BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang SKENARIO Anakku berak cair dan lemas Pasien laki-laki, usia 1,5 tahun dibawa ibunya ke IGD RS dengan keluhan mencret sejak kemarin ± 4 kali/hari, tinja cair kekuningan, disertai muntah (+) lebih dari 5x/hari sebanyak ¼ gelas aqua berisi makanan dan minuman. Pasien tampak lemas, rewel. Pemeriksaan fisik: Mata cowong, Air mata berkurang, Mukosa mulut kering, Turgor kembali lambat, Nadi: 110x/menit, Pernafasan: 36x/menit, Suhu: 37,2 0 C peraksila. Dokter kemudian memberi infus dan memberikan pengawasan agar kondisi pasien tidak memburuk. B. Tujuan Pembelajaran 1. Mahasiswa dapat mengetahui patofisiologi dari penyakit diare pada anak. 2. Mahasiswa dapat membedakan penyebab diare pada anak 3. Mahasiswa dapat mengetahui mekanisme muntah 4. Mahasiswa dapat mengetahui mekanisme terjadinya dehidrasi pada anak 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
SKENARIO
Anakku berak cair dan lemas
Pasien laki-laki, usia 1,5 tahun dibawa ibunya ke IGD RS dengan keluhan
mencret sejak kemarin ± 4 kali/hari, tinja cair kekuningan, disertai muntah (+) lebih
dari 5x/hari sebanyak ¼ gelas aqua berisi makanan dan minuman. Pasien tampak
lemas, rewel. Pemeriksaan fisik: Mata cowong, Air mata berkurang, Mukosa mulut
kering, Turgor kembali lambat, Nadi: 110x/menit, Pernafasan: 36x/menit, Suhu:
37,20C peraksila. Dokter kemudian memberi infus dan memberikan pengawasan
agar kondisi pasien tidak memburuk.
B. Tujuan Pembelajaran
1. Mahasiswa dapat mengetahui patofisiologi dari penyakit diare pada anak.
2. Mahasiswa dapat membedakan penyebab diare pada anak
3. Mahasiswa dapat mengetahui mekanisme muntah
4. Mahasiswa dapat mengetahui mekanisme terjadinya dehidrasi pada anak
5. Mahasiswa dapat mengetahui tanda-tanda dehidrasi pada anak dan
klasifikasi dehidrasi
6. Mahasiswa dapat mengetahui tanda-tanda kegawatdaruratan pada anak dan
penanganannya
7. Mahasiswa dapat mengetahui pengawasan setelah tatalaksana dehidrasi
anak
1
BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
A. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah
dalam skenario
1. Mata cowong adalah mata yang tampak cekung disebabkan penurunan
jumlah normal dari vitreous humor pada mata.
2. Turgor kulit merupakan tanda yang dinilai untuk menentukan apakah terjadi
kehilangan cairan pada tubuh atau dehidrasi; keadaan normal turgidiitas dan
ketegangan dalam suatu sel hidup. Turgor kulit normal akan kembali dalam
waktu < 2 detik jika ditarik.
B. Langkah II: Menentukan/ mendefinisikan permasalahan
1. Bagaimana mekanisme diare?
2. Bagaimana mekanisme muntah?
3. Apa makna klinis dari kuantitas muntah lebih dari 5x/hari sebanyak ¼ gelas
aqua? Mengapa makanan dan minuman juga ikut keluar, penyebab muntah?
4. Mengapa anak rewel dan lemas?
5. Bagaimana klasifikasi dehidrasi?
6. Bagaimana mekanisme dehidrasi dan terbentuknya penampakan fisik (mata
cowong, air mata berkurang, mukosa mulut kering, turgor kembali lambat)?
7. Interpretasi tanda vital dan kondisi umum (nadi 110x/menit, RR:36x/menit,
suhu 37,2°C peraksila)
8. Pemeriksaan penunjang apakah yang dibutuhkan?
C. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan
sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II)
1. Bagaimana mekanisme diare?
2
Diare menurut Marcdante (2011) dan Guandallini (2014) adalah
buang air besar dengan konsistensi feses yang lembek atau cair, dengan
frekuensi lebih dari 3 kali dalam sehari dan volume yang banyak
(10ml/kg/hari). Diare merupakan morbiditas dan mortalitas tertinggi pada
anak di seluruh dunia. Kematian akibat diare lebih sering terjadi pada negara
yang sedang berkembang.
Diare sendiri menurut lamanya dibagi menjadi diare akut (<14 hari)
dan diare kronis (>14 hari), sedangkan menurut mekanismenya dibagi
menjadi diare osmotik dan diare sekretorik.
