Top Banner

of 23

Borang Pengajuan STR

Oct 30, 2015

Download

Documents

Riza Haniputra

Borang Pengajuan STR
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

Format1FORMAT 1BORANG DATA PRIBADI1Nama Lengkap(tanpa gelar)2No. KTP3Nomor NPA PDGI4Nomor Registrasi STR5Tempat Lahir6Tanggal Lahir--TglBlnTahun7Jenis Kelamin1. Pria2. Wanita8Alamat Rumah : JalanRTRWKelurahanKecamatanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiKode Pos9Alamat Korespondensi : JalanRTRWKelurahanKecamatanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiKode Pos10Nama Tempat Bekerja(Nama Institusi)Alamat Tempat Bekerja : JalanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)Provinsi11Status Kepegawaian1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain12Nama Tempat Praktik 1Alamat praktik 1 : JalanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiNama Tempat Praktik 2Alamat praktik 2 : JalanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiNama Tempat Praktik 3Alamat praktik 3 : JalanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)Provinsi13Nomor Telepon/Fax/E-MailTelepon RumahKode areaNo.TelponTelepon KantorKode areaNo.TeleponNomor HPNomor FaksimilKode areaNo. FaksimilE-Mail14Ijazah Terakhir1. Dokter Gigi2. Dokter Gigi SpesialisNomor IjazahTanggal IjazahTglBlnTahunNama Universitas15Kompetensi1. Dokter Gigi2. Dokter Gigi Spesialis16No Sertifikat Kompetensi17Tgl Sertifikat KompetensiTgl.BlnTahunDiisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri18Nama Universitas (Luar Negeri)Nomor IjazahTanggal Ijazah--TglBlnTahunNegara19Universitas Tempat Adaptasi20Tanggal Bukti Selesai Adaptasi--TglBlnTahunBiaya21Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatansebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)disetor melalui Bank BNI cabang di transfer melalui Bank 22Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramatsebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)disetor melalui Bank BRI cabang di transfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir...,TanggalYang membuat pernyataan( )tulis nama lengkap dan gelar

apakah sama dengan kependudukan :1.Pegawai Swasta2. buruh3. wiraswasta4. dll

Format2FORMAT 2BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB1Nama Lengkap(tanpa gelar)2No. KTP3Nomor NPA PDGI4Nomor Registrasi STRI. KEGIATAN UTAMAa. Kegiatan IlmiahNoTgl KegiatanTgl/ Bln/ ThnNama KegiatanPeran Serta(Peserta/ Pembicara/ Moderator)PenyelenggaraJumlah SKPJumlah SKPb. Publikasi Karya TulisNoTgl PublikasiTgl / Bln / ThnJudul ArtikelPeran(Penyuluh / Anggota Tim / Editor)Publikasi(Buku / Majalah / Media Cetak / Media Elektronik)Jumlah SKPJumlah SKPc. Pengabdian MasyarakatNoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama KegiatanPeranPenyuluh / Relawan (Operator)PenyelenggaraJumlah SKPJumlah SKPII. KEGIATAN PENUNJANGa. Kegiatan IlmiahNoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama KegiatanPeran Serta(Peserta/ Pembicara/ Moderator / Panitia)PenyelenggaraJumlah SKPJumlah SKPb.Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran GigiNoPeriodeNama OrganisasiPeranNo. SK OrganisasiJumlah SKPJumlah SKP* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)c. Kegiatan Belajar MandiriNoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama JournalJudul ArtikelSK Pengesahan / PenilaiJumlah SKPJumlah SKPd. Pengabdian MasyarakatNoTgl KegiatanTgl / Bln / ThnNama KegiatanPeranPenyuluh / Relawan (Operator)PenyelenggaraJumlah SKPJumlah SKP............, ..20(drg. ......................................)

Format3PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAUNIT/TIM P3KGB CABANG KUTAI TIMURSekretariat: Jl. Yos Sudarso I, Gang Mujur Jaya IV/93Telp. (0549) 2026060, Sengata 75111Email : [email protected] 3HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGBNomor:22080140550201Sangatta, 6 Agustus 2012Lampiran:1 (satu) berkas.( 5 Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)( 17 Lembar SK/ Surat Tugas)Perihal:Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi SpesialisN a m a:drg. Riza HaniputraTempat/Tanggal Lahir:Surabaya / 02 September 1983NA:22 08 014005KOMPETENSI:Dokter GigiAlamat:Jalan APT. Pranoto Gang Etam II No 5 SangattaTelp / Fax:O82140040054e-mail:[email protected] Sertifikat Kompetensi:2007MENGETAHUIUNIT VERIFIKASI DOKUMENMENGETAHUIKETUA CABANG PDGIKETUA UNIT P3KGBdrg. Rudi Purnowodrg. Ferdinan PasaribuPernyataan :Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperolehsertifikat kompetensiDokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).

