BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Toraks 2.1.1 Definisierepo.unud.ac.id/17272/3/1014028108-3-BAB 2.pdf · toraks yaitu paru-paru dan jalan nafas, esofagus, jantung, pembuluh darah

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Toraks

2.1.1 Definisi

Toraks merupakan rongga yang berbentuk kerucut, pada bagian bawah

lebih besar dari pada bagian atas dan pada bagian belakang lebih panjang dari

pada bagian depan. Pada rongga toraks terdapat paru-paru dan mediatinum.

Mediastinum adalah ruang didalam rongga dada diantara kedua paru-paru, di

dalam rongga toraks terdapat beberapa sistem diantaranya yaitu; sistem

pernapasan dan peredaran darah. Organ yang terletak dalam rongga dada yaitu;

esophagus, paru, hati, jantung, pembuluh darah dan saluran limfe.

Kerangka toraks meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri

dari sternum, dua belas pasang kosta, sepuluh pasang kosta yang berakhir

dianterior dalam segmen tulang rawan dan dua pasang kosta yang melayang.

Tulang kosta berfungsi melindungi organ vital rongga toraks seperti

jantung, paru-paru, hati dan Lien (Assi et al, 2012).

Gambar 2.1 Anatomi toraks (emedicine.medscape, 2009)

2.2 Trauma Toraks

2.2.1 Definisi

Trauma toraks merupakan trauma yang mengenai dinding toraks dan atau

organ intra toraks, baik karena trauma tumpul maupun oleh karena trauma tajam.

Memahami mekanisme dari trauma akan meningkatkan kemampuan deteksi dan

identifikasi awal atas trauma sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan

segera (Kukuh, 2002; David, 2005).

Secara anatomis rongga toraks di bagian bawah berbatasan dengan rongga

abdomen yang dibatasi oleh diafragma, dan batas atas dengan leher dapat diraba

insisura jugularis. Otot-otot yang melapisi dinding dada yaitu muskulus latisimus

dorsi, muskulus trapezius, muskulus rhombhoideus mayor dan minor, muskulus

seratus anterior, dan muskulus interkostalis. Tulang dinding dada terdiri dari

sternum, vertebra torakalis, iga dan skapula. Organ yang terletak didalam rongga

toraks yaitu paru-paru dan jalan nafas, esofagus, jantung, pembuluh darah besar,

saraf dan sistem limfatik (Kukuh, 2002).

Trauma tumpul toraks terdiri dari kontusio dan hematoma dinding toraks,

fraktur tulang kosta, flail chest, fraktur sternum, trauma tumpul pada parenkim

paru, trauma pada trakea dan bronkus mayor, pneumotoraks dan hematotoraks.

(Milisavljevic, et al, 2012)

2.2.2 Epidemiologi

Trauma toraks semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi

dan kondisi sosial ekonomi masyarakat. Di Amerika Serikat dan Eropa rata-rata

mortalitas trauma tumpul toraks dapat mencapai 60%. Disamping itu 20-25%

kematian multipel trauma disebabkan oleh trauma toraks (Veysi, et al, 2009).

2.2.3 Etiologi

Trauma pada toraks dapat dibagi 2 yaitu oleh karena trauma tumpul dan

trauma tajam. Penyebab trauma toraks tersering adalah kecelakaan kendaraan

bermotor (63-78%). Dalam trauma akibat kecelakaan, ada lima jenis tabrakan

(impact) yang berbeda, yaitu depan, samping, belakang berputar, dan terguling.

Oleh karena itu harus dipertimbangkan untuk mendapatkan riwayat yang lengkap

karena setiap orang memiliki pola trauma yang berbeda. Penyebab trauma toraks

oleh karena trauma tajam dibedakan menjadi 3 berdasarkan tingkat energinya,

yaitu berenergi rendah seperti trauma tusuk, berenergi sedang seperti pistol dan

berenergi tinggi seperti pada senjata militer. Penyebab trauma toraks yang lain

adalah adanya tekanan yang berlebihan pada paru-paru yang bisa menyebabkan

pneumotoraks seperti pada scuba (David, 2005; Sjamsoehidajat, 2003).

Trauma toraks dapat mengakibatkan kerusakan pada tulang kosta dan

sternum, rongga pleura saluran nafas intra toraks dan parenkim paru. Kerusakan

ini dapat terjadi tunggal atau kombinasi tergantung mekanisme cedera (Gallagher,

2014).