Diare sekretorik terjadi ketika mukosa usus secaa langsung
mensekresi cairan dan elektrolit ke dalam feses. Diare ini mungkin
disebabkan oleh inflamatory bowel disease atau stimulus kiwiawi pada
mukosa usus.
Diare osmotik disebabkan karena malabsorbsi suatau substansi yang
dimakan yang menaraik air ke lumen usus, contohnya intoleransi laktosa,
yang bisa terjadi pada malabsirobsi karena cedera usus atau mal digesti
(insufisiensi pankreas) (Marcdante, 2011). Selain itu, golongan laksatif yang
tidak dapat diserap seperti polietilenglikol, Mg(OH)2 (obat maag) yan
gmenyebabkan diare osmotik.
Selain itu terdapat diare yang sering terjadi pada anak usia dini yaitu
diare fungsional, yang dikenal sebagai Toddler’s diarrhea. Keadaan ini
didefinisikan sebagai BAB saat masa tumbuh kembang anak dengan
peningkatan berat badan yang normal, karena asupan karbohidrat. Minumas
manis yang banyak sehingga melebihi kapasitas absorbsi anak. Hal ini dapat
membaik dengan pengurangan minum atau mengganti jenis makanan.
Diare sekretorik biasanya disebabkan adanya enterotoksin yang
dikeluarkan oleh organisme pada saat melekat pada permukaan sel.
Beberapa mekanisme toksin menimbulkan diare antara lain (1) aktivasi
3
adenil siklase dengan akumulasi cAMP intraseluler akibat infeksi Vibrio
cholerae, (2) aktivasi guanil siklase dengan akumulasi cGMP intraseluler
oleh ETEC, (3) perubahan kalsium intra seluler oleh EPEC, dan stimulasi
sistem sara enterik Vibrio cholerae. Beberapa enterotoksin lainnya
menyebabkan diare melalui induksi sekresi klorida atau inhibisi reabsorbsi
natrium dan klorida.
Diare karena bakteri invasif diperkirakan sebagai penyebab 10-20%
kasus diare pada anak. Infeksi Shigella, Escherichia Coli strain invasif dan
campilobacter jejuni sering menimbulkan kerusakan mukosa usus halus dan
usus besar. Invasi bakteri diikuti oleh pembengkakan dan kerusakan sel
epitel mukosa usus yang menyebabkan diketemukannya sel sel leukosi dan
eritrosit dalam tinja atau darah segar.
Virus yang juga berperan dalam diare, memberikan perubahan
morfologi dan fungsional mukosa jejunum. Virus enteropatogen seperti
Rotavirus menyebabkan infeksi lisis pada enterosit. Enterosit yang rusak
akan diganti oleh sel imatur, akibatnya terjadi penurunan enzim laktase yang
kakan menyebabkan maldigesti karbohidrat dan diare osmotik.
2. Bagaimana mekanisme muntah?
Muntah merupakan suatu refleks kompleks yang diperantarai oleh
pusat muntah di medula oblongata otak. Muntah dapat disebabkan oleh
banyak faktor, antara lain karena distensi berlebihan atau iritasi, atau
kadang-kadang sebagai respons terhadap rangsangan kimiawi oleh emetik
( bahan yang menyebabkan muntah), misalnya pekak, hipoksia dan nyeri,
muntah juga terjadi karena melalui perangsangan langsung bagian-bagian
otak yang terletak dekat dengan pusat muntah di otak. Obat-obat tertentu
mencetuskan muntah dengan megaktifkan pusat ini, yang disebut
chemoreceptor trigger zone, yang terletak di dasar ventrikel keempat.
Ketika terjadinya kontraksi yang berlebihan di daerah intestinumdan gaster,
4
maka getaran ini akan dihantarkan oleh saraf menuju ke pusat muntah.
Peningkatan akitivitas ini terjadi pada daerah trigger.
Dalam keadaan normal, absorbsi dari usus halus setiap hari terdiri
atas beratus-ratus gram asam amino, 50 sampai 100 gram ion, dan 8 atau 9
liter air. Akan tetapi, kapasitas absorbsi usus halus jauh dari pada ini:
sebanyak beberapa kilogram karbohidrat per hari, 500 sampai 1000 gram
lemak per hari, dan 20 liter air atau lebih per hari. Selain itu, usus besar
dapat mengabsorbsi lebih banyak air dan ion-ion, walaupun hampir tanpa
gizi. Adanya diare akibat infeksi pada saluran pencernaan khususnya di
daerah gaster dan intestinum (gastroenteritis) oleh suatu patogen tertentu,
akan mempengaruhi absorbsi dan sekresinya. Pada intestinum misalnya
malabsorbsi menurun akibat dari mukosa yang teriritasi sebaliknya sekreisi
meningkat. Kejadian ini menyebabkan ketidakseimbangan kerja organ
pencernaan sebagai akibatnya terjadinya diare.
Muntah adalah cara saluran pencernaan bagian atas membuang
isinya sendiri bila usus teriritasi, teregang, atau terangsang berlebih.
Rangsangan ini menyebabkan muntah dapat terjadi pada setiap bagian
saluran pencernaan, mesikupan pada gaster dan intestinum memberikan
rangsangan yang paling kuat.
Muntah adalah suatu refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat
muntah di medula oblongata otak. Implus-implus aferen berjalan ke pusat
muntah sebagai aferen vagus dan simpatis. Impuls-impuls aferen berasal
dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai respon terhadap distensi
berlebihan atau iritasi, atau kadang-kadang sebagai respons terhadap
rangsangan kimiawi oleh emetik (bahan yang menyebabkan muntah),
misalnya ipekak. Hipoksia dan nyeri juga dapat merangsang muntah melalui
pengaktivan pusat muntah. Muntah juga dapat terjadi perangsangan
langsung bagian-bagian otak yang terletak dekat dengan pusat muntah di
otak. Obat-obat tertentu mencetuskan muntah dengan mengaktifkan pusat
ini, yang disebut chemoreceptor trigger zone, yang terletak di dasar
ventrikel keempat. Muntah yang timbul akibat perubahan gerak yang cepat
5
diperkirakan berlangsung melalui trigger zone ini. Pengaktivan
chemoreceptor tigger zone dapat secara langsung mencetuskan muntah, atau
secara tidak langsung melalui pengaktivan –pusat muntah. Input dari pusat-
pusat otak yang lebih tinggi di korteks dan peningkatan tekanan
interkranium (TIK) juga dapat merangsang muntah, mungkin dengan secara
langsung merangsang pusat muntah. Muntah proyektil terjadi apabila pusat
muntah dirangsang secara langsung, dan sering oleh peningkatan TIK.
Apabila refleks muntah telah diawali di pusat muntah, maka muntah
tersebut terjadi melalui pengaktivan beberapa saraf kranialis ke wajah dan
kerongkongan serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot abdomen dan
diafragma. Eksitasi jaras-jaras ini menyebabkan timbulnya respons muntah
yang terkoordinasi. Gejala-gejala tertentu biasanya mendahului muntah,
termasuk mual, takikardia, dan berkeringat.
Dari gejala-gejala yang ada di atas, maka dapat disimpulkan kalau
pada skenario anak tersebut menderita diare akut atau diare disentri, yaitu
berak-berak darah dan lendir yang disertai dengan muntah dan telah
berlansung dalam jangka waktu 3 hari yang menyebabkan dehidrasi.
Dapat dirumuskan bahwa cara muntah itu, ketika pusat muntah
cukup dirangsang, efek yang terjadi secara bertahap adalah:
1) inspirasi dalam,
2) mengangkat os hyodeus dan laring untuk mendorong sfingter
eosofageal terbuka,
3) menutup glotis, dan
4) mengangkat palatum molle untuk menutup nares posterior.
3. Apa makna klinis dari kuantitas muntah lebih dari 5x/hari sebanyak ¼ gelas
aqua? Mengapa makanan dan minuman juga ikut keluar, penyebab muntah?
Pasien muntah lebih dari lima kali sehari kemungkinan karena pasien
mengalami infeksi saluran cerna yang disebabkan oleh rotavirus. Pada
infeksi rotavirus selain muntah juga diikuti oleh diare yang hebat.
6
Perjalanan penyakit tersebut biasanya pada hari pertama didahului oleh
keluhan muntah yang sering sekitar 8 – 10 kali perhari. Setelah itu saat hari
ke dua dan ke tiga berangsur berkurang dan akan membaik paling lama pada
hari ke 5 sampai ke 7. Gejala lain yang menyertai biasanya suhu badan
normal atau meningkat ringan atau subfebris sekitar 37,5 – 38 C. Pada anak
di atas 2 tahun biasanya disertai nafsu akan berkurang, nyeri perut dan sakit
kepala. Pada beberapa kasus disertai diare ringan antara 3 sampai 5 kali
perhari.
Penyakit ini sebenarnya terjadi sepanjang tahun secara berkala
menyerang bayi dan anak-anak khususnya di bawah 5 tahun. Hanya saja
pada keadaan tertentu kasusnya meningkat drastis. Pada anak berusia lebih
besar atau dewasa biasanya keluhannya lebih ringan. Bahkan pada orang
dewasa kadang keluhannya hanya nyeri perut, mual dan badan ngilu atau
terasa pegal. Oleh sebagaian masyarakat keluhan seperti ini sering dianggap
masuk angin dan terlalu lelah.
Usia anak yang terserang paling rawan berkisar pada umur 2 bulan
sampai 5 tahun. Derajat kesakitannya mulai dari yang ringan sampai sedang
tetapi sangat jarang menimbulkan kematian. Penyakit infeksi saluran cerna
yang tampaknya tidak berbahaya ini pada anak-anak ini masih belum jelas
terungkap penyebabnya. Diduga disebabkan oleh virus dari beberapa
golongan genus Rotavirus. Virus ini sangat mudah berkembangbiak pada
pergantian musim dimana terjadi kondisi kelembaban yang ideal untuk
pertumbuhan virus. Virus ini juga sangat mudah menular, terutama lewat
cairan muntahan, tinja dan urine penderita. Sebagian lagi ditularkan dari
tinja atau muntahan yang mengering lewat udara atau angin.
Virus ini mempunyai reseptor dan target organ paling utama di
dinding saluran cerna bagian atas. Meski sebagian usus yang lain juga ikut
terpengaruh ringan, sehingga cairan atau makanan tersebut langsung keluar
lagi berupa tinja yang cair.
Permasalahan yang diakibatkan infeksi virus ini adalah tubuh akan
mengalami kekurangan cairan atau dehidrasi jika pengeluaran cairan
7
melalui muntah yang berlebihan. Hal ini yang harus diantisipasi baik
orangtua maupun klinisi.
4. Mengapa anak rewel dan lemas?
Pada skenario, diketahui bahwa anak rewel dan lemas. Hal tersebut
dikarenakan karena anak mengalami diare akut dengan muntah. Hal tersebut
menyebabkan kehilangan banyak cairan beserta ion, sehingga anak pada
skenario mengalami dehidrasi derajat sedang.
5. Bagaimana klasifikasi dehidrasi dan derajat dehidrasi?
Berikut merupakan beberapa bentuk dari dehidrasi.
a. Hypernatremic dehydration
Terjadi dikarenakan intake air yang terbatas dan tidak mencukupi,
misal pada orang yang beberapa hari tanpa minum. Pada awalnya, ion
Na dan klor ikut menghilang bersama dengan cairan tubuh; tetapi
kemudian terjadi reabsorbsi ion melalui tubulus ginjal. Hal tersebut
membuat terjadinya perpindahan air dari intraseluler ke ekstraseluler
pada hypernatremic dehydration. Anak dengan dehidrasi tipe ini
biasanya mengalami letargia, demam, serta hiperreflexia. Jika berlanjut,
dapat terjadi cerebral bleeding.
b. Hyponatremic dehydration
Dehidrasi ini melibatkan proses kehilangan Na dan air; baik oleh
karena adanya malabsorbsi, kekurangan intake, maupun ekskresi yang
berlebihan. Bentuk dehidrasi ini dapat ditemui pada kasus seperti pada
skenario dimana anak mengalami diare dan muntah. Pada diare dan
muntah tersebut anak kehilangan banyak cairan beserta Na, yang berarti
terjadi adanya ekskresi Na yang berlebihan. Maka, anak tersebut
mengalami dehidrasi. Berdasarkan tabel klasifikasi derajat dehidrasi
Depkes, anak mengalami dehidrasi derajat sedang.
8
Tabel 1. Klasifikasi Dehidrasi Anak dengan Diare (Depkes,2009)
6. Bagaimana mekanisme dehidrasi dan terbentuknya penampakan fisik (mata
cowong, air mata berkurang, mukosa mulut kering, turgor kembali lambat)?
Apapun penyebab dari kekurangan volume cairan, berkurangnya
volume ECF menganggu curah jantung dengan mengurangi aliran balik
vena ke jantung sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. Karena
9
tekanan arteri rata-rata = curah x tahanan perifer total maka penurunan
curah jantung mengakibatkan hipotensi. Penurunan tekanan darah dideteksi
oleh baroreseptor pada jantung dan arteri karotis dan diteruskan ke pusat
vasomotor di batang otak, yang kemudian menginduksi respon simpatis.
Respon berupa vasokonstriksi perifer, peningkatan denyut dan kontraktilitas
jantung bertujuan untuk mengembalikan curah jantung dan perfusi jarignan