[email protected]

Format4Format 4RANGKUMAN PENILAIAN P3KGBIK E T E R A N G A N P E R O R A N G A N1Nama LengkapRIZAHANIPUTRA(tanpa gelar)2No. KTP35782602098300023Nomor KTA PDGI22080140554Nomor Registrasi STR3512100108091252IIP E N I L A I A N S A T U A N K R E D I T P R O F E S IUNSUR YANG DINILAIP E R T I M B A N G A NUSULANUNIT/TIMHASIL VALIDASI KOLEGIUMKET.P3KGB1KEGIATAN UTAMAa.Kegiatan Ilmiah1TINI I "Holistik Estetik Endo Restorasi"8.0008.000Setuju/Tidak setuju2Dentistry Days6.0006.000Setuju/Tidak setuju3Jakarta Great Dentistry 20106.0006.000Setuju/Tidak setuju4Seminar Ilmiah Nasional "One day became Smarter, Creative & more Valuable"5.0005.000Setuju/Tidak setuju56th FDI-IDA Joint Meeting7.0007.000Setuju/Tidak setujucPengbdian Masyarakat1Penyuluhan UKGMD Posyandu Dahlia Desa Kelinjau Ilir1.0001.000Setuju/Tidak setuju2Penyuluhan UKGMD Posyandu Kenanga Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju3Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju4Penyuluhan UKGMDPosyandu Mawar Merah Desa Kelinjau Ilir1.0001.000Setuju/Tidak setuju5Penyuluhan UKGMD Posyandu Anggrek Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju6Penyuluhan UKGMD Posyandu Plamboyan Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju7Penyuluhan UKGMD Posyandu Teratai Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju8Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Putih Desa Kelinjau Ilir1.0001.000Setuju/Tidak setuju9Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Desa Senyiur1.0001.000Setuju/Tidak setuju10Penyuluhan UKGMD Posyandu Mawar Desa Senyiur1.0001.000Setuju/Tidak setuju11Penyuluhan UKGMD Posyandu Temaring Desa Kelinjau Ulu1.0001.000Setuju/Tidak setuju12Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Long Poq Baru1.0001.000Setuju/Tidak setuju13Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Long Tesak1.0001.000Setuju/Tidak setuju14Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Gemar Baru1.0001.000Setuju/Tidak setuju15Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Muara Dun1.0001.000Setuju/Tidak setuju16Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Kong Nah1.0001.000Setuju/Tidak setuju17Penyuluhan UKGMD Posyandu Belwen Desa Long Nah1.0001.000Setuju/Tidak setujuJUMLAH KESELURUHAN49.00049.000Setuju/Tidak setujuJakarta, .KOLEGIUM .Ketua(...)

Format5FORMAT 5SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan ini dibawah ini :Nama Lengkap(tanpa gelar)No. KTPNomor KTA PDGINomor Registrasi STRIjazah TerakhirDokter GigiDokter Gigi SpesialisNomor IjazahTanggal IjazahTglBlnTahunNama UniversitasAlamat Rumah : JalanRTRWKelurahanKecamatanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiKode PosDengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya...............................,..................................................................(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)Yang membuat pernyataan(nama lengkap yang membuat pernyataan)

Ditandatanganimelintasdi atas MeteraiRp. 6.000,-

Format6PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAKOMISI P3KGBSekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000Format 6SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSINomor:Jakarta, ...20Lampiran:1 ( satu ) bendelPerihal:PENGANTAR PENERBITANSERTIFIKAT KOMPETENSIa.n. Drg.Kepada Yth.KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIAPERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAdiJakartaDengan Hormat,Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB Nodengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004Nama Lengkap (tanpa gelar):Tempat Lahir:Tanggal Lahir--NA:KOMPETENSI:1.Dokter Gigi2.Dokter Gigi SpesialisAlamat:JalanRTRWKelurahanKecamatanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiKode PosTelp / Fax:e-mail:Tahun Sertifikat Kompetensi:Pendidikan Terakhir:Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :1Kartu Tanda Anggota PDGI/ Resi KTA2Kartu Tanda Penduduk3Surat Pernyataan4Borang Data Pribadi5Borang Penilaian6Sertifikat Kegiatan7Fotocopy STR8Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB9Rangkuman Penilaian P3KGB10Pas foto 3x4 = 2 lb; 4X6 = 2 lbKiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.Pengurus Besar PDGIKomisi P3KGBdrg. Endang Jeniati, MARSNA.1103 102101