2.2.4 Patofisiologi

Kerusakan anatomi yang terjadi akibat trauma dapat ringan sampai berat

tergantung besar kecilnya gaya penyebab terjadinya trauma. Kerusakan anatomi

yang ringan pada dinding toraks, berupa fraktur kosta simpel. Sedangkan

kerusakan anatomi yang lebih berat berupa fraktur kosta multiple dengan

komplikasi pneumotoraks, hematotoraks dan kontusio paru. Trauma yang lebih

berat menyebakan robekan pembuluh darah besar dan trauama langsung pada

jantung (Kukuh, 2002).

Akibat kerusakan anatomi dinding toraks dan organ didalamnya dapat

mengganggu fungsi fisiologi dari pernafasan dan sistem kardiovaskuler.

Gangguan sistem pernafasan dan kardiovaskuler dapat ringan sampai berat

tergantung kerusakan anatominya. Gangguan faal pernafasan dapat berupa

gangguan fungsi ventilasi, difusi gas, perfusi dan gangguan mekanik alat

pernafasan. Salah satu penyebab kematian pada trauma toraks adalah gangguan

faal jantung dan pembuluh darah (Kukuh, 2002; David, 2005).

2.3 Kontusio Paru

2.3.1 Definisi Kontusio Paru

Kontusio paru merupakan cedera parenkim paru yang terbanyak

didapatkan pada trauma tumpul toraks (Bruner et al, 2011). Kontusio paru adalah

adanya lesi yang secara anatomi dan fisiologi dari paru yang mengikuti trauma

tumpul, cedera kompresi dan dekompresi pada dinding toraks. Adanya penurunan

integritas kapiler alveoli menyebabkan paru-paru mengalami perdarahan dan

edema dari alveoli dan adanya ruang interstitial (Trickle et al, 1973). Kontusio

paru merupakan faktor risiko utama dari dari terjadinya acute respiratory distress

syndrome (ARDS) pada pasien trauma (Daurat et al 2015).

2.3.2 Epidemiologi

Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab kontusio paru

terbanyak karena tingginya kekuatan akselerasi/deselerasi; jatuh dari ketinggian,

pergerakan yang cepat dari suatu objek yang menimpa dinding toraks, kecelakaan

lalulintas, dan cedera karena ledakan (Vignesh et al, 2004; Bruner et al, 2011;

Ganie et al, 2013).

Trauma toraks terjadi lebih dari 50% pada pasien trauma tumpul. Kontusio

paru merupakan cedera yang paling sering terjadi sekitar 30–75% dari pasien

trauma. Pada beberapa penelitian kejadian kontusio paru berhubungan dengan

tingginya angka kematian khususnya karena kegagalan pertukaran gas dan

timbulnya acute respiratory distress syndrome (ARDS) dan atau kegagalan multi

organ (Vignesh et al, 2004). Kontusio paru merupakan cedera parenkim paru yang

terbanyak didapatkan pada trauma tumpul toraks sekitar 25-35% kasus dengan

200,000 korban per tahun, 15.000 orang dewasa meninggal dengan 25% dari

angka kematian trauma tumpul toraks karena kontusio paru. Pada populasi anak-

anak, kontusio paru terjadi pada 50,000 anak-anak di Amerika Serikat dengan

angka kematian 8,000 pasien (Bruner et al, 2011).

Sebuah studi dari amerika dengan 6332 responden pasien multipel trauma

dari 1722 (27%) pasien ditemukan dengan kontusio paru dan rata rata angka

kematian sekitar 10%-25% (Daurat et al 2015). Pada negara Cina, kontusio paru

terhitung sekitar 5% dari kejadian trauma. Dan ini merupakan faktor risiko utama

untuk ALI dan ARDS. Angka kematian kontusio paru cukup tinggi yaitu 14%-

40% (Jin et al, 2014).

2.3.3 Patofisiologi

Sekitar 25-35% dari trauma tumpul toraksmengakibatkan trauma pada

paru. Paru-paru merupakan bagian kedua organ yang sering mengalami trauma.

Kontusio paru merupakan hasil dari konsolidasi dan kolapsnya alveolar sebagai

akibat perdarahan dan oedema interstitial.Wagner et al dalam Bruner et al, 2011

menyebutkan ada 4 kemungkinan dan tipe dari kontusio paru untuk membantu

mengerti resiko dan penyebab dari proses ini.

