Top Banner
BORANG PORTOFOLIO Nama Peserta : dr. Pragesty Zenerkinda Nama Wahana : RSUD Batang Topik : Tuberkulosis Paru Tanggal Kasus : 13 November 2013 Nama Pasien : Tn. S No.RM : 291998 Tanggal Presentasi : 22 November 2013 Pendamping : dr. Utariyah Budiastuti Tempat Presentasi : Komite Medik RSUD Batang Obyektif Presentasi Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : laki-laki , 40 tahun, mengeluh batuk darah sejak 2 hari SMRS Tujuan : Diagnosis, manajemen, prevensi Bahan Bahasan : Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E- mail Pos 1
50

Borang Portfolio TB

Oct 24, 2015

Download

Documents

Gesty Zenerra

tb paru
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Borang Portfolio TB

BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Pragesty Zenerkinda

Nama Wahana : RSUD Batang

Topik : Tuberkulosis Paru

Tanggal Kasus : 13 November 2013

Nama Pasien : Tn. S No.RM : 291998

Tanggal Presentasi : 22 November 2013 Pendamping : dr. Utariyah

Budiastuti

Tempat Presentasi : Komite Medik RSUD Batang

Obyektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : laki-laki , 40 tahun, mengeluh batuk darah sejak 2 hari

SMRS

Tujuan : Diagnosis, manajemen, prevensi

Bahan Bahasan : Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien : Tn. S No. Registrasi 291998

Nama Klinik : Ruang Melati RSUD Batang Telp. 391033

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI

1

Page 2: Borang Portfolio TB

1. Diagnosis / Gambaran Klinis

Auto anamnesis dilakukan di bangsal Melati pada tanggal 18 November

2013 jam 07.30.

a. Keluhan Utama: Batuk darah

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Batang dengan keluhan utama batuk

darah. Batuk darah dirasakan sejak 2 hari SMRS.

2 bulan SMRS pasien mengeluh batuk berdahak, dahak mudah

dikeluarkan, dahak berwarna kehijauan. Pasien juga mengeluh sesak

nafas. Sesak yang timbul tidak tentu, biasanya sesak muncul bila

pasien beraktivitas. Pasien mengeluh sesak semakin berat bila pasien

merasa kecapekan beraktivitas. Sesak berkurang ketika istirahat.

Pasien juga merasa sering merasa lelah, keringat dingin pada malam

hari, nafsu makan menurun, dan pasien merasakan penurunan berat

badan sebanyak 2 kg dalam 2 bulan ini. Badan panas (-), pusing (+),

nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-).

2 hari SMRS pasien mengeluh batuk darah. Darah berwarna merah

kehitaman. Batuk darah bercampur dahak setiap kali batuk. Darah

tidak bercampur dengan makanan. Awalnya, darah keluar sedikit

seperti bercak. Batuk berdarah didahului dengan batuk dan tidak

diikuti dengan perasaan mual. Apabila pasien batuk berdarah, maka

pasien akan merasakan dada terasa panas.

4 jam SMRS pasien batuk berdarah kembali sebanyak 1 kali dengan

darah berwarna merah segar di awal batuk dan kehitaman di akhir

batuk. Darah sebanyak sekitar setengah gelas. Sehingga membuat

pasien khawatir dan pergi ke IGD RSUD Batang.

2. Riwayat Pengobatan

2

Page 3: Borang Portfolio TB

Pasien berobat 2x ke mantri sejak ± 2 bulan yang lalu dan sudah

disarankan untuk cek dahak.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit:

• Riwayat merokok : diakui ± ½ bungkus sehari

• Riwayat Pengobatan dengan OAT : diakui (+). Pasien sudah pernah

diberikan obat anti tuberkulosis ± 2 tahun yang lalu namun setelah 2

bulan pengobatan pasien menghentikan pengobatan.

• Riwayat Komorbid Lain : Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Penyakit

Ginjal (-), Penyakit Jantung (-),Asma (-), Keganasan (-).

• Riwayat Alergi : disangkal

• Riwayat Operasi : disangkal

• Riwayat Opname : disangkal

• Riwayat kontak dengan penderita TB : (+) istri pasien sedang menjalani

pengobatan OAT selama 4,5 bulan.

