah Non PNS

LJPegawai Badan Usaha Milik Negara

UPegawai Badan Usaha Milik Daerah

UPegawai Swasta

1 IOENTITAS PESERTA Verifikasi

1 Nomor Kartu Keluarga I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J 2 NIK I KIT AS I KITAP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J 3 Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J 4 Tempat dan Tanggal Lahir I I I I I I I I I I I I I I I UU-UU-1 I I I I c::::::::J 5 Jenis Kelamin u 1 =Laki-laki; 2=Perempuan NPWP: I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J 6 Status Pernikahan u 1 =Kawin· 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda c::::::::J 7 Ala mat tempat tinggal I I I I I I I IRT I I RWI I

DesaiKelurahan I I I I I I I I I I I I Kecamatan I ' I I I I I I I I I I I

KabupateniKota I I I I I I I Kode Posl I I 8 Nom or T elpon I I I I No.HPI I I I I I I c::::::::J 9 Ala mat Email I I I I I I I I I I I I c::::::::J

10 Nama lnstansiiBadaniPerusahaan I I I I I I I I I I I I c::::::::J a: PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pensiun PeJabat Negara -

NIP I No. Pensiun I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J Golongan U1. Goll = 1; Galli = 2; Gollll = 3; GoiiV = 4 Ruang Gaji Ul =A; 2 = B; 3 = C; 4 = D; 5= E c::::::::J TMT Kerja UU-UU -1 I I I I c::::::::J Masa Kerja Golongan UU-UU-1 I I I I Gaji Pokok/Pensiun Pokok : IRp. I c::::::::J

b." Anggota TN II Polri dan Penerima Pensiun TNIIPolri

NRP I No. Pensiun I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I CJ Pangkat I I c::::::::J TMT Kerja I Pensiun UU-UU-1 I I I I Gaji Pokok/Pensiun Pokok : IRp. I Pilih c::::::::J

c." Pegawai Pemerintah Non PNS sesuai dengan

Nomor Pegawai I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ,- status B TMT Kerja UU-UU-1 I I I I Gaji IRp. 1

kep~ga wa1an

d Pegawai BUMNIBUMD, Pegawai Swasta Badan Usaha Lainnya saat ini

Nomor Pegawai I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I B Jabatan I I Status Pegawai u 1 = Tetap: 2 = Kontrak; 3 = Paruh Waktu c::::::::J TMT Kerja UU-UU-1 I I I I Gaji: lRp. I c::::::::J

e." Veteran Rl

SKEP Gelhorvet No. I I I I I I I I I I I I I I I I I j I I I I I I I I I c::::::::J f." Perintis Kemerdekaan

SKEP No. I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J 11 Satuan Kerja Pembayar Gaji I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J 12 Kewarganegaraan U1=WNI ; 2=WNA Kebangsaan I I I I I I I I I I I I I c::::::::J 13 Nomor Passport I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J 14 No. Polis Asuransi Kesehatan ') I I I I I I I I I I I I I I I l(isijika memiliki polis asuransi kesehatanlainnya) c::::::::J 15 Nama Perusahaan Asuransi I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J r

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI,

VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN BADAN PENYELENGGARA JAM I NAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar !sian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik denganlditulis dengan tinta hitam dan huruf balokserta beri tanda (v) pada

kotak pilihan

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan

Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data

JENIS PESERTA BPJS Kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.

Pembayaran iuran jaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

I. IDENTITAS PESERTA

1. NOMOR KARTU KELUARGA lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga

2. NIK I KIT AS I KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal

Sementara I Kartu ljin Tetap

3. NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK

Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik

4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah KabiKota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran

5. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

6. STATUS PERNIKAHAN lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan

7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang tercatat pada KTP

8. NOMOR TELPON I NO. HP lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi

9. ALAMAT EMAIL lsi alamat surat elektronik yang dimiliki

10. NAMA INSTANSIIBADANIPERUSAHAAN Nama lnstansi/BadaniPerusahaan tempat bekerja

a. PNS, Pejabat Negara dan Pensiunan - NIP I NOMOR PENSIUN lsi dengan NIP sesuai SK Terakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi

Pensiunan PNS, dan apabila Suami lsteri sebagai PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIP sebagai PNSIPensiunan

- Golongan lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan terakhir - Ruang lsi dengan pili han angka sesuai dengan golongan ruang terakhir - TMT Kerja I Pensiun lsi sesuai der.gan Tanggal penetapan awal sebagai PNS a tau tanggal

penetapan awal sebagai penerima pensiun - Masa Kerja Golongan lsi masa kerja golongan sesuai dengan SK Terakhir - Gaji Pokok IPokok Pensiun lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru

b. Anggota TNIIPOLRI & Pensiunan

- NRP I NOMOR PENSIUN lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNIIPOLRI, dan apabila Suami lsteri sebagai TNIIPOLRII PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIPINRP.

