Bimbingan Dalam ANEMIA APLASTIK (Dr.fadiel,SpPD)

LAPORAN KASUSANEMIA APLASTIKOlehDerie Riana GamalsyahSuparyanto

IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. WUmur: 36 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus Kawin: KawinAlamat: Jetak Rt 03/01 Cikoneng CiamisSuku: SundaTanggal Masuk RS: 23 Juni 2013, Pukul : 17.17 WIB

ANAMNESIS PENYAKITKeluhan Utama: Badan lemasRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Ciamis dengan keluhan badan lemas + 3 minggu SMRS. Perlahan dan memberat. Pasien sempat pingsan. Gusi berdarah (-), hidung berdarah (-), bintik merah di tubuh (-). Muntah, batuk, BAB berdarah (-). Riwayat badan lebam lebam (-), mengkonsumsi obat-obatan, jamu jamuan dalam waktu lama (-), kontak dengan zat-zat kimia (-).

ANAMNESIS PENYAKITPasien juga mengeluh nyeri kepala sejak 3 minggu yang lalu ini. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk. Nyeri perut di bagian ulu hati (+), demam (+), mual (+), muntah (-), makan dan minum sedikit, nafsu makan berkurang. penurunan berat badan (+), BAB hitam (+) + 1 kali, BAK Normal.

ANAMNESIS PENYAKITPasien juga mengeluh nyeri kepala sejak 3 minggu yang lalu ini. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk. Nyeri perut di bagian ulu hati (+), demam (+), mual (+), muntah (-), makan dan minum sedikit, nafsu makan berkurang. penurunan berat badan (+), BAB hitam (+) + 1 kali, BAK Normal.

ANAMNESIS PENYAKITRiwayat penyakit dahulu:Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnyaRiwayat pengobatan dahulu:Pasien SMRS sempat berobat ke dokter.Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.Riwayat Alergi :Pasien tidak memiliki alergi spesifik terhadap apapun. Alergi terhadap obat dan makanan disangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda vital Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/60 mmHgNadi : 74 x/menit Respirasi : 20 x/menitSuhu : 36, 5o C

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS

Mata: CA (+/+), SI (+/+).Pupil : Isokor, bulatHidung: Deviasi septum (-), pernafasan cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epitaksis (-)Telinga: Tidak dilakukan pemeriksaanMulut: Lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), faring tidak heperemis, tonsil T1-T1

PEMERIKSAAN FISIKTHORAXJantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus Cordis tidak terabaPerkusi: BJatas di ICS II linea sternalis sinistra BJkiri di ICS V linea midclavicula sinistra BJkanan d ICS IV linea parasternal dextraAuskultasi : BJ I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKParuAnterior:Inspeksi: Gerakan dada simetrisPalpasi: Vocal fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi: VBS (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Posterior:Inspeksi: Gerakan dada simetris Palpasi: Vocal fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi: VBS (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomenInspeksi: Perut tampak datarAuskultasi: Bising usus (+) NormalPerkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomenPalpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar teraba 2 jari BAC, lien tidak teraba membesarGenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaanAnorektal: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas: Kekuatan otot 5 5 oedem - - 5 5 - -PEMERIKSAAN FISIK

RESUMEPasien datang dengan keluhan badan lemas + 3 minggu SMRS. Perlahan dan memberat. Pasien sempat pingsan.Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak 3 minggu yang lalu ini. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk. Nyeri perut di bagian ulu hati (+), demam (+) + 3 hari, mual (+), makan dan minum sedikit, nafsu makan berkurang. penurunan berat badan (+), BAB hitam (+) + 1 kali.Pasien pernah berobat ke dokter.Pada Pemeriksaan Fisik di dapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 74 x/menit, respirasi 20 x/menit, Suhu 36, 5o C, Mata: Conjungtiva Palpebra Inferior Pucat (+/+), Sklera Ikterik (+/+) AbdomenP : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar teraba 2 jari BAC.

