Bimbingan - Keseimbangan Dan Pendengaran

Gangguan Keseimbangan, Audiometri, dan Timpanometri

THT RSUD TarakanPeriode 28 September – 31 Oktober 2015

Gangguan Keseimbangan

Alat Keseimbangan• Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin) &

dilindungi oleh tulang yang paling keras yang dimiliki tubuh.• Labirin

secara umum : telinga dalamsecara khusus : alat keseimbangan

• Labirin terdiri dari :1. 3 kanalis semisirkularis (kss)2. utrikulus3. sakulus

- Labirin membran letaknya di dalam labirin tulang, terdapat endolimfa- Labirin tulang* diantara keduanya terdapat perilimfa* berat jenis endolimfa > perilimfa

• Ujung saraf terletak dalam labirin membran yang terapung dalam perilimfa didalam labirin tulang

Keseimbangan

• Keseimbangan & orientasi tubuh tergantung oleh input sensorik• Input sensorik :

- Reseptor vestibuler di labirin- Organ visual- Propioseptif rangsang sensorik dari tendon & muskulus• Input sensorik (informasi) SSP

Pemeriksaan Keseimbangan

Tes Romberg

1. Pemeriksa berdiri dalam jarak dekat untuk menjaga bila pasien jatuh.

2. Mintalah pasien berdiri dengan kaki berhimpitan dan ke 2 lengan disisi tubuh.

3. Kedua mata pasien terbuka dan kemudian mintalah matanya dipejamkan.

4. Normal adanya gerakan tubuh dengan sedikit bergoyang.

PENILAIAN : Bila pasien jatuh kesamping karena hilangnya keseimbangan (test romberg positif).

Sharp Romberg

• Tes Romberg yang dipertajam• Sikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada

dan mata kemudian ditutup. PENILAIAN : Orang yang normal mampu berdiri dengan sikap romberg yang dipertajam selama 30 detik atau lebih.

Tes Satu Kaki

1. Mintalah pasien berdiri pada satu kaki dengan mata tertutup.

2. Kedua lengan lurus dan tetap disisi tubuh.3. Ulangi prosedur ini pada kaki satunya.4. Normal keseimbangan berkisar 5 detik dengan

sedikit goyangan tubuh.PENILAIAN : Penyimpangan apabila pasien menggerakan badan dan mengayunkan kakinya untuk mencegah agar tidak jatuh.

Stepping Test

• Tes Melangkah ditempat• Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata

tertutup sebanyak 50 langkah. PENILAIAN : Kedudukan akhir dianggap abnormal jika penderita beranjak lebih dari satu meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat.

Tes Tandem Gait

• Pasien kaki saling menyilang dan tangan menyilang didada.• Pasien berjalan lurus, pada saat melangkah tumit

kaki kiri djiletakkan pada ujung jari kaki kanan dan seterusnya. • PENILAIAN : Adanya gangguan vestibuler akan

menyebabkan arah jalanannya menyimpang.

Uji Babinsky-Weil

• Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang selama setengah menit.• Jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan

berjalan dengan arah berbentuk bintang.

Past Pointing Test

• Dengan mata terbuka pasien di minta untuk mengangkat lengannya lurus keatas dengan telunjuk ekstensi. • Kemudian lengan tersebut di turunkan sampai

menyentuh telunjuk pemeriksa. Selanjutnya dengan mata tertutup pasien di minta untuk mengulang gerakan tersebut. • Adanya gangguan vestibuler menyebabkan

penyimpangan tangan pasien sehingga telunjuknya tidak dapat menyentuh telunjuk pemeriksa.

Posturografi

• Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. • Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang

gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil. • Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila

terlihat ayun tubuh berlebihan, melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan.

Teknik pemeriksaan:

• Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat, mata memandang ke satu titik di muka, kemudian dilakukan perekaman pada empat kondisi, masing-masing selama 60 detik.

(1) Berdiri di atas alas dengan mata terbuka memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan ini ketiga input sensori bekerja sama.

(2) Berdiri di atas alas dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual diganggu.

(3) Berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka, memandang titik tertentu, dalam keadaan ini input proprioseptif diganggu.

(4) Berdiri tenang di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual dan proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler saja yang bekerja.