- Pangkat lsi dengan kepangkatan terakhir - TMT KerjaiPensiun lsi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai TNIIPOLRI atau tanggal

penetapan awal sebagai penerima pensiun TNIIPOLRI - Gaji Pokok IPokok Pensiun lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru

c. PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS - NIP I SK Pengangkatan lsi dengan NIP atau No SK Pengangkatan - TMT Kerja lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai - Gaji Pokok lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru

d. PEGAWAI BUMNIBUMD,SWASTA - NPP lsi sesuai dengan Nomor Pokok Pegawai - Jabatan lsi sesuai dengan gradeljabatan terakhir - Status Pegawai lsi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian

- TMT Kerja lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai - Gaji Pokok IPokok Pensiun lsi dengan angka sesuai dengan hak normatif yang diterima

e. VETERAN - SKEP Gelar Kehormatan lsi No. SKEP Gelar kehormatan Veteran dari Kementerian Pertahanan dan Tgl SKEP

f. PERINTIS KEMERDEKAAN - SKEP Perintis Kemerdekaan lsi No.SKEP Peri ntis Kemerdekaan dari Kementerian Sosial dan Tgl SKEP

11. Satuan Kerja Pembayar Gaji lsi dengan satuan kerja yang membayar gaji pegawai

12. KEWARGANEGARAAN lsi dengan pilihan angka sesuai dengan status kewarganegaraan dan isi dengan kebangsaan bagi warga Negara asing

13. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki

14. NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki

15. NAMA PERUSAHAAN ASU~ANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

Hal212 Formulir 1

--

16 NPWP I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J 17 Nama F askes Tingkat Pertama I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I c::::::::J 18 Nama Faskes Dokter Gigi I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I c::::::::J 2 IDENTITAS SUAMI-ISTERI

a. NIK I KIT AS I KITAP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J b. NIP I NRP I NPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J c. Nama I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J d. Tempat dan Tanggal Lahir I I I I I I I I I I I I I LLJ · LLJ·I I I I c::::::::J e. Jenis Kelamin u 1 = Laki-Laki; 2 Perempuan NPWP : I I I I I I I I I I I I c::::::::J f. Nomor Passport I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J g. No.Polis Asuransi Kesehatan ') I I I I I I I I I I I I I I I (isi jika memiliki polis asuranst kesehatan lainnya c::::::::J

I I h. Nama Perusahaan Asuransi I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I B i. Nama Faskes Tingkat Pertama I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I j. Nama Faskes Dokter G1g1 I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I c::::::::J

3 IDENTITAS ANAK

Anak Pertama

a. NIK I KIT AS I KITAP I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J b. Nama Anak Pertama I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J c. T em pat dan T anggal Lahir I I I I I I I I I I I LLJ·LLJ·I I I I I c::::::::J d. Jenis Kelamin u 1 = Laki-Laki; 2 Perempuan NPWP I I I I I I I I I I I I c::::::::J e. Nomor Passport I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J f. No.Polis Asuransi Kesehatan ' ) I I I I I I I I I I I I l(isijika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya) c::::::::J g. Nama Perusahaan Asuransi I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J h. Nama Faskes Tingkat Pertama I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I c::::::::J i. Nama F askes Dokter Gigi I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I c::::::::J

Anak Kedua

a. NIKIKITASIKITAP I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J b. Nama Anak Kedua I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J c. T em pat dan T anggal Lahir I I I I I I I I I I I LLJ -LLJ -1 I I I I c::::::::J d. Jenis Kelamin u 1 = Laki-Laki; 2 Perempuan NPWP I I I I I I I I I I I I c::::::::J e. Nomor Passport I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J f. No. Polis Asuransi Kesehatan ' ) I I I I I I I I I I I I I (isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya) c::::::::J g. Nama Perusahaan Asuransi I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J h. Nama F askes Tingkat Pertama I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I c::::::::J i. Nama Faskes Dokter Gigi I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I c::::::::J

