Bedah Angga Hemangioma

BAB I

PENDAHULUAN

Hemangioma merupakan suatu tumor jaringan lunak pembuluh darah akibat dari

proliferasi (pertumbuhan berlebih) yang tidak normal. Hemangioma dapat terjadi pada

semua jaringan pembuluh darah. Pengetahuan tentang morfologi, patogenesis dan perjalanan

penyakit hemangioma merupakan petunjuk penting untuk mengetahui kemungkinan

komplikasi yang dapat terjadi. Terapi terhadap penyakit ini pun sangat ditentukan oleh

diagnosis, klasifikasi, ukuran, lokasi lesi, serta ada atau tidaknya komplikasi.1

Pada tahun 1982, John Mulliken dan Julie Glowacki membuat klasifikasi tentang

anomali pembuluh darah yang terjadi di kulit anak yang didasarkan pada gambaran histologi

dan perilaku biologi lesi. Dua kelompok utama yaitu : Malformasi pembuluh darah dan

Hemangioma infantile.2

Malformasi pembuluh darah biasanya tampak pada saat lahir dan akan tumbuh selaras

dengan tumbuh-kembang anak. Sedangkan hemangioma infantil umumnya tidak tampak atau

samar-samar pada saat lahir yang kemudian akan mengalami fase pertumbuhan yang cepat

yang dimulai sekitar umur 6 minggu dan akan berlanjut terus sampai umur antara 6-20 bulan.

Setelah itu hemangioma infantil akan mengalami involusi sampai umur antara 5-7 tahun.

Hemangioma 1

Hemangioma infantil merupakan tumor jinak yang paling sering muncul pada bayi

dan anak-anak. Hemangioma infantil dapat terjadi di kutis, subkutis, otot, hepar, traktus

gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun tulang. Perjalanan alamiah penyakit ini munculnya

cepat setelah bayi lahir dan menetap hingga usia balita. Hal inilah yang sering membuat

orang tua cemas serta kebingungan dan mencari pertolongan dokter. Kadang-kadang orang

tua menginginkan anaknya segera diobati bahkan dioperasi. Padahal jenis tertentu dari

penyakit ini akan menghilang dengan sendirinya meski lambat sampai usia 7 -12 tahun.

Hemangioma 2

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Hemangioma adalah proliferasi dari pembuluh darah yang tidak normal dan dapat

terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah. Hemangioma merupakan tumor vaskular jinak

terlazim pada bayi dan anak. Meskipun tidak menutup kemungkinan dapat terjadi pada orang

tua, contohnya adalah cherry hemangioma atau angioma senilis yang biasanya jinak, kecil,

red-purple papule pada kulit orang tua.2,7,8

B. ETIOLOGI

Penyebab hemangioma sampai saat ini masih belum jelas. Angiogenesis sepertinya

memiliki peranan dalam kelebihan pembuluh darah. Cytokines, seperti Basic Fibroblast

Growth Factor (BFGF) dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), mempunyai

peranan dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis

seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon, tumor necrosis

factor–beta, dan transforming growth factor–beta berperan dalam etiologi terjadinya

hemangioma.4,3

C. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi hemangioma infantil ± 1- 3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi sampai

dengan umur 1 tahun. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%), dan faktor resiko

yang telah teridentifikasi, terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram.

Rasio kejadian perempuan dibanding laki-laki 3 : 1. Hemangioma infantil lebih sering terjadi

di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika. Lesi hemangioma infantil tidak ada

pada saat kelahiran. Seiring dengan bertambahnya usia, resiko hemangioma infantil, pada

usia 5 tahun meningkat 50%, pada usia 7 meningkatkan 70%, dan 90% pada usia 9 tahun.

Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan, menunjukkan fase proliferasi yang

cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna.6

Hemangioma 3

D. PATOGENESIS

Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma infantil masih belum diketahui.

Meskipun growth factor, hormonal dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab

proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma infantil, tapi penyebab utama yang

menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Adanya pengaruh genetik

hingga kini masih belum terbukti. Pembuluh darah kulit mulai terbentuk pada hari ke-35

gestasi dan berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem pembuluh darah

terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir. Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan

penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma infantil.6

Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma infantil mempunyai kemiripan

dengan proliferasi kapiler pada tumor. Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik.

Angiogenik bekerja melalui dua cara, yaitu secara langsung mempengaruhi mitosis endotel

pembuluh darah dan secara tidak langsung mempengaruhi makrofag, sel mast, dan sel T

helper. Heparin yang dilepaskan makrofag mengstimulasi migrasi dari sel endotel dan

pertumbuhan kapiler. Disamping itu, heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis.

Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin, kartilago, dan beberapa kortikosteroid.

Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma

infantil pada fase involusi.9

Makrofag menghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Pada fase

proliferasi, jaringan hemangioma infantil di infiltrasi oleh makrofag dan sel mast, sedangkan

pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit. Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi

oleh monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai

kemotaksis mediator. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase

proliferasi, tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma infantil pada fase involusi ataupun

malformasi vaskuler. Keberadaan MCP-1 dapat diturunkan regulasinya oleh deksametason

dan interferon alfa. Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan

oleh stimulus kemotaksis. Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam

menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag. Bukti-bukti diatas menjelaskan efek

deksametason dan interferon alfa pada hemangioma infantil pada fase proliferasi.6

Hemangioma 4

E. GAMBARAN KLINIS

Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi yang membagi hemangioma infantil

berdasarkan kedalamannya dari permukaan kulit, yaitu:

1. Hemangioma infantil superfisialis atau kutaneus, merupakan 50-60% dari semua

hemangioma infantil superfisialis akan berwarna seperti buah strawberi pada saat

matur sehingga sering juga disebut strawberry nevus. Lesi berbatas tegas berbentuk

lonjong atau dapat pula berbentuk bulat, konsistensinya lunak, berwarna merah

terang, dan dapat timbul pada berbagai tempat pada tubuh.

Gambar 2. Hemangioma infantil superfisialis atau kutaneus (strawberry nevus)

2. Hemangioma infantil profunda atau subkutaneus, bila lokasinya cukup dalam akan

tampak seperti daging tumbuh yang berwarna. Bila lokasinya lebih ke superfisial

maka akan tampak seperti nodul kebiru-biruan dan terkadang dijumpai telangeaktasis

atau vena yang dilatasi pada kulit yang melingkupinya, termasuk dalam kelompok ini

yaitu hemangioma infantil intramuskuler dan skeletal.

Gambar 3. Hemangioma infantil profunda atau subkutaneus

Hemangioma 5

3. Hemangioma infantil campuran yaitu hemangioma infantil superfisial yang memiliki

indurasi di bawahnya. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang

pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa.

Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.

Gambar 4. Hemangioma infantil campuran

4. Hemangioma infantil viseralis, merupakan hemangioma infantil yang letaknya pada

organ dalam seperti hepar, usus, paru ,otak ,dll.

Gambar 5. Hemangioma infantil viseralis pada hepar

Klasifikasi menurut Mulliken (1988) membagi hemangioma infantil menjadi 3 tipe,

yaitu :

A. Hemangioma infantil kapiler merupakan jenis yang paling umum, dengan angka

insidensi 1-1,5% pada bayi. Tipe ini mempunyai penampilan klinis menonjol bulat,

kadang berlobus, dan berwarna merah.

Hemangioma 6

Gambar 6. Hemangioma infantil kapiler

B. Hemangioma infantil kavernosa, secara histologis tersusun oleh saluran-saluran

pembuluh darah dermis yang irregular dan lokasinya di profunda. Penampilan

klinisnya biasanya merupakan lesi yang tidak berbatas tegas, dapat berupa makula

eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan mengempis

dan akan cepat menggembung kembali apabila dilepas.

Gambar 7. Hemangioma infantil kavernosa

C. Hemangioma infantil tipe campuran, terdiri dari komponen kapiler dan kavernosa.

Jenis ini lebih sering dijumpai di banding tipe kavernosa.

Klasifikasi lain hemangioma infantil yaitu berdasarkan tampilan klinisnya, dibagi

menjadi :

Hemangioma infantil terlokalisir, merupakan jenis tersering, mempunyai batas

yang tegas, tumbuh dari fokus tunggal, dan tidak dijumpai tipe pertumbuhan linier

atau geometrik.

Hemangioma infantil segmental tumbuh menyerupai plak, yang tampak pada teritorial

kulit yang spesifik,dan tumbuh linier atau geometris. Jenis ini lebih sering mengalami

Hemangioma 7

ulserasi, gangguan tumbuh kembang, dan dapat bersamaan dengan hemangioma

infantil viseral, serta mempunyai prognosis yang lebih jelek.

Hemangioma infantil indeterminate, untuk hemangioma lain dengan gambaran klinis

yang tidak khas seperti pada kedua kategori diatas.2,5

Gambar 8. Klasifikasi hemangioma infantil berdasarkan morfologinya. a. Hemangioma infantile

terlokalisir. b.Hemangioma infantil segmental. c. Hemangioma infantil indeterminate

Hemangioma 8

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk diagnosa hemangioma

infantil. Pada beberapa kasus hemangioma yang luas dan berkembang secara cepat dapat

mengakibatkan terjadinya trombositopenia, anemia hemolitik, dan koagulopati (sindrom

Kasabach-Merritt).