DIAGNOSIS KLINISSusp DD/ 1. Anemia 2. Hepatitis Akut

PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil lab 23/06/2013

Hasil Lab Nilai NormalHb : 5,0 g/dl( = 14-18, = 12-16)GDS : 129 mg/dl(70-200)Ureum : 22,5 mg/dl(10-50)Kreatinin : 1,0 mg/dl( = 0,5-0,9, = 0,5-1,1)Asam Urat : 4,9 mg/dl( = 2,4-5,7, = 3,4-7,0)SGOT : 25 U/L/37C ( = 10-34, = 10-31)SGPT : 33 U/L/37C ( = 9-46, = 9-36)HBSAg (Rapid) : Neg/-(Negatif)

DIAGNOSIS KERJAANEMIA GRAVIS

PENATALAKSANAANIVFD D5% 20 gtt/mRanitidin Inj 2x1 AmpUlsafat Syr 3xCISistenol tab 3x500mg (b/P)Biocurliv tab 2x1

FOLLOW UP

24 Juni 201325 Juni 2013KelBadan lemas, nyeri kepala, Nyeri perut di bagian ulu hati, demam, mual, makan dan minum sedikit, nafsu makan berkurangBadan lemas, nyeri kepala, nyeri perut di bagian ulu hati, demam, mual, makan dan minum sedikit, nafsu makan berkurangPFTD : 110/70 mmHgN : 80 x/menitS : 36CR : 24 x/menitMata : CA +/+, SI +/+Abd : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar teraba 2 jari BACTD : 100/70 mmHgN : 84 x/menitS : 36CMata : CA +/+, SI -/-Abd : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar teraba 2 jari BACLabHb : 4,6 g/dlPP Test : (-)D/Anemia GravisAnemia GravisTh/IVFD D5% 20 gtt/mRanitidin Inj 2x1 AmpUlsafat Syr 3xCISistenol tab 3x500mg (b/p)Biocurliv tab 2x1Pro Tranfusi PRC Px MDTIVFD D5% 20 gtt/mRanitidin Inj 2x1 AmpUlsafat Syr 3xCISistenol tab 3x500mg (b/p)Biocurliv tab 2x1Tranfusi PRC Tunggu Hasil MDT

FOLLOW UP

26 Juni 201327Juni 2013KelNyeri kepala, nyeri perut di bagian ulu hati, demam, mual, makan dan minum sedikit, nafsu makan berkurangNyeri kepala, nyeri perut di bagian ulu hati.PFTD : 90/60 mmHgN : 80 x/menitS : 39,3CMata : CA +/+. SI -/-Abd : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar teraba 2 jari BACTD : 110/80 mmHgN : 80 x/menitS : 36,5CMata : CA +/+, SI -/-Abd : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar teraba 2 jari BACLabHb : 4,0 g/dlHt : 13,0 %Leu : 0,6 x 103/LTro : 45 x 103/LEri : 1,30 juta/LMDT : Kesan : Pansitopenia; Suspek Anemia AplastikD.D/ Keganasan Darah (Leukemia Alekemik)D/Anemia Aplastik DD/ Leukemia AlekemikAnemia Aplastik DD/ Leukemia AlekemikTh/Terapi LanjutTranfusi PRCTerapi LanjutTranfusi PRC

FOLLOW UP

28Juni 201329 Juni 2013KelNyeri kepala berkurangNyeri kepala berkurangPFTD : 90/70 mmHgN : 80 x/menitS : 36,5CMata : CA +/+, SI +/+Abd : hepar teraba 2 jari BAC.TD : 90/60 mmHgN : 84 x/menitS : 36CMata : CA -/-, SI +/+Abd : hepar teraba 2 jari BACLabHb : 9,4 g/dlHt : 29,4 %Leu : 0,3 x 103/LTro : 41 x 103/LD/Anemia Aplastik DD/ Leukemia AlekemikAnemia Aplastik DD/ Leukemia AlekemikTh/Terapi LanjutTranfusi PRCMP inj 3x1 ampTerapi LanjutTranfusi PRCMP inj 3x1 amp

FOLLOW UP

30 Juni 201301 Juli 2013KelNyeri kepala berkurang, demamNyeri kepala berkurang, demam, nyeri sendi kaki kananPFT: 100/70 mmHgN : 82 x/menitS : 36CMata : CA -/-, SI +/+Abd : hepar teraba 2 jari BAC.TD : 100/60 mmHgN : 88 x/menitS : 40CMata : CA +/+, SI -/-Abd : hepar teraba 2 jari BACLabHb : 9,2 g/dlHt : 28,8 %Leu : 0,3 x 103/LTro : 24 x 103/LHb : 8,4 g/dlHt : 26,4 %Leu : 0,2 x 103/LTro : 20 x 103/LD/Anemia Aplastik DD/ Leukemia AlekemikAnemia Aplastik DD/ Leukemia AlekemikTh/Terapi LanjutTranfusi PRCMP inj 3x1 ampTerapi LanjutTranfusi PRCMP inj 3x1 ampCiprofloxacin Inf 2x1 flKaltrofen supp (b/p)