Anak Ketiga

a. NIK I KIT AS I KITAP I I I I I I I I I I I I I c::::::::J b. Nama Anak Ketiga I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J c. T em pat dan T anggal Lahir I I I I I I I I I I I LLJ-LLJ -1 I I I I c::::::::J d. Jenis Kelamin u 1 = Laki-Laki ; 2 Perempuan NPWP I I I I I I I I I I I I c::::::::J e. Nomor Passport I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J f. No. Polis Asuransi Kesehatan ') I I I I I I I I I I I I I (isi jika memiliki polis asurans1 kesehatan lainnya) c::::::::J g. Nama Perusahaan Asuransi I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J h. Nama Faskes Tingkat Pertama I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I c::::::::J i. Nama F askes Dokter Gigi I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I c::::::::J lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

.. ........... , .......................... 201.. Tanda Tangan Peserta

Foto Foto Foto Foto Foto Peserta lsteri/Suami Anakke 1 Anak ke 2 Anak ke 3

Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em ( ............. ... ......... .......... ...... ...... )

I

16. NPWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

17. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan

18. NAMA FASKES DOKTER GIGI : lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan -

II. IDENTITAS SUAMI-ISTERI

a. NIK I KIT AS I KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap

b. NIP I NRP I NPP lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNI/POLRI.

c. NAMA Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik

d. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

e. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

f. NOMOR PASSPORT : lsi dengan nomor passport yang dimiliki g. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program

asuransi kesehatan lain)

h. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain)

i. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pili han j. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

Ill. IDENTITAS ANAK

1. ANAK PERTAMA

a. NIK I KIT AS I KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal

Sementara I Kartu ljin Tetap

b. NAMA ANAK PERTAMA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga

c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

d. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki e. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki f. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan i. NAMA FASKES DOKTER GIG I lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

2. ANAK KEDUA


b. NAMA ANAK KEDUA Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga

c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta d. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki e. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki f. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : lsi dengan nama perusahaan penanggung

h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA : lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pili han i. NAMA FASKES DOKTER GIG I lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

3. ANAK KETIGA


b. NAMA ANAK KETIGA : Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga

c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

d. JENIS KELAMIN : lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki e. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki f. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi la in yang dimiliki g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan i. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

PERSHMTAiI PEMBT'ATA

1. Mengisi Fonnulir, lGlau Masih Aktif diLegalisir Kantor

2. Foto Copy KfP yang masih berlaku3. Foto Copy SK Terakhir / SK Pensiun I SK Janda / Duda

4, Foto Copy Surat Nikaf/ Cerai / MenirygafKP45. Foto Copy Akte Kelahiran Anak / KK

6. Foto Copy Daftar GajiJmasih aktrf) / Struk Gaji Pensiun bagi

Pensiunan / K A R I P (Taspen / Asabri)

7 . Surat Keterangan Kuliah bagi anak diatas > 2l Tahun8. PasFotoukuran3X4 @ l Lembar9. Membawa kartu Askes fama yang Asli semual0.Surat hilang PolisilSurat Keterangan Bermaterai Rp6000a. Pembuatan Kartu Askes = 112.31415.61718

Penggantian Kartu PHB/Askes = 1.2.3.6,8,9Tambah lsteri/Suami/anak = 1.2.4.5,6,E.9

b.

c.

d.e.

f,

MutasiNaik GolonganPenggantian kartu hilang

= 112,3.6,819

= t,2,3.8, l0

Jl. A.Yili Ruko Beftasi Mas bkCn Teh.884707l.Jf. lGmakmuar Raya No.38 Tdp n0ilfi

Rubah dari Aktif Ke Pensiun - | ,2,3.6,8,9g. Pindah PPK : l r2.Er9h. Pcrpanjangan Anak > 2l Thn = |,2.6.7.8,9i. Mutasi dari Daeral/ Domisili = 1,2,8.9j. Mutasi Janda / Duda = 1,2,3,6,8,9Ahmrt Krntor Askcs Jebotrbck :

t. Askes Jakda Prcat Jl.Proklarnai N0.94 A Telp. 3912586

2. Askes Jd6ta Sdatan Jl. Raya Pasar Mnggu No.17 Telp. 7%32391103. Askes Jakarta Tlmur Jl.Bdd Ptstaka Tlnur N0.39 Telp. 47W14?24. Askes Jaknta Baral Jl. Pdrnerah Barat Bfk B No.4 TeF. 5322630

5. Askc J*wld Uhra Jl. Erygano N0.94 C Tefp. 1nU576. Askes Bogor JL. Afmad Yani No.62E Telp.(0251)356538/39

7. Aske TarBerap Jl.Perinb Kernedekaan nm Teh. 5527163

8. Ask€s Bdtci9. Askes Depot

lO.Askcs Cibi Jl.Rava Jkt-Boeor Km 47 Te1o.87903288

Terima Kasih

Bpjs Askes

Documents