NYERI Nur Surya Wirawan Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
PowerPoint Presentation
NYERINur Surya Wirawan
Bagian Anestesiologi dan Terapi IntensifFakultas KedokteranUniversitas Hasanuddin
NyeriTIU:Mengetahui mekanisme nyeri secara umumTIK:Mengenal perbedaan mekanisme nyeri akut, kronik dan kankerMengetahui cara pengelolaan nyeri dari ketiga macam nyeri tersebut diatas
Pain
Peripheral pain Central pain Nociceptive pain Non-nociceptive pain or neuropathic pain
Acute pain Chronic pain Cancer pain Headache
Mild Moderate Severe
Pain was faithfully transmittedfrom periphery to brainFirst ideas.
A pure stimulus response relationshipan alarm bell ringing in a bell towerDescartes (17th Century)
an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage.Nyeri adalah sensori (rasa indrawi) dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi rusak, atau tergambarkan seperti itu.Definisi Nyeri
A Definitionof Pain
by John D.Loeser, M.D.IASP (International Association for the Study of Pain) 1979defined pain as :H. Merskey
Dari Definisi TersebutUnsur utama yang harus ada untuk disebut nyeri adalah rasa tidak menyenangkanPersepsi nyeri sangat bersifat subyektif yang ditentukan oleh pengalaman dan status emosionalNyeri terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata (actual tissue damage) disebut sebagai nyeri akut (nyeri nosisepsi)Nyeri dapat terjadi oleh suatu rangsang yang cukup kuat yang berpotensi merusak jaringan (potential tissue damage) disebut sebagai nyeri fisiologik, berfungsi untuk membangkitkan refleks penghindar (withdrawal reflex)Nyeri dapat juga dirasakan tanpa adanya kerusakan jaringan tetapi tergambarkan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan (described in term of such damage), disebut sebagai nyeri kronik
Persepsi Nyeri Sangat SubyektifDipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu:Latar belakang pendidikanBudayaEmosionalMakna/ arti dari suatu traumadsb
Pembagian NyeriMenurut perjalanan/ penyebabnyaNyeri akutNyeri kronikNyeri kankerMenurut ada/ tidaknya nosisepsi1. Nyeri nosiseptifNyeri somatikNyeri viseral2. Nyeri non-nosiseptifNyeri neuropatikMenurut gambaran kliniknyaNyeri fisiologikNyeri patologik (nyeri klinik)
Mekanisme Nyeri Akut (Nyeri Nosisepsi)Antara suatu rangsang kuat (noxious stimulus) sampai dirasakan sebagai nyeri, terdapat 4 rangkaian peristiwa elektrofisiologik yang jelas.Keempat peristiwa elektrofisiologik tersebut adalah:TransduksiTransmisiModulasi, danPersepsiSeluruh rangkaian ini disebut sebagai suatu nosisepsi (nociception)Nyeri akibat adanya nosisepsi disebut sebagai nyeri nosisepsi
TransduksiAdalah proses dimana suatu rangsang nyeri (noxious stimuli) diubah menjadi suatu aktifitas listrik pada ujung-ujung saraf sensoris.
PressureHeatChemicalTRANSDUCTIONMechanical
TransmisiAdalah proses perambatan suatu impuls nyeri melalui serabut saraf sensoris menyusul proses transduksi.
Transmission
ModulasiMerupakan interaksi antara sistem analgesik endogen (endogen opioid, seretonergik dan noradrenergik) dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior.Kornu posterior merupakan GATE that can be closed by endogeneous analgesia.(Gate Controlled Theory)
Modulation
PainPerception
BrainPersepsiAdalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari transduksi, transmisi & modulasi yang menghasilkan persepsi nyeri yang amat subyektifPerception
DHN
GATE CONTROL SYSTEM
++
ACTIONSYSTEM
Brain
SG+-
--ACGATE CONTROLLED THEORYTHE BEGINING OF MODULATIONMELZACK & WALL, 1965
The Pain Pathway
Pain Perception
Brain
Dorsal RootGanglion
Dorsal HornNociceptorSpinal Cord
Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.Fields HL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 1998:53-8.
19Activation of peripheral pain receptors, also called nociceptors, by noxious stimuli generates signals that travel to the dorsal horn of the spinal cord via the dorsal root ganglion. From the dorsal horn, the signals are carried along the ascending pain pathway or the spinothalamic tract to the thalamus and the cortex. Pain can be controlled by pain-inhibiting and pain-facilitating neurons. Descending signals originating in supraspinal centers can modulate activity in the dorsal horn by controlling spinal pain transmission.1,2
Gottschalk A, Smith DS. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984. Fields HL, Martin JB. Pain: pathophysiology and management. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KF, et al, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1998:53-58.
