Top Banner
Blunt Aortic Injury David G. Neschis, M.D., Thomas M. Scalea, M.D., William R. Flinn, M.D., and Bartley P. Griffith, M.D. Adhitya Pratama S 2007730004 Pembimbing : dr. Usman Wahid, Sp.B.
23

Blunt Aortic Injury

Jul 11, 2016

Download

Documents

munawasa

BAI
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Blunt Aortic Injury

Blunt Aortic InjuryDavid G. Neschis, M.D., Thomas M. Scalea, M.D., William R. Flinn, M.D.,

and Bartley P. Griffith, M.D.

Adhitya Pratama S2007730004

Pembimbing : dr. Usman Wahid, Sp.B.

Page 2: Blunt Aortic Injury

Cedera tumpul aorta terjadi pada kurang dari 1% dari kecelakaan kendaraan bermotor namun berpengaruh pada 16% dari kematian. Cedera ini adalah urutan kedua setelah cedera kepala sebagai penyebab utama kematian. Hingga 80% pasien meninggal sebelum sampai di rumah sakit. Dari mereka yang bertahan cedera awal, mayoritas akan mati jika tanpa pengobatan definitif.

Page 3: Blunt Aortic Injury

Mekanisme CederaCedera tumpul aorta paling sering terjadi setelah deselerasi

tiba-tiba, biasanya dalam mobil. Penyebab lain termasuk kecelakaan sepeda motor dan pesawat, pejalan kaki , jatuh, dan cedera. Dalam sebuah studi prospektif penerimaan rumah sakit melibatkan cedera tumpul aorta, dampak kecelakaan paling sering kepala (72%), diikuti oleh dampak samping (24%) dan dampak belakang (4%) . Aorta desendens tetap ke dinding dada, sedangkan jantung dan pembuluh besar relatif mobile. Pandangan tradisional telah mengadakan bahwa deselerasi tiba-tiba menyebabkan pembendungan di cabang antara bagian tetap dan mobile aorta, biasanya dekat isthmus. Namun, cedera juga dapat terjadi pada aorta asendens, distal aorta torakalis, atau aorta abdominalis.

Page 4: Blunt Aortic Injury

Faktor-faktor yang tampaknya memiliki korelasi kuat dengan dada cedera aorta adalah perubahan dalam kecepatan 20 mph atau lebih, berdampak pada pasien sisi gerak, dan intrusi dari dinding kendaraan ke dalam kompartemen penumpang dari 15 inci atau perangkat Pengendalian, seperti sabuk pengaman dan airbag depan, memberikan perlindungan kecil di samping dampak crash. Dalam salah satu penelitian terhadap kecelakaan mobil parah di yang mayoritas pasien dengan cedera aorta toraks tidak bertahan, 85% dari pasien dengan cedera aorta toraks telah terlibat dalam kecelakaan di mana primer dampak itu terhadap sisi vehicle.

Ada kemungkinan bahwa teori tentang peningkatan risiko dampak depan didasarkan pada subkelompok yang relatif kecil yang selamat dan tidak mungkin merupakan mekanisme yang dominan dalam jumlah pasien dengan cedera tumpul aorta sejauh diyakini sebelumnya. Dalam sebuah penelitian otopsi baru-baru ini, 42% dari kematian yang melibatkan cedera tumpul aorta adalah akibat samping dampak crashes.

Page 5: Blunt Aortic Injury

Patofisiologi Ada sejumlah teori mengenai fitur patofisiologi tumpul aorta cedera

di samping efek peregangan dari deselerasi mendadak. Aorta pecah selama peningkatan mendadak tekanan intraabdominal dapat menjelaskan hubungan antara aorta cedera tumpul dan ruptur diafragma. Efek yang melibatkan oklusi simultan dari aorta dan peningkatan tekanan darah tiba-tiba , dan "mencubit osseus“ efek dari jebakan dari aorta antara dada anterior dinding dan kolom vertebralis. Cidera paling mungkin melibatkan kombinasi kekuatan. Urutan teoritis cedera melibatkan pecah lapisan intima dan medial. Setelah periode durasi tak terduga, pecahnya eksternal, adventitial dinding aorta occurs. Temuan ini menunjukkan bahwa residu yang cukup Kekuatan ada setelah cedera intima media sebelum lengkap pecah untuk memungkinkan diagnosis tepat waktu dan pengobatan.

