Bone Healing

Bone healing

Bone healing BiomoleculerAlife atturk balik cilik bolciSel pada tulang

Trauma menyebabkan fraktur & kerusakan vaskuler kmd menimbulkan perdarahan, disekitar tulang maupun di ujung fragmen fraktur itu . Jaringan lunak, otot, dan periosteum juga mengalami kerusakan. Pembuluh darah yang ruptur mengalami vasokonstriksi akibat dilepasnya Katekolamin, Bradykinin, dan Serotonin oleh sel Mast yang berada di jar sekitarnya. Akibat pelepasan faktor pembekuan oleh trombosit maka terbentuk benang fibrin yang akan membentuk hematoma pada celah diantara fragmen fraktur, medulla tulang & dibawah periosteum yang terangkat

Fracture siteSel nekrosis mengeluarkan enzym lisosom yang menyebabkan degenerasi lanjut. Bersamaan ini reaksi inflamasi mulai timbul dengan dilepaskannya berbagai mediator oleh trombosit, sel yang mati dan mengalami kerusakan. Mediator tsb menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, dan eksudasi cairan plasma yang berisi sel inflamasi yang masuk ke bagian yang mengalami fraktur Sitokin yg berperan

Messenchymal stem cellSel inflamasi tersebut meliputi lekosit PMN, yaitu terutama pada 24 jam pertama serta Makrofag & Limfosit pd tahap selanjutnya. Disamping itu pula sel Mesenkim (osteo progenitor) yang berasal dari periosteum, endosteum, transformasi sel-sel endotel dari medulla dan osteoinduksi jaringan otot dan lunak disekitar, turut bermigrasi.

Hyaluronat Eksudat yang terbentuk berperan penting di dalam migrasi, mitosis, dan deferensiasi sel tsb. Krn dalam eksudat itu terdapat senyawa Hyaluronat dan fibronectin yang merangsang migrasi dan proliferasi sel. Pada tahap ini lingkungan fraktur bersifat asam yang mempengaruhi aktivitas sel, juga terjadi relatif hypoxia

Sifat hematomTekanan oksigen di tempat hematoma rendah krn aliran darah menurun. Keadaan relatif hipoksia tsb baik bagi pembentukan tulang, seperti yang telah dibuktikan invitro.molekul pemberi sinyal : seperti Transforming Growth Factor Beta (TGF-) dan platelet derived growth factor (PDGF), memicu arus gelombang pemasukan sel mesenkim. Rangkaian sitokin selanjutnya akan membawa sel-sel repair seperti fibroblast, sel endothel dan osteoblast ke dalam celah fraktur. Akibat putusnya pembuluh darah saat fratkur maka aliran darah dan oksigenasi jaringan menurun . Oxygen tension menurun, CO2 meningkat keasaman meningkat atau pH menurun.

Sitokin inflamasiMediator kimiawi yang berperan dalam inflamasi tsb merupakan sitokin, zat morfogenik dan zat eikosanoid seperti Prostaglandin (PGE2). Sitokin yang dilepas trombosit yg berada dalam bekuan darah tersebut adalah Platelet Derived Growth Factor (PDGF), Transforming Growth Factor (TGF-) yang berfungsi merangsang sel mesenkim yang terdapat pada periosteum dan belum berdeferensiasi untuk berdeferensiasi menjadi sel fibroblast, osteoblast & chondrocyte

BMPTGF- membentuk cytokine lain yg bersifat osteokonduktif & osteoindusif yaitu Bone Morphogenic Protein (BMP) dan Osteogenic Protein-1 (OP-1) yang berfungsi mempercepat proses penyembuhan tulang. BMP adalah non-collagenous glikoprotein yang berada di dalam tulang dan berfungsi menstimulasi sel mesenkim berdeferensiasi menjadi osteoblastKaskade proses fraktur healing fase pembentukan bekuan darah Hematom pada daerah trauma, fase inflamasi, pembentukan callus, pembentukan tulang primer, dan remodeling tulang sekunder. Sistem Immun Dalam Fraktur Healing bukan konsep baru meskipun banyak fokus awal berada dlm pengaturan fraktur healing oleh sel imun yg berhubungan dengan signaling sitokin. Kecuali proses tersebut berhub dg perkembangan embriologi & pertumbuhan postnatal yg diatur oleh ontogenetik & mekanisme endokrin, Fraktur healing post trauma dimulai secara lokal oleh mekanisme seperti pengaturan inflamasi dan respon immun bawaan lahir.

