BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Telinga Tengah 1. … · nervus fasialis, batas posterior pada ... dengan lebar 12 mm - - (Bluestone dan Klein, ... sebagai bagian dari perjalanan

37

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Telinga Tengah

1. Ruang Telinga Tengah (Kavum Timpani)

Ruang telinga tengah mempunyai batas sebelah lateral adalah

membran timpani, batas medialnya promontorium, batas superiornya

adalah tegmen timpani, batas inferiornya adalah bulbus jugularis dan

nervus fasialis, batas posterior pada bagian atasnya terdapat pintu (aditus)

yang menunjuk ke antrum mastoid dan batas anterior berbatasan dengan

arteri karotis dan muara tuba Eustachius. Kavum timpani dihubungkan

dengan nasofaring oleh tuba Eustachius. Kavum timpani secara vertikal

dibagi menjadi 3 bagian, yaitu: (1) epitimpanum yaitu rongga yang berada

disebelah atas batas atas membran timpani; (2) mesotimpanum yaitu

rongga yang terletak diantara batas atas dan bawah membran timpani; (3)

hipotimpanum yaitu rongga yang berada di bawah batas bawah membran

timpani. Tulang-tulang pendengaran terletak dalam ruang ini, dari luar

kedalam adalah maleus, inkus dan stapes. Struktur penting lainnya juga

terdapat di dalam kavum timpani seperti korda timpani, otot tensor timpani

dan tendon otot stapedius (Dhingra et al., 2014).

Kavum timpani dilapisi oleh mukosa saluran napas yang memiliki

silia pada permukaannya dan memiliki kelenjar mukus. Sekret telinga

tengah dihasilkan oleh sel-sel goblet dan kelenjar mukus, yang sebagian

8

besar berkumpul di sekitar muara tuba Eustachius. Mukosa kavum timpani

menutupi seluruh dinding tulangnya, tulang-tulang pendengaran dan

seluruh ligamen. Mukosa tersebut juga membentuk lipatan-lipatan

sehingga membagi kavum timpani menjadi beberapa ruangan yang telah

dijelaskan sebelumnya (Dhingra et al., 2014).

Kavum timpani mendapat perdarahan dari cabang-cabang arteri

karotis eksterna dan interna. Arteri timpani anterior (cabang dari

a.maksilaris) dan stilomastoid (cabang a.aurikularis posterior) merupakan

pembuluh utamanya (Dhingra et al., 2014).

2. Membran Timpani

Membran timpani (MT) merupakan lapisan cekung tipis berbentuk

oval, yang membentuk sudut 55° dengan dinding dasar liang telinga,

dengan diameter terbesar pada posterosuperior hingga anteroinferior. MT

membentuk penebalan cincin fibrokartilago pada sekelilingnya yang

disebut anulus timpanikus. Bagian MT di atas lipatan maleolus tersebut

disebut pars flaksida, sedangkan bagian bawahnya disebut pars tensa. MT

merupakan struktur berbentuk cekungan dengan bagian yang paling dalam

pada daerah umbo (Dhingra et al., 2014).

Membran timpani memiliki tiga lapisan, yaitu lapisan epitel paling

luar adalah epidermis, yang merupakan kelanjutan kulit liang telinga

bagian tengahnya terutama dibentuk oleh lapisan fibrosa yang disebut

lamina propria dan lapisan paling dalam yang dibentuk oleh mukosa

telinga tengah (Dhingra et al., 2014).

9

Epitel mukosa pada pars tensa memiliki ketinggian yang bervariasi,

dapat berupa lapisan skuamosa atau kuboid yang tipis, hingga terbentuk

epitel torak berlapis semu. Permukaan sel yang menghadap kavum timpani

memiliki mikrovili, dan pada daerah sel kuboid dan torak dapat ditemukan

adanya silia, namun silia ini tersebar tidak merata. Pada lapisan ini tidak

ditemukan adanya sel goblet, pada sel-sel yang tidak memiliki silia, dapat

ditemukan granul sekresi. Lapisan mukosa dipisahkan dari lamina propria

oleh membran basal. Mukosa pada pars flaksida dan pars tensa memiliki

gambaran yang sama (Dhingra et al., 2014).

3. Tuba Eustachius

Gambar 2.1. Perbedaan sudut Tuba Eustachius pada bayi dan dewasa

(Corbeel, 2007).

Tuba Eustachius adalah suatu saluran yang terdiri dari mukosa,

kartilago, jaringan lunak, otot-otot perituba dan sulkus tulang sfenoid di

10

superiornya. Tuba Eustachius terdiri atas tulang rawan pada dua pertiga

anterior ke arah nasofaring dan sepertiga posterior terdiri atas tulang ke

arah kavum timpani. Bentuk tuba Eustachius seperti dua buah kerucut

yang bertemu di bagian puncak. Tempat pertemuan ini disebut ismus yang

biasanya berlokasi pada pertemuan bagian tulang dan tulang rawan. Ismus

ini berukuran tinggi 2 mm dan lebar 1 mm. Saluran yang kearah

nasofaring tinggi lumen menjadi 8-10 mm, dengan lebar 1-2 mm

(Bluestone dan Klein, 2007).

Tuba Eustachius berkembang hingga mencapai ukuran seperti

dewasa pada usia 7 tahun dengan panjang sekitar 36 mm, sedangkan pada

bayi sekitar 18 mm. Pada orang dewasa, tuba Eustachius membentuk sudut

45° terhadap bidang horizontal, sedangkan pada bayi bervariasi dari

horizontal hingga membentuk sudut sekitar 10° terhadap bidang horisontal

serta tidak membentuk sudut pada ismus tetapi menyempit. Sudut yang

menghubungkan antara tensor veli palatini dan kartilago bervariasi pada

bayi, sedangkan relatif stabil pada dewasa (Bluestone dan Klein, 2007;

Corbeel, 2007).

Pada bagian inferolateral tuba terdapat lapisan lemak disebut lemak

Ostmann’s (Ostmann’s fat pad) yang ikut membantu proses menutupnya

tuba dan perlindungan telinga tengah terhadap sekret nasofaring. Lapisan

lemak ini pada bayi volumenya lebih kecil, tetapi lebarnya sama dengan

dewasa (Bluestone dan Klein, 2007).

11

Mukosa tuba Eustachius merupakan kelanjutan dari mukosa

nasofaring dan telinga tengah yaitu menyerupai epitel saluran napas, terdiri

atas epitel kolumnar bersilia, sel-sel goblet dan kelenjar mukus. Lapisan

paling luar adalah epitel bersilia yang bergerak ke arah nasofaring.

Semakin dekat ke telinga tengah terlihat sel-sel goblet dan kelenjar mukus

makin berkurang, mukosa bersilia juga menghilang. Sel-sel goblet dan

kelenjar serosa pada bayi lebih sedikit dibandingkan dewasa. Bayi juga

memiliki lumen dengan mukosa yang lebih berlipat-lipat dibandingkan

dewasa. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan compliance yang lebih

tinggi pada bayi (Bluestone dan Klein, 2007).

Otot pada tuba Eustachius terdiri atas m.tensor veli palatini, m.

levator veli palatini, m. salpingofaringeal dan m. tensor timpani. Otot-otot

tersebut berfungsi untuk membuka dan menutup tuba. Otot tensor veli

palatini paling berperan pada proses dilatasi aktif tuba (Bluestone dan

Klein, 2007).

Arteri faringeal ascenden dan arteri meningea media merupakan

arteri yang memperdarahi tuba Eustachius. Tuba Eustaschius dipersarafi

oleh cabang faringeal dari ganglion sfenopalatina yang berasal dari

n. maksilaris (nervus V2) pada bagian ostium tuba, nervus spinosus yang

berasal dari n. mandibularis (nervus V3) pada bagian tulang rawan dari

tuba dan pleksus timpani yang berasal dari nervus glossofaringeal pada

bagian tulang dari tuba. (Bluestone dan Klein, 2007)

12

4. Fisiologi Telinga Tengah

a. Fisiologi Tuba Eustachius

Tuba Eustachius memiliki tiga fungsi fisiologi terhadap telinga

yaitu sebagai: (a) ventilasi dari kavum timpani dan sel-sel udara

mastoid di telinga tengah; (b) drainase sekret telinga tengah; (c)

proteksi infeksi yang berasal dari daerah nasofaring (Bluestone dan

Klein, 2007).

1. Ventilasi kavum timpani dan sel-sel udara mastoid di telinga

tengah

Fungsi ventilasi mengatur agar tekanan udara di telinga

tengah sama dengan tekanan udara luar dengan cara kontraksi

dari otot tensor veli palatini pada saat menelan yang

menyebabkan tuba Eustachius terbuka secara periodik, sehingga

dapat mempertahankan tekanan udara di telinga tengah mendekati

normal. Fungsi ventilasi tuba Eustachius ini berkembang sesuai

usia dimana pada anak tidak sebaik pada orang dewasa

(Bluestone dan Klein, 2007).

2. Drainase sekret telinga tengah

Terdapat dua mekanisme drainase tuba Eustachius, yaitu

drainase mukosilia dan muskular. Drainase mukosilia yaitu

pergerakan silia bermula dari bagian telinga tengah kemudian

makin ke distal dan aktif menuju tuba Eustachius untuk

membersihkan sekresi di telinga tengah. Drainase muskular

13

disebut aksi pompa yaitu pemompaan drainase sekret dari telinga

tengah ke nasofaring yang terjadi pada saat tuba Eustachius

menutup secara pasif (Bluestone dan Klein, 2007).

3. Proteksi infeksi yang berasal dari daerah nasofaring

Proteksi ini dapat terjadi yaitu melalui anatomi fungsional

tuba Eustachius-telinga tengah, pertahanan mukosiliar dari

lapisan membran mukosa dan pertahanan imunologi lokal.

Sebagai contoh pada saat kita mengunyah maka bagian akhir

proksimal tuba Eustachius akan terbuka, namun sekret yang

berasal dari nasofaring tidak dapat masuk ke telinga tengah

karena terdapat ismus pada tuba Eustachius. Perlindungan telinga

tengah-mastoid juga dilakukan oleh epitel respiratori lumen tuba

Eustachius dengan cara pertahanan imunologi lokal maupun

pertahanan mukosilia, yaitu drainase (Bluestone dan Klein, 2007).

b. Fisiologi Sekret Mukus Telinga Tengah

Telinga tengah secara terus menerus menghasilkan sekret

mukus yang ditransportasi oleh silia melewati mukosa telinga tengah

menuju tuba Eustachius yang kemudian mukus tersebut akan tertelan.

Aliran mukus ini dipertahankan dengan tujuan mencegah bakteri dari

daerah nasofaring masuk ke daerah telinga tengah. Mukus ini juga

berfungsi sebagai pelindung untuk mencegah adesi bakteri ke epitel

mukosa, namun apabila perlindungan ini gagal, mukosa telinga tengah

mempunyai kemampuan untuk menghasilkan sekret mukus yang

14

mengandung immunoglobulin, lysozyme, lactoferrin dan komponen

komplemen sebagai benteng pertahanan terakhir. Apabila gagal juga

maka otitis media akut akan terjadi (Kubba et al., 2000)

B. Otitis Media Efusi

1. Definisi

Otitis media efusi adalah terdapatnya cairan di telinga tengah, tanpa

tanda dan gejala inflamasi akut dengan membran timpani yang utuh

(Rosenfeld et al., 2004; Casselbrant dan Mandel, 2014). Otitis media

efusi yang berlangsung lebih dari 3 bulan disebut otitis media efusi

kronis. Sifat cairan efusi yang terdapat dalam OME dapat bersifat serous,

mucoid atau purulent (Bluestone dan Klein, 2007).

2. Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dan patogenesis OME bersifat multifaktorial. Kelainan

struktur dan fungsi tuba Eustachius merupakan faktor penting yang

berhubungan dengan peningkatan insidensi OME pada bayi dan anak-

anak. Berbagai kondisi terkait penyebab disfungsi tuba Eustachius

adalah (1) Penurunan regulasi tekanan sebagai akibat dari obstruksi

anatomi (mekanik) atau kegagalan mekanisme pembukaan tuba

(obstruksi fungsional). (2) Hilangnya fungsi proteksi karena patensi

abnormal tuba Eustachius yaitu tuba terlalu pendek, terlalu terbuka,

tekanan gas abnormal antara telinga tengah dan nasofaring atau telinga

tengah dan mastoid tidak intak. (3) Hilangnya fungsi drenase karena

15

sistim drenase mukosiliar dan aksi pompa terganggu (Bluestone dan

Klein, 2007). Anatomi tuba Eustachius pada bayi dan anak dibawah 7

tahun lebih pendek dan lebih horizontal daripada dewasa serta sistim

imun yang belum sempurna menyebabkan risiko lebih tinggi terjadinya

otitis media pada bayi dan anak-anak (Casselbrant dan Mandel, 2014)

Otitis media efusi cenderung diawali oleh infeksi saluran

pernapasan atas yang biasanya disebabkan oleh virus, kemudian terjadi

kongesti pada mukosa hidung, nasofaring, dan tuba Eustachius. Kongesti

mukosa yang terjadi menimbulkan obstruksi mekanik pada bagian

tersempit dari tuba, yang berakibat disfungsi tuba Eustachius. Disfungsi

yang persisten menimbulkan tekanan negatif pada telinga tengah karena

difusi nitrogen dan oksigen dalam sel-sel mukosa telinga tengah,

kemudian memunculkan transudat dari mukosa. Pada awalnya efusi steril

namun adanya disfungsi tuba Eustachius, cairan efusi menjadi media

yang baik perkembangbiakan bakteri. Otitis media efusi dapat terjadi

sebagai kelanjutan OMA setelah resolusi inflamasi akut dari OMA.

Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa bakteri patogen yang sama

pada OMA terdapat dalam cairan efusi pada OME (Bluestone dan Klein,

2007).

Teori lama yang menyatakan bahwa adanya sumbatan di muara

tuba Eustachius di daerah nasofaring yang mengarah terjadinya tekanan

negatif di telinga tengah sehingga timbul transudat yang mengisi telinga

tengah tidak sepenuhnya benar. Teori lama mempunyai beberapa

16

kelemahan, yaitu: (1) Telah dibuktikan bahwa pada OME terjadi

peristiwa eksudasi dimana mukosa telinga tengah secara aktif

mengeluarkan sekret yang mengandung substansi dengan berat molekul

yang lebih besar dibandingkan dengan transudat pasif dari serum (2)

Teori tersebut gagal untuk menjelaskan inflamasi dan metaplasia yang

terjadi di telinga tengah. Cairan transudasi dan eksudasi bisa terjadi

sebagai bagian dari perjalanan penyakit yang keberadaanya tidak saling

menghilangkan satu sama lain (Kubba et al., 2000).

Secara histologis mukosa telinga tengah pada OME menujukkan

inflamasi. Keadaan inflamasi ini dapat disebabkan oleh infeksi virus,

bakteri atau produk pecahannya, alergi, dan iritasi yang ditandai oleh

proliferasi vaskular dengan infiltrasi dari sel plasma dan limfosit. Epitel

mukosa telinga tengah juga mengalami metaplasia menjadi tipe sekresi

dengan hiperplasia sel goblet dan kelenjar mukus. Terjadinya

penambahan jumlah sel sekresi pada OME secara paralel akan

mengurangi jumlah dan fungsi sel bersilia yang kemudian akan

mengganggu drainase. Mediator inflamasi yang dilepaskan menyebabkan

kerusakan silia dan peningkatan regulasi (upregulation) gen musin,

kemudian terjadi produksi efusi kaya musin. Efusi akan menetap karena

kegagalan mekanisme drainase yang melibatkan banyak faktor, meliputi

disfungsi silia, edema mukosa, hiperviskositas cairan efusi dan gradien

tekanan yang tidak menguntungkan sehingga terjadi akumulasi dan

17

stagnasi mukus di telinga tengah (Kubba et al., 2000; Steven et al.,

2008; Lin, et al., 2012).

Beberapa faktor lain yang terlibat dalam patogenesis OME antara

lain adanya pembentukan biofilm dari bakteri patogen pada mukosa

telinga tengah. Struktur dan karakteristik biofilm menyebabkan inflamasi

dan efusi yang kronis. Biofilm juga diidentifikasi pada nasofaring anak

dengan OME, ini menunjukkan biofilm pada nasofaring merupakan

reservoir bakteri patogen yang resisten terhadap antibiotika (Lambert,

2013; Nistico et al., 2011).

Beberapa penelitian melaporkan peran refluks laringofaringeal

pada OME. Crapko dkk. menunjukkan adanya pepsin di telinga tengah

60% dari anak-anak dengan OME (Crapko, 2007). O’ Reilly dkk.

menemukan sampel telinga dari 64 pasien OME dinyatakan positif

pepsin A, merupakan bukti terdapat aspirasi cairan lambung ke

nasofaring (O’Reilly, 2015).

3. Faktor risiko

Banyak faktor risiko yang diduga memiliki peran pada terjadinya

otitis media efusi. Faktor-faktor ini dapat digolongkan menjadi faktor

pejamu, faktor infeksi, faktor lingkungan, dan faktor sosiodemografi.

1. Faktor pejamu

a. Usia

Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Auinger dkk

menemukan prevalensi OME dibawah usia 6 tahun adalah 68,2%.

