Basic Science

1.1 Definisi

Karsinoma kolorektal adalah kanker yang berasal dari sel epitel usus besar

bagian kolon dan rektum. Kanker ini biasanya tumbuh dengan lambat selama 10

sampai 15 tahun dan permulaan tumbuhnya sebagai polip yang bukan kanker.

Adenomatous polyps adalah tipe polip yang paling sering berkembang menjadi

kanker, sepertiga sampai setengah populasi di Amerika Serikat pernah mengalami

setidaknya satu kali atau lebih adenoma dalam hidupnya. Sekitar 96% karsinoma

kolorektal adalah berupa adenokarsinoma. WHO mengklasifikasikan karsinoma

kolorektal secara histopatologi menjadi mucinous carcinoma, signet ring cell

carcinoma, medullary carcinoma, micropapillary carcinoma, serrated carcinoma,

ciribriform comedo-type carcinoma, adenosquammous carcinoma, spindle

cellcarcinoma, dan undifferentiated carcinoma.1,2 Distribusi karsinoma berdasarkan

lokasi tumor dapat dilihat pada gambar 1.1.

Gambar 1.1 Distribusi karsinoma berdasarkan lokasi tumor. Dikutip dari http://www.hopkinscoloncancercenter.org/CMS/_Page.aspx?CurrentUDV=59&CM.1

1.2 Epidemiologi

Karsinoma kolon adalah penyebab kematian kedua akibat karsinoma. Tumor

terjadi ditempat yang berada dalam colon, kira-kira pada bagian :2,3

26 % pada caecum dan ascending colon

10% pada transfersum colon

15% pada desending colon

 20 % pada sigmoid colon

30 % pada rectum

Insiden karsinoma kolon menunjukkan variasi geografik. Negara industri

kecuali Jepang mempunyai insiden tertinggi. Di Indonesia dari berbagai laporan

terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden

karsinoma kolon. Sjamsuhidajat (1986) dari evaluasi data-data di Departemen

Kesehatan mendapatkan 1,8 per 100.000 penduduk. Tirtosugondo (1986) untuk

Kodya Semarang. Kira-kira 152.000 orang di amerika serikat terdiagnosa karsinoma

Colon pada tahun 1992 dan 57.000 orang meninggal karena karsinoma ini pada tahun

yang sama. Karsinoma pada colon kanan biasanya terjadi pada wanita dan Ca pada

rektum biasanya terjadi pada laki-laki. Insidennya meningkat sesuai dengan usia

(kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun) dan makin tinggi pada

individu dengan riwayat keluarga yang mengalami karsinoma kolon.2,3,4

1.3 Anatomi usus besar

Intestinum crassum (usus besar) adalah tempat dimana air diabsorpsi dari residu

chyme cair yang tidak dapat dicerna, yang mengubahnya menjadi tinja atau feses

yang disimpan sementara dan memungkinkan menumpuk sampai terjadi defekasi.

Intestinum crassum terdiri dari caecum; apependix; colon ascendens, transversum,

descendens, dan sigmoideum; rectum; dan canalis analis.5

Intestinum crassum dapat dibedakan dari intestinum tenue (usus halus)

berdasarkan:5

Appendices epiploicae: Projeksi seperti omentum, kecil, berlemak.

Tiga pita otot yang menebal (taenia coli): (1) mesolica, tempat

melekatnya mesocolon transversum dan mesocolon sigmoideum; (2)

omentale, tempat pelekatan appendices epiploicae; dan (3) bebas (L.

Libera), tidak menjadi tempat pelekatan baik mesocolon maupun

appendices epiploicae.

Haustra: sakulasi dinding usus besar di antara taenia coli.

Diameter intestinal yang lebih besar.

Gambar 1.2 memperlihatkan skema bagian-bagian tersebut dan lapisan-

lapisannya.5

Gambar 2.2 Usus Besar. Dikutip dari: Junqueira LC, Carneiro J.5

Caecum adalah bagian pertama dari usus besar dan beralih menjadi kolon

ascendens.Caecum merupakan bagian kolon paling lebar namun memiliki dinding

paling tipis dengan rata-rata diameter sebesar 7,5 cm dan panjang sekitar

10cm.Berdasarkan struktur anatomi tersebut caecum rentan terhadap perforasi tapi

rendah kemungkinan obstruksi. Caecum terletak dalam kuadran kanan bawah, yakni

dalam fossa iliaca. Biasanya hampir seluruh caecum diliputi peritoneum dan dapat

diangkat dengan mudah, tetapi caecum tidak memiliki mesenterium. Ileum memasuki

caecum secara miring dan sebagian menyembul ke dalamnya dengan membentuk

Haustra

sebuah labium superius dan sebuah labium inferius yang membentuk valva

ileocaecalis dan mengantar ke ostium valvae ileocaecalis. Skema katup ini dapat

dilihat pada gambar 1.3.5,6

Gambar 1.3 Skema ileocaecal valve. Dikutip dari:Silva AC, et al.5

Kolon memiliki empat bagian; ascendens, transversum, descendens, dan

sigmoideum. Kolon ascendens memiliki panjang sekitar 15 cm dan meluas dari

caecum ke arah kranial sampai ke hepar, lalu membelok ke kiri sebagai flexura coli

dextra atau fleksura hepatika. Kolon ascendens terletak retroperitoneal sepanjang sisi

kanan dinding abdomen dorsal, tetapi di sebelah ventral dan pada sisi-sisinya tertutup

oleh peritoneum, bagian posterior terfiksasi pada retroperitoneum, sedangkan bagian

lateral dan anterior pada intraperitoneal.5

Kolon transversum adalah bagian usus terbesar dan paling mobile dengan

panajng sekitar 45cm. Ligamen nefrokolik melindungi fleksura hepatika dan

menutupi ginjal kanan, duodenum, dan porta hepatis. Ligamen frenokolik berada pada

bagian ventral lien dan memfiksasi fleksura splenika pada kuadran kiri atas.5

Kolon descendens melintas retroperitoneal dengan panjang 25 cm dari flexura

coli sinistra ke fossa iliaca sinistra dan di sini beralih menjadi kolon sigmoideum.,

peritoenum menutupinya di sebelah bentral dan lateral, dan menetapkannya pada

dinding abdomen dorsal. Pada lintasannya ke kaudal kolon melewati tepi lateral ren

sinister, ventral terhadapnya. Seperti juga pada kolonascendens, terrdapat fossa

parakolika di sebelah medial dan lateral kolonn descendens. Diameternya lebih sempit

dibandingkan dengan kolon asenden, pada bagian setinggi pelvis, terjadi transisi

struktur yang awalnya berdinding tipis dan terfiksasi, berubah menjadi berdinding

tebal dan mobile yang disebut kolon sigmoid.5

Rektum bersinambung dari kolon sigmoid di bagian proksimal dan kanalis

analis di bagian distal. Rektum berada ekstraperitoenal dan memiliki panjang sekitar

12 sampai 15 cm dengan sedikit taenia coli atau epiploic appendices. Rektum

mempunyai bagian yang melebar disebut ampula rekti, bagian ini berfungsi

menopang dan menyimpan massa tinja sebelum defekasi. Rektum berbentuk S dan

memiliki tiga lengkung yang tajam sewaktu mengikuti lengkung sakrokoksigeal.

Bagian akhir rektum membelok tajam ke dorsal (lengkung anorektal) untuk beralih

menjadi kanalis analis, pada anorectal junction (linea dentata) terdapat lipatan

mukosa secara longitudinal yang disebut column of Morgagni yang menjadi muara

anal gland yang diperjelas pada gambar 1.4.5

Gambar 1.4 Anorectal junction. Dikutip dari: Dunn KMB, Rotherberger DA.6

Pada masing-masing dari ketiga bagian cembung yang terjadi karena lengkung-

lengkung tersebut terdapat pelipatan (plica transversa recti) yang terdiri dari lapisan

mukosa dan submukosa dan hampir seluruh lapis otot sirkular dinding rektum. Inner

smooth muscle pada bagian distal rektum mengalami penebalan dan menjadi internal

anal sphincter yang dikelilingi lapisan deep external sphincter, superficial external

sphincter, dan subcutaneous external sphincter.5

1.4 Histologi usus besar

Usus besar atas membran mukosa tanpa adanya lipatan kecuali pada bagian

distalnya (rektum). Vili usus tidak dijumpai pada bagian usus ini seperti yang dapat

dilihat pada gambar 2.6.7

Gambar 1.5 Perbandingan usus halus dan usus besar. Dikutip dari: http://www.vetmed.vt.edu/education/curriculum/vm8054/Labs/Lab19.htm7

Kelenjar usus berukuran panjang dan ditandai dengan banyaknya sel goblet dan

sel absorptif dan sedikit sel enteroendokrin. Sel absorptifnya berbentuk silindris

dengan mikrovili pendek dan tak teratur. Usus besar disesuaikan dengan fungsi

utamanya yaitu absorpsi air, pembentukan massa tinja, dan produksi mukus. Mukus

adalah jel berhidrasi tinggi yang tidak hanya melumasi permukaan usus, namun juga

menutupi bakteri dan zat renik lain. Absorpsi air berlangsung pasif, dan mengikuti

transpor aktif natrium yang keluar dari permukaan basal sel-sel epitel.7

Pada bagian distal rektum terdapat perbatasan antara rektum dan anus yang

disebut anorectal junction (linea dentata). Pada bagian ini terjadi peralihan sel

silindris selapis mukosa usus menjadi sel epitel berlapis gepeng yang dapat dilihat

pada gambar 2.7.7

Gambar 2.7 Anorectal junction. Dikutip dari:7

http://www.vetmed.vt.edu/education/curriculum/vm8054/Labs/Lab19.htm

1.5 Klasifikasi Stadium Ca Colon

Aspek-aspek yang menjadi patokan dalam menentukan stadium kanker pasien

dinilai dari kedalaman penetrasi sel kanker kedalam lapisan dinding usus besar (T

Stage), penyebaran sel kanker (metastasis) ke dalam beberapa kelenjar limfe (N

Stage), dan metastasis ke beberapa organ lain (M Stage). Sistem Staging ini kini lebih

dikenal dengan Sistem TNM. Penjelasan mengeni sistem ini dapat dilihat pada Tabel

1.1.8

Tabel 2.1 American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System for Colorectal Cancer. Dikutip dari: Fry RD, Mahmoud NN, Maron DJ, Bleier JIS et al.3,8

Stage Features

Primary Tumor (T)

Tx Sel kanker primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti sel kanker primer

Tis Sel kanker yang terlokalisasi (in-situ) di epitel atau lamina propria

T1 Sel kanker menginvasi lapisan submukosa

T2 Sel kanker menginvasi lapisan muskularis

T3 Sel kanker menginvasi lapisan muskularis hingga jaringan

pericolorectal

T4a Sel kanker menyusup hingga ke lapisan peritoneum viseral

T4b Sel kanker berada di struktur atau organ lain

Regional Lymph Nodes (N)

Nx Kelenjar Getah Bening (KGB) regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis ke KGB

N1 Metastasis ke satu sampai tiga KGB

N1a Metastasis ke satu KGB

N1b Metastasis ke dua atau tiga KGB

N1c Sel kanker berada di subserous, mesentery, atau jaringan

nonperitonealized pericolic atau perirectal tanpa metastasis ke

KGB

N2 Metastasis ke empat atau lebih KGB

N2a Metastasis ke empat sampai enam KGB

N2b Metastasis ke tujuh atau lebih KGB

Distant Metastasis (M)

M0 Tidak ada metastasis ke organ yang jauh dari kolorektal

M1 Terdapat metastasis ke organ yang jauh dari kolorektal

M1a Metastasis terbatas pada satu organ

M1b Metastasis ke lebih dari satu organ atau peritoneum

Tabel 1.2 AJCC Stage Grouping, klasifikasiDUKES, dan klasifikasi MAC. Dikutip dari: Fry

RD, Mahmoud NN, Maron DJ, Bleier JIS et al.3,8

Stage

Grouping

T N M DUKES MAC

0 Tis N0 M0 - -

I T1 N0 M0 A A

T2 N0 M0 A B1

IIA T3 N0 M0 B B2

IIB T4a N0 M0 B B2

IIC T4b N0 M0 B B3

IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1

T1 N2a M0 C C1

IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C1

T2-T3 N2a M0 C C1/C2

T1-T2 N2b M0 C C1

IIIC T4a N2a M0 C C2

T3-T4a N2b M0 C C2

T4b N1-N2 M0 C C3

IVA Any T Any N M1a - -

IVB Any T Any N M1b - -

Stage Features

Histologic grade (G)

Gx Grade tidak bisa dinilai

G1 Berdiferensiasi baik

G2 Berdiferensiasi sedang

G3 Berdiferensiasi buruk

G4 Tidak berdiferensiasi

Residual Tumor (R)

R0 Tidak ada sel kanker tersisa setelah reseksi

R1 Sel kanker masih terlihat secara mikroskopis setelah reseksi

R2 Sel kanker masih terlihat secara makroskopis setelah reseksi

Berdasarkan stage grouping pada tabel 1.1 dapat diketahui bahwa stadium 0

menandakan karsinoma masih dalam stadium paling awal. Karsinoma tidak tumbuh

melewati mukosa kolon dan rektum. Stadium ini juga dikenal sebagai carcinoma in

situ atau intramucosal carcinoma yang dapat dilihat pada gambar 1.6.2,3,8

Gambar 1.6 Stage 0. Dikutip dari: National Cancer Institute.9

Stage I menandakan bahwa karsinoma telah tumbuh sampai lapisan submukosa

(T1) atau sudah mencapai lapisan muskularis (T2), tidak bermetastasis ke KGB

regional (N0), dan tidak bermetastasis ke organ yang jauh (M0). Lebih jelasnya dapat

dilihat pada gambar 1.7.9

Gambar 1.8 Stage I. Dikutip dari: National Cancer Institute.9

Stage IIA menandakan bahwa karsinoma telah tumbuh melewati lapisan

muskularishingga jaringan pericolorectal (T3), tidak bermetastasis ke KGB regional

(N0), dan tidak bermetastasis ke organ yang jauh (M0). Stage IIBmenandakan bahwa

karsinoma telah tumbuh hingga lapisan peritoneum viseral (T4a), tidak ada metastasis

ke KGB regional (N0), dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0). Stage IIC

menandakan bahwa karsinoma sudah menginvasi struktur atau organ lain (T4b), tidak

ada metastasis ke KGB regional (N0), dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0).

Tiga varian dari Stage II dapat dilihat pada gambar 2.10.11

Gambar 1.9 Stage IIA, IIB, dan IIC. Dikutip dari: National Cancer Institute.11

Stage IIIA berlaku bila terdapat salah satu dari dua definisi berikut:

1. Karsinoma telah tumbuh hingga lapisan submukosa (T1) atau hingga

lapisan muskularis (T2), metastasis ke 1-3 KGB regional, dan tidak ada

metastasis ke organ jauh (M0).

2. Karsinoma telah tumbuh hingga lapisan submukosa (T1), karsinoma

berada di subserous, mesentery atau jaringan nonperitonealized

pericolorectal tanpa metastasis ke KGB regional (N1c), dan tidak ada

metastasis ke organ jauh (M0).

Ke-dua definisi tersebut dirangkum dalam gambar 1.10.

Gambar 1.10Stage IIIA. Dikutip dari: National Cancer Institute.3,4,8

Stage IIIB berlaku bila terdapat salah satu dari tiga definisi berikut:9

1. Karsinoma telah tumbuh melewati lapisan muskularis hingga jaringan

pericolorectal (T3) atau hingga peritoneum viseral (T4a), metastasis ke

1-3 KGB regional, karsinoma berada di subserous, mesentery atau

jaringan nonperitonealized pericolorectal tanpa metastasis ke KGB

regional (N1c), dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0).