• Riwayat trauma : disangkal

4. Riwayat Keluarga:

• Istri pasien pernah mengeluhkan gejala yang sama dengan pasien ± 4,5

bulan yang lalu dan didiagnosis TB paru dan sekarang sedang menjalani

pengobatan.

• Riwayat komorbid keluarga : Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-),

Penyakit Ginjal (-), Penyakit Jantung (-),Asma (-), Keganasan (-).

• Riwayat atopi di keluarga : disangkal

5. \Riwayat Pekerjaan:

• Pasien bekerja sebagai buruh tani. Namun selama 2 bulan ini pasien

jarang bekerja karena sering merasa lelah.

6. Kondisi lingkungan Sosial dan Fisik :

• Pasien tinggal bersama istri, ibu mertua dan kedua anaknya. Pembiayaan

pasien menggunakan Jamkesmas, kesan ekonomi kurang.

7. Anamnesis Sistemik:

3

Page 4: Borang Portfolio TB

• Demam : (-)

• CNS : kejang (-), penurunan kesadaran (-), kaku kuduk(-)

• Kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (+)

• Respirasi : batuk (+), dahak (+), darah (+), pilek (-),nyeri telan

(-)

• Gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-) muntah (-), BAB (+)

• Urogenital : BAK (+) seperti biasa

• Integumen : ujud kelainan kulit (-)

• Muskuloskeletal : kelemahan otot(-), keterbatasan gerak (-)

8. Pemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6,

Status Gizi : Berat badan sebelum sakit : 56 kg

Berat badan sesudah sakit : 54 kg

Tinggi badan : 172 cm

IMT : 18,2 (underweight)

Vital Sign :

- Tekanan darah  : 120/70 mmHg

- Nadi : 85 x/mnt

- Respiration rate : 20 x/mnt

- Suhu : 36,5oC

Kepala : Mesocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok,

distribusi merata.

Mata :

Pupil : Isokhor (3 mm/ 3 mm)

Refleks cahaya : +/+

Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterik -/-

4

Page 5: Borang Portfolio TB

Hidung :

Septum deviasi : -

Sekret : -/-

Hiperemis : -/-

Telinga :

Bentuk telinga normal kanan dan kiri

Membran timpani intak kanan dan kiri

Mukosa : tidak hiperemis kanan dan kiri

Serumen : -/-

Sekret : -/-

Mulut :

Mukosa bibir kering (+)

Karies pada gigi (-)

Faring tidak hiperemis

Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Pemeriksaan Fisik Thoraks

Paru

Inspeksi : simetris ka – ki, ketinggalan gerak (-), retraksi

intercosta (-).

Palpasi : - ketinggalan gerak

Anterior Posterior

- - - -

5

Page 6: Borang Portfolio TB

- - - -

- - - -

- Fremitus

Anterior Posterior

N N N N

N N N N

N N N N

- Perkusi

Anterior Posterior

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

- Auskultasi : suara dasar vesikuler

Anterior Posterior

Suara tambahan:

6

+ + +

+ + + +

+ + + +

Page 7: Borang Portfolio TB

Wheezing (-/-),

Ronkhi (+/-)

Jantung

- Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

- Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung kanan di linea sternalis dekstra ICS 4,

Batas jantung kiri di linea midclavicularis sinistra ICS 5

- Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, murmur -, gallop –

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, tidak ada venektasi, tidak ada scar.

Auskultasi : Bising usus 12 kali per menit

Perkusi : Shifting dullness (-)

Asites : Negatif

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)

Hepatomegali (-)

Spleenomegali (-)

Nyeri epigastrium (-)

Ekstremitas

- Clubbing finger (-),

- Oedem

- -

- -

- Akral dingin

- -

- -

7

Page 8: Borang Portfolio TB

Genital : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Jenis

Pemerikasaan

Hasil

13/11

Nilai Normal

Leukosit 7,29 4,8 – 10,8 x 103/uL

Eritrosit 4,39 L: 4,7 – 6,1 x 106/uL P: 4,2 –

5,4 x 106/uL

Hemoglobin 11,8 L: 14 -18 g/dL P: 12 -16 g/dL

Hematokrit 34,4 L: 42 – 52 % P: 12 -16 %

MCV 78,4 79 – 99 fL

MCH 26,9 27 – 31 pg

MCHC 34,3 33 - 37 g/dL

Trombosit 375 150 – 450 x 103/ uL

LED I/II 55/90 (L:0-15, P:0-20)