18

Kepustakaan lain mengatakan prevalensi OME terbanyak pada usia

6 bulan sampai 4 tahun dan angka tersebut akan menurun pada usia

diatas 6 tahun. Angka kejadian OME akan menurun seiring dengan

peningkatan usia, karena perkembangan tuba Eustachius menjadi

lebih panjang dan lebih vertikal serta peningkatan daya tahan tubuh

terhadap infeksi (Munawaroh et al., 2008; Rosenfeld et al., 2004).

b. Jenis Kelamin

Sebagian peneliti telah melaporkan tidak ada perbedaan

statistik yang bermakna pada insidensi OME menurut jenis

kelamin, namun banyak penemuan yang menyatakan laki-laki

sedikit lebih banyak dibandingkan perempuan (Bluestone dan

Klein, 2007).

c. Predisposisi genetik

Hubungan antara genetik dan otitis media telah dibuktikan

dalam beberapa studi, namun memisahkan faktor genetik dari

pengaruh lingkungan cukup sulit. Belum ditemukan gen spesifik

yang berhubungan dengan penyebab otitis media. Seperti

kebanyakan proses penyakit lainnya, efek dari pajanan lingkungan

pada ekspresi gen mungkin berperan penting pada patogenesis dari

otitis media (Kvestad et al., 2004).

d. Air susu ibu (ASI)

ASI memiliki sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas

berbagai zat yang membantu mencegah infeksi langsung, sebagai

19

agen anti-inflamasi atau meningkatkan pertumbuhan zat lain yang

membantu mengurangi infeksi. Faktor utama yang berperan dalam

sistem kekebalan tubuh dalam ASI antara lain imunoglobulin (IgA,

IgM dan IgG) terhadap bakteri dan virus yang spesifik, komplemen,

faktor kemotaktik, laktoferin, lisozim, lactobacillus bifidus growth

factor, epithelial growth factors, sitokin termasuk interferon dan

interleukin, makrofag, limfosit T dan B, sel plasma dan neutrofil,

oligosakarida, dan prostaglandin. Saarinen (dikutip dari Bluestone)

menyebutkan bahwa pemberian ASI selama 6 bulan atau lebih

memberikan proteksi terjadinya otitis media rekuren, tidak hanya

selama pemberian ASI tetapi sampai umur 3 tahun (Bluestone dan

Klein, 2007).

e. Abnormalitas kraniofasial

Anak dengan abnormalitas anatomi pada palatum dan juga

otot-ototnya terutama tensor dan levator veli palatini,

mengakibatkan terjadinya obstruksi fungsional dari tuba

Eustachius. Anomali spesifik yang berhubungan dengan risiko OM

antara lain celah palatum, Sindrom Crouzon atau Apert, sindrom

Down dan sindrom Treacher Collins (Bluestone dan Klein, 2007).

f. Hipertrofi adenoid

Hipertrofi Adenoid adalah pembesaran dan multiplikasi

jaringan folikel adenoid yang disebabkan oleh proses alergi atau

infeksi. Secara fisiologik adenoid ini membesar pada anak usia 3

20

tahun dan kemudian akan mengecil pada usia 14 tahun. Peranan

adenoid dalam patogenesis terjadinya OME masih banyak

diperdebatkan oleh para ahli. Ada 3 cara adenoid dapat

mempengaruhi terbentuknya OME, yaitu: (1) Adenoid yang berada

sekitar torus tubarius menggangu fungsi drainase tuba Eustachius;

(2) Sel mast di dalam jaringan adenoid mengikat antigen dengan

IgE dan melepaskan histamin serta mediator inflamasi lainnya; (3)

Adenoid dapat bertindak sebagai reservoir infeksi telinga dan

menyebabkan inflamasi kronis. (Kubba, et al., 2000; Nistico et al.,

2011).

Hipertrofi adenoid dapat menimbulkan gejala sumbatan

jalan napas atas (obstructive sleep apnea) yaitu hidung tersumbat,

tidur mengorok dan bernafas melalui mulut. Pada anak dengan

hipertrofi adenoid dapat tampak adanya fasies adenoid yaitu gigi

insisivus ke depan, arkus faring tinggi dan hidung kecil. Pada

pemeriksaan rinoskopi anterior tampak gerakan velum palatum

mole tertahan pada saat fonasi. Pemeriksaan penunjang radiologik

dengan foto kepala lateral dapat dinilai rasio adenoid nasofaring

(rasio A/N). Berdasarkan kriteria Fujioka terdapat hipertrofi

adenoid bila rasio A/N lebih dari 0,8 (Marseglia et al, 2009; Feres

et al, 2012).

21

g. Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)

Infeksi saluran napas atas merupakan infeksi akut yang

terjadi pada hidung, sinus paranasal, faring, laring, trachea dan

bronchi. Virus adalah penyebab tersering dari ISPA antara lain

Rhinovirus, Parainfluenza, Coronavirus, Coxsackie, Adenovirus,

Respiratory syncitial virus, dan Influenza virus. Sedangkan bakteri

penyebab tersering adalah Beta-hemolytic streptococci,

Corynebacterium diphteriae, Streptococcus pneumonia,

Haemophilus influenzae, Bordatella pertusis, Moraxella

catarrhalis. Penyakit yang dikelompokkan dalam ISPA meliputi

nasopharyngitis (common cold), pharyngitis, tonsilitis, rhinitis,

rhinosinusitis, epiglotitis, laryngitis, laryngotracheitis dan

trachebrochitis. Umumnya ISPA merupakan penyakit ringan dan

dapat sembuh sendiri namun pada beberapa kasus dapat merupakan

penyakit berat yang mengancam jiwa. Gejala ISPA bervariasi

umumnya pilek, hidung tersumbat dan batuk dapat disertai nyeri

menelan dan demam. Gejala biasanya berlangsung selama 3 sampai

14 hari dengan onset < 2 minggu, atau berulang (kronik eksaserbasi

akut), > 4 kali dalam 3 bulan atau > 6 kali dalam 1 tahun dengan

menunjukkan tanda-tanda akut (Rohilla et al., 2013).

Infeksi virus maupun bakteri dapat menyebabkan

peradangan pada nasofaring dan tuba Eustachius sehingga

mengganggu fungsi tuba Eustachius diikuti masuknya bakteri dan

22

virus ke dalam telinga tengah yang mengakibatkan peradangan dan

efusi di telinga tengah (Chonmaitree et al., 2008).

Studi oleh Revai dkk menyatakan 30% dari ISPA pada

anak-anak di bawah 3 tahun menyebabkan OMA dan sekitar 45 %

terjadi efusi yang persisten setelah 1 bulan. Penelitian yang

dilakukan oleh Chonmaitree dkk menyatakan insiden terjadinya

otitis media pada anak-anak 6 bulan sampai 3 tahun yang

disebabkan oleh ISPA sebesar 61%, yaitu 37% OMA dan 24%

OME, dengan etiologi terbanyak adalah infeksi virus. (Chonmaitree

et al., 2008; Revai et al., 2007). Zhang dkk melakukan studi meta

analisis tentang faktor-faktor risiko terjadinya OM, dari 4 studi

yang meneliti tentang ISPA, data yang terkumpul memperlihatkan

bahwa ISPA secara signifikan meningkatkan risiko OM (OR, 6,59:

95 % CI, 3,13-13,89; P<0,00001) (Zhang et al., 2014).

h. Alergi

Rinitis alergi sering dihubungkan dengan OME, namun

perannya masih diperdebatkan. Sebuah penelitian menyebutkan

insidensi OME pada rhinitis alergi anak 17,2% (Munawaroh et al,

2008). Namun penelitian prospektif yang dilakukan Yeo dkk

menemukan prevalensi rinitis alergi, hitung jenis eosinofil dan

konsentrasi imunoglobulin E (IgE) tidak berbeda bermakna pada

OME dibandingkan dengan kontrol (Yeo et al., 2007). Pada rinitis

alergi terjadi pelepasan mediator dan sitokin oleh sel mast dan sel

23

radang lainnya menyebabkan edema mukosa hidung dan nasofaring

sehingga terjadi obstruksi tuba Eustachius yang pada akhirnya

terjadi akumulasi cairan di telinga tengah (Munawaroh et al., 2008).

International Study of Ashma and Allergies in Childhood

(ISAAC) merupakan suatu penelitian multisenter skala besar yang

dilakukan pada lebih dari 56 negara di seluruh dunia yang

menggunakan kuesioner baku (ISAAC core quesionnaire) untuk

menilai prevalensi dan derajat keparahan asma, rinitis alergi dan

dermatitis atopi pada anak pada berbagai kondisi demografis dan

geologis yang berbeda di seluruh dunia (Strachan D. et al., 1997).

Allergic Rhinitis and Its Impact on Ashma (ARIA) dalam

laporannya tahun 2001 merekomendasikan penggunaan ISAAC core

quesionnaire sebagai suatu kuesioner standar yang dapat digunakan

sebagai alat diagnosis untuk identifikasi gejala dan evaluasi

keparahan rinitis alergi terutama pada negara berkembang (Bosquet

et al., 2001).

2. Faktor Infeksi

Beberapa penelitian menemukan bakteri yang sama pada OMA

juga terdapat pada OME. Penemuan ini mengindikasikan bahwa efusi

tidak steril seperti yang diyakini sebelumnya. Pada penelitian

menggunakan polymerase chain reaction (PCR) assay untuk

mendeteksi DNA bakteri dalam sampel efusi telinga tengah (ETT),

40% dari sampel ETT positif patogen yang umum pada OMA.

24

Bakteri yang paling banyak ditemukan dari efusi pada OME adalah

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis dan Streptococcus

pneumoniae yaitu sebanyak 40%. Rayner dkk seperti dikutip oleh

Kubba dkk, melaporkan sebanyak 43% anak dengan efusi telinga

tengah terdapat H.influenzae mRNA dengan metode PCR meskipun

hanya 12% positif dengan kultur (Kubba et al., 2000; Bluestone dan

Klein, 2007).

Infeksi virus dapat menstimulasi inflamasi pada telinga tengah.

Virus penyebab infeksi pernapasan terutama oleh respiratory syncytial

virus, adenovirus dan virus influenza tipa A atau B dapat menjadi

predisposisi terjadinya OME. Beberapa penelitian telah menemukan

asam nukleat yang berasal dari rhinovirus, respiratory syncytial virus

dan adenovirus di dalam efusi telinga tengah, namun hubungan sebab

akibat terhadap OME belum dapat ditegakkan. Masih belum jelas

apakah virus ini bekerja sendiri untuk menyebabkan OME atau hanya

sebagai predisposisi terhadap superinfeksi bakteri (Kubba et al., 2000;

Casselbrant dan Mandel, 2014).

3. Faktor lingkungan

a. Faktor lingkungan tempat tinggal

Lingkungan tempat tinggal juga berperan sebagai risiko

terjadinya OM. Yang dkk, menunjukan bahwa tinggal di

lingkungan yang lembab, banjir, dan berjamur memiliki hubungan

yang signifikan terhadap terjadinya OM. Faktor kepadatan tinggi

25

dengan perbandingan luas rumah dan jumlah orang tidak memadai,

higiene dan sanitasi yang kurang baik akan mempermudah

timbulnya infeksi (Yang et al, 1999).

b. Metode pemberian makan dan minum pada bayi

Penggunaan susu botol merupakan faktor risiko OM baik

dalam hal penggunaan botol, susu formula, maupun posisi

pemberian. Alergi dan kontaminasi bakteri pada susu formula,

dapat menyebabkan gastroenteritis berulang sehingga menurunkan

gizi pada bayi. Posisi pemberian susu botol dengan cara berbaring

atau horisontal dapat menyebabkan refluks. Penghisapan dot dapat

meningkatkan refluks dari sekresi nasofaring ke telinga tengah,

sehingga pada saat flu, patogen dapat mudah masuk ke telinga

tengah melalui jalan ini. Penggunaan dot juga dapat menyebabkan

perubahan struktur gigi dan rongga mulut sehingga dapat

menyebabkan disfungsi tuba Eustachius (Casselbrant dan Mandel,

2014).

c. Pajanan Asap Rokok

Mekanisme asap rokok dapat mempengaruhi terjadinya

efusi telinga tengah pada anak, yaitu: (1) efek langsung dari iritasi

asap rokok tembakau pada mukosa telinga tengah dan tuba

Eustachius; (2) efek tidak langsung dari iritasi jaringan adenoid

yang menyebabkan peningkatan pelepasan histamin yang

menyebabkan suatu efusi telinga tengah; (3) efek tidak langsung

26

melalui sistem pernapasan yaitu asap rokok dapat menyebabkan

lebih sering terjadinya infeksi pernapasan pada anak yang berakibat

insiden yang lebih tinggi terhadap terjadinya efusi telinga tengah

(Lee et al., 2006)

Penelitian pada hewan telah memperlihatkan ketika epitel

saluran pernapasan terkena inhalasia berbahaya seperti asap rokok

akan terjadi kerusakan epitel. Pada percobaan Lee dkk terhadap

tikus yang diberi paparan asap rokok didapatkan perubahan pada

mukosa tuba Eustachius dan telinga tengah berupa hilangnya silia

dan metaplasia skuamous pada 28% epitel setelah paparan 1

minggu, selanjutnya pada minggu keempat kerusakan mencapai

35% disertai peningkatan jumlah sel goblet (Lee et al., 2006).

Kerusakan mukosa menyebabkan reaksi inflamasi dan

pelepasan berbagai mediator inflamasi yang mengakibatkan

hiperplasia sel goblet sehingga terjadi peningkatan produksi mukus

dan akumulasi mukus di telinga tengah. Reaksi inflamasi ini juga

menyebabkan kerusakan silia dan siliostasis yang mengakibatkan

menghilangnya fungsi transport mukosiliar. Agius dkk. dalam

penelitiannya mendapatkan ciliary beat frequency pada telinga

tengah pasien OME terpajan asap rokok secara signifikan menurun

dibandingkan pasien yang tidak terpajan asap rokok (p<0,01)

(Agius et al., 1995; Kubba et al., 2000; Lee et al., 2006; Lin et al.,

2012).

27

Efek tidak langsung paparan asap rokok akan mengurangi

pertahanan antibakterial fagositosis dan imun lokal sehingga

meningkatkan ikatan mikroorganisme pada permukaan epitel yang

akan menyebabkan invasi mikroorganisme nasofaring ke telinga

tengah (Bluestone dan Klein, 2007).

d. Penitipan anak

Pada tempat penitipan anak terjadi kontak dengan banyak

anak, sehingga meningkatkan risiko terjadinya infeksi saluran

pernapasan, kolonisasi nasofaring dengan mikroba patogen, serta

otitis media. Banyak peneliti telah menggunakan meta analisis

untuk mengkonfirmasi bahwa adanya pajanan dengan anak kecil

lainnya pada tempat penitipan anak merupakan faktor risiko yang

besar terhadap terjadinya OM. Penelitian meta analisis

memperlihatkan bahwa perawatan anak di luar rumah berisiko 2,5

kali terhadap OM. Pada studi lainnya terhadap OM dan tempat

penitipan anak, memperlihatkan risiko yang lebih tinggi 1,6-4 kali

pada tempat penitipan anak dibanding anak yang dirawat dirumah

(Froom et al., 2001; Chen dan Lin, 2003).

4. Faktor sosio-ekonomi

Faktor-faktor sosial yang dapat menyebabkan OME, yaitu

tingkat sosial ekonomi keluarga dan anak yang banyak memiliki

banyak saudara kandung di rumah dan kondisi tempat tinggal yang

padat atau kurang layak. Hal ini dikaitkan dengan semakin besarnya

28

pajanan individu terhadap infeksi terutama infeksi pernapasan (Froom

et al., 2001). Sebuah Penelitian di India menyatakan anak-anak dengan

status sosio-ekonomi rendah, memiliki prevalensi tinggi menderita

otitis media efusi (Siddartha et al., 2012)

4. Diagnosis

Penegakan diagnosis OME berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Otitis media efusi jarang menimbulkan keluhan

pada anak, karena anak belum dapat mengungkapkan gangguan di telinganya.

Keluhan biasanya disampaikan oleh orang tua atau guru adalah anak kurang

memberikan respon jika dipanggil, adanya keterlambatan bicara serta prestasi

belajar anak yang menurun di sekolah. Keluhan lain seperti telinga terasa

penuh, autofoni dan tinitus akan dikeluhkan pada anak yang usianya lebih

besar (Bluestone dan Klein, 2007).

Pada pemeriksaan otoskopi didapatkan membran timpani utuh, dengan

gambaran yang sangat bervariasi, mulai tampak suram, berwarna kekuningan,

abu-abu, sampai terjadinya bulging tanpa tanda inflamasi akut. Jika cairan

telinga bersifat serosa maka membran timpani akan berwarna kekuningan,

kadang disertai gambaran gelembung udara. Namun jika cairan telinga bersifat

mukoid maka membran timpani tampak suram dan menebal. Mobilitas

membran timpani biasanya terganggu (Bluestone dan Klein, 2007; Casselbrant

dan Mandel, 2014).

Timpanometri merupakan pemeriksaan audiologi yang bersifat

obyektif dan tidak invasif. Jerger-Liden mengklasifikasikan timpanogram

29

menjadi tipe A, B dan C. Tipe A merupakan keadaan telinga tengah normal

memiliki puncak kurva dengan ketinggian normal, pada atau sekitar tekanan

atmosfer, yaitu 0 daPa. ASHA (The American Speech Language Hearing

Association) menentukan nilai normal compliance pada anak-anak adalah 0,2-

0,9 mmho, dan 0,3-1,4 mmho pada dewasa. Tipe A memiliki variasi yaitu tipe

Ad dan As (Fowler dan Shanks, 2002).

Tipe Ad memiliki puncak kurva yang jauh melebihi nilai normal. Hal

ini terjadi akibat compliance yang sangat tinggi terjadi pada tekanan udara

sekitar, dengan peningkatan kelenturan yang amat cepat saat tekanan

diturunkan mencapai tekanan udara sekitar normal. Tipe Ad ditemukan pada

keadaan diskontinuitas atau disartikulasi tulang pendengaran. Tipe As

memiliki compliance di bawah nilai normal, misalnya ditemukan pada

keadaan fiksasi atau kekakuan sistem tulang pendengaran. Tipe B memiliki

gambaran kurva datar, misalnya pada OME, oklusi akibat serumen dan

perforasi membran timpani. Masing-masing perbedaannya terletak pada nilai

Ear Canal Volume (ECV), dimana ECV yang lebih besar menunjukkan

adanya perforasi membran timpani dan ECV yang lebih kecil menunjukkan

adanya oklusi akibat serumen. Tipe C jika puncak kurva berada pada tekanan

negatif lebih dari -100 mmH2O, misalnya pada disfungsi tuba Eustachius.

Pada OME timpanogram umumnya kurva tipe B yang datar (Fowler dan

Shanks, 2002).

30

Gambar 2.2. Timpanogram menurut Jerger-Liden.

Pemeriksaan audiometri nada murni dapat membantu menentukan

jenis ketulian dan derajat ketulian. Selain itu pemeriksaan ini juga digunakan

untuk menilai kemajuan terapi yang telah diberikan. Pemeriksaan BERA

dilakukan pada anak yang belum kooperatif untuk dilakukan pemeriksaan

audiometri nada murni (Restuti, 1998; Bluestone dan Klein, 2007).

C. Kotinin sebagai Penanda Pajanan Asap Rokok

Asap rokok mengandung campuran substansi kimia dalam bentuk gas

dan partikel-partikel kecil terdispersi. Terdapat lebih dari 4000 senyawa pada

asap rokok. Sebagian besar senyawa tersebut bersifat toksik bagi berbagai

macam sel pada tubuh kita. Nikotin merupakan alkaloid tembakau utama yaitu

sekitar 95%. Alkaloid lain yang terkandung dalam tembakau berdasarkan urutan

terbanyak jumlahnya adalah nornicotine, anatabine dan anabasine (Hukkanen et

al., 2005, Benowitz et al., 2009).

31

Gambar 2.3. Skema kuantitatif metabolisme nikotin, berdasarkan estimasi

ekskresi metabolit (Hukkanen et al., 2005).

Absorpsi nikotin ke dalam sirkulasi sistemik melalui membran sel.

Nikotin dapat cepat menembus membran pada pH darah fisiologis karena pada

pH tersebut 31% nikotin tidak terionisasi. Nikotin mudah diserap dalam

lingkungan basa terutama melalui membran mukosa di mulut, hidung, saluran

gastrointestinal, epitel paru dan kulit. Absorpsi tercepat terjadi melalui epitel

paru karena luasnya permukaan alveolar, sistim kapiler yang ekstensif dan pH

yang bersifat basa. Nikotin terabsorpsi pada alveolus menuju kapiler paru,

selanjutnya masuk ke dalam ventrikel kiri melalui vena pulmonalis untuk

dipompakan ke seluruh tubuh. Nikotin didistribusi dengan cepat dan ekstensif ke

seluruh jaringan tubuh, afinitas tertinggi pada organ hati, ginjal, limpa dan paru

(Hukkanen et al., 2005, Benowitz et al., 2009).

32

Metabolisme nikotin sebagian besar di hati (80-90%) dan sebagian besar

akan dikonversi menjadi kotinin (70-80%). Kotinin merupakan metabolit utama

nikotin dan prekursor langsung dari sedikitnya tiga metabolit lain, cotinine N-

oxyde, trans-3' hydroxycotinine dan y-(3-pyridyl)-y-oxo-N-methylbutyramide.

Enzim-enzim di hati yang berperan pada metabolisme kotinin yaitu cytochrom

P450 (CYP2A6,CYP2B6,CYP2D6), aldehyde oxydase, Flavin-Containing

Monooxydase(FMO-3),Amin-N-Methyltranferase, UDP-Glucuronosytransferase

Metabolisme nikotin dipengaruhi beberapa hal diantaranya variasi genetik, ras,

obat-obatan seperti kontrasepsi (estrogen), anti konvulsan, rifampisin dan

polimorfisme genetik pada enzim-enzim tersebut diatas (Hukkanen et al, 2005;

Benowitz et al, 2009; Tang et al., 2012; Jung et al., 2012).

Kadar kotinin dalam darah perokok aktif yaitu berkisar 250-300 ng/ml

bahkan sampai 900 ng/ml. Setelah berhenti merokok kadar kotinin akan

berkurang dalam waktu paruh 37-160 jam, sementara nikotin hanya 30 hingga

110 menit. Waktu paruh kotinin yang sangat panjang ini yang menjadi dasar

dijadikannya kotinin sebagai penanda biokimia pajanan asap rokok. Kelebihan

lain, kotinin lebih stabil di dalam cairan tubuh dibandingkan dengan nikotin dan

terukur pada konsentrasi yang rendah (Ilicali et al, 2001; Behera et al., 2003;

Jarvis , 2008; Benowitz et al., 2009; Tang et al., 2012).

Ekskresi kotinin dan metabolit yang lain di ginjal melalui filtrasi

glomerular dan sekresi tubular. Kotinin akan diekskresikan dalam bentuk tidak

berubah dalam urin sebesar 15%, sisanya akan diekskresikan dalam urin dalam

bentuk trans-3’-hydroxycotinine (33-40%), cotinine glucoronide (12-17%), dan

33

trans 3’-hidroxycotinine glucoronide (7-9%). Pada keadaan gagal ginjal berat

dapat mempengaruhi ekskresi kotinin (Hukkanen et al., 2005).

Kotinin di tubuh manusia telah dibuktikan terdapat di dalam plasma, air

liur dan urin individu yang terpapar asap tembakau. Ada korelasi yang kuat

antara konsentrasi kotinin pada plasma, saliva, dan urin. Ketiga cairan tubuh ini

dapat digunakan sebagai penanda. Kadar normal kotinin plasma dalam tubuh

adalah kurang dari 20 ng/ml. Konsentrasi kotinin pada urin 4 sampai 5 kali lipat

kadar dalam plasma dan saliva sehingga pajanan dalam konsentrasi rendah

mudah terdeteksi. Dibandingkan dengan metode analisa kotinin plasma, metode

analisa kotinin urin dan saliva tidak bersifat invasif. Dibandingkan dengan

metoda analisa kotinin saliva, analisa kotinin urin didapatkan lebih sensitif, yaitu

sebesar 96% -97% dan spesifisitas sebesar 99% - 100%. Sehingga beberapa

penelitian mengindikasikan pemeriksaan kotinin dengan menggunakan urin

adalah pilihan utama (Ilicali et al., 2001; Moyer et al., 2002; Blackford et al.,

2006; Jarvis, 2008; Benowitz et al., 2009). Terdapat beberapa metode analisa

kotinin yaitu High Performance Liquid Chromatography (HPLC), Liquid

Chromatography Tandem Mass Spectromerty (LC-MS), Gas Chromatography-

Nitrogen Phosphorus Detection (GC-NPD), Enzym-linked Immunosorbent Assay

(ELISA), Radioimmunoassay (RIA) dan Lateral Flow Chromatographic

Immunoassay (Benowitz et al., 2009; Tang et al., 2012; Yeh et al., 2011).

Pajanan asap rokok tembakau dapat dinilai dengan metode subyektif dan

obyektif. Banyak penelitian yang menyatakan metode subjektif (self-reports of

smoking status) tidak selalu mendapatkan informasi yang dapat diandalkan. Oleh

34

karena tingkat pajanan dapat dipengaruhi oleh jenis rokok, keadaan jarak

terhadap sumber asap rokok, lamanya pajanan dan kondisi ventilasi lingkungan

saat itu, sehingga diperlukan pengukuran pajanan secara obyektif, yaitu dengan

mengukur kadar kotinin. Beberapa penelitian telah menyimpulkan kotinin

merupakan penanda yang terbaik dan spesifik untuk menilai jumlah pajanan

asap rokok tembakau pada tubuh manusia dibandingkan dengan hasil metabolik

lainnya (Ilicali et al.; 2001; Behera et al., 2002; Tang et al., 2012).

Pada beberapa peneliti terdapat perbedaan dalam menetapkan angka

batas (cut-off) kadar kotinin urin dalam menilai status merokok seseorang antara

tidak terpajan asap rokok (bukan perokok) dan terpajan (perokok aktif/pasif).

Moyer dkk menetapkan hasil cut-off 20 ng/ml untuk batas antara bukan perokok

dan perokok pasif ringan menggunakan metode HPLC-tandem mass

spectrometry. Danch dkk menyimpulkan cut-off 50 ng/ml untuk membatasi

bukan perokok dan perokok pasif ringan, cut-off 170 ng/ml untuk membatasi

perokok pasif ringan dan perokok pasif berat dan cut-off 550 ng/ml untuk batas

antara perokok pasif berat dan perokok aktif ringan menggunakan teknik High

Performance Liquid Chromatography (HPLC). Yeh dkk mendapatkan cut-off

100ng/ml untuk membatasi status bukan perokok dan perokok (pasif/aktif)

menggunakan metode lateral flow chromatographic immunoassay (Moyer et al.,

2002; Danch et al., 2007; Yeh et al., 2011)

Perbedaan variasi cut-off dari beberapa studi dipengaruhi oleh beberapa

hal antara lain, perbedaan tehnik atau metode dalam pengukuran kotinin, variasi

rasial dan variasi genetik. Signorello dkk dalam penelitiannya menyimpulkan

35

perbedaan level kotinin pada status perokok dipengaruhi oleh variasi rasial

dalam metabolisme nikotin. Jung dkk mengemukakan perbedaan metode dalam

pengukuran analisis kotinin berpengaruh terhadap hasil akhir level kotinin

diantara peneliti. Kwon dkk menyatakan metabolisme kotinin dari nikotin

berhubungan dengan polimorfisme genetik dari sitokrom P450 (CYP) 2A6.

Kebanyakan orang Asia memiliki frekwensi allele CYP 2A6⃰1A dan CYP

2A6⃰1B yang lebih tinggi dari ras Kaukasian, hal tersebut dapat menurunkan

tingkat metabolisme nikotin (Kwon et al., 2001; Signorello et al., 2009; Jung et

al., 2012).

37

7

D. Kerangka Teori

Pajanan asap rokok

Nikotin

Absorpsi melalui paru, mukosa saluran napas, kulit

Masuk peredaran darah dan terdistribusi dalam jaringan tubuh

Metabolisme hepatik dan ekstrahepatik

Kotinin

Kotinin dieksresi di ginjal melalui urin

Iritasi mukosa tuba Eustachius dan telinga tengah

Reaksi Inflamasi

Hipersekresi mukus Kongesti mukosa Gangguan silia

Gangguan fungsi Tuba Eustachius

Otitis Media Efusi

Alergi

ISPA

Abnormalitas kraniofasial

36

Hipertrofi adenoid

Variabel yang diteliti

Variabel yang tidak diteliti

37

36

E. Kerangka Konsep

F. Hipotesis

Kadar kotinin urin merupakan faktor risiko otitis media efusi pada

anak di kota Surakarta.

Otitis media efusi Kadar kotinin urin

ISPA