Top Banner

of 20

Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

Feb 20, 2018

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    1/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPK Puskesmas Alianyang

    No Berkas : 02

    No. Rekam Medis : 0090!0"

    Nama Pem#ina : Peni

    Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keuarga pada keluarga ini:

    $ia#etes melitus meru%akan %enyakit kronis yang memerlukan %engo#atan teratur

    guna

    Pelaku ra&at ' contact person'significant otherdari %asien adalah Ny. KN (istri)

    DATA DEMOGRAFI KELUARGA

    Alamat: *ln. Nataskusuma +g. Ken,ana - no. no.tel% : 0/!!//0!9

    Tabel 1. Anggota keluarga ang t!nggal "eru#a$ atau #e#!l!k! $ubungan %ekat

    %engan keluarga

    No Na#a

    Ke%u%ukan

    %ala#

    keluarga

    Gen%erU#u

    rPen%!%!kan Peker&aan

    Ber'art!"!'a"!

    %ala#

    'e#b!naan

    . 1n. Kn Ke%ala

    keluargaakilaki 3

    4MA

    sedera5at

    Karya&an

    4&astaPartisi%asi

    2. Ny. KN-stri Perem%uan 2"

    4MA

    sedera5at-R1 Partisi%asi

    . An. AK Anak - Perem%uan !

    3. An. As Anak -- akilaki

    D!agra# 1. Genogra#

    Data D!na#!ka Keluarga

    Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang

    digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku

    dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri

    ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    2/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    Bentuk Keluarga : Keluarga inti (nu,lear 6amily)

    1aha%an siklus hidu% keluarga : 1aha% --

    D!agra# (. Family Map

    Tabel (. Fung"!)*ung"! %ala# keluarga

    Fung"! Keluarga Pen!la!an

    Ke"!#'ulan Pe#b!na untuk

    Fung"! Keluarga ang

    Ber"angkutan

    B-77+-4

    Adalah sikap dan

    perilaku keluarga selamaini dalam menghadapi

    resiko masalah biologis,

    pencegahan, cara

    mengatasinya dan

    beradaptasi dengan

    masalah biologis

    (masalah fisik dan

    jasmaniah)

    omponen penilaian yang

    digunakan disesuaikan dengan

    tahapan siklus keluarga saat ini! -stri saat hamil melakukan AN8

    se,ara teratur tia% #ulan ke

    dokter kandungan istri

    melahirkan di R4 #ersalin

    4tatus imunisasi dasar anak

    %asien lengka%

    -stri %asien sedang

    menggunakan KB kalender

    U%aya %engo#atan dilakukan

    saat sakit dengan mem#eli o#atse,ara #e#as di a%otek 5ika

    tidak mem#aik maka #ero#at ke

    %raktek dokter.

    Pasien dan keluarga ,uku%

    men5aga ke#ersihan

    "erdasarkan penialaian

    terhadap komponen pada

    keluarga, maka pembina dapatmenyimpulkan apakah fungsi

    biologis keluarga ni berfungsi

    dengn baik atau memiliki

    kelemahan, atau disfungsi (telah

    ada dampaknya dalam

    keluarga)!

    Fungsi #iologis keluarga

    #er6ungsi #aik dimana keluarga

    sudah mengerti %enting untuk

    men5aga ke#ersihan melakukanAN8 se,ara teratur saat hamil

    dan %entingnya imunisasi.

    P4-K77+-4

    Adalah sikap dan

    perilaku keluarga selama

    omponen penilaian yang

    digunakan biasanya merupakan

    kebiasaan yang dilakukan

    #amily map digam#arkan sesai dengan interaksi masingmasing anggota keluarga. Bu#uhkanlah

    inisial nama usia %ada tia% anggota keluarga. Beri ,atatan kaki tentang semua kode'lam#ang yang

    digunakan #iasanya garis ganda untuk menghu#ungkan yang le#ih erat garis ter%utus untuk yang

    5arang #er5um%a ;ig;ag untuk %erselisihan dan double slashuntuk tidak #erhu#ungan

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    3/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    ini dalam membangun

    hubungan psikologis

    internal antar anggota

    keluarga! $ermasuksalam kepuasan

    psikologis seluruh

    keluarga dan manajemen

    keluarga dalam

    menghadapi masalah

    psikologis

    keluarga, seperti rutinitas menjaga

    komunikasi anggota keluarga, dsb!

