Borang Kematian Gramoxone

Borang Portofolio Kasus KematianNo. ID dan Nama Wahana / RSUD Arosuka

Topik Kasus Kematian

Tanggal (kasus) 19 Agustus 2013 pukul 09.45WIB

Nama Pasien Nn. W/ 20 thNo. RM 387802

Tanggal Presentasi Pendampingdr. Elvira Thaher

Tempat Presentasi Aula RSUD Arosuka

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

DeskripsiPasien perempuan, 20 tahun, datang ke IGD rujukan dari Dokter Umum Alahan Panjang dengan tentamen suicide ec. Intoksikasi gramoxone (herbisida)

TujuanMengetahui dan mampu mengenali kasus intoksikasi gramoxone (herbisida)

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data PasienNama : Nn.Wustus No. Registrasi : 387802

Nama RS : RSUD ArosukaTelp : Terdaftar sejak :18 Agustus 2013

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Intoksikasi Herbisida

Sebelumnya hubungan pasien dengan teman laki-lakinya sedang mengalami masalah. 3 jam sebelum masuk RS, pasien minum racun gramoxon (jenis organofosfat). Kemudian pasien dibawa ke praktek dokter umum di Alahan Panjang. Oleh dokter langsung dirujuk ke RSUD Arosuka.

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri sebelumnya

3. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keadaan seperti ini.

4. Riwayat Pekerjaan : Mahasiswa

5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal sebagai anak kos di padang. Pasien memiliki seorang teman laki-laki yang cukup dekat dengan pasien.

Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui gejala dan patogenesis dari kasus intoksikasi herbisida

2. Mampu mendiagnosis dari kasus intoksikasi herbisida

3. Mengetahui penatalaksanaan dari kasus intoksikasi herbisida

4. Mengetahui komplikasi dari kasus intoksikasi herbisida

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjektif : Pasien perempuan usia 20 tahun datang ke IGD RSUD Arosuka rujukan dari dokter umum Alahan Panjang dengan tentamen suicide ec Intoksikasi gramoxon .

Riwayat peyakit sekarang: Awalnya pasien meminum racun gramoxone 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit dikarenakan pasien mengalami masalah dengan teman laki-lakinya. Pasien diketahui meminum racun itu dalam jumlah yang cukup banyak (1/2 liter). Muntah-muntah berkali-kali. Perut terasa panas Os sadar setelah minum racun. Sesak napas (-) BAK dan BAB tidak ada keluhan. 2 Objektif :Vital sign Keadaan umum : sedang Kesadaran : CMC Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi: 62 x/menit Frekuensi nafas: 24 x /menit Suhu : 36,5 0C Sianosis (-), pucat(-), ikterik(-)

Pemeriksaan sistemik Kepala: bentuk kepala bulat simetris, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut. Mata : Tampak sedikit cekung, air mata ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokordiameter 1mm/1mm, reflek cahaya +/+ normal Kulit: lemak subkutan cukup tebal, lembab (+), ikterik (-) THT: sulit dinilai Mulut: tercium bau racun gramoxone Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid KGB : tidak terdapat pembesaran KGB. ParuInspeksi: normochest, gerakan simetris saat statis dan dinamis, retraksi dinding dada tidak adaPalpasi: fremitus kiri dan kanan simetrisPerkusi: sonorAuskultasi: vesikuler, Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)JantungInspeksi: Iktus tidak terlihatPalpasi: Iktus teraba di LMCS RIC VPerkusi: Batas jantung dalam batas normalAuskultasi: Bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-) Abdomen Inspeksi: tidak tampak distensiPalpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),defans muskular (-) hepar dan lien tidak teraba , Perkusi: TimpaniAuskultasi: BU (+) N Ekstremitas: akral hangat, Refleks fisiologis (+/+), Edema (-) refleks patologis (-/-) Labor :Hb = 16,8 gr/% Leukosit = 20.800 /mm3 Trombosit = 278.000/mm3Ht= 48 % GDR = 98 gr/dlDiagnosis : Tentamen suicide ec Intoksikasi Herbisida(Paraquat/Gramoxone) Terapi : IVFD RL 8 jam/kolf Sulfas Atropin 8 amp IV (di IGD) 19.50 WIB 2 amp Sulfas Atropin 19.55 WIB 2 amp Sulfas Atropin 20.00 WIB 2 amp Sulfas Atropin 20.05 WIB 2 amp Sulfas Atropin Pasang NGT kubah lambung dengan susu sebanyak 1500 cc di aspirasi keluar cairan berwarna biru muda sebanyak 200 cc. Kemudian diminumkan susu via NGT sebanyak 200c di aspirasi keluar susu berwarna biru muda, dilakukan berulang-ulang sampai keluar cairan denag total seluruhnya 2000cc dan warna susu yang keluar pasca aspirasi sama dengan warna susu pas dimasukkan lewat NGT. Inj Cefotaxime 2x1 gr IV (skin test) 20.30 WIB di IGD Inj Ranitidin 2x1 amp IV 20.30 WIB di IGD Antasid syr 3x1C Musyn 3x1CSetelah dimasukkan SA 8 amp, kemudian diperiksa TD 110/90 mmHg, Nd 104x/menit, diameter pupil 2mm/2mm. Injeksi SA 2 amp dilanjutkan setiap 30 menit sebanyak 2x pemberian.