Format7PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAKOMISI P3KGBSekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000Format 7SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASINomor:Jakarta, .. 20Lampiran:1 ( satu ) bendelPerihal:PENGANTAR PENERBITANSURAT TANDA REGRISTRASIa.n. Drg.Kepada Yth.Konsil Kedokteran IndonesiadiJakartaDengan Hormat,Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTRASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004Nama Lengkap (tanpa gelar):Tempat Lahir:Tanggal Lahir--NA:KOMPETENSI:1.Dokter Gigi2.Dokter Gigi SpesialisAlamat:JalanRTRWKelurahanKecamatanKabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)ProvinsiKode PosKode PosTelp / Fax:e-mail:e-mail:0856 8982908Tahun Sertifikat Kompetensi:Pendidikan Terakhir:Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :1Format 1 (Borang Data Pribadi)2Surat Keterangan Sehat3Salinan Asli Sertifikasi Kompetensi yang dilegalisir oleh Kolegium4Fotokopi STR yang masih berlaku yang dilegaliser oleh Unit/Tim/Komisi P3KGB5Bukti Asli bayar registrasi dari BNI6Pas Foto 2x3=2 lb ; 4x6=4 lbDokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh STR (Surat Tanda Registrasi)Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.Pengurus Besar PDGIKOMISI P3KGBdrg. Endang Jeniati, MARSNA. 1103 102101

Format8FORMAT 8DAFTAR ISIANUNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGIA.IDENTITAS :NO. REGISTRASI KKI: _________________________1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR:2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR:4 ALAMAT5 KECAMATAN_____________KABUPATEN/KOTA KODEPOS6 PROPINSI:7 NOMOR TELEPON/HP :8 ALAMAT E-MAIL:9.NO. ANGGOTA IDI/PDGI:10.TANGGAL PENGISIAN20TGLBULANTAHUNMohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.B.KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)NOPERTANYAANJAWABANB.1Jenis Praktek yang dilakukan1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________B.2.Jenis Tempat Praktek?1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)2. KLINIK/RUMAH SAKIT3. PERUSAHAAN4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan ___________________B.3Apakah ada shift/jaga malam/rotasi1. Ya2. Kadang-kadang/Tidak teratur3. TidakJelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)________________________________________C.INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :NOPERTANYAANJAWABAN2.1.INFORMASI UMUM:YATIDAKBERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI2.1.1.Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?2.1.2.Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________2.1.3.Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?2.2RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITASYA,TIDAKBERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI2.2.1Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?2.2.2.Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:_________________________________________tahun________________________________________________________tahun________________________________________________________tahun________________________________________________________tahun_______________2.2.3.Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja ?2.2.4Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?2.2.5Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?2.2.6Jika ada disabilitas, jelaskan :Gangguan kekuatan fisikGangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonalGangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonalGangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)Gangguan memoriGangguan Mental2.3RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAANYATIDAKBERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI2.3.1Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?2.3.2Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________2.3.3Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?2.3.4Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?RESUMEJika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris di bawah ini :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku___________________, tanggal __________________Tanda tangan diatas meterai(Nama jelas)________________________________SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini :Nama (Pemohon) : _________________________________________________Kompetensi :1. Dokter/Dokter Gigi _________________2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :-Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.-Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan.-Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigiTempat_____, Tanggal________Bulan_______Tahun________(Nama Jelas : _________________________)SIP No. _______________________________

Ditandatanganimelintasdi atas MeteraiRp. 6.000,-

Format9PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAUNIT/TIM P3KGB ....Sekretariat : ----------------------------------------------------------------Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------Format 9SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)Nomor:Jakarta, ..2011Lampiran:1 (satu) berkas.Perihal:Penerimaan Berkas Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi SpesialisN a m a:.Tempat/Tanggal Lahir:.NPA:.KOMPETENSI:.Alamat:.Telp / Fax:.e-mail:.Tahun Surat Tanda Regristrasi:.Hasil check list kelengkapan berkas :BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSIa.FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/TimP3KGBb.FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBc.Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)d.Borang Data Pribadi (Format 1 )e.Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)f.FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)g.FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBh.Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)i.Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)BERKAS untuk REGISTRASI ULANGj.Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)k.FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBl.FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBm.Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)BERKAS LAINn.Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas-berkas.o.FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBKeteranganFungsi Format 9 adalah:Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d i adalah sah dan/atau sesuai aslinyaDapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) adalah benar sedang dalam prosesFormat 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkanUnit/Tim P3KGB Cabang.........Pengurus PDGI Cabang........................Ketua Unit/Tim P3KGBKetua( )( )