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    4/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    primer, sekunder, dan

    tersier

    4uami #eker5a untuk memenuhi

    ke#utuhan seharihari

    Ke#utuhan %rimer sekunder

    dan tersier di%enuhi

    Biaya kesehatan suami %asien

    dan anaknya ditanggung

    %erusahaan tem%at %asien

    #eker5a teta%i #iaya %enga#atan

    1B yang sedang di5alani %asien

    dengan #iaya sendiri

    Pasien #elum terda6tar dalam

    BP*4.

    Fungsi ekonomi #aik dinilai

    dengan ter%enuhinya ke#utuhan

    %rimer sekunder dan tersier.

    Data Re"!ko Internal KeluargaTabel +. Per!laku Ke"e$atan Keluarga

    Per!laku

    S!ka' , 'er!laku ang

    #engga#barkan 'er!laku

    ter"ebut

    Ke"!#'ulan 'e#b!na untuk

    'er!laku ang ber"angkutan

    Keber"!$an 'r!ba%!

    %an l!ngkungan

    Apakah tampilan

    indi%idual dan

    lingkungan bersih dan

    terawat, bagaimana

    kebiasan perawatan

    dan kebersihannya

    Keluarga mandi 2>'hari

    dengan air P$AM

    Keadaan rumah #ersih

    keluarga setia% hari

    mem#ersihkan rumah

    Keluarga da%at men5aga

    ke#ersihan diri dan lingkungan

    Pen-ega$an "'e"!*!k

    $ermasuk perilaku

    imunisasi anggota

    keluarga, A&',

    gerakan pencegahan

    penyakit yang telah

    dianjurkan (baikpenyakit menular

    maupun tidak menular)

    -stri %asien saat hamil

    melakukan AN8 se,ara

    teratur tia% #ulan

    4tatus imunisasi dasar anak

    lengka%

    Keluarga #elum disi%in

    menera%kan %erilakumen,u,i tangan

    *endela dan %intu rumah

    %asien 5arang di#uka

    Keluarga menggunakan o#at

    nyamuk elektrik

    Pen,egahan %enyakit dalam

    keluarga kurang #aik

    &alau%un AN8 dan

    imunisasi dilakukan dengan

    #aik namum %erilaku ,u,i

    tangan se#elum makan

    tidak dilakukan serta

    5endela dan %intu rumah

    yang 5arang di#uka

    G!! keluarga

    engaturan makanan

    keluarga, mulai cara

    pengadaan, kuantitas

    Ke#utuhan %angan ter%enuhi

    lauk%auk dan sayurmayur

    #er?ariasi

    -stri %asien memasak sendiri

    +i;i keluarga #aik memenuhi

    kriteria gi;i seim#ang dimana

    makanan yang dimakan

    #er?ariasi dan ke#ersihannya

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    5/20

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    6/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    apaka datang ke

    posyandu, puskesmas,

    dsb untuk pre%entif

    juga atau hanya

    kuratif, kuratif ke

    pengobatan

    komplementer dan

    alternatif, sebutkan

    jenisnya dan berapa

    keseringannya

    rumah %asien

    Pasien tidak rutin mem#a&a

    anak a%sien untuk

    %enim#angan #erat #adan

    Pasien melakukan imunisasi

    %ada anaknya di %raktek

    dokter anak

    *ika ada keluarga sakit

    #iasanya terle#ih dahulu

    mem#eli o#at di a%otek 5ika

    tidak mem#aik selan5utnya di

    #a&a ke dokter %raktek.

    Pasien istri dan anakanaknya #elum terda6tar

    men5adi anggota BP*4

    Keb!a"aan/'er!laku

    la!nna ang buruk

    untuk ke"e$atan

    Misalnya merokok

    minum alkohol

    #egadang ds# se#utkan

    keseringan dan

    #anyaknya setia% kali

    5enis yang dikonsumsi

    Pasien dan keluarga tidak

    memiliki ke#iasaan merokok

    minum minuman #eralkohol

    dan #egadang.