Waktu bone healing

EFEK Interleukin 1&6Diferensiasi dirangsang oleh cytokine interleukin-1 &6 Mediator ini mempunyai efek sistemik & lokal. Efek sistemik m produksi reaktan pada fase akut di hepar, peninggian LED, febris melalui mid brain,resorbsi tulang, & produksi serta migrasi limfosit ke tempat trauma. Efek lokalnya atrofi otot, peningkatan sekresi PGE2(prostaglandin ) dari sel-sel otot, peningkatan kecepatan mitosis di sumsum tulang dan thymus setelah fraktur dan trauma jaringan lunak, dan peningkatan jumlah osteoclast pada metafisis yang tidak rusak sesudah suatu fraktur. TGF-beta tersebut akan terus dihasilkan osteoblast & chondrocyte selama penyembuhan tulang berlangsung.

Prostaglandin (PGE2) dihasilkan oleh tulang yg fraktur & jaringan otot di sekitarnya. Prostaglandin meningkatkan pembentukan tulang melalui pelepasan cyclic Adenosine Mono Phosphate (cAMP), cGMP, dan growth faktor yg mengatur proses resorbsi & deposisi tulang pd remodelling. Salah satu growth factor yang dirangsang adalah TGF- yg berfungsi menginduksi pbtk jar granulasi. mempunyai efek merangsang migrasi sel & pembentukan pembuluh darahjuga mrangsang produksi Insulin growth factor(IGF)

IGF berfungsi untuk menstimuli proliferasi sel tulang & matriks kartilago. Produksi prostaglandin pada tulang oleh obat NSAID Indometacin menyebabkan kallus yang terbentuk lemah. NSAID lain (ibuprofen) tidak berpengaruh terhadap sintesa prostaglandin.

Setelah inflamasi hematom selesaiselanjutnya akan terbentuk jaringan granulasi. Bersamaan tahap ini, sel-sel yang nekrotik dan eksudat akan diresorpsi dan akan digantikan oleh sel-sel osteoprogenitor yang berdeferensiasi seperti sel-sel fibroblast, fibrocyte, sel-sel mononuklear dan endotel pembuluh darah kapiler. Jaringan granulasi lebih kuat dan kaku

neovaskularisasi Berlangsung dengan bantuan angiogenetic factor. Sel endotel vaskuler di daerah fraktur & otot dan jar lunak sekitar akan mengalami penonjolan sitoplasma sehingga neovaskuler terbentuk dengan cara migrasi & reduplikasi. Vaskuler terbentuk ini berjalan paralel satu sama lainnya dan tegak lurus terhadap fraktur. Pada fase awal neovaskularisasi lebih banyak terdapat disekitar pembuluh darah periosteum, sdk fase selanjutnya pembuluh darah arteri nutricia dari medulla lebih memegang peran penting. Fibroblast growth factor ( FGF ) adalah mediator yang terpenting pada proses angiogenesis penyembuhan fraktur tulang dan dihasilkan oleh makrofag.

Trauma direk & indirekBila yang terjadi adalah fraktur direk & disertai kerusakan jaringan lunak serta otot yang luas, maka pembentukan neovaskularisasi tersebut akan terganggu sehingga dapat terjadi delayed atau Non Union pada penyembuhan tulang. Sedangkan bila frakturnya oleh trauma indirek, kerusakan jaringan lunak yang ditimbulkan tidak masif sehingga pembuluh darah dan sel-sel osteoprogenitor akan tumbuh dengan baik. FGF ini juga pada fase selanjutnya akan dihasilkan oleh osteoblast & chondrocyte.

Resorpsi tulang osteoclast aktif meresorpsi sel yang nekrotik. Proses resorbsi ini banyak dipengaruhi oleh prostaglandin dengan cara meningkatkan aktivitas osteoclast dan penambahan jumlah sel-sel osteoclast.

Fase mesenkhimalRegenerasi tulang berlangsung terus & jar granulasi mengalami transformasi menjadi jar ikat terdiri dari serabut kolagen. Jaringan ikat ini lebih kuat Ini dsb Fase Mesenkimal karena yg dominan adalah sel fibroblast, chondroblast dan makrofag. Chondrocyte yang pertama kali terbentuk ialah yg terletak di dekat tulang kortikal dan berasal dari diferensiasi sel mesenkim yg berasal dari lapisan periosteum. Serabut kolagen yang disintesa adalah tipe I dan II. Sedangkan fibroblast mensintesa serabut kolagen tipe III dan tipe V yg didapatkan pd daerah jaringan ikat yg bersama dengan pembuluh darah. Pada tahap ini serabut kolagen tipe I dominan. Di samping kolagen jaringan ini juga terdiri dari matriks glycosaminoglycans dan proteoglycans.

Electron micr 0steoclast

Jaringan fibrokartilago & Callus

Lanjutan fase mesenkimal yaitu fase chondroid & chondroid-osteoid. Setelah jar ikat tbt sel mesenkim berubah menjadi chondroblast yang kemudian mendeposisi matriks kolagen dan berubah menjadi chondrocyte yang merupakan sel dominan di sekitar fraktur maupun lapisan kambium periosteum. Serabut kolagen yang dominan pada tahap ini adalah kolagen tipe II dan IX. Kolagen tipe II akan dideposisi pada area kartilago yang telah matur, sedangkan tipe IX berfungsi menstabilisasi serabut kolagen II. Jaringan fibrokartilago & Callus

Hexosamine, hydroxyproline dan hydroxylisine mencapai puncak konsentrasinya , yang kmd akan berkurang pada fase selanjutnya. Sdk kadar mineral mulai meningkat pula. Dengan tbtknya jar kolagen matur & mulai tbtuknya sel osteoid pada fase chondroid-osteoid yang mengikuti fase chondroid, maka pada daerah fraktur mulai tbt jaringan kallus yang dapat dibagi menjadi soft dan hard callus. kadar proteoglycans pada matriks ekstraseluler akan meningkat dan tdd dermatan sulfate oleh fibroblast & chondroitin 4-sulfate selama minggu kedua oleh sel chondrocyte.

Kalsium mitochondria chondrositCa mulai terdpt di dalam fraktur callus ternyata banyak ditemukan pada mitochondria sel chondrocyte. Sel ini menjadi reservoir Ca & sejalan dengan dimulainya proses mineralisasi kartilago kalsium secara bertahap dilepaskan oleh mitokondria. Kalsifikasi ini dimulai diantara dan pada vesikel matriks, serabut kolagen, dan agregat proteoglycans yang mulai kolaps atau terpisah (disagregasi).Soft callus terbentuk pada sentral inflamasi disekitar medulla dan daerah interfragmen fraktur dan jar kartilago mrpk bag dominan. Daerah ini memiliki tekanan oksigen rendah. Tulang pd bag ini akan tbt melalui proses ossifikasi endochondral. Pada proses ini sel mesenkim yang telah bermigrasi dari jaringan lunak sekitar fraktur mengalami deferensiasi menjadi sel chondroid dan sel ini dikenal sebagai inducible progenitor cells (IOPC). Di sini akan terbentuk kartilago hyalin.