Neutrofil% 60,2 (50-70)

Limfosit% 20,7 (25-40)

Monosit% 14,4 (2-8)

Eosinofil% 4,3 (2-4)

Basofil% 0,4 (0-1)

GDS 153 < 200

Pemeriksaan Radiologi

8

Page 9: Borang Portfolio TB

Foto Thoraks PA

Corakan bronkovaskuler pulmo prominent

Tampak fibroinfiltrat kedua pulmo

Sinus lancip. Tenting diafragma dextra

Cor CTR < 0,5

Kesan: TB paru duplex aktif lama

Besar cor dalam batas normal

Pemeriksaan Sputum

Pemeriksaan sputum SPS sudah dilakukan namun menunggu hasil.

Daftar Pustaka :

9

Page 10: Borang Portfolio TB

1. Isbaniyah, F. dkk. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI; 2011.

2. Djojodibroto, D. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC; 2009.3. Crofton, J., Horne, N., Miller, F. Tuberkulosis Klinis 2nd ed. Jakarta: Widya

Medika; 2002.4. Misnadiarly. Pemeriksaan Laboratorium Tuberkulosis dan Mikobakterium

Atipik. Jakarta: Dian Rakyat; 2006.5. Hasan, H. Tuberkulosis Paru, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru.

Surabaya: Airlangga University Press; 2010.6. Amin, Z. Asril B. Tuberkulosis Paru, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Jakarta: FKUI; 2009.7. Aditama, T.Y, dkk. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta:

Depkes RI; 2007

Hasil Pembelajaran

10

Page 11: Borang Portfolio TB

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Pasien laki-laki 40 tahun, pekerjaan buruh tani, datang ke RS dengan

keluhan hemoptisis sejak 2 hari SMR. Darah berwarna merah kehitaman. Berupa

bercak campur dahak. Setiap hemoptisis, dada terasa panas. 2 bulan SMRS pasien

batuk berdahak dengan dahak berwarna hijau, sesak napas kambuh-kambuhan,

nafsu makan menurun, keringat malam, berat badan menurun, badan mudah terasa

lelah. 4 jam SMRS pasien hemoptisis sebanyak setengah gelas.

Riwayat merokok (+), riwayat putus OAT (+), riwayat kontak TB (+).

2. Objektif:

Pemeriksaan fisik menunjukan:

Status gizi : Underweight Auskultasi paru: Vesikuler kanan atas menurun, Ronkhi +/-

Pemeriksaan penunjang menunjukkan:Laboratorium:

Rontgen thoraks PA: TB paru dupleks aktif lama

3. Diagnosis

Tuberkulosis Paru rontgen positif, kasus putus obat

4. Penatalaksanaan :

11

Eritrosit 4,39

Hemoglobin 11,8

Hematokrit 34,4

MCV 78,4

MCH 26,9

Page 12: Borang Portfolio TB

a. Pengobatan

- Infus RL 20 tpm

- Injeksi Cefoperazone 2x 1 gr

- Injeksi Asam Tranexamat 3x 500 mg

- Ambroxol 3x 1 tab

- Rifampisin 1x 600 mg

- INH 1x 300 mg

- Pirazinamid 3x 500 mg

- Ethambutol 2x 500 mg

- Ofloxacyn 1x 400 mg

b. Edukasi

- Menjelaskan bahwa batuk berdarah yang dirasakan berasal dari

gangguan paru dan kekhawatiran mengenai komplikasi penyakitnya

dapat dicegah bila pasien berobat dan kontrol secara teratur,dan tidak

putus obat lagi sehingga dapat meningkatkan kepatuhan pasien.

- Edukasi tentang penyakit tuberkulosis secara umum (etiologi, gejala,

terapi, pencegahan dan penularan).

- Menjelaskan pentingnya penatalaksanaan secara holistik ( terutama

preventif dan kuratif) yaitu mencegah penularan dan kekambuhan

dengan lingkungan rumah yang baik, ventilasi udara dan pencahayaan

rumah yang cukup.