Gambar 9. Sindrom Kasabach-Merritt. Trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati, dan

koagulopati terjadi akibat perkembangan yang cepat dari hemangioma

2. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan pada kasus-kasus hemangioma superfisialis

yang memiliki gejala klinis yang khas. Pemeriksaan radiologi dapat dipertimbangkan pada

kasus hemangioma infantil profunda yang mengenai area kepala, leher, tulang belakang, serta

pada kasus yang mengalami perkembangan yang progesif. Secara umum gambaran radiologi

menunjukkan lesi yang di dalamnya tidak terdapat jaringan parenkim dan memberi gambaran

dominan pembuluh darah. Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan antara lain:

MRI

CT-Scan

Ultrasonografi

Doppler

Angiografi 2

Hemangioma 9

Gambar 10. MRI pada hemangioma infantil profunda . a. Lesi hiperintens dengan hipervaskularisasi. b. MRI

dengan kontras menunjukkan supresi lemak pada garis luar massa.

3. Pemeriksaan histopatologi

Pemeriksaan dilakukan dengan biopsi atau eksisi. Secara umum, hemangioma

infantil akan memberikan gambaran histopatologis pada fase proliferasi berupa sel endotel

matur dengan turnover yang lambat, mengandung banyak sel mast, dan dikelilingi oleh

membran basalis yang tipis. Fase involusi memberikan gambaran apoptosis dari sel. Sel yang

masih hidup mulai terorganisir dan dipisahkan oleh fibrosa dan terdapat infiltrasi lemak.

Gambar 11. Gambaran histopatologi hemangioma infantil pada fase proliferasi

Hemangioma 10

G. DIAGNOSA

Secara klinis diagnosis hemangioma infantil terutama ditegakkan berdasar gambaran

lesi yang khas. Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak lahir

atau beberapa saat sesudah lahir, pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau

beberapa bulan; warnanya merah terang bila jenis kapiler atau biru bila jenis kavernosa. Bila

ukuran maksimum sudah tercapai yaitu antara 1 cm hingga atau bahkan lebih dari 25 cm

( biasanya pada umur 9-12 bulan ), warnanya menjadi merah gelap.7,8

H. DIAGNOSA BANDING

A. Cherry hemangioma merupakan kelainan proliferasi dari pembuluh darah kulit yang

ditandai dengan munculnya makula atau papula kecil berwarna merah seperti buah ceri.

Seperti hemangioma infantil, hemangioma ceri juga terkena pada anak-anak usia bayi

ataupun balita, namun cherry hemangioma hanya terbatas pada kulit dan lesinya dapat

ditemukan pada semua bagian tubuh, sedangkan hemangioma infantil bisa terjadi di

kutis, subkutis, otot, hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun tulang.

Gambar 12. Cherry hemangioma.

B. Malformasi pembuluh darah kapiler (naevi telangiectatic) atau kadang disebut

sebagai hemangioma datar meskipun sebenarnya bukan hemangioma tetapi hanya

sekadar kelainan pada pembuluh darah di kulit. Walaupun sama dengan hemangioma

infantil yang terjadi pada bayi, namun kelainan ini biasanya tampak pada saat lahir dan

akan tumbuh selaras dengan tumbuh-kembang anak. Sedangkan hemangioma infantil

umumnya tidak tampak atau samar-samar pada saat lahir yang kemudian akan

mengalami fase pertumbuhan yang cepat yang dimulai sekitar umur 6 minggu dan akan

Hemangioma 11

berlanjut terus sampai umur antara 6-20 bulan. Dua malformasi umum pembuluh darah

kapiler adalah patch salmon (naevus simpleks) dan port wine stain (flammeus naevus).

Salmon patch, merupakan malformasi yang sangat umum dan terjadi pada sekitar

40% dari semua bayi yang baru lahir. Biasanya berukuran kecil, kulit berwarna

merah muda atau merah dengan batas tidak jelas. Umumnya ditemukan di pangkal

leher, di dahi antara alis, atau pada kelopak mata. Lesi akan menjadi lebih berwarna

dan jelas terlihat ketika anak menangis. Kebanyakan lesi akan hilang secara

spontan dalam tahun pertama kehidupan.