Evaluasi vital sign di ruangan perjam. Jika nadi 15 ml dalam konsentrasi 20%) menyebabkan kerusakan multi organ, tetapi lebih progresif (makin lama keadaan pasien memburuk ditandai dengan penurunan kesadaran, tekanan darah tidak terukur dan nadi tidak teraba) dan dan akhirnya pasien meninggal di dalam 24 jam akibat kegagalan sirkulasi. Paru-paru merupakan target organ utama dari paraquat. Baik pneumatosit tipe I maupun tipe II bergerak ke daerah akumulasi paraquat. Mekanisme ini terjadi karena paraquat tidak dimetabolisme tetapi direduksi menjadi radikal bebas yang tidak stabil yang merusak jaringan yang normal, yang kemudian mengalami reoksidasi untuk membentuk kation dan menghasilkan anion superoksida(O2-)5. Proses redoks ini terus berlanjut yang akhirnya terjadi peroksidasi lipid dan kerusakan sel. Cairan protein hemoragik dan leukosit menginfiltrasi alveolus hingga timbul Edema paru akut dan proliferasi fibroblast yang cepat. Terjadi penurunan progresif pada tekanan parsial oksigen arteri dan kapasitas difusi CO2. Kerusakan berat pada pertukaran gas tersebut menyebabkan proliferasi yang cepat dari jaringan ikat fibrous di dalam alveolus dan pada akhirnya kematian akibat asfiksia dan anoksia jaringan serta kegagalan sirkulasi.

4. PlanDiagnosis klinis : Tentamen suicide ec Intoksikasi Herbisida(Paraquat/Gramoxone)Pasien ini melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum racun gramoxone dalam jumlah cukup banyak. Jenis racun yang sangat toksik bagi manusia dan banyaknya jumlah racun yang diminum pasien mengakibatkan keadaan pasien cukup buruk dan akhirnya pasien meninggal.

Pendidikan :Kepada keluarga sebelumnya telah dijelaskan bahwa kondisi pasien berat. Keluarga juga dijelaskan mengenai penyakit dan komplikasi yang terjadi pada pasien akibat meminum racun gramoxone.

Konsultasi : Rujukan pasien yang mengalami penyakit yang berat perlu dilakukan sesegera mungkin dari Puskesmas atau Dokter Umum ke Rumah Sakit agar pasien mendapatkan terapi yang lebih maksimal.

TINJAUAN PUSTAKABAB 1PENDAHULUAN

Paraquat adalah herbisida yang paling beracun yang dipasarkan selama 60 tahun terakhir. Namun, paraquat merupakan herbisida ketiga yang paling banyak digunakan di dunia, dan di sebagian besar negara di mana ia dapat digunakan tanpa pembatasan. Gramoxone, diproduksi oleh Syngenta, adalah nama dagang yang paling umum untuk paraquat, namun herbisida juga dijual dengan banyak nama yang berbeda oleh produsen yang berbeda. Produk ini digunakan pada lebih dari 50 tanaman pada lebih dari 120 negara. Paraquat telah dilarang atau dibatasi di 13 negara, terutama untuk alasan kesehatan. Yang terbaru negara yang melarang penggunaan paraquat yaitu Malaysia pada tahun 20021. Ribuan kematian telah terjadi akibat konsumsi (paling sering bunuh diri) atau paparan kulit (terutama saat bekerja) dengan paraquat. Di negara-negara berkembang, di mana kondisi pemakaian paraquat telah meningkat sedikit dalam tiga puluh tahun terakhir, paraquat sering dipakai dalam kondisi yang berbahaya yang mengakibatkan paparan kulit yang tinggi. Kondisi tersebut yaitu suhu dan kelembaban yang tinggi, kurangnya pakaian pelindung, tas penyemprot yang bocor, buta huruf, kurangnya fasilitas untuk mencuci, atau pengobatan medis, dan paparan berulang. Di Malaysia wanita penyemprot dapat menyemprotkan herbisida 262 hari per tahun: paraquat adalah herbisida yang paling sering disemprotkan. Namun diketahui bahwa petani dapat meninggal setelah hanya 3,5 jam penyemprotan paraquat yang diencerkan dengan tas penyemprot yang bocor1. Hal ini merupakan masalah kesehatan masyarakat yang berat pada banyak negara meskipun fakta bahwa paraquat dianggap aman oleh para produsen, yang percaya bahwa mereka tidak bertanggung jawab untuk kasus bunuh diri. Suatu program pencegahan untuk regulasi di negara-negara ini akan mencegah banyak masalah yang terjadi1.

