Top Banner
- 1 - BENTUK LAPORAN Sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan A. KODEFIKASI *) 1. Kode Wilayah 2. No. Pendafta 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke 6 3 7 1 0 0 B . B. KEADAAN PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahaan : b. Alamat Perusahaan : c. Kode Pos : d. No. Telp. / Fax. : 2. Jenis Usaha : 3. a. Nama dan Alamat : Pemilik Perusahaan b. Nama dan Alamat : Pengurus Perusahaan 4. a. Pendirian Perusahaan Tanggal Bulan Tahun b. Perpindahan Perusahaan Tanggal Bulan Tahun 5. Alamat Lama Perusahaan : *) Diisi oleh petugas
24

BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

Oct 22, 2015

Download

Documents

Imoet Okta

formulir untuk pelaporan tenaga kerja tiap tahun ke disnaker setempat
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 1 -

BENTUK LAPORANSebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No. 7 Tahun 1981

Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)

1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :6 3 7 1 0 0 B .

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan :

b. Alamat Perusahaan :

c. Kode Pos :

d. No. Telp. / Fax. :

2. Jenis Usaha :

3. a. Nama dan Alamat :Pemilik Perusahaan

b. Nama dan Alamat :Pengurus Perusahaan

4. a. Pendirian Perusahaan Tanggal Bulan Tahun

b. Perpindahan Perusahaan Tanggal Bulan Tahun

5. Alamat Lama Perusahaan :

*) Diisi oleh petugas

I11
MoZarD: Biarkan Kosong karena ini di isi oleh petugas Dinas Tenaga Kerja setempat
U11
MoZarD: Biarkan Kosong karena ini di isi oleh petugas Dinas Tenaga Kerja setempat
AB11
MoZarD: Biarkan Kosong karena ini di isi oleh petugas Dinas Tenaga Kerja setempat
AE11
MoZarD: Biarkan Kosong karena ini di isi oleh petugas Dinas Tenaga Kerja setempat
S43
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
T43
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
Y43
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
Z43
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
AE43
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
S45
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
Page 2: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 2 -

( 2 )

6. Status Perusahaan Pusat Jumlah Cabang di Indonesia :di luar Indonesia :

Cabang

7. Status Pemilikan

Swasta Asing, Negara …………. Yayasan

Persero Perum Koperasi

Patungan dengan Perusahaan Daerah PerseoranganAsing, Negara ……………..

8. Status Permodalan P M D N Swasta Nasional

P M A Asal Negara ………………………………….

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1. Umum

Tenaga Kerja Kelompok Umur

Hubungan Kerja

JumlahTetap Tidak Tetap

CPUH CPUBR CPUBL HL BR KK

WNI

Laki - Laki≥ 18 th. -

> 15 s/d < 18 th -

< 15 th. -

Wanita≥ 18 th. -

> 15 s/d < 18 th -

< 15 th. -

WNALaki - Laki - Wanita -

Jumlah - - - - - - -

CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian BR : BoronganCPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan KK : KontrakCPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan HL : Harian Lepas

Badan Usaha Lainnya

Joint Venture

M57
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status perusahaan sebagai Pusat
AH57
MoZarD: Tulis dengan Angka apabila ada Cabang di Indonesia
AH58
MoZarD: Tulis dengan Angka apabila ada Cabang di luar Indonesia
M59
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status perusahaan sebagai Cabang
D64
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
O64
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan negara ASING
V64
MoZarD: Sebutkan nama Negaranya
AB64
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan YAYASAN
AJ64
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan TIDAK TERMASUK dalam Kategori yang disebutkan
D66
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan PERSERO
O66
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan PERUM
AB66
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan KOPERASI
D68
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan PATUNGAN antar negara
O68
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan PERUSAHAAN DAERAH
AB68
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan PERSEORANGAN
J69
MoZarD: Sebutkan nama Negaranya
O72
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status Permodalan Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
AB72
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
AJ72
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status Permodalan JOINT VENTURE
O74
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status Permodalan Penanaman Modal Asing (PMA)
Q85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Page 3: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 3 -

( 3 )

2. Waktu Kerja

7 jam/hari dan 40 jam/minggu

8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14 hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan

( ) Pesawat Uap ( ) Instalasi Listrik ( )

( ) Pesawat Angkat ( ) Instalasi Pemadam Kebakaran

( ) Pesawat Angkut ( ) Penyalur Petir ( ) Turbin

( ) Pesawat Lainnya ( ) Pembangkit Listrik ( ) Botol Baja

( ) Alat-Alat Berat ( ) Lift ( ) Perancah

( ) Motor ( ) Bejana Tekan ( ) Bahan Radio Aktif

4. Limbah Produksi

a. Limbah Produksi Padat Cair Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah Ada Tidak ada

c. Amdal Pernah Ada Tidak pernah

d. Sertifikat No.