    1idak ada ke#iasaan #uruk

    dalam keluarga

    Data "arana 'elaanan ke"e$atan %an l!ngkungan ke$!%u'an keluarga

    Tabel . Faktor 'elaanan ke"e$atan

    Faktor Keterangan

    Ke"!#'ulan 'e#b!na

    untuk *aktor 'elaanan

    ke"e$atan

    Pusat %elayanan

    kesehatan yang

    Klinik Anggrek

    Praktek dokter umum dan

    Pasien dan keluarga

    kurang o%timal

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    7/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    digunakan oleh keluarga s%esialis menggunakan %elayanan

    kesehatan %emerintah

    8ara men,a%ai %usat

    %elayanan kesehatanterse#ut

    Kendaraan #ermotor

    *arak tem%uh ! km

    aktu tem%uh C ! menit

    Fasilitas kesehatan

    mudah di5angkau

    1ari6 %elayanan

    kesehatan terse#ut

    dirasakan

    4angat mahal

    Mahal

    1er5angkau

    Murah

    +ratis

    Untuk %engo#atan di

    klinik menggunakan

    asuransi kesehatan

    %erusahaanPengo#atan 1B di R4$4

    dengan #iaya sendiri

    Kualitas %elayanan

    kesehatan terse#ut

    dirasakan

    4angat #aik

    Baik

    Kurang memuaaskan

    Buruk

    Pasien dan keluarga %usa

    dengan %elayanan

    kesehatan yang ada

    Tabel 2. Te#'at t!nggal

    Ke%emilikan rumah : menum%ang ' kontrak ' hi#ah ' milik sendiri

    $aerah %erumahan : kumuh ' %adat #ersih ' #er5auhan ' me&ah

    Karakter!"t!k ru#a$Ke"!#'ulan 'e#b!na untuk

    te#'at t!nggal

    uas rumah: 3 m > ! m

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    8/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    uas rumah memenuhi

    ke#utuhan minimal %er orang

    (ke#utuhan minimal rumah

    sehat dan sederhana : /m2'orang)

    *endelah rumah kurang #anyak

    dan 5arang di#uka aki#atnya

    sirkulasi udara dalam rumah

    kurang lan,ar dan sinar

    matahari tidak masuk rumah

    1ata #arang ,uku% ra%i

    4e,ara umum keadaan tem%at

    tinggal sudah termasuk rumah

    sehat.

    *umlah orang dalam satu rumah: ( 3 ) orang

    uas halaman rumah: 3 m > m

    Bertingkat ' t!%ak bert!ngkat

    antai rumah dari tanah ' semen ' kera#!k'lainlain :

    $inding rumah dari %a%an ' te#bok' kom#inasi

    Penerangan didalam rumah

    *endela

    istrik ada ' tidak

    Bila ada malam hari menggunakan lam%u

    Dentilasi

    Kelem#a#an rumah : le#bab' tidak

    Bantuan ?entilasi didalam rumah : a%a'

    tidak Bila ada yaitu A8 ' k!'a" ang!n' e*haust

    fan

    Ke#ersihan di dalam rumah: #ersih

    1ata letak di dalam rumah: ra%i

    4um#er air

    Air minum #erasal dari

    4umur ' %om%a tangan ' %om%a listrik ' PAM

    ' #eli di tukang ledeng ' a!r galondan air

    hu5an

    Air ,u,i dan masak dari4umur ' %om%a tangan ' %om%a listrik ' PAM

    ' #eli di tukang ledeng ' air galon

    *arak sum#er air dariseptic tank + meter

    Kamar mandi keluarga: ada ' tidak ada

    $alam rumah ' luar rumah

    *umlah () #uah ukuran ! > 2 m2

    *am#an: A%a' tidak ada

    $engan %egangan ' tan'a 'egangan

    Bentuk 5am#an:&ongkok' duduk

    im#ah sam%ah

    im#ah dialirkan ke tidak ada ' got' kali

    1em%at sam%ah di luar rumah 3 a%a' tidak

    Kesan ke#ersihan lngkungan %ermukiman :

    ba!k' ,uku% ' kurang

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    9/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    D!agra# +. Dena$ ru#a$

    (termasuk ukuran, gambaran %entilasi, tata ruang dan arah mata angin)

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    10/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    D!agra# . Peta ru#a$ %!-a'a! -ar! kl!n!k

    (agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

    Pengka&!an Ma"ala$ Ke"e$atan Keluarga

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    11/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    usunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan pada temuan

    data demografi, data dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal

    pada keluarga yang mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar

    untuk pembinaan keluarga dapat mengadopsi -andala of .ealth dan bagan

    bagan lainnya

    D!agno"!" Ke"e$atan Keluarga

    -asalah internal keluarga:

    Akti?itas 6isik kurang dan %erilaku kesehatan yang umumnya #ersi6at kurati6

    -asalah eksternal keluarga:

    Pen,ahayaan dan sirkulasi udara dalam rumah kurang #aik

    Bu%aa

    Gaa $!%u'

    L!ngkungan ker&a

    P"!ko)"o"!al ekono#!Per!laku ke"e$atan

    Pelaanan ke"e$atan

    L!ngkungan *!"!k

    keluarga

    Faktor b!olog!"

    Ko#un!ta"

    B!o"*er

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    12/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    Skor Ke#a#'uan Keluarga %ala# Penele"a!an Ma"ala$ %an Ren-ana

    Penatalak"anaan

    No

    .

    Masalah 4kor

    a&al

    U%aya %enyelesaian Resume hasil

    akhir ' %er#aikan

    4kor

    akhir

    Keterangan coping score:

    . 1idak dilakukan menolak tidak ada %artisi%asi

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    13/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    2. Mau melakukan ta%i tidak mam%u tidak ada sum#er (hanya keinginan)

    %enyelesaian masalah dilakukan se%enuhnya olehpro%ider

    . Mau melakukan namun %erlu %enggalian sum#er yang #elum

    diman6aatkan sehingga %enyelesaian masalah dilakukan se#agian #esarolehpro%ider

    3. Mau melakukan namun tak se%enuhnya masih tergantung %ada u%aya

    pro%ider

    !. $a%at dilakukan se%enuhnya oleh keluarga

    T!n%ak lan&ut %an $a"!l !nter0en"!

    Tanggal

    Inter0en"! ang %!lakukan4 ke#a&uan #a"ala$ ke"e$atan

    keluarga4 ke"eua!an %engan $a"!l ang %!$ara'kan %an

    ren-ana "elan&utna

    Kedatangan%ertama

    Inter0en"! 3

    =dukasi mengenai 6aktor risiko ge5ala %en,egahan

    %engo#atan dan %entingnya %engo#atan se,ara teratur dan

    disi%lin serta kom%likasi $M ke%ada %asien dan keluarga

    Mengan5urkan suami dan anggota keluarga lain untuk

    melakukan %emeriksaan gula darah se#agai skrining a&al

    %enyakit $M.

    Mengan5urkan suami untuk selalu mengingatkan %asien

    untuk da%at mengatur diit $M dengan menera%kan %ola *

    (5umlah 5enis 5am) minum o#at se,ara teratur dan

    melakukan %emeriksaan kadar gula darah se,ara #erkala.

    Ren-ana lan&utan 3

    Menge?aluasi hasil inter?ensi %ada kun5ungan -

    =dukasi 6aktor gaya hidu%

    1indak lan5ut

    -

    E0alua"! 3

    4uami %asien melakukan %emeriksaan gula darah se&aktu

    dan hasilnya 9/ mg'dl

    4uami %asien mengingatkan %asien untuk minum o#at

    se,ara teratur dan mengatur diit $M setia% hari.

    Pemahaman %asien dan keluarga mengenai %enyakit $M

    serta 6aktor risikonya.

    Pasien sudah mem#eri tahu ke%ada saudara'i nya untuk

    melakukan %emeriksaan gula darah se#agai u%aya skrinning

    a&al $M.

    Inter0en"! 3

    =dukasi ke%ada keluarga dan %asien untuk mem%er#aiki

    %ola makan dan mengurangi makanmakanan #er%enga&et

    #erlemak dan menggunakan %enyeda% rasa terlalu #anyak.

    Menyarankan untuk le#ih #anyak makan sayur dan #uah.

    =dukasi ke%ada keluarga dan %asien %entingnya #erolahraga

    se,ara teratur minimal >'minggu.

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    14/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    Ren-ana lan&utan

    Menge?aluasi hasil inter?ensi %ada kun5ungan --

    =dukasi %entingnya gaya hidu% sehat

    1indak lan5ut

    --

    E0alua"! 3

    Frekuensi mengkonsumsi makanmakanan yang #erlemak sudah

    #erkurang dan %asien mulai mengurangi %enggunaan %enyeda%

    rasa dalam masakannya.

    Pasien sudah mulai olahraga se,ara teratur se%erti 5alan5alan di

    %agi hari senam aero#ik di rumah.

    Inter0en"! 3

    =dukasi mengenai %engolahan dan %enyusunan menu

    makanan untuk %asien dengan $M

    Promosi %entingnya gaya hidu% sehat #eru%a makanmakanan seim#ang rendah lemak tinggi serat kaya #uah

    dan sayuran serta #erolahraga se,ara teratur minimal

    >'minggu selama 0 menit

    Ren-ana lan&utan 3

    Menge?aluasi hasil inter?ensi %ada kun5ungan ---

    =dukasi mengenai lingkungan rumah

    1indak lan5ut

    ---

    E0alua"!3

    Pola makan telah mem#aik 6rekuensi dan 5umlah makannya

    diatur sesuai dengan diet %asien $M Pasien sudah mulai melakukan olahraga le#ih sering (>

    seminggu) dan melakukan akti?itas 6isik

    Inter0en"! 3

    =dukasi kem#ali untuk teratur minum o#at dan kontrol rutin ke

    %uskesmas serta menge,ek gula darahnya di %uskesmas se,ara

    teratur

    =dukasi tentang ke#ersihan lingkungan dan M Plus

    =dukasi ke%ada keluarga untuk memeriksakan kesehatan #erkala

    =dukasi %entingnya imunisasi yang lengka% menim#ang #erat

    #adan anak untuk memantau tum#uh kem#ang anak serta%em#eriaan ?itamin A.

    Ren-ana Lan&utan 3

    Menge?aluasi hasil inter?ensi %ada kun5ungan -D

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    15/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    Ke"!#'ulan Pe#b!naan Keluarga 'a%a Pe#b!naan Keluarga Saat In!

    (keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktorfaktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan,

    serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

    Keadaan kesehatan keluarga saat #erakhirnya %em#inaan

    . =dukasi mengenai 1B dan %en,egahannya tindakan %en,egahan sudah

    mulai dilakukan namun anak %asien #elum di%eriksa ke dokter

    2. =dukasi %entingnya %en,egahan s%esi6ik dan men5aga ke#ersihan diri dan

    rumahke#ersihan diri meningkat dan ke#ersihan rumah ,uku% #aik.

    . =dukasi %entingnya #erolahraga%asien mulai rutin #erolahraga teta%i istri

    dan anaknya tidak rutin #erolahraga.

    3. =dukasi tentang %entingnya sirkulasi udara dan ,ahaya matahari 5endela

    dan %intu mulai di#uka setia% %agi

    !. =dukasi untuk men5aga ke#ersihan rumahhalaman rumah #ersih keluarga

    tidak menum%uk #arang #ekas.

    Faktor %endukung :

    . Keluarga mau menerima saran dari %em#ina2. Pasien memiliki kesadaran mengenai %enyakitnya se#elum dilakukan

    %em#inaan ,ontohnya : %asien sudah memakai masker dan tidur di kamar

    yang #er#eda dengan istri dan anakanaknya.

    . Keinginan %asien dan keluarga agas %asien sem#uh

    Faktor %engham#at :

    . ingkungan tem%at tinggal %adat ?entilasi dan 5endela rumah tidak ,uku%

    #anyak

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    16/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    2. Kurangnya kesadaran masyarakat sekitar untuk men,egah %enyakit (,ontoh:

    men,u,ui tangan se#elum makan)

    Ren,ana %em#inaan keluarga selan5utnya :

    . =dukasi untuk teta% men5aga ke#ersihan diri

    2. =dukasi untuk rutin melakukan %emantauan tum#uh kem#ang anak ke

    %osyandu dan melakukan %emerksaan kesehatan anak ke dokter

    . Mengusahakan %enerangan dan sirkulasi udara lan,ar di rumah3. =dukasi %ada keluarga untuk mendukung %engo#atan %asien

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    17/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    am%iran. Kriteria Rumah 4ehat

    No

    Ko#'onen

    Ru#a$ ang

    %!n!la!

    Kr!ter!a N!la!5a"!l

    Pen!la!an

    A. Ko#'onen Ru#a$ +1 6bobot7

    angitlangit 1idak ada 0

    Ada kotoran sulit

    di#ersihkan dan ra&an

    ke,elakaan

    Ada #ersih dan tidak ra&an

    ke,elakaan2

    2 $inding Bukan tem#ok (ter#uat dari

    anyaman #am#oo'ilalang)

    4emi %ermanen ' setengah

    tem#ok'%asangan #ata atau

    #atu yang tidak

    di%lester'%a%an keda% air)

    2

    Permanen (tem#ok'%asangan

    #ata atau #atu yang

    di%lester'%a%an keda% air)

    antai 1anah 0Pa%an'anyaman #am#u

    dekat dengan tanah'%lesteran

    yang retak dan #erde#u

    $i%lester'u#in'keramik'%a%a

    n (rumah %anggung)2

    3 *endela kamar

    tidur

    1idak ada0

    Ada

    ! *endela ruang 1idak ada 0

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    18/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    keluarga

    Ada

    " Dentilasi 1idak ada 0

    Ada luas ?entilasi %ermanen

    C 0E dari luas lantai

    Ada luas ?entilasi %ermanen

    0E dari luas lantai2

    @ u#ang asa%

    da%ur

    1idak ada0

    Ada luas ?entilasi C 0E

    dari luas lantai da%ur

    Ada luas ?entilasi 0E

    dari luas lantai da%ur (asa%

    keluar dengan sem%urna)

    atau e>hauster 6an ada

    %eralatan lain yang se5enis

    2

    / Pen,ahayaan 1idak terang tidak da%at

    digunakan untuk mem#a,a0

    Kurang terang sehingga

    kurang 5elas untuk mem#a,a

    1erang dan tidak silau

    sehingga da%at di%ergunakan

    untuk mem#a,a dengan

    normal

    2

    *ulah 4kor dikali Bo#ot

    B. Sarana San!ta"! (2 6bobot7

    4arana air #ersih

    (4+'4P1'PP'KU

    'PA

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    19/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    memenuhi syarat

    2 *am#arn (sarana

    %em#uangankotoran)

    1idak ada

    0

    Ada #ukan leher angsa

    tidak ada tutu% disalurkan

    ke sungai'kolam

    Ada #ukan leher angsa dan

    ditutu% (leher angsa)

    disalurkan ke sungai'kolam

    2

    Ada #ukan leher angsa ada

    tutu% se%ti, tank

    Ada leher angsa se%ti, tank 3

    4arana

    %em#uangan air

    lim#ah (4PA)

    1idak ada sehingga

    tergenang tidak teratur di

    halaman rumah

    0

    Ada diresa%kan teta%i

    men,emari sum#er air (5arak

    dengan sum#er air C 0 m)

    Ada dialirkan ke selokan

    ter#uka2

    Ada dialirkan ke selokan

    tertutu% (saluran kota) untuk

    diolah le#ih lan5ut

    3 4arana

    %em#uangan

    sam%ah (tem%at

    sam%ah)

    1idak ada

    0

    Ada teta%i tidak keda% air

    dan tidak ada tutu%

    Ada keda% air dan tidak

    tertutu%2

    Ada keda% air dan tertutu%

    *umah 4kor dikali #o#ot

    8. Per!laku Peng$un! 6bobot7

    Mem#uka 5endela 1idak %enuh di#uka 0

  • 7/24/2019 Berkas Keluarga Pasien Peni Fix

    20/20

    KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

    BERKAS PASIEN

    kamar

    Kadangkadang

    4etia% hari di#uka 2

    2 Mem#uka 5endela

    ruang keluarga

    1idak %ernah di#uka0

    Kadangkadang

    4etia% hari di#uka 2

    Mem#ersihkan

    rumah dan

    halaman

    1idak %ernha di#ersihkan

    0

    Kadangkadang

    4etia% hari di#ersihkan 2

    3 Mem#uang tin5a

    #ayi dan #alita ke

    5am#an

    $i#uang ke

    sungai'ke#un'kolam

    sem#arangan

    0

    Kadangkadang ke 5am#an

    4etia% hari di#uang ke

    5am#an2

    ! Mem#uang

    sam%ah %ada

    tem%at sam%ah

    $i#uang ke

    sungai'ke#un'kolam

    sem#arangan

    0

    Kadangkadang ke tem%at

    sam%ah

    4etia% hari di#uang ke

    tem%at sam%ah2

    *umlah skor dikali #o#ot

    1otal 4kor A G B G 8