BAB 2ISI

2.1. Gramoxone Gramoxone merupakan nama dagang dari paraquat yang paling banyak dipakai 1,BC. Paraquat yang digunakan lebih dari 120 negara bekerja secara non-selektif menghancurkan jaringan tumbuhan dengan mengganggu/merusak membran sel. Paraquat (metil viologen), [C12H14N2]2+, dengan nama kimia 1,1-dimetil-4,4bipiridinum atau dalam bentuk paraquat diklorida [C12H14N2]Cl2, merupakan herbisida golongan bipiridil yang berefek toksik sangat tinggi. Paraquat dapat pula ditemukan secara komersial sebagai garam metil sulfat (C12H14N2 2CH3SO4)1,2.

Gambar 1. Paraquat dan metabolitnya3Paraquat adalah produk sintesis yang pertama kali dibuat pada tahun 1882 oleh Weidel dan Russo. Pada tahun 1933, Michaelis dan Hill menemukan kandungan redoks dan disebut senyawa metil viologen. Kandungan paraquat pertama kali dijelaskan pada tahun 1958 dan mulai menjadi produk komersil pada tahun 1962 4,5. Paraquat mempunyai ciri berupa 2,4,5: a. berupa massa padat, tetapi biasanya dalam bentuk konsentrat 20-24% b. berat molekul 257,2 Dc. pH 6,5 7,5 dalam bentuk larutan d. titik didih pada 760 mmHg sekitar 175oC 180oC. e. berwarna kuning keputihan dan berbau seperti ammonia f. sangat larut di dalam air, kurang larut dalam alkohol, dan tidak larut dalam senyawa hidrokarbon g. stabil dalam larutan asam atau netral dan tidak stabil dalam senyawa alkali h. tidak aktif akibat paparan sinar ultraviolet

2.2. Asal Paparan Jenis herbisida seperti paraquat memberikan efek toksik yang berbeda tergantung bagaimana zat tersebut masuk ke dalam tubuh manusia. Beberapa di antaranya, yaitu5: a. Oral Merupakan jalan masuknya zat yang paling sering yang didasari adanya tujuan bunuh diri. Tertelannya paraquat juga dapat terjadi secara kebetulan atau dari masuknya butiran semprotan ke dalam faring, namun biasanya tidak menimbulkan keracunan secara sistemik. b. Inhalasi Belum ada kasus keracunan sistemik yang dilaporkan dari paraquat akibat inhalasi droplet paraquat yang ada di udara walaupun pada penilitian pada hewan menunjukkan tingginya keracunan melalui inhalasi. Efek toksik melalui inhalasi melalui semprotan biasanya hanya berupa iritasi pada saluran pernapasan atas akibat deposit paraquat pada daerah tersebut. c. Kulit Kulit normal yang intak merupakan barier yang baik mencegah absorbsi dan keracunan sistemik. Namun, jika terjadi kontak yang lama dan lesi kulit yang luas, keracunan sistemik dapat terjadi dan dapat menyebabkan keracunan yang berat sampai kematian. Kontak yang lama dan trauma dapat memperburuk kerusakan kulit, namun ini terbilang jarang. d. Mata Konsentrat paraquat yang terpercik dapat menyebabkan iritasi mata yang berat yang jika tidak diobati dapat menyebabkan erosi atau ulkus dari kornea dan epitel konjungtiva. Inflamasi tersebut berkembang lebih dari 24 jam dan ulserasi yang terjadi menjadi faktor resiko infeksi sekunder. Jika diberikan pengobatan yang adekuat, penyembuhan biasanya sempurna walaupun memakan waktu yang lama.

Gambar 2. Paparan paraquat pada mata6

e. Parenteral Keracunan sistemik jarang terjadi pada kasus akibat injeksi subkutan, intraperitonial, dan intravena dari paraquat.

2.3. Farmakokinetik Penelitian pada tikus dan anjing menunjukkan absorpsi paraquat yang cepat tetapi tidak sempurna melalui traktus gastrointestinal khususnya lambung, kira-kira kurang dari 5% diabsorpsi. Informasi absorpsi paraquat melalui lambung pada manusia belum ada, tetapi bisa diasumsikan hal itu dapat disamakan, namun masih perlu penilitian untuk mendukung hal tersebut. Absorpsi melalui kulit yang tidak intak dapat terjadi, namun terbatas hanya sekitar 0,3% dari dosis terapan5. Paraquat yang terabsorpsi didistribusikan ke semua organ dan jaringan melalui aliran darah. Paru-paru merupakan organ selektif tempat terkumpulnya paraquat dari plasma melalui suatu proses energi. House et al (1990) menemukan bahwa waktu paruh paraquat sekitar 5 84 jam. Paraquat tidak dimetabolisme tetapi direduksi menjadi radikal bebas yang tidak stabil, yang kemudian mengalami reoksidasi untuik membentuk kation dan menghasilkan anion superoksida5. Penelitian pada hewan menunjukkan paraquat diekskresi secara cepat oleh ginjal. Sekitar 80-90% diekskresi dalam waktu 6 jam dan hampir 100% dalam 24 jam. Paraquat dapat menyebabkan nekrosis tubular akut yang dapat memperlambat ekskresi lebih dari 10-20 hari5.