Membedakan Vertigo Perifer dengan SentralPerifer Sentral

Awitan Mendadak Bervariasi

Lamanya Episodik, terkait gerakan, <2-3 hari

Konstan, bervariasi

Derajat Vertigo Berat Ringan

Efek Visual Tutup mata perburuk gejala Tutup mata tdk mengubah gejala

Arah nistagmus Satu arah Bervariasi

Aksis Nistagmus Horizontal atau rotatorik Horizontal, vertikal, oblik, atau rotatorik

Tipe nistagmus Fase lambat / cepat Fase ireguler / seimbang

Gejala Visual Penglihatan kabur Diplopia, bintik buta

Gejala telinga Ada Tidak ada

Nyeri kepala Tak ada (mgkn hny rasa penuh dlm telinga)

Ada

Efek sistemik Mual, muntah Tak ada

Hasil Elektronistamografi Uji kalori unilateral menurun Sakade abnormal, kesulitan mengikuti sasaran

Diagnosis Banding Vertigo Perifer• Benign Paroxysmal Positional Vertigo• Neuritis Vestibularis• Labirinitis• Penyakit Meniere

Pemeriksaan Fisik Vertigo

• Dix-hallpike maneuver• Sidelying

45o ke lateral

20-30o dari mejapemeriksaan

Dix-Hallpike

Pelaksanaan

• Perasat ini dimulai pada posisi Dix- Hallpike kanan yang menimbulkan respon abnormal dengan cara kepala ditahan pada posisi tersebut selama 1-2 menit, • Kemudian kepala direndahkan dan diputar secara perlahan ke kiri

dan dipertahankan selama beberapa saat. • Setelah itu badan pasien dimiringkan dengan kepala tetap

dipertahankan pada posisi menghadap ke kiri dengan sudut 450 sehingga kepala menghadap kebawah melihat ke lantai. • Akhirnya pasien kembali ke posisi duduk, dengan kepala

menghadap ke depan. • Setelah terapi ini pasien di lengkapi dengan menahan leher dan

disarankan untuk tidak menunduk, berbaring, dan membungkukkan badan selama satu hari. • Pasien harus tidur pada posisi duduk dan harus tidur pada posisi

yang sehat untuk 5 hari.

Perasat Sidelying

Hasil provokasi

• Nistagmus• Nistagmus hilang <1 menit (kanalitiasis) : otolith

bergerak bebas di dlm KSS• Nistagmus hilang >1 menit (kupolitiasis) : otolith

lepas dari makula utrikulus & menempel pada permukaan kupula.• Serangan vertigo berat timbul bersamaan dengan

nistagmus.

Tes Kalori (1)

• Tes KobrakPosisi : tidur terlentang dgn kepala fleksi 30o / duduk dgn kepala ekstensi 60o.Alat : spuit 5 / 10 cc, ujung jarum disambung dgn kateter, air es 0oC 5ml.Cara : 1. Alirkan air es 5ml selama 20s ke dlm liang telinga. 2. Hitung lama nistagmus. Normal 120-150s< 120s paresis kanal

Tes Kalori (2)

• Tes kalori bitermal2 macam air : dingin (30oC) & panas (44oC)1. Masukan air dingin 250ml dlm wkt 40s ke liang telinga kiri.2. Catat lama nistagmus3. Istirahat 5 menit4. Lakukan juga di telinga kanan dengan air dingin.5. Setelah itu lakukan dengan air panas.Yang dilaporkan : delta t nistagmus kiri & kanan< 40s kedua fx vestibuler seimbang> 40s paresis kanal pada t nistagmus yg lbh kecil

Pelaksanaan

• CRT (canalith repositioning treatment) – Epley manuever, Semont liberatory segera setelah Dix-hallpike• Brandt-daroff

1. EPLEY MANUEVER

2. Latihan Semont Liberatory

• Pertama posisi duduk , bila terdapat keterlibatan kanal posterior kanan, untuk, kepala menoleh ke kiri. Perasat dimulai dengan penderita diminta untuk duduk pada meja pemeriksaan dengan kepala diputar menghadap ke kiri 45°• Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh

tempat tidur, dengan posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-60 detik)• Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi

kiri tunggu 30-60detik, baru kembali ke posisi semula. • Penopang leher kemudian dikenakan dan diberi instruksi

yang sama de ngan pasien yang diterapi dengan CRT. • Bila kanal anterior kanan yang terlibat, perasat yang

dilakukan sama, namun kepala diputar menghadap ke kanan.