PEMBAHASAN

12

Page 13: Borang Portfolio TB

1. Hemoptisis

A. Definisi

Hemoptisis adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk

darah, atau sputum yang berdarah. Sputum mungkin bercampur dengan

darah. Mungkin juga seluruh cairan yang dikeluarkan paru-paru berupa

darah. Setiap proses yang mengakibatkan terganggunya kontinuitas aliran

pembuluh darah paru-paru dapat mengakibatkan perdarahan. Batuk darah

merupakan suatu gejala yang serius. Mungkin ini merupakan manifestasi

yang paling dini dari tuberkulosis aktif. Sebab-sebab lain dari hemoptisis

adalah karsinoma bronkogenik, infark, dan abses paru-paru.

Hemoptisis harus dibedakan dengan hematemesis. Hematemesis

disebabkan oleh lesi pada saluran cerna, sedangkan hemoptisis disebabkan

oleh lesi pada paru atau bronkus/bronkiolus. Untuk membedakan antara

muntah darah (hematemesis) dan batuk darah (hemoptisis), berikut tabel di

bawah ini.

Keadaan Hemoptisis Hematemesis

1. Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan, ingin

batuk

Mual, stomach distress

2. Onset Darah dibatukkan, dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan

dapat disertai batuk

3. Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4. Warna Merah segar Merah tua

5. Isi Lekosit,

mikroorganisme,

makrofag, hemosiderin

Sisa makanan

6. Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

13

Page 14: Borang Portfolio TB

7. Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung,

kelainan hepar

8. Anemi Kadang-kadang Selalu

9. Tinja Warna tinja normal Tinja bisa berwarna

hitam

B. Klasifikasi

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang

dibatukkan.

1. Bercak (Streaking) : <15-20 ml/24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sputum. Umumnya

pada bronkitis.

2. Hemoptisis: 20-600 ml/24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih

besar. Biasanya pada kanker paru, pneumonia, TB, atau emboli paru.

3. Hemoptisis massif : >600 ml/24 jam

Biasanya pada kanker paru, kavitas pada TB, atau bronkiektasis.

4. Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas

(di atas laring) atau dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa

perdarahan buatan (factitious).

C. Etiologi

Penyebab hemoptisis dapat dibagi atas : 

1. Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne

karena jamur dan sebagainya.

2. Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.

3. Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.

4. Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).

5. Benda asing di saluran pernapasan.

6. Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.

14

Page 15: Borang Portfolio TB

D. Patofisiologi Hemoptisis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan

hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperan untuk

memberikan nutrisi pada jaringan paru bila terjadi kegagalan arteri

pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas.

Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna tuberkulosis yang

merupakan asal dari perdarahan pada hemoptisis masih diragukan. Teori

terjadinya perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen ini telah

lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa

terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan dari

arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada

hemoptisis. (4)

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut :

1. Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya

pembuluh darah menjadi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun

sudah cukup untuk menimbulkan batuk darah.

2. Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme

pada pembuluh darah, seperti infeksi coccus, virus, dan infeksi oleh

jamur.

3. Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah

intraluminar seperti pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral

stenosis.

4. Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti pada

Goodpasture’s syndrome.

15

Page 16: Borang Portfolio TB

5. Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang

dikenal dengan aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini

berasal dari cabang pembuluh darah bronkial. Perdarahan pada

bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial.

Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah

bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat

menimbulkan hemoptisis masif.

6. Invasi tumor ganas

7. Cedera dada

Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan

mengalami transudasi ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu

terjadinya batuk darah.

E. Penanganan

Pada umumnya hemoptisis ringan tidak diperlukan perawatan

khusus dan biasanya berhenti sendiri. Yang perlu mendapat perhatian yaitu

hemoptisis yang masif.

Tujuan pokok terapi ialah :

1. Mencegah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku

2. Mencegah kemungkinan penyebaran infeksi

3. Menghentikan perdarahan

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan suport

kardiopulmaner dan mengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia

yang merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan

hemoptisis masif. 