Tanggal Bulan Tahun

5. Pengupahan

a. Jumlah Upah seluruhnya pekerja yang dibayarkan Rp.

b. Tingkat upah tertinggi Rp.

c. Tingkat upah terendah Rp.

d. Jumlah Pekerja Penerima UMP/UMK (Upah Minimum Propinsi/Kota/Kab) ……. Orang ( ……. % )

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah

7. Bonus / Gratifikasi : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah < 1 Bulan Upah

Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40jam minggu kurang dari 12 jam/hari

Bahan Beracun dan Berbahaya

C109
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
W109
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
C111
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
C113
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
W113
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
C115
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
W115
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
C117
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
D122
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah unit Pesawat Uap
O122
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Instalasi Listrik sesuai dengan jumlah bangunan yang ada instalasi Listriknya (Sesuai Jumlah Gambar Instalasi Listrik pada perusahaan)
AE122
MoZarD: Tulis dengan Angka Kapasitas Bahan Beracun & Berbahaya
D124
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Unit Pesawat Angkat
O124
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Titik Pemadam Kebakaran yang ada pada bangunan Perusahaan (Sprinkler, Hydrant, APAR, Hot Detector, Smoke Detector) (Rincian dilampirkan)
D126
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Unit Pesawat Angkut
O126
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Penyalur Petir (Penerima & Penyalur/grounding)
AE126
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Turbin
D128
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Unit Pesawat lainnya
O128
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Pembangkit Listrik
AE128
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Botol Baja
D130
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Unit Alat Berat
O130
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Lift ( Lift Barang/orang )
AE130
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Perancah
D132
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Unit Motor (Mesin Produksi)
O132
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Bejana Tekan
AE132
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Radio Aktif
O138
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan Jenis Limbah Produksi
W138
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan Jenis Limbah Produksi
AE138
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan Jenis Limbah Produksi
O140
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan Fasilitas Pengolahan Limbah
W140
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan Fasilitas Pengolahan Limbah
O142
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan keadaan
W142
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan keadaan
O144
MoZarD: Isikan sesuai Nomor yang tertera pada sertifikat Amdal
H146
MoZarD: Isikan sesuai dengan tanggal pengeluaran Sertifikat Amdal
O146
MoZarD: Isikan sesuai dengan Bulan pengeluaran Sertifikat Amdal
U146
MoZarD: Isikan sesuai dengan tahun pengeluaran Sertifikat Amdal
Q160
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
Z160
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai pilihan
Q163
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
Y163
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai pilihan
AH163
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai pilihan
Page 4: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 4 -

( 4 )

8. Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

P3K Dokter Pemeriksa Paramedis

Poliklinik Ahli/Petugas K3 Regu Pemadam Kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

Koperasi Karyawan Sarana Ibadah Olahraga dan Kesenian TPA

Unit KB Perusahaan Perumahan Karyawan Kantin

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun

b. Nomor Pendaftaran :

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga

d. 1. Jaminan Kecelakaan Kerja A B C 2. Jaminan Kematian A B C 3. Jaminan Hari Tua A B C 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan A B C

10. Program Pensiun

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hubungan Kerja PK PP KKB

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

Bipartit SPTP UK SPSI P2K3 Apindo

Keterangan :A : Badan Penyelenggara adalah PT. Jamsostek SPTP : Serikat Pekerja Tingkat PrusahaanB : Badan Penyelenggara adalah selain PT. Jamsostek UK SPSI : Unit Kerja Serikat PekerjaC : Ditanggung Sendiri Seluruh IndonesiaKKB : Kesepakatan Kerja Bersama P2K3 : Panitia Pembina KeselamatanPK : Perjanjian Kerja dan Kesehatan KerjaPP : Peraturan Perusahaan Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia

D174
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
M174
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila Perusahaan mempunyai Dokter Pemeriksa
X174
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan mempunyai tenaga medis
D176
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila ada Poliklinik di dalam perusahaan
M176
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila Perusahaan mempunyai tenaga ahli / petugas K3
X176
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan mempunyai Regu Pemadam Kebakaran
D180
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada koperasi untuk karyawan
M180
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
X180
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada fasilitas olahraga dan kesenian
AJ180
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Tempat Pembuangan Sampah
D182
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Unit Pelayanan KB (Keluarga Berencana)
M182
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada fasilitas perumahan untuk karyawan
X182
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada kantin dalam perusahaan
R187
MoZarD: diisi dengan angka tanggal mulai menjadi anggota jamsostek
X187
MoZarD: diisi dengan angka bulan mulai menjadi anggota jamsostek
AE187
MoZarD: diisi dengan angka tahun mulai menjadi anggota jamsostek
O189
MoZarD: diisi dengan Nomor pendaftaran menjadi anggota jamsostek
T191
MoZarD: diisi dengan angka jumlah tenaga kerja yang menjadi anggota jamsostek
AE191
MoZarD: diisi dengan angka jumlah keluarga tenaga kerja yang menjadi anggota jamsostek
D193
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan ikut program Jaminan Kecelakaan Kerja
U193
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya adalah PT. Jamsostek
W193
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya selain PT. Jamsostek
Y193
MoZarD: di arsir/ditandai bila diselenggarakan atau ditanggung sendiri oleh perusahaan
D195
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan ikut program Jaminan Kematian
U195
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya adalah PT. Jamsostek
W195
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya selain PT. Jamsostek
Y195
MoZarD: di arsir/ditandai bila diselenggarakan atau ditanggung sendiri oleh perusahaan
D197
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan ikut program Jaminan Hari Tua
U197
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya adalah PT. Jamsostek
W197
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya selain PT. Jamsostek
Y197
MoZarD: di arsir/ditandai bila diselenggarakan atau ditanggung sendiri oleh perusahaan
D199
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan ikut program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
U199
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya adalah PT. Jamsostek
W199
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya selain PT. Jamsostek
Y199
MoZarD: di arsir/ditandai bila diselenggarakan atau ditanggung sendiri oleh perusahaan
D205
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan menyelenggarakan Program Pensiun Sendiri
D207
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan menyelenggarakan Program Pensiun melalui Lembaga Keuangan
O212
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan membuat Perjanjian Kerja
S212
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan membuat Peraturan Perusahaan
Y212
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan membuat Kesepakatan Kerja Bersama
D216
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila dalam perusahaan terdapat perangkat organisasi Bipartit
O216
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila dalam perusahaan terdapat perangkat organisasi Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan
S216
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila dalam perusahaan terdapat Unit Kerja SPSI
Y216
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila dalam perusahaan terdapat Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
AE216
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila dalam perusahaan terdapat perangkat Asosiasi Pengusaha Indonesia
Page 5: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 5 -

( 5 )

12. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang.

a. Jumlah = Orang : L = Orang ; P = Orang

b. Rincian rencana kebutuhan pekerja 12 bulan yang akan datang

Kode *)

Pendidikan HUBUNGAN KERJA

SD SLTP SLTA D3 S-1

Jumlah

WNI WNI PENCA

Tetap

Tetap

Tetap

13. Jumlah Pekerja dalam 12 Bulan terakhir

a. Jumlah = Orang : L = Orang ; P = Orang

b. Rincian keberadaan pekerja dalam 12 bulan terakhir

Kode *)

Pendidikan HUBUNGAN KERJA

SD SLTP SLTA D3 S-1

Jumlah

WNI WNI PENCA

Tetap

Tetap

Tetap

14. a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : Orang

b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir : Orang

15. Program Pelatihan

a. Program Pelatihan bagi Pekerja Ada Tidak Ada

b. Program Pemagangan Ada Tidak Ada

c. Fasilitas Pelatihan Ada Tidak Ada

d. Program Peng-Indonesia-an Ada Tidak Ada

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat PENCA : Penyandang Cacat

Nama Jabatan Tidak

Tetap

Tidak Tetap

Tidak Tetap

Nama Jabatan Tidak

Tetap

Tidak Tetap

Tidak Tetap

H234
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang
Q234
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Rencana Pekerja Laki-Laki yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang
Z234
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Rencana Pekerja Perempuan yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang
C242
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I242
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O242
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q242
MoZarD: Tulis dengan Angka
S242
MoZarD: Tulis dengan Angka
U242
MoZarD: Tulis dengan Angka
W242
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM242
MoZarD: Tulis dengan Angka
C244
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I244
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O244
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q244
MoZarD: Tulis dengan Angka
S244
MoZarD: Tulis dengan Angka
U244
MoZarD: Tulis dengan Angka
W244
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM244
MoZarD: Tulis dengan Angka
C246
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I246
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O246
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q246
MoZarD: Tulis dengan Angka
S246
MoZarD: Tulis dengan Angka
U246
MoZarD: Tulis dengan Angka
W246
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM246
MoZarD: Tulis dengan Angka
C248
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I248
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O248
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q248
MoZarD: Tulis dengan Angka
S248
MoZarD: Tulis dengan Angka
U248
MoZarD: Tulis dengan Angka
W248
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM248
MoZarD: Tulis dengan Angka
C250
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I250
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O250
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q250
MoZarD: Tulis dengan Angka
S250
MoZarD: Tulis dengan Angka
U250
MoZarD: Tulis dengan Angka
W250
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM250
MoZarD: Tulis dengan Angka
H256
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Pekerja yang bekerja dalam 12 bulan terakhir
Q256
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Pekerja Laki-Laki yang bekerja dalam 12 bulan terakhir
Z256
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Pekerja Perempuan yang bekerja dalam 12 bulan terakhir
C264
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I264
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O264
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q264
MoZarD: Tulis dengan Angka
S264
MoZarD: Tulis dengan Angka
U264
MoZarD: Tulis dengan Angka
W264
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM264
MoZarD: Tulis dengan Angka
C266
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I266
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O266
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q266
MoZarD: Tulis dengan Angka
S266
MoZarD: Tulis dengan Angka
U266
MoZarD: Tulis dengan Angka
W266
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM266
MoZarD: Tulis dengan Angka
C268
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I268
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O268
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q268
MoZarD: Tulis dengan Angka
S268
MoZarD: Tulis dengan Angka
U268
MoZarD: Tulis dengan Angka
W268
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM268
MoZarD: Tulis dengan Angka
C270
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I270
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O270
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q270
MoZarD: Tulis dengan Angka
S270
MoZarD: Tulis dengan Angka
U270
MoZarD: Tulis dengan Angka
W270
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM270
MoZarD: Tulis dengan Angka
C272
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I272
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O272
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q272
MoZarD: Tulis dengan Angka
S272
MoZarD: Tulis dengan Angka
U272
MoZarD: Tulis dengan Angka
W272
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM272
MoZarD: Tulis dengan Angka
Z276
MoZarD: Tulis dengan Angka jumlah penerimaan pekerja selama 12 bulan terakhir
Z278
MoZarD: Tulis dengan Angka jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir
Q283
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Program Pelatihan
Y283
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila tidak ada Program Pelatihan
Q285
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Program Pemagangan
Y285
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila tidak ada Program Pemagangan
Q287
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Program Pelatihan
Y287
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila tidak ada Fasilitas Pelatihan
Q289
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Program Peralihan Keahlian atau Teknologi dari Tenaga Kerja Asing ke Tenaga Kerja Indonesia
Y289
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila tidak ada Program Peralihan Keahlian atau Teknologi dari Tenaga Kerja Asing ke Tenaga Kerja Indonesia
Page 6: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 6 -

( 6 )

16. Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )

Nama Latihan Kode *) Jumlah Pekerja

Orang

Orang

Orang

Orang

D. PENGESAHAN

1. Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnyaBanjarmasin, 2013

2. *) a. Telah mendaftar di : BANJARMASIN

b. Nomor Pendaftaran :

c. Tanggal PendaftaranTanggal Bulan Tahun

d. Kewajiban mendaftar Kembali Tanggal Bulan Tahun

3. *)Banjarmasin, 2013

DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJAKOTA BANJARMASIN.

An. Kepala,KEPALA BIDANG BINWASNAKER,

Drs. H. AGUS SURONO, M.SiPembina Utama MudaNIP. 19580813 198503 1 020

Catatan :1. *) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat2. Warna Putih untuk Pengusaha3. Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja setempat

D305
MoZarD: Tulis Nama Pelatihan yang akan diselenggarakan
U305
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
AF305
MoZarD: Tulis dengan Angka
D307
MoZarD: Tulis Nama Pelatihan yang akan diselenggarakan
U307
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
AF307
MoZarD: Tulis dengan Angka
D309
MoZarD: Tulis Nama Pelatihan yang akan diselenggarakan
U309
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
AF309
MoZarD: Tulis dengan Angka
D311
MoZarD: Tulis Nama Pelatihan yang akan diselenggarakan
U311
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
AF311
MoZarD: Tulis dengan Angka
U320
MoZarD: Isikan Sesuai dengan Domisili Perusahaan dan Kantor Dinas Tenaga Kerja Tempat Pendaftaran Wajib Lapor Ketenagakerjaan
Z320
MoZarD: Isikan Tanggal, Bulan dan Tahun Pembuatan Laporan Wajib Lapor Ketenagakerjaan
V321
MoZarD: TANDA TANGAN PENGURUS / PEMILIK PERUSAHAAN
U325
MoZarD: NAMA JELAS PENGURUS / PEMILIK PERUSAHAAN
U326
MoZarD: JABATAN Yang BERTANDA-TANGAN di Atas
O329
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O331
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
K334
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
R334
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
X334
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
K337
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
R337
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
X337
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
Page 7: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 7 -

BENTUK LAPORANSebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No. 7 Tahun 1981

Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)