Page 6: Blunt Aortic Injury
Page 7: Blunt Aortic Injury

Diagnosis Tidak diobati, sekitar 30% dari pasien bertahan yang dirawat

di rumah sakit dengan aorta tumpul cedera akan mati dalam 24 jam pertama. aortography dianggap studi yang terbaik untuk mengidentifikasi tumpul aorta cedera selama lebih dari 40 tahun. Namun, aortography adalah invasif dan memerlukan khusus Tim performa, rendering itu yang miskinskrining studi. Upaya telah dilakukan untuk identify ditemukan pada radiografi dada polos untuk panduan penggunaan angiografi. Ini telah menyarankan bahwa tidak adanya tanda-tanda berikut sangat berharga dalam membantu untuk mengecualikan diagnosis cedera aorta: hilangnya jendela aorticopulmonary, kelainan lengkung aorta, kanan pergeseran trakea, dan pelebaran paraspinal kiri line tanpa terkait fracture.

Page 8: Blunt Aortic Injury

Namun, peneliti lain telah mencatat tidak dapat diterima tingkat cedera tidak terjawab dan kematian yang terkait dengan menggunakan radiografi dada dan telah direkomendasikan rutin angiografi untuk semua pasien dengan deselerasi injury. substansial Antara 7,3% dan 44% dari pasien dengan cedera tumpul aorta mungkin memiliki mediastinum normal pada radiografi dada. Computed tomography (CT) sekarang tes diagnostik choice. Heliks CT toraks lebih sensitif untuk tumpulaorta cedera dari angiografi dan diperkirakan memiliki sensitivitas 100%, dibandingkan dengan 92% untuk angiography. Dalam satu tindak lanjut studi pasien dengan trauma tumpul dada yang tumpul cedera aorta diperintah oleh CT heliks, tidak satupun dari 272 pasien diperlukan prosedur atau meninggal karena luka pada aorta atau besar vessels. Pendekatan ini untuk diagnosis baik sangat sensitif dan memiliki value. prediktif negatif yang tinggi Meskipun beberapa pengamat mengatakan bahwa CT heliks skrining berlebihan

Page 9: Blunt Aortic Injury

Sekitar 28% dari diagnosis tidak terjawab dan merekomendasikan bahwa CT heliks dilakukan pada semua pasien dengan riwayat kecelakaan kendaraan bermotor pada kecepatan 10 mph atau lebih cepat untuk driver terkendali dan 30 mph atau lebih cepat untuk menahan drivers. Kemampuan helical CT untuk secara akurat mendiagnosis tumpul aorta cedera sebagai luka serius lainnya juga telah menyebabkan yang liberal digunakan di lembaga kami. Pilihan lain untuk diagnosis cedera tumpul aorta termasuk transesophageal echocardiography, ultrasonografi intravaskuler, dan pencitraan resonansi magnetik

Page 10: Blunt Aortic Injury
Page 11: Blunt Aortic Injury

Cedera Minimal AorticDengan perbaikan dalam teknologi pencitraan, lamanya- lesi halus

sedang diidentifikasi. Istilah "Cedera aorta minimal" sering digunakan untuk menggambarkan lesi aorta yang terkait dengan cedera tumpul yang diyakini membawa resiko yang relatif rendah pecah. Cedera aorta minimal dapat hadir dalam sekitar 10% dari pasien yang tumpul aorta cedera diidentifikasi oleh heliks CT.20 Telah dilaporkan bahwa sampai 50% dari cedera aorta minim yang diidentifikasi oleh CT heliks terjawab pada angiography.20 Meskipun upaya untuk mengkategorikan seperti lesi, cedera aorta minimal dan pengobatannya masih sakit-didefinisikan. Para "cedera aorta minimal" istilah tidak membuat perbedaan yang jelas antara terisolasi cacat intimal dan pseudoaneurysm kecil.

Page 12: Blunt Aortic Injury
Page 13: Blunt Aortic Injury

Diagnosis Perioperatif Setelah diagnosis dibuat, pengobatan harus benar waktunya.

Segera operasi perbaikan digunakan menjadi rule.3 Namun, pasien sering memiliki multisistem luka yang menyulitkan perbaikan aorta. Cedera ini termasuk cedera kepala, exsanguinating perut atau panggul cedera, dan bersamaan cedera paru-paru. Beberapa studi telah menunjukkan relatif keamanan pendekatan tertunda, terutama jika ada coinjuries substansial, menggunakan rejimen beta-blocker dan agen antihipertensi untuk menurunkan gaya geser pada dinding aorta. Fabian dkk. melakukan study prospektif menggunakan beta-blocker dengan atau tanpa vasodilator untuk menjaga tekanan darah sistolik sekitar 100 mm Hg (atau 110 sampai 120 mm Hg di tua pasien) dan denyut nadi di bawah 100 denyut per menit pada pasien tertentu dengan aorta tumpul cedera dan cedera kepala hidup bersama, paru cedera, atau insufisiensi jantung. Dalam studi ini, tidak ada pasien memiliki pecahnya aorta sambil menunggu perbaikan. Pasien yang tidak coinjury penting lainnya yang kalau tidak akan mempersulit perbaikan menjalani darurat operasi.

Page 14: Blunt Aortic Injury

Terapi Operatif

Bedah perbaikan membutuhkan intubasi dengan doublelumen suatu endotrakea tabung dan paparan dari cedera melalui sayatan di keempat kiri intercostal ruang dengan ventilasi sepihak hak paru-paru untuk meningkatkan akses terhadap cedera. Proksimal aorta dijepit distal asal subklavia kiri arteri. Dalam kasus di mana air mata impinges di lokasi ini, aorta proksimal dijepit antara arteri karotid kiri dan subklavia kiri arteri. Meskipun perbaikan sederhana kadang-kadang dapat cukup, penempatan suatu graft interposisi biasanya diperlukan.

Page 15: Blunt Aortic Injury
Page 16: Blunt Aortic Injury

Perbaikan operasi untuk cedera tumpul aorta telah mengalami sejumlah modifikasi yang telah mengurangi morbiditas terkait dengan prosedur . Sampai pertengahan 1970-an, sebagian besar prosedur diselesaikan dengan cepat penjepit-dan-teknik menjahit yang biasanya mencakup penempatan cangkok Dacron tenunan atau rajutan untuk jembatan cacat. Meskipun ada laporan terisolasi hasil yang wajar, 29 meta-analisis teknik ini melaporkan kematian terkait 16% dan 19% kejadian mencolok dari paraplegia. Berbagai metode perfusi aorta distal telah berkembang untuk digunakan selama periode penjepitan aorta dalam rangka untuk melindungi sumsum tulang belakang. Awal teknik dimasukkan penggunaan heparin-terikat proksimal aorta-ke-distal aorta pirau yang pasif berbelok darah di sekitar lokasi cedera (Perfusi pasif). Ini tidak diatur sirkuit sederhana mengurangi tulang belakang-kabel iskemia tetapi pengungsi dengan menggunakan orang-orang yang menggabungkan memompa darah (perfusi aktif), yang selanjutnya mengurangi tingkat kelumpuhan, menjadi 2,3% sebagian besar pusat-pusat dengan pengalaman yang luas dalam prosedur seperti sekarang penggunaan aktif bypass.

Page 17: Blunt Aortic Injury

Perfusi aktif dapat dilakukan oleh dua utama teknik. Bypass dari atrium kiri ke arteri femoralis (atau aorta descending) dapat dilakukan dengan jumlah yang relatif kecil heparin dan rangkaian sederhana dengan sebuah pompa sentrifugal. Memotong Venoarterial melibatkan kanulasi dari arteri pulmonalis dan arteri femoralis (atau descending aorta). Atau, vena kanulasi dapat dilakukan dengan memasukkan kanula panjang melalui vena femoralis ke dalam atrium kanan. Keuntungan dari bypass venoarterial termasuk kemampuan untuk mendinginkan pasien, yang berpotensi meningkatkan tulang belakang-kabel perlindungan. Kehadiran sebuah oxygenator di sirkuit ini sangat membantu ketika bersamaan cedera paru-paru tunggal menghalangi ventilasi. Venoarterial memotong dengan minimal atau tidak ada administrasi sistemik heparin dimungkinkan dengan menggunakan heparin-dilapisi tubing.

Page 18: Blunt Aortic Injury

Meskipun kemajuan teknis, serangkaian calon dari 274 kasus cedera tumpul aorta yang dikumpulkan dari 50 pusat trauma selama periode 2,5 tahun yang melibatkan berbagai teknik operasi menunjukkan keseluruhan tingkat kematian 31% dan laju paraplegia sebesar 8,7%. Tingkat kematian pada pasien yang melakukan tidak menjalani operasi (tidak termasuk pasien tiba sungguh-sungguh) adalah 55% . Pasien dengan cedera otak parah memerlukan terus menerus pemantauan langkah-langkah seperti intrakranial tekanan. Mereka sering harus dirawat dengan kepala tempat tidur ditinggikan. Perdarahan dapat

memperburuk hasil jangka panjang dari cedera otak. Penggunaan heparin merupakan kontraindikasi. Penggunaan beta-blocker untuk nunda pasien tersebut dapat memiliki merusak efek pada perfusi serebral secara keseluruhan.

Page 19: Blunt Aortic Injury

Cedera paru-paru juga dapat menghalangi signifikan awal perbaikan cedera tumpul aorta. hipoksemia umum terjadi dengan single-paru ventilation. Pasien mungkin memiliki prioritas pesaing lainnya, seperti kebutuhan untuk laparotomi untuk mengontrol cedera intraabdominal. Pasien dengan fraktur panggul mungkin memerlukan angiografik embolisasi dan dapat rebleed bila diposisikan untuk sebuah torakotomi. Akhirnya, fraktur tulang panjang harus diperbaiki lebih awal, tetapi meninggalkan torakotomi dapat menjadi masalah pada pasien dalam traksi lama-tulang patah. Pasien dengan beberapa trauma yang memerlukan resusitasi yang berkelanjutan mungkin lebar ayunan tekanan darah, membuat penggunaan beta-blocker bermasalah di terbaik. Dengan demikian, pasien yang bisa dibilang paling membutuhkan perbaikan awal sering kandidat miskin.

Page 20: Blunt Aortic Injury
Page 21: Blunt Aortic Injury

Perbaikan EndovaskulerKemajuan paling signifikan untuk pengobatan aorta cedera

tumpul dalam 50 tahun terakhir telah endovascular mencangkok, pertama dijelaskan oleh Parodi et al. pada tahun 1991 untuk pengobatan aorta perut aneurysms. Endografts ditempatkan melalui arteri femoralis. Sebuah kawat buku petunjuk ini maju di bawah fluoroscopic bimbingan ke situs cedera. Posisi diidentifikasi pada angiografi dan stent korupsi dikerahkan di seluruh aorta terluka, tidak termasuk dari sirkulasi. endovascular mencangkok memiliki banyak keuntungan. Ada dasarnya ada beban fisiologis dengan ini minimal invasif prosedur. Pada pasien dengan cedera otak, perangkat dapat digunakan dengan kepala tempat tidur ditinggikan. Single-paru ventilasi tidak diperlukan. Prosedur ini dapat dicapai dengan minimal atau tidak ada heparin, dan tidak perlu untuk memotong apapun.

Page 22: Blunt Aortic Injury

Saat ini ada beberapa keterbatasan teknis untuk endografting. Cedera yang terjadi berdekatan dengan tikungan tajam pada aorta dapat mengakibatkan miskin apposition dari stent tertutup pada dinding aorta. Ini menyebabkan tidak hanya kegagalan dalam meliput cedera tetapi juga untuk perangkat collapse.40, 45 runtuhnya Perangkat dapat juga terjadi ketika endograft yang besar dibandingkan ke dada aorta. teknis lain masalah berkaitan dengan pengelolaan kiri subklavia arteri. Berdekatan dengan subklavia kiri lesi arteri mungkin memerlukan meliputi kapal ini untuk mencapai perbaikan yang memadai. Meskipun biasanya ditoleransi dengan baik, cakupan dari arteri subklavia kiri dapat mengakibatkan iskemia ekstremitas atas atau wilayah perfusi arteri vertebralis oleh kiri. Dalam kasus tersebut, memotong dari kiri carotis communis arteri ke arteri subklavia kiri dapat diperlukan. Pasien dengan vertebralis kiri yang dominan arteri (relatif ke kanan) harus dipertimbangkan untuk revaskularisasi arteri subklavia kiri sebelum cakupan. Untungnya, mayoritas pasien kami telah berhasil diobati tanpa perbaikan arteri subklavia kiri.

Page 23: Blunt Aortic Injury

Singkatnya, pengobatan cedera tumpul aorta telah berkembang jauh. Ini adalah pendapat kami bahwa perbaikan endovascular akan segera menjadi terapi pilihan untuk kebanyakan pasien. Teknologi perangkat harus terus berkembang, menyediakan tepat-berukuran, Selaras perangkat. Ahli bedah dengan endografting keterampilan harus disiapkan dengan berbagai macam perangkat untuk mengakomodasi aortas diameter kecil di muda pasien dan bersiaplah untuk melupakan endografting untuk cedera yang cocok anatomis.

Dengan perencanaan pra operatif yang tepat, perbaikan endograft menyediakan pasien bahkan terluka parah atau lemah dengan kesempatan untuk perbaikan dan diharapkan untuk secara substansial mengurangi tingkat prosedur yang berhubungan dengan kematian dan kelumpuhan. Dr Neschis laporan dukungan hibah menerima dari WL Menanduk dan Associates. Tidak ada potensi konflik kepentingan terkait lainnya untuk artikel ini dilaporkan.