2. Karsinoma menginvasi lapisan muskularis (T2) atau telah tumbuh

melewati lapisan muskularis hingga jaringan pericolorectal (T3),

metastasis pada 4-6 KGB regional (N2a), dan tidak ada metastasis ke

organ jauh (M0).

3. Karsinoma menginvasi lapisan submukosa (T1) atau hingga lapisan

muskularis (T2), metastasis ke lebih 7 KGB regional atau lebih (N2b),

dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0).

Tiga definisi tersebut dapat lebih jelas dilihat pada gambar 1.11.

Gambar 1.11 Stage IIIB. Dikutip dari: National Cancer Institute.3,4,8

Stage IIIC berlaku bila terdapat salah satu dari tiga definisi berikut:

1. Karsinoma telah mencapai peritoneum viseral (T4a), metastasis ke 4-6

KGB regional (N2a), dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0).

2. Karsinoma telah tumbuh melewati lapisan muskularis hingga jaringan

pericolorectal (T3) atau telah mencapai peritoneum viseral (T4a),

metastasis ke 7 KGB regional atau lebih, dan tidak ada metastasis ke

organ jauh (M0).

3. Karsinoma sudah berada di struktur atau organ lain yang dekat dari

lokasi karsinoma (T4b), metastasis ke 1-3 KGB regional (N1) atau ke >

4 KGB regional (N2), dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0).

Stage IIIC dapat lebih jelas dilihat pada gambar 1.12.

Gambar 1.12 Stage IIIC. Dikutip dari: National Cancer Institute.3,4,8

Stage IVA menandakan bahwa karsinomadapat ditemukan pada lapisan

manapun atau bahkan tidak ditemukan karsinoma (Any T), metastasis dapat

ditemukan pada berapapun KGB regional atau bahkan tidak ditemukan metastasis ke

KGB regional (Any N), dan karsinoma telah bermetastasis ke satu organ jauh

contohnya hepar, paru-paru, ovarium pada wanita, atau KGB non-regional (M1a).

Stage IVB menandakan bahwa karsinoma dapat ditemukan pada lapisan manapun

atau bahkan tidak ditemukan karsinoma (Any T), metastasis dapat ditemukan pada

berapapun KGB regional (Any N), dan karsinoma telah bermetastasis ke lebih dari

satu organ jauh, KGB nonregional, atau ke tempat yang jauh dalam peritoneum

(M1b). Stage IVA dan IVB dapat dilihat pada gambar 2.14.8

Gambar 1.13 Stage IVA dan IVB. Dikutip dari: National Cancer Institute.8

Daftar pustaka

1. Dunn KMB, Rothenberger DA. Colon, rectum, and anus. In: Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al., editors. Schwartz’s principles of surgery. 19th ed. United States: The McGraw-Hill Companies. 2010.p.1401-8.

2. American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2011-2013. Atlanta: American Cancer Society. 2013.

3. Abdullah M. Tumor Kolorektal. Dalam: Sudoyo A, Setiyohadi B, Simadibrata M, Setiati S, ed. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta: Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam FKUI. 2010. hal.567-574.

4. Fleming M, Ravula S, Tatishchev, Wang HL. Colorectal carcinoma: pathologic aspects. J Gastrointest Oncol. 2012; 3(3): 153-173.

5. Moore KL, Agur AMR. Anatomi Klinis Dasar. Terjemahan Hendra Laksman. Jakarta: Hipokrates; 2002. P. 109-113.

6. Abdullah M, Sudoyo AW, Utomo AR, Fauzi A, Rani AA. Molecular profile of colorectal cancer in Indonesia: is there another pathway? Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2012;5(2):71-78.

7. Junquiera LC, Carneiro J. Histologi dasar teks dan atlas. 10th ed. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2007. p. 305-308.

8. Abdullah M, Sudoyo AW, Utomo AR, Fauzi A, Rani AA. Molecular profile of colorectal cancer in Indonesia: is there another pathway? Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2012;5(2):71-78.