2:19793:55
2:19813:55
Nyeri AkutPerdefinisi, menurut Federation of State Medical Boards of the United States, acute pain is the normal, predicted physiological response to an adverse chemical, thermal or mechanical stimulus, associated with surgery, trauma and acute illness.(Nyeri akut adalah respon fisiologik normal yang dapat diramalkan terhadap rangsangan kimiawi, suhu atau mekanik menyusul suatu pembedahan, trauma dan penyakit akut.)Dengan kata lain nyeri akut adalah nyeri yang terjadi akibat adanya suatu nosisepsi (kerusakan jaringan/ perlukaan/ inflamasi)Nyeri diharapkan hilang seirama dengan proses penyembuhanPrototipe nyeri akut adalah nyeri pasca bedah
Pembedahan menimbulkan efek bifasik pada tubuh manusiaSelama pembedahan, terjadi trauma jaringan yang memproduksi sejumlah input nosiseptifSetelah pembedahan, terjadi respon inflamasi yang juga memberikan input noksiusKerusakan jaringanInflamasi jaringanPembedahanInputnosiseptifNyeri
Dampak Suatu Pembedahan
Tipe nyeri pascabedah adalah:Nyeri nosiseptifNyeri somatikNyeri viseralJika tidak ditangani secara baik atau saraf menjadi cedera, hal tersebut bisa berkembang menjadi nyeri kronik (1-2%)Nyeri non nosiseptif atauNeuropathic painTipe Nyeri Pasca Pembedahan
ALLODYNIAHYPERALGESIAPROLONGED PAINREFERRED PAINPATHOLOGICAL PAIN(CLINICAL PAIN)
Karakteristik atau Gambaran klinik Nyeri Pascabedah
SensitizationGottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.
Injury
Pain Intensity10
8
6
4
2
0
Stimulus Intensity
NormalPainResponse
Allodynia
Hyperalgesia
Hyperalgesiaheightened sense of pain to noxious stimuliAllodyniapain resulting from normally painless stimuli
24
In the normal pain response, pain intensity increases as the stimulus intensity increases.1 Sensitization following injury causes the curve to shift to the left, resulting in hyperalgesia, in which noxious stimuli cause greater and more prolonged pain, as well as allodynia, in which pain results from normally painless stimuli.1 Sensitization is the manifestation of neuronal plasticity.2
Gottschalk A, Smith DS. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984.Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science. 2000;288:1765-1768.
2:19802:1980
4:1768
Setelah pembedahan terjadi kerusakan jaringan atau inflamasi jaringan.Kedua peristiwa ini menimbulkan perubahan pada susunan saraf, baik di perifer maupun di sentral Sensitisasi perifer Sensitisasi sentralBagaimana Menjelaskan Gambaran Klinik Tersebut
Mekanisme Sensitisasi Perifer
Tissue DamageInflammationSympathetic TerminalsSensitizing SoupHydrogen ion Histamine PurinesLeucotrineNorepinephrine Potassium ion CytokinesNerve Growth FactorBradykinin Prostaglandins 5-HTNeuropeptidesHigh Treshold NociceptorTransduction SensitivityLow Treshold Nociceptor
Primary HyperalgesiaSensitisasi Perifer
Tachykinin (Substance P, Neurokinin A)Glutamate
Neuron presinaps
Ca2+Ca2+
Na+Na+/Ca2+Na+Ca2+Depolarisasi
Protein Kinase C
Mg2+NK1NK2AMPANMDANeuron postsinaps
GGHiperalgesia sekunder /AllodyniaCentral sensitizationMekanisme Sensitisasi Sentral
Mencegah atau meminimalkan terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentralSensitisasi perifer dapat ditekan dengan:Local anestheticsNSAIDs (COX1 or COX2)Sensitisasi sentral dapat ditekan dengan:Opioid (morfin, petidin, fentanil) agonist (tramadol)Kombinasi keduanya (balans analgesia)NSAIDs + opioid synergismMengurangi dosis analgesia optimalMengurangi efek sampingMengurangi sedasiMengurangi mual dan muntahPrinsip Pengelolaan Nyeri Pascabedah
ARACHIDONATE
COX-1COX-2prostaglandinsprostaglandins
ConstitutiveExpressed:GI mucosaKidneysPlateletsVascular endotheliumInducibleExpressed:Site of injuryCNSThe Differences Between COX-1 and COX-2
TransductionH+, K+, PG,BK, 5HT, Hist, etcPeripheral SensitizationLocal anestheticNSAIDs (COX1 or COX2)
Central SensitizationPerception
GlutamateSubstance POpioid (, , )-agonist (Tramadol)Descendent Pathways Ascendent Pathways
Wind Up
+_
AMPArNMDArNKr
Prinsip Dasar Pengelolaan Nyeri Akut
Nyeri KronikMenurut IASP, pain that persists beyond normal tissue healing time, which assumed to be three monthsnyeri kronik adalah nyeri yang terjadi setelah penyembuhan usai, disebabkan oleh adanya cedera/ kerusakan sarafContoh nyeri kronik adalah:Phantom painHerpes ZosterTrigeminal neuralgiaNeuropathic pain
Neuropathic painStimulus-independent painStimulus-evoked pain
MetabolicTraumaticIschemicToxicHereditaryInfectiousCompressionImmune-mediatedNeuropathic PainMechanisms
SyndromeSymptomsPathophysiologyEtiology
Etiologi, Mekanisme dan Gejala
Noxious stimulus
NosiseptorDHNSensasinyeriKe otak
Tidak adastimulusNa channel-adrenoseptorSensasinyeri
Tidak adastimulusSensasinyeriFungsi sensorik normalFungsi sensorik setelah cedera saraf dengan spontaneous firing sepanjang aksonFungsi sensorik setelah cedera saraf dengan spontaneous firing DHN pada medulla spinalisMekanisme Terjadinya Nyeri Neuropatik
Penanganan Nyeri NeuropatikNyeri neuropatik tidak bisa diatasi dengan obat-obat analgesik biasa (NSAIDs) karena tidak ada lagi proses nosisepsiObat-obat yang bisa digunakan adalahAntidepressanAntikonvulsanBlok saraf dengan local anesthetic
Nyeri kanker adalah nyeri yang dirasakan oleh seorang penderita kanker. Nyeri kanker merupakan suatu masalah yang sangat kompleks yang merupakan akumulasi berbagai faktor yang keseluruhannya disebut sebagai nyeri total Nyeri organik Nyeri psikologik Social-ekonomi, kultur and spiritual
Biopsychosocioculturospiritual
Nyeri KankerNyeri Total
Non-cancer pathologyCancer Symptoms of debility Side-effects of theraphy
SOMATIC SOURCEANGERDEPRESSIONLoss of social position Loss of job prestige and incomeLoss of role in family Chronic fatigue and insomnia Sense of helpessness DisfigurementBureaucratic bungling Friends who do not visit Delay in diagnosis Unavailable doctorsIrritabilityTherapeutic failure
ANXIETYFear of hospital or nursing homeWorry about familyFear of deathSpiritual unrestFear of painFamily financesLoss of dignity and bodily controlUncertainty about future
TOTALPAINTotal Pain of Cancer PatientsWHO (1986)
American Cancer Society (1988)
PainSomatic or Visceral NociceptionNeuropathic MechanismsPsychological Disturbances
SufferingPsychological State and TraitsLoss of WorkPhysical Disability
FearOf Death
FinancialConcernsSocial/ Familial Functioning
Prevalensi Nyeri KankerTidak semua penderita kanker akan menderita nyeri kanker sampai akhir hayatnya, namun menurut WHO (1986) 70 % penderita kanker akan menderita nyeri kanker pada akhir hayatnyaDiperkirakan 4,5 juta penderita nyeri kanker diseluruh duniadengan atau tanpa pengelolaan nyeri yang adekuat.Di Indonesia diperkirakan sekitar 150.000 penderita nyeri kanker yang tidak memperoleh pengelolaan nyeri secara adekuat.Ini merupakan masalah kesehatan nasional yang perlu mendapat perhatian
Nyeri merupakan gejala yang paling ditakuti oleh seorang penderita kankerTanpa pengelolaan nyeri yang adekuat, penderita nyeri kanker akan mengalami: Tidak bisa tidur Tidak bisa malam Tidak bisa berkonsentrasi Tidak bisa kemana-mana Depressi Bunuh diri Menurut Wisconsin (1985) nyeri merupakan penyebab utama (69 %) rencana atau keinginan bunuh diri pada penderita kanker.
Penyebab Nyeri KankerAkibat langsung dari kankernya sendiriPenyebaran ke jaringan sekitarnyaMetastasis organ viseral maupun tulangPenekanan sarafPeningkatan tekanan intrakranialAkibat terapi kankerPasca pembedahanPasca kemoterapiPasca radioterapiNyeri yang tidak ada hubungan dengan kankerDebilitas, nyeri miofasial , osteoporosis, herpes zoster
Pembagian Nyeri KankerNyeri kanker dapat dibagi atas 2 kategoriNyeri organikNyeri psikologikNyeri Organik:Nyeri nosiseptif Nyeri somatik (kulit, otot, tulang dan jaringan lunak) Nyeri visceral(organ thoraks dan abdomen)Nyeri non nosiseptif nyeri neuropatik (deafferentiation pain) akibat adanya penekanan dan kerusakan jaringan saraf.Segala macam bentuk nyeri dapat ditemukan pada seorang penderita nyeri kanker
Strategi Penanganan Nyeri KankerMenurut WHO, dikenal sebagai three step ladderYang pemberiannya harus:By the mouthBy the clockBy the ladderDimulai dari step ladder I, diikuti step II dan III
Untuk kasus-kasus tertentu, blokade saraf dapat dilakukanNeurolitic Block- Alcohol 100 %- Phenol glycerin 15 % Epidural / Spinal opioidCeliac Ganglion BlockNeural blockadeEtc.
Psychological Disturbances of Cancer patient DENIALANGERDEPRESSIONBARGAINING ACCEPTANCE
ELIZABETH ROOS
If we cannot cure the cancer patients, let them die free of pain with IMAN-aht-
SEKIAN DAN TERIMA KASIH