1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan :

b. Alamat Perusahaan :

c. Kode Pos :

d. No. Telp. / Fax. :

2. Jenis Usaha :

3. a. Nama dan Alamat :Pemilik Perusahaan

b. Nama dan Alamat :Pengurus Perusahaan

4. a. Pendirian Perusahaan Tanggal Bulan Tahun

b. Perpindahan Perusahaan Tanggal Bulan Tahun

5. Alamat Lama Perusahaan :

*) Diisi oleh petugas

I11
MoZarD: Biarkan Kosong karena ini di isi oleh petugas Dinas Tenaga Kerja setempat
U11
MoZarD: Biarkan Kosong karena ini di isi oleh petugas Dinas Tenaga Kerja setempat
AB11
MoZarD: Biarkan Kosong karena ini di isi oleh petugas Dinas Tenaga Kerja setempat
AE11
MoZarD: Biarkan Kosong karena ini di isi oleh petugas Dinas Tenaga Kerja setempat
S43
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
T43
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
Y43
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
Z43
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
AE43
MoZarD: di isi apabila perusahaan pernah pindah kantor
Page 8: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 8 -

( 2 )

6. Status Perusahaan Pusat Jumlah Cabang di Indonesia :di luar Indonesia :

Cabang

7. Status Pemilikan

Swasta Asing, Negara …………. Yayasan

Persero Perum Koperasi

Patungan dengan Perusahaan Daerah PerseoranganAsing, Negara ……………..

8. Status Permodalan P M D N Swasta Nasional

P M A Asal Negara ………………………………….

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1. Umum

Tenaga Kerja Kelompok Umur

Hubungan Kerja

JumlahTetap Tidak Tetap

CPUH CPUBR CPUBL HL BR KK

WNI

Laki - Laki≥ 18 th. -

> 15 s/d < 18 th -

< 15 th. -

Wanita≥ 18 th. -

> 15 s/d < 18 th -

< 15 th. -

WNALaki - Laki - Wanita -

Jumlah - - - - - - -

CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian BR : BoronganCPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan KK : KontrakCPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan HL : Harian Lepas

Badan Usaha Lainnya

Joint Venture

M57
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status perusahaan sebagai Pusat
AH57
MoZarD: Tulis dengan Angka apabila ada Cabang di Indonesia
AH58
MoZarD: Tulis dengan Angka apabila ada Cabang di luar Indonesia
M59
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status perusahaan sebagai Cabang
D64
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
O64
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan negara ASING
V64
MoZarD: Sebutkan nama Negaranya
AB64
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan YAYASAN
AJ64
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan TIDAK TERMASUK dalam Kategori yang disebutkan
D66
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan PERSERO
O66
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan PERUM
AB66
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan KOPERASI
D68
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan PATUNGAN antar negara
O68
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan PERUSAHAAN DAERAH
AB68
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan PERSEORANGAN
J69
MoZarD: Sebutkan nama Negaranya
O72
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status Permodalan Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
AB72
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
AJ72
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status Permodalan JOINT VENTURE
O74
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status Permodalan Penanaman Modal Asing (PMA)
Q85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH85
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH86
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH87
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH88
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH89
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH90
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH91
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Q92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
T92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
X92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AA92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AE92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
AH92
MoZarD: Cukup Tuliskan Angka Jumlah Karyawan sesuai dengan Kelompok Umur, Status Hubungan Kerja dan Cara Pembayaran Upahnya
Page 9: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 9 -

( 3 )

2. Waktu Kerja

7 jam/hari dan 40 jam/minggu

8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14 hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan

( ) Pesawat Uap ( ) Instalasi Listrik ( )

( ) Pesawat Angkat ( ) Instalasi Pemadam Kebakaran

( ) Pesawat Angkut ( ) Penyalur Petir ( ) Turbin

( ) Pesawat Lainnya ( ) Pembangkit Listrik ( ) Botol Baja

( ) Alat-Alat Berat ( ) Lift ( ) Perancah

( ) Motor ( √ ) Bejana Tekan ( ) Bahan Radio Aktif

4. Limbah Produksi

a. Limbah Produksi Padat Cair Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah Ada Tidak ada

c. Amdal Pernah Ada Tidak pernah

d. Sertifikat No.