Gambar 10. Salmon Patch

Port wine strain, merupaka malformasi pembuluh darah kapiler yang jauh lebih

umum dari pada patch salmon. Terjadi di sekitar 0,3% dari bayi yang baru lahir. Port

wine stain biasanya berupa lesi datar yang besar, kulit berwarna merah ungu atau

gelap dengan batas yang tidak jelas. Saat muncul permukaan lesi ini datar, tetapi

seiring berjalannya waktu menjadi bergelombang. Wajah adalah area yang paling

sering terkena meskipun lesinya bisa terjadi di seluruh tubuh.

Gambar 10. Port wine strain

Hemangioma 12

C. Granuloma piogenik, merupakan benjolan kecil dan kemerahan pada kulit yang

mudah berdarah dan timbul akibat kelainan pembuluh darah. Penyebab pasti tidak

diketahui tetapi kelainan ini sering muncul setelah trauma. Lesi biasanya terjadi di

tangan, lengan, atau wajah. Granuloma piogenik umumnya terjadi pada anak-anak

sehingga mirip dengan hemangioma infantil. Perbedaannya kelainan pada hemangioma

infantil muncul segera setelah lahir, sedangkan pada granuloma piogenik kelainannya

muncul setelah trauma.2

Gambar 11. Granuloma piogenik pada tangan yang memberikan gambaran lesi kecil berwarna merah yang

mudah berdarah.

I. PENATALAKSANAAN

1. Edukasi dan Observasi

Perjalanan alamiah penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir dan menetap

hingga usia balita, antara usia 5-7 tahun. Hemangioma infantil dengan ukuran yang kecil

sebaiknya dilakukan observasi saja khususnya pada fase proliferasi dan fase involusi. Setelah

sembuh, kulit akan tampak normal atau hanya mengalami kecacatan yang minimal.Orang tua

pasien perlu diberikan penjelasan mengenai penyakit dan perjalanan klinisnya sehingga tidak

terjadi kecemasan. Memotivasi orang tua pasien untuk memeriksakan secara berkala untuk

follow-up perkembangan hemangioma infantil perlu dilakukan. Pemeriksaan yang lebih

sering perlu dilakukan apabila lesi besar, mengalami ulserasi, multipel, atau terletak pada

struktur anatomi yang vital.2

Hemangioma 13

2. Terapi Kortikosteroid

Hemangioma infantil yang sensitif akan memperlihatkan respon terapi pada beberapa

hari pemberian kortikosteroid. Jika tidak ada respon yang berupa memudarnya warna,

menjadi lembut, atau berkurangnya pertumbuhan maka terapi harus dihentikan. Jika respon

terapi tampak, maka dosis dan durasi pemberian kortikosteroid dipertahankan sesuai dengan

lokasi dan maturitas hemangioma infantil. Terapi kortikosteroid dapat diberikan dalam

bentuk :

Kortikosteroid topical, beberapa penelitian melaporkan bahwa golongan

superpotensial efektif untuk pengobatan hemangioma superfisialis dengan ukuran

relatif kecil.

Kortikosteroid injeksi pada lesi. Triamcinolone 10-20 mg/mL dengan dosis maksimal

5 mg/kgBB dapat diberikan pada hemangioma yang meluas dengan cepat dan

menimbulkan komplikasi berupa ulserasi.

Kortikosteroid sistemik, merupakan terapi lini pertama untuk hemangioma infantil

yang besar, destruktif, atau mengancam jiwa. Prednison dapat diberikan dengan dosis

2 mg/kgBB/hari pada pagi hari selama 4 – 6 minggu. Selanjutnya dilakukan tapering

dosis selama beberapa bulan.2

Gambar 12. Hemangioma infantil yang memberi respon terhadap terapi kortikosteroid.

a. Sebelum terapi. b. Sesudah terapi

Hemangioma 14

3. Recombinant Interferon Alfa-2a

Recombinant interferon alpha-2a (IFN) merupakan agen baru untuk terapi

hemangioma infantil yang besar dan mengancam nyawa. Pemberian IFN tidak boleh di

kombinasikan dengan kortikosteroid. Bila INF akan diberikan, perlu secepatnya dilakukan

tappering off dosis kortikosteroid. Mekanisme kerja IFN akan mempercepat timbulnya fase

involusi pada hemangioma infantil. Indikasi terapi antara lain:

Tidak respon kortikosteroid

Kontraindikasi pemberian kortikosteroid jangka panjang

Komplikasi pada pemberian kortikosteroid

Penolakan dari orang tua dengan penggunaan terapi kortikosteroid.2

4. Terapi Bedah

Tindakan bedah yang dapat dilakukan adalah operasi eksisi, terutama pada

hemangioma infantil yang tidak mengalami involusi komplet, hemangioma infantil yang

memberi pengaruh kosmetik pada wajah, hemangioma infantil yang berlokasi pada region

periorbita, hidung, mulut, saluran nafas bagian atas, kanal telinga, dan hemangioma infantil

yang mengancam jiwa anak.2

5. Terapi Radiasi

Terapi ini masih kontroversial, meskipun sampai saat ini masih sering dilakukan.

Komplikasi yang terjadi dapat berupa kerusakan epipisis, mamae, gonade, kulit, lensa mata,

dan glandula tiroid. Komplikasi berupa karsinoma dan sarkoma pernah dilaporkan.2

Hemangioma 15

J. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus hemangioma infantil antara lain:

1. Ulserasi dan hemoragik

2. Infeksi sekunder

3. Perubahan ke arah malignan

4. Gagal jantung

5. Gangguan penglihatan

6. Obstruksi jalan nafas

7. Obstruksi saluran pendengaran

8. Deformitas tulang.4,3

K. PROGNOSIS

Pada umumnya, prognosis bergantung dari letak lesi, komplikasi, serta penanganan

yang adekuat. Hemangioma superfisial dapat hilang dengan sendirinya. Hemangioma

kavernosa yang besar harus dievaluasi oleh dokter dan harus mendapat pengobatan yang

adekuat.2

Hemangioma 16

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak atau tumor vaskuler jinak akibat

proliferasi (pertumbuhan yang berlebihan) dari pembuluh darah yang tidak normal dan dapat

terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah.

Hemangioma sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak usia kurang dari 1

tahun (5-10%). Biasanya Hemangioma sudah tampak sejak bayi dilahirkan (30%) atau

muncul beberapa minggu setelah kelahiran (70%).

Hemangioma muncul di setiap tempat pada permukaan tubuh seperti kepala, leher,

muka, atau dada. Hemangioma merupakan tumor vascular jinak terlazim pada bayi dan anak.

Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi yang membagi hemangioma infantil

berdasarkan kedalamannya dari permukaan kulit, yaitu

1. Hemangioma infantil superfisialis atau kutaneus2. Hemangioma infantil profunda atau subkutaneus3. Hemangioma infantil campuran4. Hemangioma infantil viseralis

DIAGNOSA BANDING

Cherry hemangioma Malformasi pembuluh darah kapiler Granuloma piogenik

PENATALAKSANAAN

Edukasi dan Observasi Terapi Kortikosteroid Recombinant Interferon Alfa-2a Terapi Bedah Terapi Radiasi

Hemangioma 17

DAFTAR PUSTAKA

1. Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden, I. J. 2004 Hemangiomas in Children, dalam

The New England Journal of Medicine, Available at :

http://www.hopeforkids.com/ body_hemangioma.html Accessed at 1st May 2011

2. Hamzah, M. 1999 Hemangioma, dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai

Penerbit FK UI, Edisi Ketiga, Jakarta, 220-22.Kantor, M. D. October 29, 2004

Hemangioma, Available at: http://www.medline.com/medline

plus/ency/medline.htm Accessed at 1st May 2011

3. Katz, D. A., & Damron, T. August 1, 2002 Hemangioma, Available at :

http://www.emedicine.com/ orthoped/topic499.htm. Accessed at 1st May 2011

4. Kushner, B. J., Maier, H., Neumann, R., Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden, I. J.

December 23, 1999 Hemangiomas in Children, dalam New England Journal of

Medicine 1999; 341:2018-2019.

5. Lehrer, M. D. April 17, 2003 Hemangioma, dalam Available at :

http://www.nlm.nih.gov/medineplus/ency/ article/001459.htm#Definition. Accessed

at 1st May 2011

6. Marchuk, DA, 2001, Pathogenesis of Hemangioma, Journal Clinical

Investigations, volume 107,USA .

7. Olmstead, P. M., & Graham, W. P. 1994 Kelainan Bedah pada Kulit, dalam Buku

Ajar Bedah Sabiston, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Cetakan I Bagian 2, Jakarta,

426-427.

8. Pieter, J., & Halimun, E. M. 1997 Tindak Bedah: Organ dan Sistem Organ Kulit,

dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Edisi

Revisi, Jakarta, 428-30.

9. Stringel, G, 1980, Hemangiomas and Lymphangiomas, dalam Ashcraft, KW,

Pediatric Surgery, edisi 3, W.B. Saunders Company, Philadelphia, New York

Hemangioma 18