BAB 1 PENDAHULUAN Tumor kulit merupakan tumor yang paling sering ditemukan pada manusia. Bahkan beberapa jenis tumor kulit didiagnosa pada lebih dari satu juta orang pertahun di Amerika Serikat. Tumor kulit merupakan salah satu dari beberapa jenis tumor pada manusia yang dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan diraba sejak permulaan. Pengawasan dan penemuan tumor kulit dapat dilakukan lebih dini dan teliti apabila masyarakat juga ikut ditingkatkan pengetahuannya. 1,2,3,4,5 Kanker kulit secara umum terbagi atas dua yaitu melanoma dan non melanoma. Non melanoma sendiri terdiri atas karsinoma sel squamos, karsinoma sel basal, dan karsinoma adneksa kulit. Kanker kulit yang paling umum ditemukan adalah basal sel karsinoma. Walaupun demikian basal sel karsinoma ini jarang menyebar ke seluruh tubuh, biasanya keganasn ini hanya akan menyebabkan destruksi lokal apabila tidak ditangani dengan baik. Kanker kulit adalah jenis kanker yang paling sering di US. Lebih dari 1 juta kanker kulit didiagnosa setiap tahun. 1 dalam 5 orang Amerika diperkirakan akan menderita kanker kulit selama hidupnya. Di Netherland tiap tahun terdapat kira- kira 500,000 penderita baru ini berarti sekitar 1 tiap 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB 1
PENDAHULUAN
Tumor kulit merupakan tumor yang paling sering ditemukan pada manusia.
Bahkan beberapa jenis tumor kulit didiagnosa pada lebih dari satu juta orang pertahun
di Amerika Serikat. Tumor kulit merupakan salah satu dari beberapa jenis tumor pada
manusia yang dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan diraba sejak
permulaan. Pengawasan dan penemuan tumor kulit dapat dilakukan lebih dini dan
teliti apabila masyarakat juga ikut ditingkatkan pengetahuannya.1,2,3,4,5
Kanker kulit secara umum terbagi atas dua yaitu melanoma dan non
melanoma. Non melanoma sendiri terdiri atas karsinoma sel squamos, karsinoma sel
basal, dan karsinoma adneksa kulit. Kanker kulit yang paling umum ditemukan
adalah basal sel karsinoma. Walaupun demikian basal sel karsinoma ini jarang
menyebar ke seluruh tubuh, biasanya keganasn ini hanya akan menyebabkan
destruksi lokal apabila tidak ditangani dengan baik. Kanker kulit adalah jenis kanker
yang paling sering di US. Lebih dari 1 juta kanker kulit didiagnosa setiap tahun. 1
dalam 5 orang Amerika diperkirakan akan menderita kanker kulit selama hidupnya.
Di Netherland tiap tahun terdapat kira-kira 500,000 penderita baru ini berarti sekitar 1
tiap 1000 penduduknya. Distribusi kanker kulit nenurut jenisnya menunjukkan bahwa
: karsinoma sel basal ± 60 %, karsinoma sel squamosa ± 30 %, melanoma maligna 5
– 7 %, dan merkel sel tomor 1 – 2 %, dari seluruh kanker kulit yang ditemukan.2,5,6,7,8,9
Kanker kulit merupakan tiga serangkai keganasan pada umumnya yang
ditemukan di Indonesia. Jaman sebelum penjajahan tumor ganas kulit lebih banyak
ditemukan pada rakyat atau petani (banyak trauma, tidak memakai sepatu pada
golongan pribumi). Setelah penjajahan (sesudah tahun 1945) ternyata tumor ganas
sudah berubah tidak lagi ditungkai. Basal sel karsinoma ternyata banyak ditemukan di
sekitar mata. Kelompok umur ( 50-59 tahun) tetap merupakan golongan terbanyak
menanggung risiko tumor ganas kulit. Perbedaan antara pria dan wanita tidak
bermakna.2,4,5,6,7,8
1
Pada kanker kulit, interaksi antara gen dan lingkungan memegang faktor
penting. Pada tingkat molekuler, kanker kulit diperkirakan timbul oleh karena
perubahan genetik. Yang mana hal ini disebabkan kebanyakan oleh karsinogen,
seperti yang paling umum adalah paparan sinar matahari. 4,7,8,10,11
2
BAB 2
ISI
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT
Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari
lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 – 2 m2 dengan berat kira-kira
15% berat badan. Tebalnya antara 1,5 – 5 mm bergantung dari tebal kulit, umur, jenis
kelamin, suhu dan keadaan gizi. Kulit sangat kompleks , elastic dan sensitive
bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras dan bergantung pada lokasi pada
tubuh. Kulit paling tipis di kelopak mata, penis, labium minor, dan bagian medial
lengan atas, sedangkan kulit tebal terdapat di telapak tangan dan kaki, punggung,
bahu dan bokong. Organ tambahan (appendix) kulit juga berbeda menurut tempatnya.
Kelenjar sebacea paling banyak ditemukan pada daerah muka, tetapi tidak ada pada
derah telapak kaki atau tangan, sementara kelenjar keringat terdapat di seluruh tubuh.
Asam laktat dalam keringat dan asam amino hasil keratinisasi mempertahankan pH
permukaan kulit antara 4 – 6 sehingga pertumbuhan bakteri terhambat. Namun
beberapa jenis streptokokus dan stafilokokus hidup komensial di kulit. Bakteri
tersebut berada di lapisan keratin, muara rambut serta kelenjar sebasea2,8
Gambar 2.1 Penampang kulit
3
Secara garis besar kulit tersusun atas tiga lapisan utama yaitu:
1. Lapisan epidermis
Lapisan ini terdiri atas lapisan korneum (lapisan tanduk) yang
merupakan lapisan paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng
yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin.
Lapisan berikutnya adalah stratum lucidum yang merupakan lapisan sel-sel
gepeng tanpa inti dengan protoplasmanya berubah menjadi protein disebut
eleidin. Lapisan ini tampak lebih jelas pada telapak tangan dan kaki. Lapisan
selanjutnya adalah stratun granulosum (lapisan ketratohialin) merupakan 2
atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti
di dalamnya. Lapisan selanjutnya adalah stratum spinosum terdiri atas
beberapa lapis sel yang berbentuk polygonal yang besarnya berbeda-beda oleh
karena adanya proses mitosis. Diantara sel-sel stratum spinosum terdapat
jembatan-jembatan antar sel (inter cellular brige) yang terdiri atas protoplasma
dan tonofibril atau keratin. Lapisan terakhir adalah stratum basale yang terdiri
atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-
epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel-sel basal ini mengadakan
mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel, yaitu
sel – sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong
dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel dan sel
pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel–sel berwarna
muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir
pigmen (melanosomes).3,4,8
2. Lapisan dermis
Lapisan ini jauh lebih tebal dari lapisan epidermis, dan terdiri atas
lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen seluler dan folikel
rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yaitu pars papillare
yang merupakan bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut
saraf dan pembuluh darah. Bagian kedua yaitu pars retilulare, bagian ini
terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan
4
retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat
dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan
(bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda
bersifat lentur, akan tetapi seiring dengan bertambahnya umur menjadi kurang
larut sehingga bersifat stabil.4,8
3. Lapisan subkutis
Lapisan ini adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar
berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel ini membentuk kelompok yang
dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel
lemak berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-
ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening.4,8
Vaskularisasi di kulit diatur oleh dua pleksus, yaitu pleksus yang terletak di
bagian atas (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda).
Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus
yang di subkutis dan pars papillare juga mengadakan anastomosis. Di bagian ini
pembuluh darah berukuran lebih besar, bergandengan dengan saluran getah bening. 3,4,8
Faal kulit sangat kompleks dan berkaitan satu dengan yang lainnya di dalam
tubuh manusia. Ada delapan fungsi kulit, yaitu : 2,4,8
1. Fungsi Proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau
mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan, gangguan kimiawi, misalnya zat
– zat kimia terutama yang bersifat iritan seperti lisol, karbol, asam, alkali kuat:
gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet;
gangguan infeksi luar terutama kuman, bakteri, maupun jamur. Hal ini
dimungkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit dan
serabut – serabut jaringan penunjang yang berperanan sebagai pelindung
terhadap gangguan fisis. Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit
terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi
rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang
5
impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air, disamping itu terdapat
lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat – zat kimia dengan kulit.
Lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan
sebum, keasaman kulit menyebabkan pH kulit berkisar pada pH 5 – 6,5
sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun
jamur. Proses keratinisasi juga berperanan sebagai sawar (barrier) mekanis
karena sel – sel mati melepaskan diri secara teratur.
2. Fungsi Absorpsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan, dan benda padat
tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut
lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan
kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Kemampuan absorpsi kulit
dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolism, dan
jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antara sel,
menembus sel – sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar; tetapi
lebih banyak yang melalui sel – sel epidermis daripada yang melalui muara
kelenjar.
