Top Banner
A. Definisi Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. Fraktur didefinisikan sebagai hilangnya kontinuitas (kerusakan), biasanya mendadak, dari setiap struktur yang dihasilkan ketika stress internal, yang disebabkan oleh beban, melebihi batas kekuatannya. Kompleksitas dan perpindahan dari fraktur tergantung secara besar pada tenaga yang terbangun pada struktur mendahului fraktur. Bentuk bidang fraktur (fraktur transversal, fraktur split, avulsi, impaksi, dsb) berhubungan dengan sifat beban, yang mana bisa bersifat penekanan, pembengkokan, torsional, pemotongan, atau setiap kombinasi dari hal-hal tersebut. Patah tulang tertutup adalah patah tulang dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Pendapat lain menyatidakan bahwa patah tulang tertutup adalah suatu fraktur yang bersih (karena kulit masih utuh atau tidak robek) tanpa komplikasi (Handerson, M. A, 1992). 1 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula
39

Bahan Isi Cf Clavicula

Aug 06, 2015

Download

Documents

HerrySetiawan
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Bahan Isi Cf Clavicula

A. Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya

disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Fraktur adalah rusaknya

kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari

yang dapat diserap oleh tulang. Fraktur didefinisikan sebagai hilangnya

kontinuitas (kerusakan), biasanya mendadak, dari setiap struktur yang dihasilkan

ketika stress internal, yang disebabkan oleh beban, melebihi batas kekuatannya.

Kompleksitas dan perpindahan dari fraktur tergantung secara besar pada tenaga

yang terbangun pada struktur mendahului fraktur. Bentuk bidang fraktur (fraktur

transversal, fraktur split, avulsi, impaksi, dsb) berhubungan dengan sifat

beban, yang mana bisa bersifat penekanan, pembengkokan, torsional,

pemotongan, atau setiap kombinasi dari hal-hal tersebut.

Patah tulang tertutup adalah patah tulang dimana tidak terdapat hubungan

antara fragmen tulang dengan dunia luar (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Pendapat

lain menyatidakan bahwa patah tulang tertutup adalah suatu fraktur yang bersih

(karena kulit masih utuh atau tidak robek) tanpa komplikasi (Handerson, M. A,

1992).

Tulang selangka (Klavikula)

adalah tulang panjang yang

menghubungkan lengan atas pada

batang tubuh. Salah satu ujung

klavikula terhubung ke dada dan

yang lain adalah melekat pada

tulang belikat. Tulang selangka

terletak depan atas dada. Tulang

selangka/Klavikula bertemu antara

sendi bahu dengan tubuh untuk memungkinkan pergerakan lebih luas dan

melindungi saraf dan pembuluh darah.

Klavikula adalah satu-satunya tulang penopang yang menghubungkan

tulang belakang ke bahu dan lengan. Fraktur klavikula atau klavikula yang fraktur

adalah tulang kerah yang rusak.

1 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 2: Bahan Isi Cf Clavicula

B. Insidensi

Fraktur klavikula adalah salah satu dari fraktur yang paling umum pada

dewasa. Insidensi di negara-negara barat meningkat selama dekade

terakhir bersamaan dengan gaya hidup yang mobile dan energik. Saat ini

insidensi farktur klavikula adalah 50-64/ 100.000 dan berkurang seiring

umur, terutama pada laki-laki. Fraktur klavikula lebih sering pada laki-laki

(68%) dibandingkan pada wanita (32%) dan pada laki-laki kelompok

umur yang paling signifikan adalah dewasa muda. Sebagian besar fraktur

klavikula terletak pada bagian tengah (81%); sisanya fraktur lateral (17%)

dan medial (2%) yang jauh lebih jarang.

C. Etiologi

Secara umum ada beberapa penyebab patah tulang, diantaranya:

1. Kekerasan langsung

Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya

kekerasan. Fraktur demikian demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan

garis patah melintang atau miring.

2. Kekerasan tidak langsung

Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari

tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling

lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.

3. Kekerasan akibat tarikan otot

Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa

pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya,

dan penarikan.

Menurut sejarah fraktur pada klavikula merupakan cedera yang sering

terjadi akibat jatuh dengan posisi lengan terputar/tertarik keluar (outstretched

hand) dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula,

namun baru-baru ini telah diungkapkan bahwa sebenarnya mekanisme secara

umum patah tulang klavikula adalah hantaman langsung ke bahu atau adanya

tekanan yang keras ke bahu akibat jatuh atau terkena pukulan benda keras. Data

2 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 3: Bahan Isi Cf Clavicula

ini dikemukankan oleh Nowak et a,l Nordqvist dan Peterson. Patah tulang

klavikula karena jatuh dengan posisi lengan tertarik keluar (outstreched hand)

hanya 6% terjadi pada kasus, sedangkan yang lainnya karena trauma bahu. Kasus

patah tulang ini ditemukan sekitar 70% adalah hasil dari trauma dari kecelakaan

lalu lintas. Kasus patah tulang klavikula termasuk kasus yang paling sering

dijumpai. Pada anak-anak sekitar 10–16 % dari semua kejadian patah tulang,

sedangkan pada orang dewasa sekitar 2,6–5 %.

D. Mekanisme Cidera

Fraktur klavikula biasanya terjadi mengikuti jatuh pada titik bahu (misalnya

pada pengendara kuda, penjegalan pada sepakbola, atau bersepeda), atau, karena

tabrakan dengan pemain lain pada olahraga yang memerlukan kontak misalnya

rugby atau sepakbola (misalnya tabrakan ‘panggul dan bahu’). Fraktur klavikula

dapat juga terjadi setelah jatuh pada siku atau lengan yang tertarik terlalu kuat.

Pada contoh tersebut, gaya disalurkan melalui bahu ke klavikula dan jika gaya

cukup ganas, dapat menyebabkan kerusakan klavikula. Beberapa bayi lahir

dengan tulang kerah yang patah selama perjalanan persalinan.

E. Klasifikasi Fraktur

Penampikan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang praktis,

dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:

1. Berdasarkan sifat fraktur.

a. Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara

fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit

masih utuh) tanpa komplikasi.

b. Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan

antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya

perlukaan kulit.

2. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur.

a. Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang

tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.

3 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 4: Bahan Isi Cf Clavicula

b. Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh

penampang tulang seperti:

1) Hair Line Fraktur (patah retidak rambut)

2) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu

korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya.

3) Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi

korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

3. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubbungannya dengan mekanisme

trauma.

a. Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang

dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.

b. Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut

terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.

c. Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral

yang disebabkan trauma rotasi.

d. Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi

yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.

e. Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan

atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

4. Berdasarkan jumlah garis patah.

a. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan

saling berhubungan.

b. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi

tidak berhubungan.

c. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi

tidak pada tulang yang sama.

5. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.

a. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi

kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum nasih utuh.

b. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang

yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi atas:

4 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 5: Bahan Isi Cf Clavicula

1) Dislokai ad longitudinam cum contractionum (pergeseran

searah sumbu dan overlapping).

2) Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).

3) Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling

menjauh).

6. Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.

7. Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.

Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan

jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:

a. Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan

lunak sekitarnya.

b. Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan

jaringan subkutan.

c. Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak

bagian dalam dan pembengkakan.

d. Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata

ddan ancaman sindroma kompartement.

F. Klasifikasi Fraktur Klavikula

1. Fraktur mid klavikula (Fraktur 1/3 tengah klavikula)

a. paling banyak ditemui

b. terjadi medial ligament korako-klavikula (antara medial dan 1/3 lateral)

c. mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung (dari lateral

bahu)

2. Fraktur 1/3 lateral klavikula

a. fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:

o type 1: undisplaced jika ligament intak

o type 2: displaced jika ligamen korako-kiavikula ruptur.

o type 3: fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.

b. mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu.

5 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 6: Bahan Isi Cf Clavicula

3. Fraktur 1/3 medial klavikula

a. Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula.

b. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung

pada bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum. Jatuh

dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.

G. Patofisiologi & Web Of Caution

Klavikula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan selama

perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Tulang klavikula, tulang humerus

bagian proksimal dan tulang skapula bersama-sama membentuk bahu. Tulang

klavikula juga membentuk hubungan antara anggota badan atas dan Thorax.

Tulang ini membantu mengangkat bahu ke atas, ke luar, dan ke belakang thorax.

Pada bagian proksimal tulang clavikula bergabung dengan sternum disebut

sebagai sambungan sternoclavicular (SC). Pada bagian distal klavikula bergabung

dengan acromion dari skapula membentuk sambungan acromioclavicular (AC).

Patah tulang klavikula pada umumnya mudah untuk dikenali dikarenakan

tulang klavikula adalah tulang yang terletak dibawak kulit (subcutaneus) dan

tempatnya relatif di depan. Karena posisinya yang teletak dibawah kulit maka

tulang ini sangat rawan sekali untuk patah. Patah tulang klavikula terjadi akibat

dari tekanan yang kuat atau hantaman yang keras ke bahu. Energi tinggi yang

menekan bahu ataupun pukulan langsung pada tulang akan menyebabkan fraktur.

Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot sternokleidomastoideus akan

menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik

fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-

klavikula maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan

ligament ini.

Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar

mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk

benjolan dibawah kulit.

6 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 7: Bahan Isi Cf Clavicula

7 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 8: Bahan Isi Cf Clavicula

H. Manifestasi Klinis

Tanda-tanda klasik fraktur klavikula:1. Nyeri, terutama pada gerakan ekstremitas atas

2. Bengkak

3. Seringkali setelah bengkak berkurang, fraktur dapat dirasakan melalui

kulit

4. Nyeri tajam bila ada gerakan yang dilakukan.

5. Referred pain: sakit yang kabur sampai ekstrem dalam dan sekitar area

klavikula, termasuk otot-otot yang mengelilingi.

6. Mungkin mual, pusing, dan atau pandangan berkunang-kunang karena

nyeri yang ekstrem

Belum ada bukti kemungkinan untuk memprediksi posisi dari fraktur

klavikula hanya dari mekanisme cedera. Pasien dengan fraktur klavikula biasanya

memberikan riwayat yang baik akan kejadian trauma. Tidak lazim klavikula

mengalami fraktur tekanan atau menjadi fraktur melalui deposit patologis. Pasien

biasanya datang dengan nyeri dan pergerakan yang berkurang pada ekstremitas

yang terkena. Lengan biasanya dipegang melintang pada dada dengan ekstremitas

yang berlawanan digunakan untuk menopang berat ekstremitas yang cedera.

Biasanya ada deformitas yang nampak.

Penting untuk melakukan pemeriksaan neurovaskular lengkap pada

ekstremitas yang cedera untuk mengidentifikasi setiap cedera neurologis atau

vaskular yang berhubungan. Klavikula terletak subkutaneus dan menjadi sangat

dekat dengan kulit membuat fraktur sangat mudah dipalpasi. Bila fraktur secara

signifikan berpindah, dapat menyebabkan tekanan pada kulit yang melingkupi.

Tekanan yang demikian dapat berujung pada kematian kulit pada fraktur. Bila

pada pemeriksaan klinis, ditemukan cedera jaringan lunak yang signifikan atau

memang ditemukan cedera tipe “degloving”, maka pemeriksa harus mencurigai

dan mencari adanya cedera lain yang berhubungan. Dada harus diauskultasi dan

keberadaan pneumothoraks disingkirkan. Pasien mungkin juga cedera berlanjut ke

kepala, leher, dan torso atas dan hal-hal itu harus disingkirkan.

8 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 9: Bahan Isi Cf Clavicula

Gambaran klinis pada patah tulang klavikula biasanya penderita datang

dengan keluhan jatuh atau trauma. Pasien merasakan rasa sakit bahu dan

diperparah dengan setiap gerakan lengan. Pada pemeriksaan fisik pasien akan

terasa nyeri tekan pada daerah fraktur dan kadang-kadang terdengar krepitasi pada

setiap gerakan. Dapat juga terlihat kulit yang menonjol akibat desakan dari

fragmen patah tulang. Pembengkakan lokal akan terlihat disertai perubahan warna

lokal pada kulit sebagai akibat trauma dan gangguan sirkulasi yang mengikuti

fraktur.

Untuk memperjelas dan menegakkan diagnosis pemeriksaan penunjang yang

dapat dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan rontgen: Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur.

b. Scan tulang, CT-scan/ MRI: Memperlihatkan frakur dan mengidentifikasikan

kerusakan jaringan lunak.

I. Tahapan Penyembuhan Fraktur

Secara ringkas tahap penyembuhan tulang adalah sebagai berikut:

1. Stadium pembentukan hematom;

- Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh

darah yang robek.

- Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (peristeum & otot).

- Terjadi sekitar 1 – 2 x 24 jam.

2. Stadium proliferasi sel/implamasi;

- Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur.

- Sel-sel ini menjadi precusor osteoblast.

- Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang.

- Prolifferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang.

- Terjadi setelah hari ke 2 kecelakaan terjadi.

3. Stadium pembentukan kallus;

- Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus).

- Kallus memberikan rigiditas pada fraktur.

- Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu.

9 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 10: Bahan Isi Cf Clavicula

- Terjadi setelah 6 – 10 hari setelah kecelakaan terjadi.

4. Stadium konsolidasi

- Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah

menyatu.

- Secara bertahap menjadi tulang mature.

- Terjadi pada minggu ke 3 – 10 setelah kecelakaan.

5. Stadium remodeling;

- Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur.

- Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast.

- Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, dewasa masih ada tanda

penebalan tulang.

J. Komplikasi Fraktur

1. Komplikasi Awal

kerusakan pada pembuluh darah atau saraf (jarang terjadi)

2. Komplikasi lanjut

a. Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkkonsolidasi dan memproduksi

sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion

ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang

membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena

aliran darah yang kurang.

1) jarang terjadi

2) dapat diterapi dengan fiksasi interna dan pencangkokan tulang yang

aman.

b. Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya

tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan

dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik. (Black, J.M, et al, 1993)

1) meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya.

2) untuk memperoleh hasil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani

terapi yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan

10 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 11: Bahan Isi Cf Clavicula

dipertahankan reduksinya dengan menggunakan gips yang mengelilingi

dada (wirass)

c. Kekakuan bahu, sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut

untuk menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu

berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.

Komplikasi neurovaskuler dapat terjadi pada saat terjadinya perlukaan

ketika ujung tulang yang tajam merobek pembuluh darah subklavia ataupun

pleksus brakhialis, atau terjadi kemudian yang terjadi akibat terbentuknya kalus

yang berlebihan pada daerah sekitar penyembuhan fraktur dan mengkompresi

struktur di atasnya sehingga menjadi simtomatik.

Penyembuhan dari fraktur pada posisi abnormal(malunion) dapat

mengakibatkan deformitas kosmetik yang tidak bisa diterima. Malunion dapat

juga mengkakibatkan tidak berfungsinya anggota gerak atas dan rasa sakit yang

kronis. Insiden nonunion pada fraktur klavikula dilaporkan berkisar antara 0,1

sampai 13%. berikut ini adalah faktor-faktor predesposisi terjadinya nonunion:

a. immobilisasi yang tidak adekuat

b. perawatan dengan operasi

c. tipe jelas dari fraktur distal klavikula

d. fraktur dengan interposisi jaringan lunak(soft tissues) diantara ujungujung

tulang

Artritis post traumatik dapat muncul setelah cedera intraartikuler terhadap

sendi sternoklavikuler atau akromioklavikuler. Namun, literatur tidak mendukung

anggapan bahwa fraktur klavikula proksimal memiliki tingkat artritis post

traumatik yang lebih tinggi dibandingkan bentuk-bentuk lain fraktur klavikular

bahkan dengan ekstensi intraartikuler.

K. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Radiologi

Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan”

menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi

11 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 12: Bahan Isi Cf Clavicula

keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu

AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi

tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari

karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan x-ray harus atas

dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai

dengan permintaan.

Hal yang harus dibaca pada x-ray:

a. Bayangan jaringan lunak.

b. Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau

biomekanik atau juga rotasi.

c. Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.

d. Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.

Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat

membantu menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada

1/3 tengah dan fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada

1/3 lateral klavikula dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil,

kecuali kalau diperoleh foto tambahan pada bahu.

Meskipun pemeriksaan klinis akan memberikan banyak informasi,

radiograf berkualitas baik (x-ray) akan mengkonfirmasi diagnosis. Dua x-ray

diambil dari sudut yang berbeda (anteroposterior dan 450 miring sefalik)

diperlukan untuk memeriksa secara penuh fraktur multifragmen. X-ray dada

polos juga diambil. Ini memungkinkan eksklusi pneumothoraks dan, sebagai

tambahan, memungkinkan setiap pemendekan klavikula dapat terlihat,

sebagaimana hubungan relatif dari skapula dapat diperhitungkan.

2. Pemeriksaan Laboratorium

a. Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap

penyembuhan tulang.

b. Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan

menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang.

c. Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat

Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase

12 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 13: Bahan Isi Cf Clavicula

yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

L. Penatalaksanaan

Perawatan Prehospital:

a. Mengidentifikasi dan merawat cedera yang berhubungan dengan

ancaman kehidupan.

b. Menginisiasi protokol ATLS, dan menstabilisasi pasien.

c. Melakukan pengamatan sekunder yang cermat.

d. Memberikan kompres dingin pada cedera.

e. Imobilisasi ekstremitas atas dengan gendongan

Perawatan Intrahospital:

1. Fraktur 1/3 tengah

a. Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan

menggunakan sling, yang dapat mengurangi nyeri.

b. Displaced fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan

menggunakan commersial strap yang berbentuk angka 8, untuk menarik

bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Strap harus

dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan

persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk

menjaga tarikan dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat

digunakan balutan dapat dibuat dari “tubular stockinet”, ini biasanya

digunakan untuk anak yang berusia <10 tahun.

c. Pemakaian strap yang baik:

1) menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula

selama penarikan fraktur.

2) tidak menutupi aksila, untik kenyamanan dan hygiene.

3) menggunakan bantalan yang bagus.

4) tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.

d. Plating Clavikula

13 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 14: Bahan Isi Cf Clavicula

1) Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan

superior clavikula. Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf

supraklavikula. Hindari juga diseksi subperiosteal pada fracture site.

2) Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan  pasang lag screw

melintasi fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3

screw pada masing-masing sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang

solid.

3) Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup

dengan jahitan subcuticular.

2. Fraktur lateral

a. Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling.

b. Displaced fraktur dapat diterapi dengan sling atau dengan open reduction

dan internal fiksasi.

c. Jika pergeseran> setengah diameter klavikula harus direduksi dan internal

fiksasi.

d. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam beberapa

kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi

diindikasikan melalui insisi supraklavikular, fragmen fraktur diaposisi dan

dipertahankan dengan pen yang halus, yang menembus kearah lateral

melalui fragmen sebelah luar dan akromion dan kemudian kembali ke

batang klavikula.

e. Lengan ditahan dengan kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu

dianjurkan melakukan pergerakan penuh.

Tidakan pembedahan dapat dilakukan apabila terjadi hal-hal berikut :

a. Fraktur terbuka.

b. Terdapat cedera neurovaskuler.

c. Fraktur comminuted.

d. Tulang memendek karena fragmen fraktur tumpang tindih.

e. Rasa sakit karena gagal penyambungan (nonunion).

f. Masalah kosmetik, karena posisi penyatuan tulang tidak semestinya

14 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 15: Bahan Isi Cf Clavicula

(malunion).

Pemberian obat pada kasus patah tulang dapat dilakukan untuk mengurangi

rasa nyeri. Obat-obat yang dapat digunakan adalah obat kategori analgesik

antiinflamasi seperti acetaminophen dan codeine dapat juga obat golongan

NSAIDs seperti ibuprofen.

Rehabilitasi

a. Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah

sudah cukup kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak

<10 tahun menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas

nyeri, sedangkan orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu.

b. Pasien dianjurkan untuk melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri

berkurang (strap/splint/sling sudah dilepas).

M. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

a. Sirkulasi

Gejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vascular

perifer, atau stasis vascular (peningkatan risiko pembentukan trombus).

b. Integritas ego

Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis; faktor-faktor stress multiple,

misalnya financial, hubungan, gaya hidup.

Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang; stimulasi

simpatis.

c. Makanan / cairan

Gejala: insufisiensi pancreas/DM, (predisposisi untuk hipoglikemia/

ketoasidosis); malnutrisi (termasuk obesitas); membrane mukosa yang kering

(pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi).

d. Pernapasan

Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.

e. Keamanan

Gejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan;

Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaan

15 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 16: Bahan Isi Cf Clavicula

penyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru; Riwayat keluarga

tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayat penyakit hepatic (efek

dari detoksifikasi obat-obatan dan dapat mengubah koagulasi); Riwayat

transfuse darah / reaksi transfuse.

Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan; demam.

f. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi,

kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic, dekongestan,

analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atau tranquilizer dan juga obat yang

dijual bebas, atau obat-obatan rekreasional. Penggunaan alcohol (risiko akan

kerusakan ginjal, yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan

juga potensial bagi penarikan diri pasca operasi).

g. Pemeriksaan Fisik

Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita

datang dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis

saat menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan

pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah

trauma dan kadang-kadang fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan

adanya nyeri tekan pada daerah klavikula.

N. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (fraktur /cedera pada

jaringan)

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan integritas struktur

tulang (fraktur dan cedera pada jaringan) dan program pembatasan gerak

3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang terpajan informasi dan sumber informasi yang

adekuat

4. Risiko cedera berhubungan dengan gangguan integritas tulang

5. Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko eksternal (imobilisasi

fisik) dan internal (tonjolan tulang)

16 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 17: Bahan Isi Cf Clavicula

O. Rencana Keperawatan

NANDA

Dx.1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (fraktur /cedera pada

jaringan)

NOC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 3 jam pasien tidak mengalami

nyeri, dibuktikan dengan kriteria hasil:

a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari

bantuan)

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri

c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda

nyeri)

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

e. Tanda vital dalam rentang normal

f. Tidak mengalami gangguan tidur

NIC

Rencana intervensi yang akan dilakukan:

1. Monitor vital setiap 2 jam

R/ vital sign menggambarkan keadaan umum pasien secara umum. Kenaikan

salah satu diantaranya menjadikan kewaspadaan.

2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

R/ tingkat intensitas nyeri dan frekuensi menunjukkan skala nyeri yang

nantinya akan menggambarkan bagaimana keadaan nyeri yang dirasakan oleh

pasien. Skala nyeri dapat menggambarkan progres nyeri dari waktu ke waktu.

3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

17 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 18: Bahan Isi Cf Clavicula

R/ reaksi nonverbal yang ditunjukkan oleh pasien mungkin menggambarkan

perasaan nyeri yang tidak terucapkan oleh pasien.

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

R/ factor yang mempengaruhi nyeri bukan hanya dari dalam diri pasien tapi

mungkin juga berasal dari lingkungan. Lingkungan yang tenang

meningkatkan kenyamanan bagi pasien sehingga tingkat nyeri berkurang.

5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi,

kompres hangat/ dingin

R/ metode nonfarmakologi lebih diutamakan terlebih dahulu untuk

memanajemen nyeri sebelum

6. Tingkatkan istirahat

R/ dengan memperbanyak istirahat, respon pasien terhadap nyeri akan

teralihkan dan nyeri akan menurun

7. Kolaborasi: Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...

R/ analgetik diberikan sebagai metode untuk penurun nyeri saat metode

nonfarmakologi tidak dapat mengantisipasi nyeri lagi.

NANDA

Dx.2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan integritas

struktur tulang (fraktur dan cedera pada jaringan) dan program pembatasan gerak

NOC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan mobilitas

fisik teratasi dengan kriteria hasil:

a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik

b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah

d. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC

Rencana intervensi yang akan dilakukan:

18 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 19: Bahan Isi Cf Clavicula

1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat

latihan

R/ Vital sign yang dipantau secara rutin sebelum dan sesudah melakukan

aktivitas memberikan gambaran bagaimana kompensasi tubuh terhadap

aktivitas yang dilakukan.

2. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi

R/ mengajarkan pasien teknik ambulasi yang benar akan meningkatkan

kemandirian pasien dalam ambulasi secara bertahap sesuai kemampuannya.

3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

R/ Dengan mengkaji kemampuan pasien dalam ambulasi terlebih dahulu

maka tipe bantuan yang kita berikan akan bisa ditentukan dan ditingkatkan

secara bertahap.

4. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap

cedera

R/ Dengan memberikan bantuan berupa tongkat kepada pasien yang tidak

mampu sepenuhnya dalam berpindah maka kemandirian pasien akan bisa

ditingkatkan.

5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan

R/ Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs akan membantu dalam

peningkatan kemampuan pasien secara bertahap.

6. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs pasien.

R/ Dengan mendampingi pasien dalam melakukan ADLs maka kemungkinan

yang tidak diinginkan seperti resiko jatuh dapat diatasi dan diminimalkan.

7. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.

R/ Dengan memberikan alat bantu pada pasien sesuai keperluan makan

kemandirian pasien dalam pemenuhan ADLs akan terlihat.

8. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

19 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 20: Bahan Isi Cf Clavicula

R/ Perubahan posisi pasien dengan bantuan atau mandiri oleh pasien

mencegah terjadinya penekanan terlalu lama pada salah satu bagian tertentu

tubuh pasien.

9. Kolaborasi: dengan ahli terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan

kebutuhan

R/ Dengan mengkolaborasikan terapi fisik yang akan dilakukan maka

peningkatan kemampuan pasien dalam peningkatan ADLs akan lebih mudah

tercapai.

NANDA

Dx.3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang terpajan informasi dan sumber informasi yang

adekuat

NOC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 3 jam pasien tidak mengalami

nyeri, dibuktikan dengan kriteria hasil:

a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,

prognosis dan program pengobatan

b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara

benar

c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

perawat/tim kesehatan lainnya

NIC

Rencana intervensi yang akan dilakukan:

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

R/ tingkat pengetahuan keluarga menetukan darimana awal kita dan

bagaimana metode menjelaskan sehingga keluarga dapat mengerti apa yang

kita jelaskan

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat

20 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 21: Bahan Isi Cf Clavicula

R/ menjelaskan jalannya penyakit dan penyebabnya akan menggambarkan

keadaan yang sebenarnya kepada keluarga

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan

cara yang tepat

R/ penggambaran tanda gejala yang tepat pada pasien dan keluarga akan

mengurangi rasa cemas pada pasien dan keluarga

4. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

R/ dengan mengkaji penyebab terjadinya keadaan yang membuat pasien sakit,

intervensi akan dapat disesuaikan demi kelancaran intervensi

5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

R/ informasi yang adekuat sangat diperlukan oleh pasien dan keluarga yang

sedang dalam keadaan tidak mengenal sumber informasi yang adekuat.

6. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara

yang tepat

R/ informasi yang adekuat tentang kemajuan kesehatan pasien memberikan

support sistem yang baik untuk pasien dan keluarga

7. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

R/ dengan memberikan gambaran sumber dan dukungan yang bisa didapatkan

pasien makan pasien akan merasa mempunyai sistem pendukung yang dapat

mendorong kesembuhan

NANDA

Dx.4. Risiko cedera berhubungan dengan gangguan integritas tulang

NOC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam pasien menunjukkan

tidak terjadi cedera, dibuktikan dengan kriteria hasil:

a. Klien terbebas dari cedera

b. Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera

c. Klien mampu menjelaskan faktor risiko dari lingkungan/perilaku personal

d. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cedera

NIC

21 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 22: Bahan Isi Cf Clavicula

Rencana intervensi yang akan dilakukan:

1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

R/ lingkungan yang aman menjamin keselamatan pasien dari risiko cidera

yang mungkin dialami pasien selama fase akut dalam perawatan

2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan

fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

R/ dengan mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien terlebih dahulu maka

bentuk bantuan terhadap pasien dapat ditentukan terlebih dahulu

3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan

perabotan)

R/ dengan menghindarkan barang berbahaya dari lingkungan pasien maka

risiko akan terjadinya cidera dapat diminimalkan

4. Memasang side rail tempat tidur

R/ side rail dimaksudkan untuk mengamankan risiko terjatuh pasien dari

tempat tidur yang mungkin menyebabkan cidera

5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

R/ tempat tidur yang aman memberikan pasien jaminan akan terjaganya

kondisi pasien tetap aman

6. Memberikan penerangan yang cukup

R/ dengan penerangan yang cukup diharapkan resiko terjatuh pada pasien

dapat diminimalkan saat pasien mencoba untuk berjalan untuk memenuhi

ADLs

7. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

R/ pendampingan keluarga pada pasien dalam pemenuhan ADLs akan

menjaga pasien tetap terjaga dari risiko cidera

8. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

R/ barang yang membahayakan

NANDA

Dx.5. Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko eksternal (imobilisasi

fisik) dan internal (tonjolan tulang)

22 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 23: Bahan Isi Cf Clavicula

NOC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam klien menunjukkan

integritas kulit yang baik, dibuktikan dengan kriteria hasil:

a. Keluarga mengatakan mengerti tentang faktor risiko kerusakan integritas kulit

b. Integritas kulit menjadi suatu kewaspadaan

NIC

Rencana intervensi yang akan dilakukan:

1) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.

R/ Kulit yang bersih dan kering akan menjauhkan dari resiko iritasi yang akan

menyebabkan kerusakan integritas kulit.

2) Berikan perawatan kulit yang cermat untuk mencegah kerusakan jaringan

karena kelembaban, dan tekanan.

R/ Dengan perawatan yang rutin diharapkan kulit tetap lembab dan jauh dari

keadaan yang memungkinkan untuk terjadi kerusakan.

3) Kaji kulit setiap 2 jam terutama pada daerah penekanan dan monitor terhadap

area yang tertekan.

R/ daerah penekanan merupakan daerah yang sangat rentan akan terjadinya

lecet atau iritasi.

4) Hindari tidak adanya linen pada tempat tidur.

R/ Dengan memberikan linen pada tempat tidur maka akan memberikan

kelembutan sehingga tidak sampai menyebabkan resiko perlukaan atau iritasi

pada daerah yang tertekan.

5) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali.

R/ dengan mengubah posisi secara rutin diharapkan titik penekanan pada

daerah tertentu tidak akan menjadi perlukaan atau iritasi yang akan

menyebabkan kerusakan integritas kulit.

6) Monitor kulit akan adanya kemerahan.

R/ tanda kemerahan pada kulit mengindikasikan adanya iritasi dan mungkin

akan menyebabkan infeksi.

7) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan.

23 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 24: Bahan Isi Cf Clavicula

R/ Pemberian lotion pada daerah penekanan akan meminimalkan terjadinya

iritasi yang menyebabkan kerusakan integritas kulit.

8) Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik

tekanan ketika merubah posisi pasien.

R/ Memonitor secara rutin pada daerah yang tertekan akan meningkatkan

kewaspadaan akan terjadinya iritasi.

9) Kolaborasi: pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

Kolaborasi: Monitor serum albumin dan transferin

R/ Protein tinggi berguna untuk regenerasi kulit serta vitamin dan mineral

tinggi baik untuk metabolisme tubuh pada pasien.

24 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 25: Bahan Isi Cf Clavicula

Daftar Pustaka

Apley, A. Graham, Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley, Widya Medika,

Jakarta, 1995.

Black, J.M, et al, Luckman and Sorensen’s Medikal Nursing : A Nursing Process

Approach, 4 th Edition, W.B. Saunder Company, 1995.

Henderson, M.A, Ilmu Bedah untuk Perawat, Yayasan Essentia Medika,

Yogyakarta, 1992.

Ignatavicius, Donna D, Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach,

W.B. Saunder Company, 1995.

Mansjoer, Arif, et al, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid II, Medika Aesculapius

FKUI, Jakarta, 2000.

Price, Evelyn C, Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis, Gramedia, Jakarta

1997.

Anonim. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem

Muskuloskletal Jilid I Edisi 1. Pusdiklat Departemen Kesehatan Republik

Indonesia. Jakarta. 1990

Chairuddin Rasjad, 2007, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Yarsif Watampone,

Jakarta

Richard S. Snell, 2006, Anatomi Klinik Edisi 6, EGC, Jakarta.

Smeltzer c Suzanne, Buku Ajar Keperawatan medikal Bedah, Brunner and

Suddarth’s, Ed8. Vol.1, Jakarta, EGC, 2002.

Nanda. 2011. Nursing Diagnosis : Definitions & Classifications.

McCloskey, Joanne C., Bulechek, Gloria M. 1997. Nursing Intervention

Classification (NIC). USA : Mosby.

Johnson, Marion et al. 1997. Nursing Outcomes Classification (NOC). USA :

Mosby.

25 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula

Page 26: Bahan Isi Cf Clavicula

Ackley, BJ and Ladwig, GB. Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based

Guide to Planning Care. 2012. USA : Mosby.

26 | Program Pendidikan Ners Keperawatan Medikal Bedah : CF Clavicula