SEMONT

3. Manuver Brand-Darroff 

Pasien melakukan gerakan -gerakan dari duduk ke samping yang dapat mencetuskan vertigo (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu kembali ke posisi duduk dan tahan selama 30 detik, lalu dengan cepat berbaring ke sisi yang berlawanan (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu secara cepat duduk kembali. Pasien melakukan latihan secara rutin 10-20 kali, 3 kali sehari sampai vertigo hilang paling sedikit 2 hari.

AUDIOMETRI DAN TIMPANOMETRI

Audiologi

Tujuan evaluasi:• Untuk diagnosis lokasi dan jenis penyakit• Untuk menilai dampak gangguan pendengaran

terhadap proses belajar, interaksi sosial, dan pekerjaan.

AUDIOMETRI

• Audiometer nada murni: alat elektronik yang menghasilkan bunyi yang relatif bebas bising.• Pilihan nada oktaf skala C: 125,250,500,1000,2000,

4000 dan 8000 Hz.• Tiga bagian penting: osilator, peredam, dan

transducer.• Sumber bunyi: dari earphone (AC) dan dari vibrator

(BC).

Persiapan pasien

• Pasien duduk di dalam chamber sedemikian rupa sehingga tidak dapat melihat panel kontrol.• Benda-benda yang dapat mengganggu pemasangan

earphone dan vibrator harus disingkirkan.• Instruksi harus jelas dan tepat.• Pemasangan earphone dan vibrator harus tepat

pada tempatnya.

Pelaksanaan

• Periksa telinga yang lebih baik terlebih dahulu, dengan rangkaian frekuensi berikut: 1000, 2000, 4000, 8000, (diulang), 500, 250 Hz.• Mulai dengan intensitas 0 dB, ditingkatkan 5 dB

dengan durasi 1-2 detik hingga pasien memberi jawaban.• Cantumkan simbol yang sesuai pada audiogram.• Lanjutkan dengan frekuensi berikutnya.

AUDIOGRAM

• Grafik AC dibuat dengan garis lurus penuh (Intensitas yang diperiksa antara 125-8000 Hz)• Grafik BC yaitu dibuat dengan garis terputus-putus

(intensitas yang diperiksa 250-4000 Hz)

AUDIOGRAM

• Ambang dengar(AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz + AD 4000 Hz ) / 4

• Derajat ketulian ISO:• 0-25 dB : normal• 25-40 dB : tuli ringan• 40-55 dB : tuli sedang• 55-70 dB : tuli sedang berat• 70-90 dB : tuli berat• >90 dB : tuli sangat berat

TIMPANOMETRI

• Pemeriksaan untuk mengetahui keadaan dalam kavum timpani.• Alat pengukur indirek dari kelenturan membran

timpani dan sistem osikular dalam berbagai tekanan (positif, normal atau negatif).• Terdapat 5 jenis timpanogram :• Tipe A (normal)• Tipe AD (diskontinuitas tulang-tulang pendengaran)• Tipe AS (kekakuan rangkaian tulang pendengaran)• Tipe B (cairan di dalam telinga tengah, MT menebal)• Tipe C (Gangguan fungsi tuba Eustachius)

Otoacoustic Emission (OAE)• Emisi otoakustik : respons koklea yang dihasilkan

oleh sel rambut luar, yang dipancarkan dalam bentuk energi akustik.• Dilakukan dengan cara memasukkan ear probe

(sumbat telinga) ke dalam liang telinga luar.• Dalam probe tersebut terdapat mikrofon

(menangkap suara yang dihasilkan oleh koklea) dan loudspeaker yang memberi stimulus.• Probe dihubungkan dengan komputer untuk

mencatat respon yang timbul dari koklea.

Brainstem Evoked Response Audiometry• Pemeriksaan untuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi N VIII• Merekam potensial listrik yang dikeluarkan sel koklea selama

menempuh perjalanan mulai telinga dalam hingga inti-inti tertentu di batang otak.

• Prinsip pemeriksaan: menilai perubahan potensial listrik otak setelah pemberian stimulus bunyi.

• Sangat bermanfaat untuk pemeriksaan biasa, bayi, anak dengan gangguan sifat dan tingkah laku, intelegensia rendah, cacat ganda, kesadaran menurun, malingering.

Penilaian gelombang

Rangsang bunyi akan menempuh perjalanan melalui saraf VIII di:• Koklea (gelombang I)• Nukleus koklearis (gelombang II)• Nukleus olivarius superior (gelombang III)• Lemnikus lateralis (gelombang IV)• Konikulus inferior (gelombang V)