3. Fungsi Ekskresi
Kelenjar – kelenjar kulit mengeluarkan zat – zat yang tidak berguna
lagi atau sisa metabolism dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan
ammonia. Kelenjar lemak pada fetus atas pengaruh hormone androgen dari
ibunyamemproduksi sebum untuk melindungi kulitnya terhadap cairan
amnion, pada waktu lahir dijumpai sebagai vernix caseosa. Sebum yang
diproduksi melindungi kulit karena lapisan sebum ini selain meminyaki kulit
juga menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak kering.
Produk kelenjar lemak dan keringat di kulit menyebabkan keasaman kulit
pada pH 5 – 6,5.
4. Fungsi Persepsi
Kulit mengandung ujung – ujung saraf sensorik di dermis dan sub
kutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan – badan Ruffini di
6
dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan – badan Krause
yang terletak di dermis. Badan taktil Meissner terletak di papilla dermis
berperan terhadap rabaan, demikian pula badan Merkel Ranvier yang terledak
di epidermis. Sedangkan tehadap tekanan diperankan oleh badan Vater
Paccini di epidermis. Saraf – saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya
di daerah yang erotik.
5. Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi)
Kulit melakukan peran ini dengan cara mengeluarkan keringat dan
mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan
pembuluh darah sehingga memungkinkan kulit mendapat nutrisi yang cukup
baik. Tonus vascular dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi
biasanya dinding pembuluh darah belum terbentuk sempurna, sehingga terjadi
ekstravasasi cairan karena itu kulit bayi tampak lebih edematosa karena lebih
banyak mengandung Na dan Cl.
6. Fungsi Pembentukan Pigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini
berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal : melanosit adalah 10:1.
Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya pigmen (melanosomes)
menentikan warna kulit ras ataupun individu. Pada pulasan H.E sel ini jernih
berbentuk bulat dan merupakan sel dendrite, disebut pula sebagai clear cell.
Melanosom dibentuk oleh badan Golgi dengan bantuan enzim tirosinase., ion
Cu, dan O2. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi
melanosom. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan – tangan dendrit
sedangkan ke lapisan kulit di bawahnya dibawa oleh sel melanofag
(melanofor). Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit,
melainkan juga oleh tebal tipisnya kulit, reduksi Hb, Oksi Hb, dan karoten.
7. Fungsi Keratinisasi
Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama, yaitu
keratinosit, sel Langerhans, melanosit. Keratinosit dimulai dari sel basal
mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan
7
berubah bentuknya menjadi sel spinosum. Makin ke atas sel menjadi semakin
gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti menghilang
dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung
terus – menerus seumur hidup, dan sampai sekarang belum sepenuhnya
dimengerti. Maltotsy berpendapat mungkin keratinosit melalui proses sintesis
dan degradasi menjadi lapisan tanduk. Proses ini berlangsung normal selama
kira – kira 14 – 21 hari, dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi
secara mekanis fisiologik.
8. Fungsi Pembentukan Vitamin D
Fungsi ini dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol
dengan pertolongan sinar matahari. Tetapi kebutuhan tubuh akan vitamin D
tidak cukup hanya dari sel tersebut sehingga pemberian vitamin D sistemik
masih tetap diperlukan.
2.2 ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan penting dalam penyakit neoplastik
kulit dapat diuraikan ke dalam dua golongan yaitu faktor luar dan faktor dalam.
Faktor luar meliputi bahan karsinogen (zat kimia), cahaya matahari, radiasi,
lingkungan/pekerjaan. Sedangkan faktor dalam meliputi genetik, imunologik, ras dan
jenis kelamin. Sel-sel kanker mempunyai fungsi biologis yang membedakannya
dengan sel normal. Pada kultur jaringan sel-sel yang telah bertransformasi
mempunyai kemampuan yang tidak terbatas untuk berproliferasi, yang mencerminkan
hilangnya kemampuan mekanisme inhibisi yang mengatur pertumbuhan sel.
Transformasi sel yang akan menuju kearah pembentukan tumor adalah proses yang
kompleks. Setiap manusia mempunyai resiko untuk terjadinya kanker kebanyakan
individu menderita kanker pada usia lanjut dari kehidupannya. Bahan-bahan
karsinogen baik fisik maupun kimia menyebabkan kerusakan dan perubahan DNA
yang akan menginduksi proliferasi sel sebagai respon terhadap adanya kerusakan
jaringan.2,3,6,10
8
Selain itu, ada beberapa tipe individu yang mempunyai resiko lebih tinggi
untuk tejadinya kanker, misalnya:
Individu dengan kulit yang berbintik-bintik, mudah terbakar oleh sinar
matahari, dan menjadi nyeri oleh karena panas matahari.
Individu dengan rambut berwarna (pirang atau merah) dan bermata biru atau
hijau.
Individu dengan penyakit-penyakit genetik yang menyebabkan gangguan
pigmen, misalnya albinisme, xeroderma pigmentosum.
Individu yang pernah diobati dengan kanker kulit.
Individu dengan riwayat keluarga pernah menderita kanker kulit.
2.3 PATOGENESIS
Radiasi sinar ultraviolet adalah penyebab paling umum dari kanker kulit baik
yang melanoma maupun yang non melanoma. Berdasarkan percobaan yang dilakukan
oleh binatang, sinar ultraviolet dengan panjang gelombang yang paling efektif adalah
UVB. Hal ini disebabkan oleh karena kemampuan dari UVB itu sendiri untuk
menembus kedalam lapisan ozon dan juga startum korneum yang akhirnya akan
diabsorbsi oleh DNA. Langkah pertama dari proses karsinogenik ini adalah
penginduksian DNA oleh photon UVB. Photon UVB ini biasanya akan diabsorbsi
pada 5 – 6 ikatan dobel dari pyrimidine, yang akan menyebabkan terbukanya ikatan
tersebut. Sebagai hasilnya akan terbentuk cyclobutane dimmer atau pyrimidine-
pyrimidone photoproduct. Keduanya menyebabkan struktur DNA yang abnormal.
Pada saat terjadi replikasi DNA, DNA polymerase sering salah memasukkan cytosine
yang telah rusak berseberangan dengan thymine. Mutasi ini muncul hanya apabila
cytosine berada berseberangan dengan thymine atau dengan cytosine yang lain, yang
merefleksikan sisi spesifik dimana photoproduct UV muncul. Dua gen yang secara
normal dapat mencegah terjadinya kanker akan tetapi menjadi tidak aktif pada kanker
kulit adalah PTCH dan P53. PTCH yang merupakan komponen dari jalur signal
seluler, bermutasi pada sekitar 90% dari BCC. Sedangkan P53 yang mengkode
9
regulator dari siklus sel dan kematian sel bermutasi pada sekitar setengah dari BCC
dan lebih dari 90% SCC. 5,6,7,8
2.4 KLASIFIKASI TUMOR KULIT4
Tumor kulit dibagi menjadi:
I. Tumor jinak
Tumor jinak ialah tumor yang berdiferensiasi normal (matang).
Pertumbuhannya lambat dapat ekspansif serta kadang-kadang berkapsul.
Tumor jinak umumnya tidak menimbulkan persoalan, akan tetapi perlu
diketahui beberapa jenis yang sering ditemukan agar tidak terjadi
kekeliruan dalam tata cara diagnosis, maupun penatalaksanaanya.
Berikut ini dicantumkan table berbagai jenis tumor jinak mengenai asal,
tempat predileksi, gambaran klinis dan terapi (lihat table 2.1)
Di antara tumor-tumor jinak tersebut yang paling sering ditemukan ialah
keratosis seboroik. Prognosisnya baik, terutama dengan penatalaksanaan
yang tepat.
II. Tumor prakanker
Prakanker berarti mempunyai kecenderungan berkembang menjadi
ganas. Mengenali penyakit ini penting karena apabila dapat ditemukan
dalam bentuk prakanker serta diobati adekuat akan memberikan
penyembuhan yang memuaskan. Secara histopatologi ditemukan
perubahan yang menyimpang dari polarisasi sel normal.
Istilah ca in situ berarti bahwa kelainan tersebut telah memnuhi syarat
sebagai kanker secara histologist saja, misalnya penyakit Bowen,
eritroplasia (Queyrat). Kanker kulit dapat tumbuh di atas kulit normal (de
novo) akan tetapi kebanyakan terjadi di atas kulit didahului oleh faktor
predisposisi. Pelbagai jenis tumor prakanker mengenai etiologi, faktor
predisposisi dan kemungkinan jenis kanker dikemukakan di bawah ini
(lihat table 2.2).
10
Gambaran klinis tumor prakanker tersebut telah banyak diuraikan
dalam kepustakaan. Umumnya ditemukan tanda-tanda keratosis, ulserasi,
papul, nodus dan morfea, variasinya bermacam-macam. Dalam praktek
hendaknya kita waspada, bila menemukan kelainan kulit yang sulit
sidembuhkan dengan cara biasa.
Pengobatan kelainan prakanker ini umumnya dengan alat/bahan yang
dapat menghilangkan kelainan tersebut secara total, misalnya: