Bahan Kuliah Gout Artritis Blk Muskulo Sem Ganjil 2009 2010

1

ARTRITIS GOUTARTRITIS GOUT

dr. dr. ZulfanZulfan HarahapHarahap, , SpPDSpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK YARSI

Hippocrates abad ke-5 :

Podagra

Galen abad ke-3 :

Tophi

Leeuwenhoek 1679 :

Kristal pada Tophi

SYDENHAM 1683

Menderita sendiri Gout

- Mengemukakan tanda klinis

2

SCHEELE 1776SCHEELE 1776 :

Urat dalam urine

-Batu ginjal

WOLLASTONWOLLASTON

Urat dari thopus

GARROD 1856GARROD 1856

Test hyperuricaemia pada Gout

EMIR FISCHEREMIR FISCHER

Structure purine

-Hubungan asam urat dengan purine

Proses inflamasi yang terjadi karena

deposisi kristal asam urat pada jaringan sendi/sekitar (tophi).

Gout (gutta/drop) dianggap adanya “ tetesan jahat ”

kedalam sendi.

“ The King of Diseases and The Disease of King ”

3

ARTHRITIS GOUT = JICHT = PIRAI = GOUTARTHRITIS GOUT = JICHT = PIRAI = GOUT

MET.DISMET.DIS. : - Arthritis acute violent recurrent parroxysms

- Hyperuricemia

- Deposits Sodium Urate ( Thopi )

- Calculi Uric Acid ( Kidney )

HYPERURICEMIAHYPERURICEMIA : 1. Over Production of Uric Acid

2. Reduced Excretion

3. Combination 1 & 2

NORMAL VALUENORMAL VALUE : Man 3,5 - 6,0 mg / 100 cc

Women 3,0 - 5,0 mg / 100 cc

Children 3,0 - 4,0 mg / 100 cc

ARTRITIS GOUT: TINJAUAN UMUMARTRITIS GOUT: TINJAUAN UMUM

• Episode artritis yang sangat nyeri

• Bersifat intermiten, biasanya monoartikuler pada ibu

jari kaki, pergelangan kaki dan lutut

• Dapat berkembang menjadi oligo atau poliartikuler

• Cenderung untuk menyalahgunakan NSAID

(dan steroid)

• Dapat dicetuskan oleh stres, seperti operasi, transfusi

darah

4

BEBERAPA FAKTOR TERKAIT

GOUT

• Alkohol

• DIslipidemia

• HIpertensi

• Urolitiasis

• Obat-obatan misalnya pirazinamida, ASA dosis rendah

• Penyakit Ginjal

• Kelainan Myeloproliferatif

• Riwayat keluarga yang kuat

ASAM URAT :ASAM URAT :

• Produk akhir utama dari metabolisme purine.

• Dikeluarkan: - ( via Ginjal

- " via trakturs intestinalis

G. F. R. Normal + Hyperuricaemia

excresi asam urat dalam urine : Normal

Kecuali :

serum urat > 9 mg / 100 ml

SERUM URAT TINGGISERUM URAT TINGGI

• Tidak harus dapat : GOUT

BATU

5

INCREASED FORMATION OF URIC ACID :INCREASED FORMATION OF URIC ACID :

1. SPECIFIC ENZYME ABNORMALITIES

= HYPOXANTINE -

GUANIN PHOSPHORIBOSYL

TRANSFERASE ACTIVITY

= PHOSPHORIBOSYL PYROPHOSPHATE

SYNTHETASE ACTIVITY

2. TURN OVER OF NUCLEOPROTEIN

= DIET ( PURINES )

DECREASED EXCREATION OF URIC ACIDDECREASED EXCREATION OF URIC ACID

1. Gangguan fungsi ginjal dan kontraksi volume cairan

ekstraselluler

2. Obat – obatan (Diuretik)

3. Laktat asidosis

4. Kelaparan dan ketosis

5. Hipertensi esensial

6. Keracunan timbal

7. Hiperkalsemia

6

• Dapat diderita oleh semua orang dan ras

• Negro lebih sedikit dibanding

• South East Asia and Pasific

• Polynesia & Micronesia

• Filipines ( in U.S.)

• Maori ( New Zealand ) 10. 2/ 100 (paling tinggi)

• INDONESIA ??

› Asupan purine, alkohol

› bersihan asam urat

› fungsi ginjal & hipertensi

FILIPINA

NEW ZEALAND

POLINESIA

• Ekskresi asam urat lebih kecil

• Dikompensir oleh tradisi diet yang kadar purine rendah

• Jika diet berubah (purine tinggi, alkohol ) kadar

asam urat darah meninggi, sering terkena GOUT

7

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGIS

Faktor yang berperan pada mekanisme serangan gout :

- Konsentrasi asam urat darah

- pH

- Suhu

- Susunan protein pada tempat terjadinya presipitasi

- Fraksi proteoglikan tulang rawan dapat menaikan

kelarutan asam urat jaringan

1. Presipitasi kristal monosodium urat (konsentrasi > 9 mg/dl)

- rawan

- sinovium

- jaringan para artikuler (bursa)

- tendon dan selaputnya

* Kristal urat dibungkus oleh protein dengan IgG

merangsang neutropil pembentukan kristal.

Mekanisme serangan gout berlangsung melalui beberapa fase :

8

2. Respon leukosit PMN :

Kristal menghasilkan faktor kemotaksis

respon PMN (poli morfo nuklear)

terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.

3. Fagositosis :

Kristal difagositosis oleh leukosit

membentuk fago lisosom

membran vakuol disekeliling kristal

bersatu dengan membran leukositik lisosom.

4. Kerusakan lisosom

terjadi ikatan hidrogen antara permukaan kristal

membran lisosom

robekan membran lisosom,

dan pengelepasan enzim dan oksida radikal

kedalam sitoplasma.

5. Kerusakan sel

enzim lisosom dilepas kedalam cairan sinovial

kenaikan intensitas respon inflamasi

kerusakan jaringan.

9

GAMBARAN KLINIS:GAMBARAN KLINIS:

• bengkak pada MTP-I bersifat akut dan tiba - tiba

• demam & malaise

• batu asam urat

• berulang setelah 1-2 tahun

• tophi : MTP, olecranon, synovium, bursa, achilles

forearm, helix auricula

• faktor pres: - stress

- trauma

- dehidrasi

- purine & asupan alcohol

- obat - obatan

Slide 11

10

11

12

Slide 7

" penderita gout :

batu ginjal merupakan serangan

pertamanya,sebelum serangan

gouty arthritis

AS.U.DARAH PADA BATU (%)

5 - 7 mg% 83 9 = 11%

7 - 9 mg% 472 87 = 18%

9 - 11 mg% 498 123 = 25%

11 - 13 mg% 144 41 = 28%

› 13 mg% 38 20 = 53%

13

ASAM URAT DARAH

‹ 8 mg % 90% tanpa tophi

8 - 9 mg % 70% tanpa tophi



› 11 mg % 29% tanpa tophi

‹ 5 th 70% tanpa tophi

10 th 50 % tanpa tophi

15 th 39% tanpa tophi



LABORATORIUM :LABORATORIUM :

• darah rutin

• urine routin/protein

• urate dalam urine 24 jam

( 5 hari diet rendah purine )

jika ›600 mg = over produksi

• asam urat darah

• ureum darah

• plasma lipid

14

RADIOLOGI RADIOLOGI ::

• PUNCHED-OUT AREA PADA PERMUKAAN SENDI

• EROSI TULANG

• DESTRUKSI SENDI

• SUBKUTANEUS TOPHI

• KALSIFIKASI TOPHI

• PEMBENGKAKAN ASIMETRIS PERIARTIKULAR

DIAGNOSIS :DIAGNOSIS :

• Anamnese & gambaran klinis

• Kristal urat pada cairan sendi

• Kristal urat pada tophi

• Respon cepat dengan pemberian

Cholchisine (oral: 1 - 48 jam ; IV : 1 - 12 jam)

15

• ADANYA 6 DARI 12 GAMBARAN BERIKUT:

1. Riwayat serangan lebih dari satu kali

2. Inflamasi maksimal yg terjadi dalam 1 hari

3. Serangan pada monarticular arthritis

4. Sendi kemerahan

5. Nyeri hebat pada MTP-I atau adanya pembengkakan

6. Serngan unilateral melibatkan MTP-I

7. Serangan Unilateral melibatkan sendi Tarsal

8. Dugaan adanya tophus

9. Hiperurisemia

10. Pembengkakan asimetris swelling pada satu sendi

11. Kista subkortikal tanpa erosi

12. Kultur mikroorganisma cairan sendi negatif

DIAGNOSIS DIFFERESIAL :DIAGNOSIS DIFFERESIAL :

• Pseudogout

• Rheumatoid Arthritis

• Rheumatoid Variant

• Osteoarthritis

• Sarcoidarthritis

• Psoriatic Arthritis

• Infectious Arthritis

• Cellulitis

• Acute Bursitis

• Acute Rheumatic Fever

16

DIAGNOSIS BANDING

UNTUK MONOARTRITIS

• Gout

• Pseudogout

• Artritis Septik

• Artritis Reaktif

• Trauma

• Mulainya poliartritis

PERLU PERIKSA

• Cardiovaskular sistem

• Renal sistem

- Hipertensi ringan

- Gangguan fungsi ginjal ringan

Usia muda Perlu Pengobatan

17

PENGOBATAN GOUT

• Atasi serangan akut: kompres dingin, NSAID,

kolkisin, (artrosentesis)