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan

dalam saluran napas yang menyebabkan asfiksia. Bila terjadi asfiksia,

tingkat kegawatan hemoptisis paling tinggi dan menyebabkan kegagalan

organ yang multipel. Hemoptisis dalam jumlah kecil dengan refleks batuk

16

Page 17: Borang Portfolio TB

yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam jumlah banyak dapat

menimbukan renjatan hipovolemik. 

Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :

- Terapi konservatif 

- Terapi definitif atau pembedahan. 

1. Terapi konservatif

Pasien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring

(lateral decubitus).  Kepala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit

untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat.

Melakukan suction dengan kateter setiap terjadi perdarahan.

Batuk secara perlahan – lahan untuk mengeluarkan darah di dalam

saluran saluran napas untuk mencegah bahaya sufokasi.

Dada dikompres dengan es – kap, hal ini biasanya menenangkan

penderita.

Pemberian obat – obat penghenti perdarahan (obat – obat

hemostasis), misalnya vit. K, ion kalsium, trombin dan

karbazokrom.

Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.

Pemberian cairan atau darah sesuai dengan banyaknya perdarahan

yang terjadi.

Pemberian oksigen

Tindakan selanjutnya bila mungkin :

Menentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi

Menentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah

dengan bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber

perdarahan.

2. Terapi pembedahan

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan.

Tindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan :

17

Page 18: Borang Portfolio TB

a. Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan

pasien.

b. Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka

kematian pada perdarahan yang masif menurun dari 70%

menjadi 18% dengan tindakan operasi.

c. Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya

hemoptisis yang berulang dapat dicegah.

2. Tuberkulosis

A. Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium tuberculosis complex1. Tuberkulosis paru adalah penyakit

radang parenkim paru karena infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulosis paru termasuk suatu pneumonia, yaitu pneumonia yang

disebabkan oleh M.tuberculosis 2.

B. Etiologi

TB Paru diakibatkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis

complex. Bakteri ini merupakan basil tahan asam yang ditemukan oleh

Robert Koch pada tahun 1882 3. Mycobacterium tuberculosis adalah

kuman penyebab TB yang berbentuk batang ramping lurus atau sedikit

bengkok dengan kedua ujungnya membulat. Koloninya yang kering

dengan permukaan berbentuk bunga kol dan berwarna kuning tumbuh

secara lambat walaupun dalam kondisi optimal. Diketahui bahwa pH

optimal untuk pertumbuhannya adalah antara 6,8-8,0. Untuk memelihara

virulensinya harus dipertahankan kondisi pertumbuhannya pada pH 6,8 4.

C. Patogenesis

1. Tuberkulosis Primer

Kuman TB yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di

jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang

disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul

di bagian di mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari

18

Page 19: Borang Portfolio TB

sarang primer akan terlihat peradangan pembuluh limfe menuju hilus

(limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran limfonodi

di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan

limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer

ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut 5 :

a. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali

b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon,

garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus),

c. Menyebar dengan cara:

1) Perkontinuatum

Salah satu contoh adalah epitutuberkulosis, yaitu suatu

kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh

kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi

pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman

tuberkulosis akan menjalar sapanjang bronkus yang tersumbat ini

ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus

yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epitutuberkulosis 5.

2) Penyebaran secara bronkogen

Penyebaran secara bronkogen berlangsung baik di paru

bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan 5.

3) Penyebaran secara hematogen dan limfogen

Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah

dan virulensi kuman. Ada beberapa kuman yang menetap sebagai

“persisten” atau “dormant”, sehingga daya tahan tubuh tidak dapat

menghentikan perkembangbiakan kuman, akibatnya yang

bersangkutan akan menjadi penderita TB dalam beberapa bulan.

Bila tidak terdapat imunitas yang adekuat, penyebaran ini akan

menimbulkan keadaan cukup gawat seperti TB milier, meningitis

TB, Typhobacillosis landouzy. Penyebaran ini juga dapat

19

Page 20: Borang Portfolio TB

menimbulkan TB pada organ lain, misalnya tulang, ginjal, anak

ginjal, genitalia dan sebagainya5.

2. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)

Kuman yang persisten pada TB primer akan muncul bertahun-

tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa

(tuberkulosis post primer = TB pasca primer = TB sekunder).

Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. TB sekunder terjadi karena

imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, peyakit maligna,

diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB sekunder ini dimulai dengan sarang

dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apical-posterior lobus

superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru

dan tidak ke nodus hiler paru. TB pasca primer juga dapat berasal dari

infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua 6.

Patogenesis dan manifestasi patologi TB paru merupakan hasil

respon imun seluler (cell mediated immunity) dan reaksi

hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen kuman TB5.

D. Diagnosis

Diagnosis pada TB dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik

dan pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui

pemeriksaan kultur bakteriologi, pemeriksaan sputum BTA, radiologi dan

pemeriksaan penunjang lainnya1.

1. Gejala Klinis

Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan,

yaitu gejala lokal dan sistemik. Bila organ yang terkena adalah paru

maka gejala lokal adalah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ

yang terlibat) 1.

a. Gejala respiratori :

1) Batuk ≥ 2 minggu

2) Hemoptisis

3) Dyspneu

4) Nyeri dada

20

Page 21: Borang Portfolio TB

b. Gejala sistemik

1) Demam

2) Gejala sistemik lain ; malaise, keringat malam, anoreksia, dan

berat badan menurun.

c. Gejala TB ekstra paru

Gejala TB ekstra paru tergantung dari organ yang

terlibat, misalnya pada limfadenitis TB akan terjadi pembesaran

yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening. Pada

meningitis TB akan terlihat gejala meningitis. Pada pleuritis TB

terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang

rongga pleuranya terdapat cairan 1.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang dijumpai

tergantung dengan organ yang terlibat. Pada TB paru, kelainan

yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada

permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau

sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru umumnya

terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan

segmen posterior (S1 dan S2) serta daerah apeks lobus inferior

(S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara

napas bronchial, amforik, suara napas melemah, ronki basah,

tanda-anda penarikan paru, diafragma dan mediastinum1.

3. Pemeriksaan Bakteriologi

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman

tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam

menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi

ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, LCS, bilasan

bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin, feses,

dan jaringan biopsi1.

Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali

pemeriksaan ialah bila:

21

Page 22: Borang Portfolio TB

a. 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif

b. 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian,

bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif bila 3 kali

negatif BTA negatif 7.

4. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan

lain atas indikasi yaitu foto lateral, top-lordotic, oblik atau CT-

scan. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberi

gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran

radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah:

a. Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior

lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah.

b. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan

opak berawan atau nodular.

c. Bayangan bercak milier.

d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif:

a. Fibrotik

b. Kalsifikasi

c. Schwarte atau penebalan pleura

5. Pemeriksaan Penunjang Lain

a. Analisis cairan pleura

b. Pemeriksaan histopatologi jaringan

c. Pemeriksaan darah1.

22

Page 23: Borang Portfolio TB

Gambar 1. Alur Diagnosis TB Paru7

23

Suspek TB Paru

Pemeriksaan dahak mikroskopi- Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Antibiotik non OAT

Foto toraks dan pertimbangan dokter

Pemeriksaan dahak mikroskopis

Hasil BTA+++++-

Hasil BTA- - -

Hasil BTA+- -

Tidak ada perbaikan

Ada perbaikan

Hasil BTA- - -

Hasil BTA+++++-+ - -

Foto toraks dan pertimbangan dokter

BUKAN TBTB

Page 24: Borang Portfolio TB

E. Penatalaksanaan

Pengobatan TB Paru diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif

dan lanjutan. Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap

hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap

semua OAT terutama rifampisin. Bila pengobatan tahap intensif tersebut

diberikan secara tepat biasanya penderita menular menjadi tidak menular

dalam kurun waktu 2 minggu sebagian besar penderita TBC BTA positif

menjadi BTA negatif (konversi) pada akhir pengobatan intensif 7.

Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

• OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat,

dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori

pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian

OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan

sangat dianjurkan.

• Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan

pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh

seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

24

Page 25: Borang Portfolio TB

• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan

lanjutan.

Tahap awal (intensif)

• Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu

diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

• Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya

pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

• Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi)

dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

• Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam

jangka waktu yang lebih lama.

• Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga

mencegah terjadinya kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia:

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

Kategori Anak: 2HRZ/4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak.Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.

Paket Kombipak.

Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan

25

Page 26: Borang Portfolio TB

OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.

Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket,

dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan

(kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien

dalam satu (1) masa pengobatan.

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:

1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin

efektifitas obat dan mengurangi efek samping.

2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan.

3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat

menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya.

a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

• Pasien baru TB paru BTA positif.

• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

• Pasien TB ekstra paru

26

Page 27: Borang Portfolio TB

b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya:

• Pasien kambuh

• Pasien gagal

• Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

c. OAT Sisipan (HRZE)

27

Page 28: Borang Portfolio TB

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien, baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua.

Pemantauan Hasil Kemajuan Pengobatan TB

Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan

dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara

mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam

memantau kemajuan pengobatan. Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk

memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB.

Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen

sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila

ke 2 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya

positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.

28

Page 29: Borang Portfolio TB

29

Page 30: Borang Portfolio TB

b. Hasil Pengobatan Pasien TB BTA positif

Sembuh

Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan

pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu

pemeriksaan follow-up sebelumnya

Pengobatan Lengkap

Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap

tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.

30

Page 31: Borang Portfolio TB

Meninggal

Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab

apapun.

Pindah

Adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang

lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui.

Default (Putus berobat)

Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih

sebelum masa pengobatannya selesai.

Gagal

Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS

a. Kehamilan

Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan

pengobatan TB pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk

kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan

karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan

ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan

yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil

bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses

kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari

kemungkinan tertular TB.

b. Ibu menyusui dan bayinya

Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan

pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang

ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat.

Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan

kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut

31

Page 32: Borang Portfolio TB

dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi

tersebut sesuai dengan berat badannya.

c. Pasien TB pengguna kontrasepsi

Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan

KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut.

Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau

kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mg).

d. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS

Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS

adalah sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama

efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip pengobatan

pasien TB-HIV adalah dengan mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan

ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan

standar WHO. Penggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan Prinsip-

prinsip Universal Precaution (Kewaspadaan Keamanan Universal) Pengobatan

pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu UPK untuk

menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien TB yang berisiko tinggi

terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and

Testing = Konsul sukarela dengan test HIV).

e. Pasien TB dengan hepatitis akut

Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis

ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan

dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan

Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan

dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan.

f. Pasien TB dengan kelainan hati kronik

Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati

sebelum pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT

tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau

32

Page 33: Borang Portfolio TB

peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan

dengan pengawasan ketat. Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak

boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau

2HES/10HE.

g. Pasien TB dengan gagal ginjal

Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi

melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik.

OAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan

gangguan ginjal.Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh

karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila

fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap paling

aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.

h. Pasien TB dengan Diabetes Melitus

Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi

efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes

perlu ditingkatkan. Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah

selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Pada pasien

Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu

hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan

tersebut.

i. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid

Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang

membahayakan jiwa pasien seperti:

• Meningitis TB

• TB milier dengan atau tanpa meningitis

• TB dengan Pleuritis eksudativa

• TB dengan Perikarditis konstriktiva.

33

Page 34: Borang Portfolio TB

Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari, kemudian

diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit

dan kemajuan pengobatan.

j. Indikasi operasi

Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru), adalah:

1) Untuk TB paru:

• Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif.

• Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi

secara konservatif.

• Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir.

2) Untuk TB ekstra paru:

Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang

disertai kelainan neurologik.

EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA

Tabel berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan

gejala.

34

Page 35: Borang Portfolio TB

.

F. Prognosis

1. Jika berobat teratur sembuh total (95%).

2. Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1 % yang

mungkin relaps.

G. Komplikasi

Menurut Depkes RI (2002), merupakan komplikasi yang dapat

terjadi pada penderita tuberculosis paru stadium lanjut yaitu :

1. Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat

mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau karena

tersumbatnya jalan napas.

35

Page 36: Borang Portfolio TB

2. Atelektasis (paru mengembang kurang sempurna) atau kolaps dari

lobus akibat retraksi bronchial.

3. Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis

(pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau

reaktif) pada paru.

4. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang,

persendian, dan ginjal.

36