2.4. Patofisiologi Ketika masuk dalam tubuh per oral dalam dosis yang adekuat, paraquat mempunyai efek terhadap traktus gastrointestinal, ginjal, hepar, jantung, dan organ lainnya. Paru-paru merupakan target organ utama dari paraquat dan efek toksik yang dihasilkan dapat menyebabkan kematian walaupun toksisitas melalui inhalasi terbilang jarang7. Mekanisme utama yang terjadi ialah paraquat menimbulkan stres oksidatif melalui siklus redoks (reduksi oksidasi) sehingga membentuk radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan. Radikal bebas merupakan suatu kelompok bahan kimia baik berupa atom atau molekul dengan reaksi jangka pendek yang memiliki satu atau lebih elektron bebas. Atom atau molekul dengan elektron bebas ini dapat digunakan untuk menghasilkan tenaga dan beberapa fungsi fisiologis di dalam tubuh. Namun oleh karena mempunyai tenaga yang sangat tinggi, zat ini juga dapat merusak jaringan normal apabila jumlahnya terlalu banyak. Radikal bebas yang terdiri atas unsur oksigen dikenal sebagai kelompok oksigen reaktif (reactive oxigen species / ROS), seperti anion superoksida (O2-)7,8,9. Telah ditemukan bukti bahwa reaksi redoks merupakan reaksi utama yang bertanggung jawab terhadap toksisitas paraquat. Kation paraquat dapat direduksi oleh NADPH-dependent mikrosomal flavoprotein reductase menjadi bentuk radikal tereduksi. Kemudian bereaksi dengan molekul oksigen membentuk kation paraquat dan ion superoksida (O2-). Paraquat berlanjut ke dalam siklus dari bentuk teroksidasi ke bentuk tereduksi dengan elektron dan oksigen. Paraquat menyebabkan kematian sel melalui lipid peroksidase atau deplesi NADPH, seperti yang terjadi pada paru-paru 5, 8. Brian J. Day (1999) dalam salah satu jurnalnya menggambarkan bagaimana toksisitas paraquat juga melibatkan nitrc oxide synthase (NOS). NOS adalah enzim yang memproduksi NO dan molekul lainnya dengan mengkatalisis oksigen dan NADPH. Teori saat ini menjelaskan NO bereaksi dengan O2-yang terbentuk dari paraquat untuk menghasilkan toksin peroxynitrit. Dan dari hasil penelitiannya menunjukkan bahwa NOS merupakan diaforase paraquat dan toksisitas berupa senyawa aktif redoks melibatkan penurunan aktivitas NO. Diaforase adalah suatu kelas enzim yang memindahkan elektron dari NADH atau NADPH ke molekul seperti tetrazolium, quinon, dan paraquat. Biasanya diaforase paraquat merupakan enzim oksidoreduktase yang terdiri dari flavin dan menggunakan NADH atau NADPH sebagai elektron donor. Pada umumnya enzim diaforase yang dapat bereaksi redoks dengan paraquat adalah sitokrom P450 reduktase 8. Edema paru akut dan kerusakan paru-paru dini dapat terjadi dalam beberapa jam akibat paparan akut yang berat. Kerusakan lanjut berupa fibrosis paru, penyebab kematian, yang kebanyakan terjadi 7-14 hari setelah paparan. Pada pasien yang terpapar dalam konsentrasi yang sangat tinggi, beberapa di antaranya meninggal lebih cepat (sekitar 48 jam) akibat kegagalan sirkulasi7. Baik pneumatosit tipe I maupun tipe II bergerak ke daerah akumulasi paraquat. Biotrasnformasi dari paraquat di dalam sel-sel tersebut menyebabkan produksi radikal bebas sehingga terjadi peroksidase lipid dan kerusakan sel. Cairan protein hemoragik dan leukosit menginfiltrasi alveolus, setelah terjadi proliferasi fibroblast yang cepat. Terjadi penurunan progresif pada tekanan parsial oksigen arteri dan kapasitas difusi CO2. Kerusakan berat pada pertukaran gas tersebut menyebabkan proliferasi yang cepat dari jaringan ikat fibrous di dalam alveolus dan pada akhirnya kematian akibat asfiksia dan anoksia jaringan7.