Mineralisasi woven lamellar bone Saat mineralisasi tbt woven bone (tulang immatur), yg selanjutnya mengalami remodelling mjd lamellar bone. Perubahan sangat dipengaruhi oleh faktor mekanik, listrik dan humoral serta interaksi antar molekul. Stabilitas fragmen adalah faktor mekanik yg mempengaruhi jumlah kalus yg terbentuk.Hard callus akan tbt sebagai respon kalus primer yaitu dengan proliferasi sel osteoprogenitor didaerah periosteum dan sumsum tulang dan sel tersebut dikenal dengan nama Determined Osteoprogenitor Cells (DOPC). Sel ini mbtuk ossifikasi intramembranosa & tulang yg terbentuk berupa mineralized bone trabeculae. Bila callus yg terbentuk sangat kurang atau tidak terbentuk sama sekali maka proses penyembuhan tulang akan gagal.

Pada proses pembentukan kalusAlkaline phospatase, kolagen tipe II & protein spesifik tulang akan meningkat konsentrasinya. Agar tbt matriks protein pd kalus maka chondrocyte & osteoblast harus mengaktifkan gen protein tsb. Pengaturan ekspresi gen sangat menentukan proses penyembuhan tulang. Proses chondrogenesis, ossifikasi endochondral, dan ossifikasi intramembranosa pada kallus ditentukan oleh ekspresi gen yang dipengaruhi adanya mediator lokal, dan variasi lingkungan mikro, termasuk stres. Kompresi menghambat ekspresi gen untuk pembentukan jaringan ikat. Gaya robekan (shear force) meningkatkan kalsifikasi pada jaringan fibrokolagen dan stress hidrostatik yang intermiten mengurangi proses tersebut. Mediator lokal yang berpengaruh ialah acidic Fibroblast Growth Factor (FGF), basic FGF, dan TGF- yang berfungsi menstimulasi proliferasi chondrocyte, pembentukan kartilago, proliferasi osteoblast & sintesa tulang. Sintesa TGF-B juga berhubungan dengan hipertrofi kartilago dan kalsifikasi pada ossifikasi endochondral.

Rigid fixation vaskularisasi meningkat oksigenasi baik Pada keadaan tekanan oksigen yang rendah akan terbentuk kartilago yang diduga disebabkan oleh jauhnya letak pembuluh darah, sedangkan pada tekanan yang lebih tinggi jaringan tulang akan terbentuk.

BMP (bone morphogenic protein) seperti misalnya BMP-3 atau osteogenin, berfungsi mengubah fenotipe sel mesenkim menjadi osteoblast. Insuline-like growth factor-II (IGF-II) adalah rantai tunggal polipeptida yang berfungsi didalam menstimulasi proliferasi sel-sel tulang dan matriks kartilago. Produk IGF-II distimulasi hormon parathyroid dan 1,25 dihidroksi vitamin D3

Bridging callus & non unionPerbaikan kekuatan fraktur ditentukan jumlah tulang tbt yg menjembatani fragmen tulang, bukan kalus yg tbtk. Kekuatan kallus berhub dg kadar Ca yg tdp didalamnya. Kekuatan tegangan (tensile strength) kallus berhubungan dengan rasio kalus dg area tulang kortikal. Gerakan interfragmen sangat berpengaruh terhadap penyembuhan. Gerak berkurang bila penyembuhan berlangsung baik. Apabila stabilitas mekanis cukup baik dan ujung fragmen menempel maka soft callus yg terbentuk akan minimal, namun hard callus yang tipis akan cepat diganti oleh proses pembentukan sistem Haversian (ossifikasi endochondral) yang cepat. Sebaliknya bila immobilisasi antar fragmen inadekuat, maka akan terbentuk extuberant cartilaginous callus. Apalagi jika keadaan ini disertai juga dg jarak antar fragmen yg jauh, maka dpt terjadi non union karena jar fibrosa persisten atau kallus tidak osteogenik.

PROSES MINERALISASI & OSSIFIKASI/ Fase 0steogenik

Kallus mengalami mineralisasi. Proses mulai minggu ke tiga setelah fraktur, dengan dimulai dilepasnya Ca oleh mitokondria & mulai berkurangnya proteoglycans beserta agregatnya.Mineralisasi kallus berlangsung dalam suatu urutan aktivitas . Sel chondrocyter akan mensintesa serabut kolagen tipe-I yang mempunyai suatu ruang yang disebut hole zone dan akan mendeposisi kristal kalsium hidroksiapatit diantara serabut kolagen. Proses ini memerlukan dua fungsi sel. Proses mineralisasi kallusPertama ialah menghilangkan matriks fibrokartilaginous callus & tingginya konsentrasi proteoglycans yg menghambat mineralisasi. Utk mencapai ini chondrocyte mensekresi neutral proteo glycanses yg mendegradasi molekul proteoglyc saat mineralisasi. Cara kedua setelah sel mempersiapkan matriks utk mineralisasi, chondrocyte & selanjutnya osteoblast akan melepaskan pre packaged kompleks CaPO4 ke dlm matriks dg jalan melepaskan kuncup vesikel matriks dari membran sel. Vesikel tsb akan membawa neutral protease: yg tdd endopeptidase, Alanyl -napthylamidase, serta aminipeptidase & enzim alkaline phospatase yg akan mendegradasi matriks yg kaya proteoglycans & menghidrolisa ATP & ester fosfat yg kaya energi utk menyediakan ion fosfat bagi pengendapan kalsium. Bersamaan dg mineralisasi kallus, aktivitas kedua enzim tsb akan meningkat.

vesikel tersebut akan membawa neutral protease: yang terdiri dari Endopeptidase, Alanyl -Napthylamidase, Serta Aminipeptidase Dan Enzim Alkaline Phospatase yang akan mendegradasi matriks yang kaya proteoglycans dan menghidrolisa ATP dan Ester Fosfat yang kaya energi untuk menyediakan ion fosfat bagi pengendapan kalsium. Bersamaan dengan mineralisasi kallus, aktivitas kedua enzim tersebut akan meningkatBridging callusUjung fragmen tulang berangsur diselimuti massa kallus fusiform berisi woven bone yg terus meningkat. Semakin banyak mineral yg dideposisi, semakin keras kalus yang terbentuk. Stabilitas fragmen fraktur terus meningkat & clinical union tjd, yaitu bgian yg fraktur mjd tidak nyeri lagi & tampak tulang yg menghubungkan fragmen fraktur (Bridging callus) secara radiologis. Meski demikian penyembuhan belum selesai karena bag ini lebih lemah dibandingkan tulang normal. Kekuatan yang sama dengan tulang normal akan tercapai setelah proses remodelling berlangsung.

Tahap akhir penyembuhan terbentuk lamellar bone dari woven bone yg terbentuk pada fase sebelumnya, disertai resorpsi kalus yg tak diperlukan. Proses remodelling berlangsung bertahun-tahun, lama setelah pasien kembali fungsi normal & secara radiologis nampak union lengkap dan tjd pd periosteum, endosteum, tulang kortikal & trabekulae.Bone modelling unit (BMU) adalah satu grup sel-sel yang saling terkait dan berpartisipasi di dalam remodelling pada suatu area tulang tertentu melalui aktivitas sel yang terdiri dari aktivasi, resorpsi, dan formasi.Pergantian woven bone oleh lamellar bone tdd proses resorpsi osteoclast pd trabecula tulang yg berlebihan & lokasi yang tidak benar & pembentukan tulang sesuai dengan garis gaya yg bekerja pada tulang oleh osteoblast pada daerah yg telah diresorpsi. Di samping itu, kanal medulla mulai terbentuk kembali. Selanjutnya osteoblast akan tertanam di dalam matriks menjadi osteocyte.

YG mempengaruhi proses remodelling Rangsang listrik oleh adanya stres akibat pembebanan titik berat badan tubuh yang mengikuti hukum Wolf, menyebabkan proses osteoblastik pada bagian muatan listrik negatif dan osteoclastik pada bag listrik positif.Selain rangsang listrik dan mekanik, volume tulang yang terbentuk juga dipengaruhi keseimbangan antara resorpsi dan deposisi tulang yg diatur oleh kontrol sistemik hormon parathyroid yang mengatur keseimbangan kalsium dan fosfat dan faktor lokal yaitu growth factor. Sedangkan faktor lokal yg berperanan adalah Insuline-like Growth Factor II (IGF II), Bone Morphogenic Protein (BMP), & prostaglandin

Growth factor yg berperan pd pembentukan kallus & inisiasi mineralisasi Collagenase, gelatinase dan stomelysin adalah enzim yg mengurai protein menjadi komponen matriks ekstraseluler pd kalus dan berfungsi menjadi komponen matriks ekstraseluler pada kalus dan berfungsi di dalam mempersiapkan proses mineralisasi. Interleukin-I juga mengatur penghancuran kalus fraktur dan merangsang pembentukan kalus yang terkalsifikasi. Prostaglandin yang walaupun merangsang aktivitas osteoclast, berperanan di dalam proses ossifikasi selanjutnya, karena resorpsi tulang adalah prekusor pembentukan tulang baru. BMP (bone morphogenic protein) seperti misalnya BMP-3 atau osteogenin, berfungsi mengubah fenotipe sel mesenkim menjadi osteoblast. Insuline-like growth factor-II (IGF-II) berfungsi didalam menstimulasi proliferasi sel-sel tulang dan matriks kartilago. Produksi IGF-II distimulasi oleh hormon parathyroid dan 1,25 dihidroksi vitamin D3

ORIF compression plate kompresi pada fraktur akan mengeliminasi proses resorbsi ujung tulang kortikal seperti pada penyembuhan yang normal. Proses resorbsi ini berhubungan dengan micro-motion (gerak mikro) dan regangan pada daerah fraktur. Dengan demikian mereka berhasil mendemonstrasikan pentingnya stabilitas untuk pembentukan primer tulang. Apabila stabilitas tidak dipertahankan, maka gerakan mikro tersebut akan merangsang resorbsi oleh osteoklas dan menghambat contact healing dan gap healing. Compression plating yang berhasil dan disertai dengan friksi dan preloading akan menghilangkan gerakan mikro dan regangan. Meskipun demikian gerakan antar fragmen yang sedikit dapat menguntungkan karena akan mempercepat dan memperkuat union. Gangguan plate dan screwTerdapat dua teori remodelling pada penggunaan plate dan screw, yaitu teori gangguan pada vaskularisasi dan perlindungan terhadap stres. Adanya proses revaskularisasi pada pembentukan osteon sekunder dan stres yang disebabkan plating dan screw menyebabkan porositas pada tulang kortikal dan dinding korteks yang tipis, sehingga memudahkan terjadinya refraktur setelah implan dicabut. Oleh karena itu jarak pemasangan plating dan screw harus seoptimal mungkin sehingga tidak merusak pembuluh darah medulla tulang.

Nail dan Ex Fix Intramedullary Nailing ataupun fiksasi eksterna, juga dapat terjadi pembentukan osteon primer maupun sekunder setelah pembentukan callus. Pada Intramedullary Nailing, pertumbuhan periosteal callus yang menonjol berbeda dengan plating yang endosteal callus-nya yang lebih utama. Demikian pula pada pemakaian fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna biasanya kurang rigid dibanding dengan plating, sehingga pembentukan callus dapat tjd melalui periosteal callus. Rigiditas komposit yg digunakan untuk memfiksasi sangat menentukan proses union pada penyembuhan fraktur. Pin loosening terjadi apabila fiksasi kurang rigid dan terjadi pergerakan pada jarak fragmen-fragmen fraktur.

Yg Pengaruhi penyembuhan Fraktur Faktorlokal yang berpengaruh adalah kerusakan luas pada tulang & jaringan lunak di sekitar fraktur, terputusnya suplai pembuluh darah, terdapatnya imposisi jaringan lunak di antara fragmen fraktur, immobilisasi dan reduksi yang inadekuat, adanya infeksi atau proses keganasan, dan tulang yang nekrotik akibat avaskularitas, radiasi, trauma panas dan kimiawi, atau infeksi. Faktor sistemik yang berpengaruh adalah umur, hormon, aktivitas fungsional, fungsi saraf dan nutrisi.Faktor mekanis juga mempengaruhi penyembuhan fraktur. Apabila kompresi yang diberikan pada tulang terlalu kuat maka seltulang akan nekrosis. Juga stres yang inadekuat di antara fragmen-fragmen fraktur akan gagal menimbulkan respon osteogenik. Kompresi sirkuler pada pemakaian weight bearing cast atau cast brace akan menguntungkan jika digunakan dengan cara dan waktu tepat.

non-union atau delayed unionFraktur mengalami non-union bila belum terjadi jaringan tulang s/d 6-8 bulan setelah trauma. Sedangkan delayed union bila jaringan tulang belum terbentuk setelah 3-9 bulan. Secara patologis, pada non-union didapatkan penghubung jaringan lunak yang terdiri dari kartilago, jaringan ikat, atau keduanya, tanpa disertai cairan. Fibrous union akan sulit sembuh dan biasanya membutuhkan bone grafting, sedangkan hypertrophic non union yang didominasi oleh fibrokartilago hanya membutuhkan stabilisasi.

Fase Remodelling tulang

Woven bone remodeling menjadi tulang lamellar melalui kerjasama antara resorbsi osteoklast dan pembentukan osteoblast Resorpsi tulang terjadi akibat jumlah dan aktivitas osteoklas yang lebih tinggi dibandingkan osteoblas. Hormon, SitokinProinflamatori dan PGE2 (prostaglandin E2) menstimulasi pembentukan osteoklas langsung maupun melalui RANKL (Receptor Activator Of Nuclear Factor K Ligand), sehingga terjadi differensiasi dan fusi prekursor osteoklas mjd osteoklas. Sitokin proinflamatori dan PGE2 juga mampu menghambat pembentukan OPG (osteoprotegerin) yang berfungsi untuk menghambat pembentukan osteoklas. RANKL & OPG merupakan sel yang berperan pada survival dan apoptosis osteoklas dan osteoblas.(Isaksson)

aktivasi osteoklas pada resorpsi tulang diawali dgn adanya pengeluaran M-CSF (Macrophage-Colony Stimulating Factor) oleh sel stromal. M-CSF akan berikatan dengan c-Fms yg tdp pada permukaan prekursor osteoklas shg merangsang diferensiasi dan proliferasi progenitor hematopoetik menjadi pre-osteoklas yang kemudian mengekspresikan RANK. Mekanisme aksi dari M-CSF adalah dengan up-regulasi RANK (Receptor Activator Of Nuclear Factor K) pada sel progenitor osteoklas dan down-regulasi ekspresi OPG shg dp meningkatkan pembentukan dan aktivasi osteoklas.

Jaringan tulang sembuh sempurnaMorfogenesis tulang dimulai lagi pd jar sbg akibat trauma. Fraktur healing dan bone repair merupakan regenerasi jaringan post natal yang dipercayai sebagai gambaran ontologi selama perkembangan embriologi tulang proses perkembangan dan gen yang secara sempurna diekspresikan dalam stem sel embrionik selama siklus morfogenetik perkembangan tulang juga diekspresikan dalam jaringan callus dari fraktur. dipercayai bahwa garis besar proses ontologi selama fraktur healing yang memungkinkan tulang dapat sembuh tanpa ada pertumbuhah jaringan scar & akhirnya regenerasi kerusakan jar sampai mendekati struktur sebelum trauma. ini berbeda dg penyembuhan jar lunak, dimana penyembuhan disertai pembentukan jaringan fibroblas dan Fibrous healing Diantara jaringan yg saling mempengaruhi (vascular, hematopoietic, tulang, saraf) penting untuk regenerasi tulang tanpa hambatan.