• Mengubah gaya hidup

• Obati penyakit penyerta

• Hindari faktor-faktor pencetus, misalnya obat-obatan

• Pertahankan normourikemia

• Proflaksis untuk mencegah serangan akut

• Kontrol serangan nyeri sesegara mungkin

• Mencegah serangan berulang

• Mencegah komplikasi

1. = Kolkisin : 0,6 mg/h, max.7 mg/d (oral)

2 mg in Saline 20cc, max.4 mg(i.v)

= NSAID

2. URICOSURIC : Probenecide, Sulfinpyrazon

3. URICOSTATIC : Allupurinol (Zyloric)

18

JANGAN MENGABAIKAN

SENDI yang SEPSIS

• Demam sebelum dan selama monoartritis

memberi kesan artritis septik

• Monoartritis menetap (dan demam) walaupun

telah mendapat NSAID atau kolkisin, memberi

kesan artritis septik

• Bila ragu-ragu, terapi sebagai artritis septik

• Gout dan artritis septik dapat terjadi bersamaan!

KAPAN HARUS MENGOBATI

HIPERURIKEMIA?

• Bila penyebabnya tidak dapat dikoreksi, misalnya

obesitas, hipertensi, hiperkolesterolemia

• Dua atau tiga serangan gout yang jelas

• Gout dengan tofus

• Batu saluran kemih atau AU urin > 800 mg/hari

• Lisis tumor (risiko nefropati asam urat akut)

19

URICOSURIC AGENT

• PROBENECID

• SUPHIN PIRAZONE

- MENGHAMBAT REABSORPSI RENAL

TUBULAR

- MENINGKATKAN URIN OUT PUT

• SALISILAT DOSIS TINGGI

URISCOSTATIC AGENT

• ALLOPURINOL

- INHIBISI KOMPETITIF ENZYM

XANTINE OXIDASE

- MENEKAN BIOSINTESIS PURIN

ASAM URAT DARAH DAN URIN

MENURUN

DOSIS BIASANYA 300- 400 mg TUNGGAL

(MULAI 100 mg NAIKKAN DOSIS BERTAHAP)

20

GOUT DAN DIET

• Kandungan purin dalam diet :

TIDAK HARUS MENYEBABKAN konsentrasi asam urat

serum lebih dari 1.0 mg/dl.

• Konsumsi purin SECUKUPNYA (ketimbang diet rendah

purin yang konstan) diindikasikan untuk mereka yang biasa

mengkonsumsi makanan tinggi purin.

• Konsumsi makanan rendah purin dalam JUMLAH BESAR

menghasilkan BEBAN PURIN YANG LEBIH BESAR

daripada konsumsi sejumlah kecil makananyang tinggi

purin.

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH DAN TIDAK BOLEH DIBERIKAN

BAHAN MAKANAN YG BOLEH MAKANAN YG TIDAK

MAKANAN DIBERIKAN BOLEH DIBERIKAN

karbo semua -

hidrat

protein daging/ayam, sardin. kerang, jantung ,

hewani ikan tongkol, hati, usus, limpa, paru-paru

tenggiri, bawal, otak,ekstrak daging/kaldu

bandeng 50 g /h angsa, burung

telur, susu

protein kacang-kacangan, -

nabati emping 25g,

tahu, tempe dan

oncom 50 g sehari

lemak minyak dalam jumlah -

terbatas

21

BAHAN MAKANAN YG BOLEH MAKANAN YG TIDAK

MAKANAN DIBERIKAN BOLEH DIBERIKAN

sayuran semua sayuran seke- -

hendak kecuali

asparagus, kacang

polong, kacang buncis,

kembang kol, bayam ,

jamur max 50 g sehari

buah- semua macam buah -

buahan

minuman teh, kopi, minuman yg alkohol

mengandung soda

bumbu & semua macam bumbu ragi

lain-lain

MENCEGAH SERANGAN

I. MENGHINDARI

a. berjalan jauh

b. sepatu yang sempit

c. menyetir lama

d. pekerjaan tangan berulang / berat

e. keletihan jasmani & rohani

f. tekanan emosi

g. makanan purine berlebih

h. minum alkohol

i. minum obat diuretik jangka lama

j. minum obat aspirin jangka lama

22

II. Diet untuk menurunkan berat badan dan

rendah purine(purine tinggi pada jeroan,

dencis, kerang, bebek, ragi,bunga kol, dll)

III. Allopurinol setiap hari

IV. Allopurinol jangka lama/ seumur hidup pada:

- serangan lebih 5 x setahun

- adanya tophi

- adanya batu ginjal

- adanya urate-nephropati

V. Selalu sedia NSAID atau Colchisine

Bahan Kuliah Gout Artritis Blk Muskulo Sem Ganjil 2009 2010

Documents