Gambar 3. Mekanisme toksisitas paraquat10

Paraquat juga bersifat neurotoksik. Paraquat secara struktural menyerupai neurotoksikan dopaminergik, yaitu 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP). Akhirnya telah disadari bahwa paraquat dapat menjadi faktor etiologi dari penyakit Parkinson 11,12. Wonsuk Yang (2005) pada penelitiannya mendapatkan adanya hubungan antara toksistas paraquat terhadap dopaminergik akibat dari proses stres oksidatif dan disfungsi proteasomal. Dari disertasinya dikemukakan beberapa bukti dan kesimpulan yang mendukung hal tersebut, di antaranya 12: a. paraquat meningkatkan konsentrasi ROS pada sel saraf yang diteliti (SY5Y)b. paraquat menghambat aktivitas glutathione peroksidase c. paraquat menurunkan potensial transmembran mitokondria (MTP) d. paraquat menyebabkan peningkatan malondialdehyde (MDA) yang mengindikasikan kerusakan oksidatif pada komponen sel yang diteliti e. paraquat menurunkan aktivitas proteasomal, aktivitas mitokondria, dan tingkat ATP intrasel, yang mengindikasikan disfungsi mitokondria disertai aktivasi jalur apoptosis Kerusakan pada tubulus proksimal ginjal sering bersifat reversibel dibandingkan kerusakan yang terjadi pada jaringan paru-paru. Namun, rusaknya fungsi ginjal menjadi penting sebagai penentu pengeluaran racun dari paraquat. Sel tubulus normal secara aktif mengekskresi paraquat melalui urin, secara efisien membersihkan racun dari dalam darah7. Nekrosis lokal dari miokardium dan otot rangka adalah kelainan utama akibat keracunan dibandingkan jaringan otot lainnya, dan secara khas terjadi sebagai fase kedua. Keracunan paraquat yang lama memberi efek toksik pada otot lurik dan otot polos berupa miopati akibat degenerasi fiber otot tipe I. Pernah dilaporkan keracunan melalui proses pencernaan menyebabkan edema cerebral dan kerusakan pada otak 5,7.

2.5. Manifestasi Klinis Gejala klinis yang timbul bergantung pada dosis atau konsentrasi racun yang pada akhirnya menjadi dasar prognosis dari kasus keracunan paraquat5, 7,13: Dosis rendah, yaitu < 20 mg/kgBB (7,5 ml dalam konsentrasi 20%) tidak memberikan gejala atau hanya gejala gastrointestinal yang muncul seperti muntah atau diare. Dosis sedang, yaitu 20-40 mg/kgBB (7,5-15 ml dalam konsentrasi 20%) menyebabkan fibrosis jaringan paru yang masif dan bermanifestasi sebagai sesak napas yang progresif yang dapat menyebabkan kematian antara 2-4 minggu setelah masuknya racun. Gangguan ginjal dan hati dapat ditemukan. Sesak napas dapat muncul setelah beberapa hari pada beberapa kasus berat. Fungsi ginjal biasanya dapat kembali ke normal. Dosis besar, yaitu > 40 mg/kgBB (> 15 ml dalam konsentrasi 20%) menyebabkan kerusakan multi organ, tetapi lebih progresif. Sering disertai tanda khas berupa ulkus pada orofaring. Gejala gastrointestinal sama seperti pada konsumsi racun dengan dosis yang lebih rendah namun gejalanya lebih berat akibat dehidrasi. Gagal ginjal, aritmia jantung, koma, kejang, perforasi oesofagus, dan koma kemudian diakhiri dengan kematian yang dapat terjadi dalam 24-48 jam akibat gagal multi organ. Tertelannya paraquat dengan dosis yang sedang (20-40 mg/kgBB) dapat menyebabkan kelainan morbiditas yang terdiri dari 3 tingkat, yaitu5: a. Stage I : 1-5 hari. Efek korosif lokal seperti hemoptisis, ulserasi membran mukosa, mual, diare, dan oligouria. b. Stage II : dalam 2-8 hari didapatkan tanda-tanda kerusakan hati, ginjal, dan jantung berupa ikterus, demam, takikardi, miokarditis, gangguan pernapasan, sianosis, peningkatan BUN, kreatinin, alkali fosfatase, bilirubin, dan rendahnya protrombin. c. Stage III : dalam 3-14 hari terjadi fibrosis paru. Batuk, dispnea, takipnea, edema, efusi pleura, atelektasis, penurunan tekanan O2 arteri yang menunjukkan hipoksemia, peningkatan gradien tekanan O2 alveoli, dan kegagalan pernapasan. Dari beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, didapatkan kesimpulan besar dosis dan toksiknya pada manusia11. a. Estimasi dosis yang dapat diterima untuk manusia sekitar 0-0,005 mg ion paraquat/kgBBb. Estimasi dosis gejala akut 0,006 mg/kgBB c. Estimasi insiden mortalitas dari keracunan paraquat sekitar 33-50%5 Waktu merupakan faktor penting dalam menentukan seberapa besar konsentrasi letal. Sebagai contoh, konsentrasi 100 g/L dalam 4 jam setelah masuknya racun, mengindikasikan 70% kesempatan hidup, tetapi pada 20 jam mengindikasikan < 10% kesempatan hidup5. Gejala yang timbul bergantung pada jalur masuk paparan dan konsentrasi paraquat dalam tipa produknya. Pada kasus tertelannya paraquat yang masif, dapat bermanifestasi muntah, nyeri abdomen, diare, gagal ginjal dan hati, serta gagal jantung yang berkembang pada 24 jam pertama. Kadang-kadang diakhiri dengan kematian akibat gagal jantung akut5. Gejala dan tanda dini dari keracunan melalui melalui pencernaan di antaranya rasa terbakar pada mulut, kerongkongan, dada, perut atas, akibat dari efek korosif paraquat terhadap mukosa. Diare yang kadang-kadang dengan darah juga dapat terjadi. Muntah dan diare dapat berujung hipovolemia. Pusing, sakit kepala, demam, mialgia, letargi, dan koma adalah contoh lain dari gejala sistemik dan susunan saraf pusat (SSP). Pankreatitis dapat menyebabkan nyeri abdomen berat. Proteinuria, hematuri, pyuria, dan azotemia menunjukkan adanya kerusakan ginjal. Oligouria atau anuria mengindikasikan adanya nekrosis tubular akut 5,7,8. Oleh karena ginjal merupakan organ yang mengeliminasi paraquat dari jaringan tubuh, gagal ginjal dapat terjadi akibat terbentuknya konsentrasi tinggi, termasuk paru-paru. Kelainan patologik ini dapat terjadi dalam beberapa jam pertama setela masuknya paraquat yang melalui pencernaan. Asidosis metabolik dan hiperkalemia dapat terjadi akibat gagal ginjal5. Sebelum diberikan terapi untuk membatasi absorbsi dan efeknya, terjadi suatu reaksi dari konsentrasi tersebut pada jaringan paru-paru. Hal ini menjadi alasan mengapa metode terapi untuk mengeliminasi paraquat beberapa jam setelah tertelan dapat menurunkan angka mortalitas7. Batuk, sesak napas, dan takipnea biasanya muncul 2-4 hari setelah tertelannya paraquat, tetapi dapat muncul setelah 14 hari. Sianosis secara progresif dan sesak napas menunjukkan adanya gangguan pertukaran oksigen pada paru yang rusak. Pada beberapa kasus, batuk berdahak adalah awal dan manifestasi terpenting dari kerusakan paru akibat paraquat7. Traktus gastrointestinal adalah tempat pertama atau keracunan fase I ke permukaan mukosa melalui proses pencernaan dari zat tersebut. Keracunan ini bermanifestasi sebagai edema dan nyeri akibat ulseratif pada mulut, faring, oesofagus, lambung, dan usus. Pada derajat yang lebih tinggi, keracunan gastrointestinal yang lain berupa kerusakan sel-sel hati yang menyebabkan peningkatan bilirubin dan enzim hati seperti AST, ALT, dan LDH 13. Beberapa penelitian menjelaskan tentang fenomena toksisitas pada hati ini dan pada tahun 1977 oleh Cagen dan Gibson menemukan bahwa paraquat tidak bersifat hepatotoksik pada jenis tikus tertentu 11,14.

Gambar 4. Kongesti pulmonal, edema, dan perdarahan akibat keracunan paraquat15

Gejala pada kulit biasanya terjadi pada pekerja tani akibat keracunan paraquat. Khususnya dalam bentuk konsentrat, paraquat menyebabkan kerusakan lokal pada jaringan yang terpapar dengan zat tersebut. Kerusakan lokal pada kulit berupa dermatitis kontak. Kontak yang lama akan menyebabkan eritema, vesikel, erosi dan ulkus, dan perubahan pada kuku. Walaupun absorbsi melalui kulit lambat, kulit yang erosif akan mempertinggi tingkat absorbsinya7. Keracunan fatal dilaporkan telah terjadi akibat kontaminasi paraquat yang lama, tetapi hal ini terjadi hanya pada kulit yang tidak intak. Kontak yang lama pada kulit akan menimbulkan pengikisan atau ulserasi, yang cukup untuk mempermudah absorpsi ke sistemik. Kontak racun pada kuku dapat menyebabkan bintik putih atau pada kasusu berat dapat terjadi atrofi kuku7. Sebagai tambahan, beberapa pekerja tani dapat terpapar melalui inhalasi semprotan dengan gejala perdarahan hidung akibat kerusakan lokal. Namun, paparan melalui inhalasi tidak menyebabkan keracunan sistemik karena penguapan dan konsentrasi yang rendah dari paraquat. Kontaminasi pada mata menyebabkan konjungtivitis berat dan kadang-kadang berlanjut ke kelainan kornea7.

2.6. Diagnosis Kualitatif Pada beberapa fasilitas pelatihan, tes kolorimetri digunakan untuk mengidentifikasi paraquat dalam urin dan untuk memberikan indikasi seberapa besar konsentrasi zat yang diabsorpsi. Pada alat terdapat lubang tes untuk paraquat di dalam urin atau aspirat cairan lambung. Biasanya tes ini digunakan pada kasus darurat untuk konfirmasi adanya keracunan paraquat secara cepat. Metode tes ini berdasarkan pada reduksi kation paraquat menjadi ion radikal stabil berwarna biru oleh natrium dithionit 5,7. Dalam satu volume urin, ditambahkan setengah volume dari urin preparat 1% sodium ditionit dalam 0,1 N NaOH. Perubahan warna diperhatikan dalam waktu satu menit. Warna biru mengindikasikan adanya paraquat sekitar 0,5 mg/l. Baik positif dan negatif kontrol sebaiknya dijamin bahwa senyawa dithionitnya tidak teroksidasi dalam kemasannya7. Tes ini bernilai jika 12 jam setelah masuknya paraquat dan dapat mendeteksi konsentrasi paraquat dalam urin < 1 mg/L5. Ketika urin 24 jam diperiksa, tes dithionit terlihat mempunyai beberapa nilai prognosis. Konsentrasi yang kurang dari 1 mg/l (tidak berwarna biru terang), pada umumnya menunjukkan tingkat keselamatan, sedangkan konsentrasi lebih dari 1 mg/l (biru gelap) sering berakibat fatal7. Kuantitatif Paraquat dapat diukur di dalam cairan biologis seperti darah dan urin dengan spektrofotometri, liquid kromatografi, dan metode radioimunoassay. Tes jenis ini tersedia pada laboratorium klinik dan beberapa industri. Kelangsungan hidup biasanya dapat tercapai jika konsentrasi dalam plasma tidak melebihi 2;0,6;0,3;0,16;dan 0,1 mg per liter berturut-turut dalam waktu 4, 6, 10, 16, dan 24 jam, setelah masuk ke pencernaan7. Metode radioimmunoassay yang digunakan untuk mendeteksi paraquat dalam konsentrasi rendah dalam urin dan plasma pertama kali ditemukan oleh Levitt (1977). Prosedur tes ini berdasarkan adanya antibodi yang meningkat terhadap derivat paraquat. Sensivitas dari pemeriksaan ini 6 ng ion paraquat/ml plasma5. High Performance Liquid Chromatography (HPLC) yang ditemukan oleh Gill (1983) merupakan pemeriksaan yang berdasrkan ekstraksi paraquat menggunakan sep-pak C18 cartridge, dengan ethyl viologen (garam 1,1dimethyl4,4-bipyridium sebagai standar. Kromatografi dapat mendeteksi paraquat dalam urin sekitar 1 mg/L. Spektrofotometri yang telah ditemukan oleh Smith (1993) berguna pula untuk menilai ekstrak dan reduksi natrium dithionit dalam cairan biologis5.

2.7. Penatalaksanaan Tidak ada pengobatan khusus untuk keracunan Paraquat. Tujuannya adalah untuk meringankan gejala dan komplikasi yang ada (perawatan suportif). Lepaskan semua pakaian yang terkontaminasi. Jika ada suatu bahan kimia yang menyentuh kulit, cuci area tersebut dengan sabun dan air selama 15 menit, tanpa menggosok keras, agar tidak menimbulkan lecet yang akan memungkinkan penyerapan lebih besar dari racun. Jika telah ada kontaminasi pada mata, bilas dengan air selama 15 menit16 . Jika Paraquat tertelan, harus segera dibeikan arang aktif secepat mungkin. Pasien yang sakit mungkin memerlukan prosedur yang disebut hemoperfusion, yang menyaring darah melalui arang untuk mencoba untuk mengeluarkan Paraquat dari paru-paru16.

Gambar 5. Charcoal hemoperfusion16

Prinsip umum pada penatalaksanaan keracunan paraquat antara lain5: a. prioritas yang dipikirkan adalah mencegah absorpsi paraquat lebih lanjut dengan menyingkirkan semua bahan yang terkontaminasi dari tubuh b. pemberian oksigen merupakan kontraindikasi dari keracunan paraquat karena dapat memperbesar pembentukan radikal bebas (superoksida) yang merupakan patogenesis penyebab kerusakan pada paru-paru c. bilas lambung harus dipikirkan dalam satu jam pertama setelah masuknya racun yang melalui saluran pencernaand. apabila terjadi asidosis sebaiknya dikoreksi dengan natrium bikarbonat intravenae. gagal ginjal akut dapat diterapi dengan hemodialisis f. efek paparan pada mata dapat dilakukan irigasi dengan air yang mengalir sekitar 15 menit Ekskresi paraquat di urin 20-50 kali lebih besar daripada konsentrasi plasma. Pasien dengan fungsi ginjal yang normal setelah tertelan paraquat memiliki clearance yang lebih besar dibandingkan dengan creatinine clearance. Hal ini disebabkan sekresi tubular aktif dan difusi nonionik additif ke laju filtrasi glomerulus. Paraquat tidak direabsorbsi pada tubulus ginjal; sehingga, memaksa diuresis tidak akan meningkatkan eliminasi paraquat. Namun diuresis tetap diperlukan untuk mengurangi konsentrasi paraquat di tubulus ginjal17 . Untuk memaksimalkan pengeluaran paraquat, dekontaminasi GI harus dilakukan segera setelah tertelan paraquat. Dosis arang aktif untuk dewasa yaitu 30-100 g; untuk anak-anak kurang dari 12 tahun yaitu 15-30 g atau 1-2g/kgBB. Benzonite clay USP (larutan 7%) diberikan untuk dewasa sebanyak 100-150 g dan untuk anak-anak kurang dari 12 tahun sebanyak 2g/kgBB. Dosis untuk fullers earth (larutan 30%) yaitu 100-150 g untuk dewasa dan 2 g/kgBB untuk anak-anak kurang dari 12 tahun17 .

2.8. Komplikasi Adapun komplikasi yang dapat terjadi akibat keracunan paraquat16: Sindrom distress pernapasan akut Lubang di esofagus Inflamasi pada daerah antara paru-paru (mediastinitis) gagal ginjal Jaringan parut pada paru-paru (fibrosis paru)

2.9. Prognosis Prognosis tergantung pada tingkat keparahan paparan. Beberapa orang mungkin mengalami gejala respiratori ringan yang dapat sembuh total, sementara yang lainnya mungkin mengalami perubahan permanen pada paru-paru. Jika seseorang menelan racun, kematian dapat terjadi tanpa pertolongan medis segera16 .

BAB 3PENUTUP

Gramoxone merupakan nama dagang dari paraquat. Paraquat (metil viologen) merupakan herbisida golongan bipiridil yang berefek toksik sangat tinggi1,2. Jenis herbisida seperti paraquat memberikan efek toksik yang berbeda tergantung bagaimana zat tersebut masuk ke dalam tubuh manusia. Paraquat dapat terpapar secara oral, inhalasi, kulit, mata, dan parenteral5. Ketika masuk dalam tubuh per oral dalam dosis yang adekuat, paraquat mempunyai efek terhadap traktus gastrointestinal, ginjal, hepar, jantung, dan organ lainnya. Paru-paru merupakan target organ utama dari paraquat dan efek toksik yang dihasilkan dapat menyebabkan kematian7. Gejala klinis yang timbul bergantung pada dosis atau konsentrasi racun5, 7,13. Pada beberapa fasilitas pelatihan, tes kolorimetri digunakan untuk mengidentifikasi paraquat dalam urin dan untuk memberikan indikasi seberapa besar konsentrasi zat yang diabsorpsi. Paraquat dapat diukur di dalam cairan biologis seperti darah dan urin dengan spektrofotometri, liquid kromatografi, dan metode radioimunoassay7. Tidak ada pengobatan khusus untuk keracunan Paraquat. Tujuannya adalah untuk meringankan gejala dan komplikasi yang ada (perawatan suportif). Prognosis tergantung pada tingkat keparahan paparan16 .

DAFTAR PUSTAKA

1. Mishra AK, Pandey AB. Paraquat. Available from : http://www.panap.net/uploads/ media/paraquat_monograph_PAN_AP.pdf 2. Anonym. NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards-Paraquat. Available from : http://www.cdc.gov/niosh/npg/npgd0478.html 3. Anonym. Paraquat. Available from: http://www.inchem.org/documents/jmpr/jmpmono/v076pr19.htm4. Bronstein 5. Herbicides. In : Dart RC, Ed. Medical Toxicology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 2004: 1515-24 5. Ashton C, Leahy N. Paraquat. Available from : http://www.inchem.org/documents/pims/chemical/pim399.htm 6. Anonym. The ocular surface toxicity of Paraquat. Br J Ophthalmol 2002;86:350362 7. Anonym. Paraquat. Available from : npic.orst.edu/RMPP/rmpp_ch12.pdf 8. Day BJ et al. A Mechanism of Paraquat Toxicity Involving Nitric Oxide Synthase. PNAS;96(22):12760-127659. Anonym. Free Radical Introduction. Available from : http://www.exrx.net/Nutrition/Antioxidants/Introduction.html 10. .Saeed SAM, et al. 2001. Acute diquat poisoning with intracerebral bleeding. Postgrad Med J 2001;77:329332 11. Marrs TC, Adjei A. Pesticide residues in food-2003-Joint FAO/WHO Meeting on Pesticide Residues -PARAQUAT. Available from : http://www.inchem.org/documents/jmpr/jmpmono/v070pr19.htm 12. Yang W. The Bipyridyl Herbicide Paraquat-Induced Toxicity In Human Neuroblastoma SH-S5Y5 Cells: Relevance To Dopaminergic Pathogenesis. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16263688 13. Wesseling C et al. Paraquat in Developing Countries. Int J Occup Environ Health:1-2314. Thundiyil JG et al. Acute Pesticide Poisoning:A Proposed Classification Tool. Available from : http://www.who.int/bulletin/volumes/86/3/07041814/15. Anonym. Signs and Symptoms of Paraquat Poisoning. Available from: http://chemweb.calpoly.edu/cbailey/377/PapersF2000/Jeff/symptoms.htm 16. Anonym. Paraquat poisoning Treatment. University of Maryland Medical Center. Available from: http://www.umm.edu/ency/article/001085trt.htm 17. Sullivan JB, Krieger GR. 2001. Clinical Enviromental Health and Toxic Exposure. 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins: USA. p.1100 25