Tanggal Bulan Tahun

5. Pengupahan

a. Jumlah Upah seluruhnya pekerja yang dibayarkan Rp.

b. Tingkat upah tertinggi Rp. 5.000.000

c. Tingkat upah terendah Rp. 1.337.500

d. Jumlah Pekerja Penerima UMP/UMK (Upah Minimum Propinsi/Kota/Kab) 2 Orang ( 15 % )

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah

7. Bonus / Gratifikasi : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah < 1 Bulan Upah

Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40jam minggu kurang dari 12 jam/hari

Bahan Beracun dan Berbahaya

C109
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
W109
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
C111
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
C113
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
W113
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
C115
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
W115
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
C117
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan waktu kerja diperusahaan saudara
D122
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah unit Pesawat Uap
O122
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Instalasi Listrik sesuai dengan jumlah bangunan yang ada instalasi Listriknya (Sesuai Jumlah Gambar Instalasi Listrik pada perusahaan)
AE122
MoZarD: Tulis dengan Angka Kapasitas Bahan Beracun & Berbahaya
D124
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Unit Pesawat Angkat
O124
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Titik Pemadam Kebakaran yang ada pada bangunan Perusahaan (Sprinkler, Hydrant, APAR, Hot Detector, Smoke Detector) (Rincian dilampirkan)
D126
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Unit Pesawat Angkut
O126
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Penyalur Petir (Penerima & Penyalur/grounding)
AE126
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Turbin
D128
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Unit Pesawat lainnya
O128
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Pembangkit Listrik
AE128
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Botol Baja
D130
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Unit Alat Berat
O130
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Lift ( Lift Barang/orang )
AE130
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Perancah
D132
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Unit Motor (Mesin Produksi)
O132
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Bejana Tekan
AE132
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Radio Aktif
O138
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan Jenis Limbah Produksi
W138
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan Jenis Limbah Produksi
AE138
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan Jenis Limbah Produksi
O140
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan Fasilitas Pengolahan Limbah
W140
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan Fasilitas Pengolahan Limbah
O142
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan keadaan
W142
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai dengan keadaan
O144
MoZarD: Isikan sesuai Nomor yang tertera pada sertifikat Amdal
H146
MoZarD: Isikan sesuai dengan tanggal pengeluaran Sertifikat Amdal
O146
MoZarD: Isikan sesuai dengan Bulan pengeluaran Sertifikat Amdal
U146
MoZarD: Isikan sesuai dengan tahun pengeluaran Sertifikat Amdal
Q160
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
Z160
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai pilihan
Q163
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
Y163
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai pilihan
AH163
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) sesuai pilihan
Page 10: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 10 -

( 4 )

8. Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

P3K Dokter Pemeriksa Paramedis

Poliklinik Ahli/Petugas K3 Regu Pemadam Kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

Koperasi Karyawan Sarana Ibadah Olahraga dan Kesenian TPA

Unit KB Perusahaan Perumahan Karyawan Kantin

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun

b. Nomor Pendaftaran :

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga

d. A 1. Jaminan Kecelakaan Kerja A B CA 2. Jaminan Kematian A B CA 3. Jaminan Hari Tua A B CA 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan A B C

10. Program Pensiun

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hubungan Kerja PK PP KKB

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

Bipartit SPTP UK SPSI P2K3 √ Apindo

Keterangan :A : Badan Penyelenggara adalah PT. Jamsostek SPTP : Serikat Pekerja Tingkat PrusahaanB : Badan Penyelenggara adalah selain PT. Jamsostek UK SPSI : Unit Kerja Serikat PekerjaC : Ditanggung Sendiri Seluruh IndonesiaKKB : Kesepakatan Kerja Bersama P2K3 : Panitia Pembina KeselamatanPK : Perjanjian Kerja dan Kesehatan KerjaPP : Peraturan Perusahaan Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia

D174
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
M174
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila Perusahaan mempunyai Dokter Pemeriksa
X174
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan mempunyai tenaga medis
D176
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila ada Poliklinik di dalam perusahaan
M176
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila Perusahaan mempunyai tenaga ahli / petugas K3
X176
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan mempunyai Regu Pemadam Kebakaran
D180
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada koperasi untuk karyawan
M180
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) Apabila status pemilikan SWASTA
X180
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada fasilitas olahraga dan kesenian
AJ180
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Tempat Pembuangan Sampah
D182
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Unit Pelayanan KB (Keluarga Berencana)
M182
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada fasilitas perumahan untuk karyawan
X182
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada kantin dalam perusahaan
R187
MoZarD: diisi dengan angka tanggal mulai menjadi anggota jamsostek
X187
MoZarD: diisi dengan angka bulan mulai menjadi anggota jamsostek
AE187
MoZarD: diisi dengan angka tahun mulai menjadi anggota jamsostek
O189
MoZarD: diisi dengan Nomor pendaftaran menjadi anggota jamsostek
T191
MoZarD: diisi dengan angka jumlah tenaga kerja yang menjadi anggota jamsostek
AE191
MoZarD: diisi dengan angka jumlah keluarga tenaga kerja yang menjadi anggota jamsostek
D193
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan ikut program Jaminan Kecelakaan Kerja
U193
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya adalah PT. Jamsostek
W193
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya selain PT. Jamsostek
Y193
MoZarD: di arsir/ditandai bila diselenggarakan atau ditanggung sendiri oleh perusahaan
D195
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan ikut program Jaminan Kematian
U195
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya adalah PT. Jamsostek
W195
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya selain PT. Jamsostek
Y195
MoZarD: di arsir/ditandai bila diselenggarakan atau ditanggung sendiri oleh perusahaan
D197
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan ikut program Jaminan Hari Tua
U197
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya adalah PT. Jamsostek
W197
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya selain PT. Jamsostek
Y197
MoZarD: di arsir/ditandai bila diselenggarakan atau ditanggung sendiri oleh perusahaan
D199
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan ikut program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
U199
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya adalah PT. Jamsostek
W199
MoZarD: di arsir/ditandai bila penyelenggaranya selain PT. Jamsostek
Y199
MoZarD: di arsir/ditandai bila diselenggarakan atau ditanggung sendiri oleh perusahaan
D205
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan menyelenggarakan Program Pensiun Sendiri
D207
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan menyelenggarakan Program Pensiun melalui Lembaga Keuangan
O212
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan membuat Perjanjian Kerja
S212
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan membuat Peraturan Perusahaan
Y212
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila perusahaan membuat Kesepakatan Kerja Bersama
D216
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila dalam perusahaan terdapat perangkat organisasi Bipartit
O216
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila dalam perusahaan terdapat perangkat organisasi Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan
S216
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila dalam perusahaan terdapat Unit Kerja SPSI
Y216
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila dalam perusahaan terdapat Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
AE216
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila dalam perusahaan terdapat perangkat Asosiasi Pengusaha Indonesia
Page 11: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 11 -

( 5 )

12. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang.

a. Jumlah = 22 Orang : L = Orang ; P = 7 Orang

b. Rincian rencana kebutuhan pekerja 12 bulan yang akan datang

Kode *)

Pendidikan HUBUNGAN KERJA

SD SLTP SLTA D3 S-1

Jumlah

WNI WNI PENCA

Tetap

Tetap

Tetap

Direktur

Internal Audit

Manager

Supervisor

Staff

13. Jumlah Pekerja dalam 12 Bulan terakhir

a. Jumlah = Orang : L = Orang ; P = Orang

b. Rincian keberadaan pekerja dalam 12 bulan terakhir

Kode *)

Pendidikan HUBUNGAN KERJA

SD SLTP SLTA D3 S-1

Jumlah

WNI WNI PENCA

Tetap

Tetap

Tetap

14. a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : Orang

b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir : Orang

15. Program Pelatihan

a. Program Pelatihan bagi Pekerja Ada Tidak Ada

b. Program Pemagangan Ada Tidak Ada

c. Fasilitas Pelatihan Ada Tidak Ada

d. Program Peng-Indonesia-an Ada Tidak Ada

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat PENCA : Penyandang Cacat

Nama Jabatan Tidak

Tetap

Tidak Tetap

Tidak Tetap

Nama Jabatan Tidak

Tetap

Tidak Tetap

Tidak Tetap

H234
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang
Q234
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Rencana Pekerja Laki-Laki yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang
Z234
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Rencana Pekerja Perempuan yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang
C242
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I242
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O242
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q242
MoZarD: Tulis dengan Angka
S242
MoZarD: Tulis dengan Angka
U242
MoZarD: Tulis dengan Angka
W242
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK242
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM242
MoZarD: Tulis dengan Angka
C244
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I244
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O244
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q244
MoZarD: Tulis dengan Angka
S244
MoZarD: Tulis dengan Angka
U244
MoZarD: Tulis dengan Angka
W244
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK244
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM244
MoZarD: Tulis dengan Angka
C246
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I246
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O246
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q246
MoZarD: Tulis dengan Angka
S246
MoZarD: Tulis dengan Angka
U246
MoZarD: Tulis dengan Angka
W246
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK246
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM246
MoZarD: Tulis dengan Angka
C248
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I248
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O248
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q248
MoZarD: Tulis dengan Angka
S248
MoZarD: Tulis dengan Angka
U248
MoZarD: Tulis dengan Angka
W248
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK248
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM248
MoZarD: Tulis dengan Angka
C250
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I250
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O250
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q250
MoZarD: Tulis dengan Angka
S250
MoZarD: Tulis dengan Angka
U250
MoZarD: Tulis dengan Angka
W250
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK250
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM250
MoZarD: Tulis dengan Angka
H256
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Pekerja yang bekerja dalam 12 bulan terakhir
Q256
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Pekerja Laki-Laki yang bekerja dalam 12 bulan terakhir
Z256
MoZarD: Tulis dengan Angka Jumlah Pekerja Perempuan yang bekerja dalam 12 bulan terakhir
C264
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I264
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O264
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q264
MoZarD: Tulis dengan Angka
S264
MoZarD: Tulis dengan Angka
U264
MoZarD: Tulis dengan Angka
W264
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK264
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM264
MoZarD: Tulis dengan Angka
C266
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I266
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O266
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q266
MoZarD: Tulis dengan Angka
S266
MoZarD: Tulis dengan Angka
U266
MoZarD: Tulis dengan Angka
W266
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK266
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM266
MoZarD: Tulis dengan Angka
C268
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I268
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O268
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q268
MoZarD: Tulis dengan Angka
S268
MoZarD: Tulis dengan Angka
U268
MoZarD: Tulis dengan Angka
W268
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK268
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM268
MoZarD: Tulis dengan Angka
C270
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I270
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O270
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q270
MoZarD: Tulis dengan Angka
S270
MoZarD: Tulis dengan Angka
U270
MoZarD: Tulis dengan Angka
W270
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK270
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM270
MoZarD: Tulis dengan Angka
C272
MoZarD: Tuliskan Nama Jabatan
I272
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O272
MoZarD: Tulis dengan Angka
Q272
MoZarD: Tulis dengan Angka
S272
MoZarD: Tulis dengan Angka
U272
MoZarD: Tulis dengan Angka
W272
MoZarD: Tulis dengan Angka
Y272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AA272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AC272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AF272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AH272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AK272
MoZarD: Tulis dengan Angka
AM272
MoZarD: Tulis dengan Angka
Z276
MoZarD: Tulis dengan Angka jumlah penerimaan pekerja selama 12 bulan terakhir
Z278
MoZarD: Tulis dengan Angka jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir
Q283
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Program Pelatihan
Y283
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila tidak ada Program Pelatihan
Q285
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Program Pemagangan
Y285
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila tidak ada Program Pemagangan
Q287
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Program Pelatihan
Y287
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila tidak ada Fasilitas Pelatihan
Q289
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila ada Program Peralihan Keahlian atau Teknologi dari Tenaga Kerja Asing ke Tenaga Kerja Indonesia
Y289
MoZarD: diberi tanda centang ( √ ) bila tidak ada Program Peralihan Keahlian atau Teknologi dari Tenaga Kerja Asing ke Tenaga Kerja Indonesia
Page 12: BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

- 12 -

( 6 )

16. Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )

Nama Latihan Kode *) Jumlah Pekerja

Orang

Orang

Orang

Orang

D. PENGESAHAN

1. Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnyaBanjarmasin, Nopember 2013

2. *) a. Telah mendaftar di : BANJARMASIN

b. Nomor Pendaftaran :

c. Tanggal PendaftaranTanggal Bulan Tahun

d. Kewajiban mendaftar Kembali Tanggal Bulan Tahun

3. *)Banjarmasin, Nopember 2013

DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJAKOTA BANJARMASIN.

An. Kepala,KEPALA BIDANG BINWASNAKER,

Drs. H. AGUS SURONO, M.SiPembina Utama MudaNIP. 19580813 198503 1 020

Catatan :1. *) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat2. Warna Putih untuk Pengusaha3. Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja setempat

D305
MoZarD: Tulis Nama Pelatihan yang akan diselenggarakan
U305
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
AF305
MoZarD: Tulis dengan Angka
D307
MoZarD: Tulis Nama Pelatihan yang akan diselenggarakan
U307
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
AF307
MoZarD: Tulis dengan Angka
D309
MoZarD: Tulis Nama Pelatihan yang akan diselenggarakan
U309
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
AF309
MoZarD: Tulis dengan Angka
D311
MoZarD: Tulis Nama Pelatihan yang akan diselenggarakan
U311
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
AF311
MoZarD: Tulis dengan Angka
U320
MoZarD: Isikan Sesuai dengan Domisili Perusahaan dan Kantor Dinas Tenaga Kerja Tempat Pendaftaran Wajib Lapor Ketenagakerjaan
Z320
MoZarD: Isikan Tanggal, Bulan dan Tahun Pembuatan Laporan Wajib Lapor Ketenagakerjaan
V321
MoZarD: TANDA TANGAN PENGURUS / PEMILIK PERUSAHAAN
U325
MoZarD: NAMA JELAS PENGURUS / PEMILIK PERUSAHAAN
U326
MoZarD: JABATAN Yang BERTANDA-TANGAN di Atas
O329
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
O331
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
K334
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
R334
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
X334
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
K337
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
R337
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
X337
MoZarD: Biarkan Kosong, Karena akan diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja