Berkas Persyaratan Rim Brigadir t.a. 2014

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI DIBAWAH INI BESERTA LAMPIRANNYA KEMUDIAN DISERAHKAN KE PANDA/PABANRIM POLRES DENGAN JUMLAH SEBANYAK 4 RANGKAP MASING-MASING DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA KUNING (MAP BIASA) DITULIS NAMA LENGKAP DAN NOMOR UJIAN (1 RANGKAP ARSIP PABANRIM DAN 3 RANGKAP DIBAWA KE PANDA).

2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :

A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-

B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR

C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS/TIDAK BOLEH DITULIS BOLAK BALIK

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/PABANRIM

4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/PABANRIM SEBANYAK 4 RANGKAP (HANYA 1 RANGKAP YANG DITEMPEL MATERAI RP. 6.000,-, SEDANGKAN 3 LAINNYA TIDAK DITEMPEL MATERAI), DENGAN URUT-URUTAN SEBAGAI BERIKUT :

A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI;

B. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI;

C. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

(DILAMPIRI SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH DARI KUA SETEMPAT);

D. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;

E. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI;

F. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS;

G. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI;

H. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NKRI;I. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERLIBAT PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA/KEJAHATAN DIKETAHUI OLEH POLSEK SETEMPAT;J. KOMITMEN MORAL PESERTA;

K. FOTO COPY LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR;

L. FOTO COPY LEGALISIR IJAZAH DAN SKHUN SD, SMP DAN SMA (SELURUH IJAZAH DILEGALISIR DARI SEKOLAH MASING-MASING);

M. FOTO COPY LEGALISIR RAPOR SEMESTER 1 KELAS XII BAGI PESERTA YANG MASIH KELAS III;

N. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI) DENGAN MENCANTUMKAN TINGGI DAN BERAT BADAN;

O. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);

P. FOTO COPY LEGALISIR KTP DAN KK;Q. PAS FOTO BERWARNA TERBARU UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 12 LEMBAR.

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2014

KEPADAYTH.KEPALA KEPOLISIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

UP. PANITIA PENERIMAAN

DI

J A K A R T ADENGAN HORMAT,

BERDASARKAN SURAT TELEGRAM KAPOLRI NOMOR : ST/ /III/2014 TANGGAL MARET 2014 TENTANG PENERIMAAN BRIGADIR POLISI T.A. 2014, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA: ...........................................................................................

TEMPAT/TGL LAHIR:...........................................................................................

AGAMA: .......................................................SUKU............................

PENDIDIKAN: ...........................................................................................

ALAMAT/KODE POS: ...........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN BRIGADIR POLISI T.A. 2014. SELANJUTNYA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI ANGGOTA POLRI.3. LULUS DAN DIANGKAT MENJADI BRIGADIR POLISI DENGAN GOLONGAN 2.A.DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,

.........................................................SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama:............................................................................................

Tempat/tgl lahir:............................................................................................

Pekerjaan:............................................................................................

Alamat:............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama:............................................................................................

Tempat/tgl lahir:............................................................................................

Alamat:............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui

........................., ........................ 2014 Lurah / Kepala Desa

saya yang bertanda tangan

...........................................

...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:............................................................................................

Tempat/tgl lahir:............................................................................................

Suku:............................................................................................

Agama:............................................................................................

Alamat:............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui

........................., ........................ 2014 Orang tua / wali

yang menyatakan,

...........................................

...........................................

Mengetahui

Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap: ...............................Agama: ...............................

: ...............................Kawin/Belum kawin: ...............................

Jenis KelaminPria/Wanita *)Alamat: ...............................

Tempat Lahir: .......................................................................................................

Tanggal Lahir: .......................................................................................................

S u k u: .......................................................................................................

Tinggi Badan: ..........................cmKECAKAPAN

Berat badan: ..........................kgBahasaMenulis

Rambut: .............................................................................................

Mata: .............................................................................................

Ciri lain: .............................................................................................

Golongan Darah: .............................................................................................

Pendidikan UmumKursus-kursus :

SD: .......................................................................................................

SMP: .......................................................................................................

SMA: .......................................................................................................

PT/Akd: ...............................Prestasi:

........................................................................

........................................................................ ................................................................................................................................................

........................................................................

........................................................................

Pengalaman kerja :

........................................................................ ........................................................................

........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung:

Tempat/tanggal lahir:

Pekerjaan:

Alamat

:

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir:

Pekerjaan:

Alamat

:

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir:

Pekerjaan:

Alamat

:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir:

Pekerjaan:

Alamat

:

5. Saudara

NoNama LengkapP/WUsia/ThnKandung/Tiri/AngkatPekerjaanAlamat

6. Saudara dari bapak

NoNama LengkapP/WUsia/ThnKandung/Tiri/AngkatPekerjaanAlamat

7. Saudara dari ibu

NoNama LengkapP/WUsia/ThnKandung/Tiri/AngkatPekerjaanAlamat

Lain-lain :1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan

b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui

Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

........................................

........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor : ST/.... /III/2014 Tanggal .... Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama:.....................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir:.....................................................................................

Pendidikan:.....................................................................................

Alamat:.....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Tamtama Polri dengan golongan 1A./ Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Palangka Raya, pada hari ................... tanggal ........................... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALTENG

KARO SDM

Dr. Drs. DEDI PRASETYO, S.H., M.Hum., M.Si.

.......................................................... KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68070334SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama:............................................................................................

b. Tempat/tgl lahir:............................................................................................

c. Agama:............................................................................................

d. Pendidikan:............................................................................................

e. Alamat:............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

MENYATAKAN2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui

........................., ........................ 2014 Lurah / Kepala Desa

calon

...........................................

...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:............................................................................................

Tempat/tgl lahir:............................................................................................

Pekerjaan:............................................................................................

Alamat:............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

selaku orang tua/wali dari :

Nama:............................................................................................

No Ujian:............................................................................................

Tempat/tgl lahir:............................................................................................

Pendidikan:............................................................................................

Alamat:............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.

4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :

a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

........................., ........................ 2014 Calon siswa

yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

...........................................

...........................................SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA BERSEDIA DITUGASKAN PADA FUNGSI PHH BRIMOB DAN DALMAS SABHARA POLRI1.Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: ................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ............................................................................................

Suku: ...........................................................................................

Agama: ..................................................................................................

Alamat: .................................................................................................

.............................................................................................

2.Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

a.setelah diterima menjadi Anggota Polri dengan golongan pangkat Tamtama Polri, sanggup ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan besedia ditugaskan sebagai Anggota Brimob Polri;b.apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai peraturan/hukum yang berlaku di lingkungan Polri.

3.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

........................., ........................ 2014 Mengetahui,

yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali

...........................................

...........................................SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERLIBAT KASUS PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA/ KEJAHATAN

1.Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: ............................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ............................................................................................

Suku: ............................................................................................

Agama: ............................................................................................

Alamat: ............................................................................................2.Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

a.tidak sedang terlibat kasus pidana atau pernah dipidana karena melakukan suatu tindak pidana atau kejahatan;

b.apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai peraturan/hukum yang berlaku di lingkungan Polri.

3.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

........................., ........................ 2014 Mengetahui,

yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali

...........................................

...........................................

Mengetahui

Kapolsek Setempat

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

PERNYATAAN KOMITMEN MORAL CALON PESERTA

-------- Yang bertanda tangan pada pernyataan komitmen moral dalam rangka seleksi Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014 Panda Kalteng dibawah ini, saya selaku calon peserta: -------------------------Nama

: Tempat tanggal lahir: Suku: Agama:

Pendidikan terakhir

:

Jurusan

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan :---------------------------------------------------------------------------------------1.Bahwa saya benar-benar memegang teguh prinsip Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014 secara Bersih, Transparan, Akuntabel dan Humanis;

2.Bahwa saya benar-benar dalam seleksi Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014 tidak melakukan KKN dengan panitia atau menyuap panitia untuk kepentingan pribadi saya;

3.Bahwa saya akan mengikuti tahapan seleksi Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014 sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Daerah maupun Panitia Pusat;

4.Bila dikemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran selama mengikuti seleksi Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014 Panda Kalteng saya siap diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan Polri.

-------- Demikian pernyataan komitmen moral ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan atau pengaruh dari siapapun.--------------------------------------------------------------------------

MATERAI

6.000,-

Pas foto

4 x 6

(warna)

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

......................................, .... April 2014

Calon Peserta

Mengetahui,

Orang Tua/Wali

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-