1. Tipe I

Melalui kompresi langsung dinding toraks terhadap parenkim paru. Ini

merupakan penyebab terbesar kontusio paru.

2. Tipe II

Melalui tekanan organ paru terhadap tulang belakang.

3. Tipe III

Adanya lesi melalui patah tulang kosta yang merupakan trauma langsung pada

paru.

4. Tipe IV

Terjadinya adhesi pleura paru-paru karena trauma toraks yang merusak

parenkim paru-paru.

Paru-paru mengalami cedera karena tekanan langsung dengan tulang

kosta. Bila terjadi patah tulang kosta atau flail chest, akan menimbulkan trauma

pada paru-paru sekitar 5 % - 13 % meskipun tanpa adanya fraktur tulang kosta.

Tekanan mekanis dari luar dapat menyebabkan laserasi atau rusaknya parenkim

paru. Ketika trauma tumpul toraks, terjadi fase edema menjadi edema interstitial

dan muncul infiltrate pada 1-2 jam sesudah cedera. Rongga udara menjadi penuh

dengan darah, penanda inflamasi dan debris jaringan yang meningkatkan

permeabilitas alveolar dan kapiler dengan menurunkan produksi surfaktan

(Bruner et al, 2011).

24-48 jam sesudah terjadinya trauma, muncul kolap alveolar dan

konsolidasi yang cepat melalui ekstravasasi dari darah kedalam alveoli.

Konsolidasi paru dapat meningkatkan tekanan pembuluh darah yang

menyebabkan hipertensi pulmonal dan retensi dari darah (Bruner et al, 2011).

Ketidaksesuaian perfusi/ventilasi menurunkan pertukaran gas dan penurunan

compliance paru sehingga secara klinis muncul gejala seperti hypoxia,

hypercarbia, tachypnea, hemoptysis dan wheezing (Karmakar et al, 2002).

Mekanisme konsolidasi, ketidaksesuaian perfusi dengan ventilasi dapat

menjadi predisposisi pasien dengan kontusio paru menjadi pneumonia dan ARDS.

Terjadinya vasokontriksi paru dan hipertensi pulmonal merupakan mekanisme

proteksi yang terjadi sebagai respon terjadinya kontusio paru. Darah mengalir

menuju area dengan oksigenasi yang lebih baik. Hipoksia merupakan tanda

kontusio paru dan menjadi tanda awal adanya hipoinflasi dan atelectasis sebagai

bagian meluasnya kerusakan pertukaran gas. Hipoksia selalu memburuk 48 jam

sesudah trauma (Ganie et al, 2013).

Tanda pertama dari kontusio paru pada foto polos toraks adalah fokal atau

diffuse kekeruhan pada paru-paru dan muncul 6 jam pertama tetapi mungkin

membutuhkan waktu 24-48 jam untuk menunjukkan konsolidasi maksimal.

Selama waktu tersebut, fase respon inflamasi mengalir kedalam cedara seluler dan

subseluler dengan aktivasi dari koagulan, kaskade komplemen dan mengeluarkan

mediator inflamasi seperti cytokines, chemokines dan radikal bebas. Fase akut

inflamasi ini dipercaya sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas dengan

kontusio paru (Bruner et al, 2011; Daurat et al 2015).

Pasien dengan trauma paru dapat menyebabkan kerusakan pada saluran

nafas, alveoli, pembuluh kapiler, kerusakan pada sel endothelial, sel epithel,

meningkatkan permeabilitas kapiler paru yang dapat menimbulkan edema pada

alveolar. Hal ini menyebabkan penurunan oksigenasi, sumbatan jalan nafas

disebabkan karena darah pada bronkus masuk kedalam jaringan yang normal,

terjadi bronkospasme, jalan nafas menyempit, rasio ventilasi dan perfusi tidak

seimbang, penurunan compliance paru dan kapasitas tidak efektif serta

hypoxemia. Semua ini menambah keparahan dari terjadinya edema pada paru.

Pada saat yang sama produksi mukus meningkat, kemampuan pengenceran

menurun, seluruh surfaktan karena cedera alveolar tidak aktif sehingga

menimbulkan paru tidak berfungsi dengan baik (Jin et al, 2014).

2.3.4 Manifestasi Klinis

Pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan distres pernafasan harus

dicurigai adanya kontusio paru sesudah dilakukan pemeriksaan tidak adanya

tension pneumuthorax atau hemothorax. Pasien mungkin menunjukkan adanya

cedera dinding toraks seperti patah tulang kosta maupun flail chest. Adanya

cedera ini harus dicurigai dengan adanya kerusakan parenkim paru. Kontusio paru

bisa tanpa adanya cedera dinding toraks dengan kemungkinan adanya multipel

trauma sehingga perlu penilaian ulang untuk mengetahui adanya kontusio paru

(Daurat et al 2015).

Tanda dan gejala kontusio paru selalu dengan adanya distres pernafasan.

Tanda fisik ditemukan adanya bruising pada dinding toraksatau bagian belakang

dinding toraks, adanya tenderness lokal atau krepitasi diatas tulang kosta yang

patah atau flail chest. Bila ditemukan adanya patah tulang kosta multiple atau flail

chest harus dicurigai adanya kontusio paru. Penelitian menunjukkan flail chest 75

% berhubungan dengan kontusio parenkim paru. Pada pemeriksaan auskultasi

paru, ditemukan adanya penurunan suara nafas, peningkatan usaha nafas, rales,

ronchi kadang dengan wheezing. Pemeriksaan fisik dan tanda vital untuk

mengetahui adanya hypoxia, hypercarbia, tachycardia dan tanda lain sebagai

tanda tidak berfungsinya organ. Tanda –tanda ini mungkin tidak ditemukan pada

awal terjadinya cedera tetapi akan berkembang secara cepat sehingga memerlukan

pengawasan yang ketat (Bruner et al, 2011).

2.3.5 Penatalaksanaan Kontusio Paru

Ketika pasien tiba di rumah sakit, pasien harus dilakukan pemeriksaan

dengan cepat dan penanganan sesuai protokol ATLS (Advanced Trauma Life

Support). Penanganan awal kontusio paru bersifat supportif dengan fokus pada

penanganan cedera toraksdan memberikan bantuan oksigenasi untuk mencegah

terjadinya hipoksia.Intubasi disiapkan walaupun tanpa adanya tanda impending

respiratory failure. Pedoman ATLS menyatakan bila adanya hipoksia signifikan

seperti paO2 < 65 mmHg atau SaO2 < 90% harus diintubasi dan ventilasi pada

jam pertama cedera. Intubasi dilakukan dengan tujuan menurunkan edema

parenkim paru, meningkatkan kapasitas fungsi residu dan menurunkan

hipoksemia (Bruner et al, 2011).

Tujuan utama penanganan kontusio paru adalah mempertahankan

oksigenasi yang adekuat. Penanganan suportif lainnya seperti noninvasive dan

invasive ventilasi, highfrequency ventilation, surfactant Replacement dan lain–

lainnya sudah dilakukan penelitian untuk meningkatkan harapan hidup pada

kontusio paru (Bruner et al, 2011). Resusitasi cairan masih menjadi kontroversi

pada kontusio paru. Tetapi penelitian dengan model binatang gagal menyatakan

bahwa cairan kristaloid menambah hipoksia pada kontusio paru. Mempertahankan

penggunaan cairan untuk hypovolemia menggunakan kristaloid dan koloid

merupakan standar penanganan (Simon et al, 2012; Genie et al, 2013).

Pemberian tekanan positif ekspirasi melalui intubasi maupun noninvasive

masih kontroversi. Pemberian posisi optimal untuk meningkatkan oksigenasi.

Pemberian surfaktan seperti natural bovine surfactant (Alveofact), porcine-

derived surfactant (Curosurf) yang dikombinasikan dengan broncho-alveolar

lavage (BAL) untuk mengeluarkan komponen darah yang merusak area yang

mengalami kontusio. Studi ini secara statistik menurunkan lama penggunaan

intubasi (Bruner et al, 2011).

Upaya kontrol terhadap nyeri merupakan penanganan yang paling penting.

Pasien membutuhkan kenyamanan dalam menarik nafas dalam dan batuk.

Kombinasi model analgetik seperti epidurals, opioid PCA, nonsteroidal anti-

inflammatory drugs (NSAIDs) dan acetaminophen meningkatkan ventilasi dan

fisioterapi. Penggunaan epidural anestesi dengan blok saraf intercostal sangat

berguna bagi pasien yang mengalami nyeri persisten. Tidak ada indikasi

pemberian antibiotika profilaksis atau steroid pada pasien dengan kontusio paru

(Bruner et al, 2011; Unsworth et al, 2015).

2.3.6 Komplikasi

Kontusio paru yang kecil biasanya sembuh tanpa adanya komplikasi dan

dengan intervensi yang minimal. Komplikasi serius dapat terjadi selama proses

cedera yang biasanya terjadi 24 jam setelah cedera dan berhubungan dengan

luasnya kerusakan parenkim paru. ARDS (Acute respiratory distress Syndrome)

diketahui sebagai komplikasi yang signifikan dari kontusio paru (Martin et al,

2009; Genie, 2013.

Lebih dari 50% dari pasien dengan kontusio paru menyebabkan infeksi

bakteri pada respirasi dan menimbulkan pneumonia. Pelaksanaan intubasi

meningkatkan resiko ventilator-associated pneumonia, khususnya penggunaan

ventilator yang lama. Kontusio paru juga meningkatkan risiko terjadinya

posttraumatic empyema dengan odds ratio 3.06. Salah satu penyebab utama

kematian dari kontusio paru adalah sepsis (Bruner et al, 2011).

2.4 Fraktur Kosta

2.4.1 Definisi Fraktur Kosta

Fraktur pada iga merupakan kelainan yang sering terjadi akibat trauma

tumpul pada dinding toraks. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur

iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat

melalui sela iga. Fraktur iga sering terjadi pada iga IV-X dan sering menyebabkan

kerusakan pada organ intra toraks dan intra abdomen (Sjamsuhidajat,

2005).Toraks terdiri dari 12 tulang toraks dengan bagian depan terdapat;

manubrium, sternum, xyphoid, clavikula dan scapula terletak dibagian belakang.

Fraktur kosta adalah patah tulang yang terjadi pada tulang iga. Flail chest secara

khusus didefinisikan dengan patah tulang pada 4 atau lebih patah tulang kosta

pada dua atau lebih lokasi yang menyebabkan adanya gerakan paradoksal dari

dinding toraks selama pernafasan (Lube, 2013).

2.4.2 Epidemiologi

Patah tulang kosta pada remaja biasanya karena kegiatan olah raga dan

rekreasi sedangkan pada orang dewasa penyebab utamanya adalah kecelakaan lalu

lintas. Pada usia lanjut, penyebab utama terjadinya fraktur kosta adalah jatuh dari

ketinggian. Fraktur kosta juga bisa karena proses patologis. Metastase kanker ke

tulang seperti kanker prostat, kanker payudara, kanker ginjal bisa muncul fraktur

kosta. Kosta lebih tipis daripada tulang panjang dan lebih mudah terjadi metastase

(Assi et al, 2012); Melendez S. L, 2015). Pada anak- anak umur kurang dari 3

tahun penyebab terbanyak karena menjadi korban kekerasan pada anak 82% dari

62 anak-anak dengan umur kurang dari 3 tahun menjadi korban kekerasan pada

anak (Lafferty et al, 2011).

Prevalensi dari fraktur kosta berhubungan dengan prevalensi penyebab

dari trauma. Fraktur kosta di dunia lebih banyak terjadi karena kecelakaan

lalulintas. Fraktur kosta tidak selalu berbahaya. Angka kejadian berhubungan

dengan derajat dari cedera yang didapat. Pada tahun 2004, lebih dari 300,000

orang dirawat dengan fraktur kosta di Amerika. Insiden fraktur kosta di Amerika

serikat banyak dilaporkan dengan lebih dari 2 juta trauma tumpul terjadi yang

biasanya karena kecelakaan kendaraan bermotor, dengan insiden dari trauma

toraks antara 67 dan 70%. Suatu studi pada pasien dengan fraktur kosta, angka

kematian mencapai 12%; dengan 94% berhubungan dengan trauma itu sendiri dan

32% didapatkan dengan hemothorax atau pneumothorax (Laferty et al, 2011).

Lebih dari setengah dari semua pasien memerlukan tindakan operasi atau

penanganan ICU. Suatu penelitian retrospective dari 99 pasien lanjut usia, 16 %

dari pasien dengan confidence interval 95%, sedangkan 9.5-24.9% mengalami

perburukan termasuk 2 orang meninggal. Perburukan yang terjadi karena acute

respiratory distress syndrome (ARDS), pneumonia, intubasi yang tidak

terantisipasi, transfer ke ICU dengan hipoksemia atau meninggal. Sebuah studi

pada orang Jepang dengan rheumatoid arthritis yang diikuti selama lebih dari 5

tahun, 13.5% dilaporkan terjadi fraktur dengan fraktur kosta menjadi kasus

terbanyak pada laki-laki dan patah tulang belakang pada perempuan (Melendez S.

L, 2015).

Pada anak anak lebih banyak terjadi trauma pada bagian bawah toraksdan

bagian perut sehingga bila terjadi fraktur kosta dapat menjadi tanda adanya

kemungkinan cedera dengan tenaga yang lebih besar. Pada anak yang lebih muda

dari 2 tahun dengan fraktur tulang kosta mempunyai prevalensi karena kekerasan

pada anak sekitar 83%.Pada anak-anak jarang terjadi fraktur kosta karena tulang

kosta anak anak lebih elastis dibandingkan orang dewasa (Lafferty et al, 2011;

Bruner et al, 2011).

2.4.3 Patofisiologi Fraktur Kosta

Dinding toraks melindungi dan mengelilingi bagian organ didalamnya

dengan tulang padat seperti tulang kosta, clavikula, sternum dan scapula. Pada

pernafasan normal dibutuhkan sebuah dinding toraks yang normal. Fraktur tulang

kosta mengganggu proses ventilasi dengan berbagai mekanisme. Nyeri dari patah

tulang kosta dapat disebabkan karena penekanan respirasi yang menghasilkan

atelectasis dan pneumonia. Patah tulang kosta yang berdekatan seperti flail chest

mengganggu sudut costovertebral normal dan otot diaphragma, menyebabkan

penurunan ventilasi. Fragmen tulang dari tulang kosta yang patah dapat menusuk

bagian paru yang menimbulkan hemothorax atau pneumothorax (Melendez S. L,

2015).

Fraktur kosta merupakan cedera yang paling sering terjadi pada trauma

tumpul toraks lanjut usia. Posisi dari patahan fraktur kosta membantu untuk

mengidentifikasi kemungkinan cedera pada organ dibawahnya. Fraktur pada kosta

pertama menggambarkan trauma serius pada spinal atau pembuluh darah.Fraktur

pada kosta pertama dapat menjadi prediksi terjadinya cedera serius. Tulang kosta

pertama dilindungi dengan baik oleh bahu, otot leher bagian belakang dan

clavikula sehingga bila terjadi patah pada tulang ini, memerlukan energi lebih

dibandingkan dengan patah pada tulang kosta lainnya. Angka kematian sekitar

36% sudah dilaporkan pada fraktur tulang kosta pertama berhubungan dengan

cedera pada paru, aorta asenden, arteri subklavia dan plexus brachialis. Tulang

kosta biasanya mengalami patah pada bagian posterior karena secara struktural

bagian ini merupakan yang paling lemah. Tulang kosta ke 4 sampai 9 lebih sering

terjadi cedera. Mekanisme terjadinya cedera tulang kosta pertama pada

kecelakaan lalulintas terjadikarena kontraksi otot akibat gerakan tiba-tiba dari

kepala dan leher (Melendez, 2015).

2.4.4 Manifestasi Klinis

Pasien dengan patah tulang kosta biasanya dengan nyeri berat khususnya

saat inspirasi atau ketika bergerak. Tanda dan gejala lainnya termasuk tenderness

dan kesulitan dalam pernafasan. Ketidaksimetrisan dari pergerakan dinding

toraks(flail chest). Pasien juga biasanya ditemukan tanda adanya kecemasan,

kelemahan, keluhan nyeri kepala dan mengantuk (Assi et al, 2012).

2.5 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan fisik dilakukan setelah dilakukan anamnesa untuk

mengetahui mekanisme kejadian kemudian perlu dilakukan pemeriksaan untuk

menunjang diagnosis. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan meliputi;

2.5.1 Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium secara umum tidak begitu berguna untuk

mengevaluasi pada kasus isolated rib fractures. Pemeriksaan urinalisis pada kasus

patah tulang kosta bagian bawah diindikasikan pada trauma ginjal. Tes fungsi

paru seperti analisa gas darah digunakan untuk mengetahui adanya kontusio paru

tetapi bukan pemeriksaan untuk patah tulang toraks itu sendiri (Melendez S.L,

2015).

2.5.2 Foto Polos Toraks

Pemeriksaan pertama pada pasien dengan trauma toraks adalah foto polos

toraks. X-ray hanya membutuhkan sedikit waktu sesudah terjadinya cedera.

Deteksi dini adanya kontusio paru, hematoma, laserasi sangat penting untuk

mengetahui kelainan patologis dan perencanaan perawatan. Angka kematian dapat

diturunkan dengan kerjasama antara radiologis dengan dokter emergensi (Elmali

et al, 2007).

Pemeriksaan foto polos toraks sangat berguna untuk mengetahui cedera

lainnya seperti adanya hemothorax, pneumothorax, kontusio paru, atelectasis,

pneumonia dan cedera pembuluh darah. Adanya patah tulang sternum dan scapula

dapat menjadi kecurigaan adanya patah tulang kosta. Cedera aorta tampak ada

pelebaran > 8 cm dari mediastinum pada bagian atas kanan dari hasil foto polos

Toraks (Assi et al, 2012).

Gambar 2.2 Foto Toraks Kontusio Paru

2.5.3 Ultrasonography

Pemeriksaan USG memberikan diagnosa yang cepat tanpa radiasi.

Pemeriksaan Ultrasonography juga dapat mendeteksi kartilago tulang kosta dan

costochondral junction (Christenson et al, 2005). Proses penyembuhan dengan

callous formation juga dapat dideteksi dengan USG (Melendez S.L, 2015).

Ultrasonography dilaporkan mempunyai sensitivitas yang bisa diterima dengan

hasil sensitivitas lebih tinggi dibandingkan dengan radiografi (0.92 vs. 0.44) tetapi

hasil ini sangat tergantung pada operator alat dan alat yang digunakan (Hosseini et

al, 2015).

2.5.4 CT ScanToraks

CT scantoraks lebih sensitif daripada foto polos toraksuntuk mengetahui

fraktur tulang kosta. Jika dicurigai adanya komplikasi dari fraktur kosta pada

pemeriksaan foto polos toraks, CT scan toraks dapat dilakukan untuk mengetahui

cedera yang spesifik sehingga dapat membantu penanganan selanjutnya. Foto

polos toraks dapat menjadi tidak efektif pada beberapa kondisi sehingga

diperlukan CT scan toraks yang dapat mencegah dari kondisi yang serius (Elmali

et al, 2007; Taylor et al, 2013). Computed tomography (CT) sangat sensitive

untuk mendiagnosa kontusio paru dengan ukuran 3 dimensi. CT scan dapat

membedakan area dari kontusio paru terjadi atelectasis atau aspirasi (Genie,

2013).

Gambar 2.3 Ct Scan Toraks Axial

2.5.5 Angiography

Patah tulang kosta pertama dan kedua biasanya berhubungan dengan

cedera pembuluh darah maka dokter di unit gawat darurat dapat melakukan

angiography khususnya pada pasien dengan tanda dan gejala gangguan

neurovascular. Hal ini penting khususnya pada fraktur kosta tulang kedua dengan

kemungkinan hasil abnormal yang lebih tinggi ditemukan daripada patah tulang

kosta yang lain (Melendez S.L, 2015).

2.5.6 MRI

MRI digunakan untuk mengetahui angulasi patah tulang kosta bagian

posterior lateral meskipun MRI tidak digunakan untuk diagnose pertama pada

patah tulang kosta.

2.6 Penatalaksanaan Fraktur Kosta

2.6.1 Penatalaksanaan Prehospital

Penatalaksanaan prehospital harus fokus dalam mempertahankan jalan

nafas dan dengan bantuan oksigenasi.

2.6.2 Penatalaksanaan di unit gawat darurat

Tujuan utama dari penatalaksanaan di unit gawat darurat adalah untuk

menstabilkan kondisi pasien trauma dan evaluasi dari multi trauma. Manajemen

dan kontrol nyeri mutlak pada penatalaksanaan fraktur tulang kosta. Untuk

menurunkan alveolar yang kolap dan membersihkan sekresi paru. Manajemen

nyeri dapat dimulai dengan pemberian analgetik NSAID bila tidak ada

kontraindikasi. Dilanjutkan dengan golongan narkotik bila hasilnya tidak

memuaskan. Pilihan lain adalah narkotik parenteral untuk mencegah depresi

pernafasan. Beberapa penelitian merekomendasikan rawat inap untuk pasien

dengan 3 atau lebih patah tulang kosta dan perawatan ICU untuk pasien lanjut

usia dengan 6 atau lebih patah tulang kosta karena ada hubungan yang signifikan

dari patah tulang tersebut dengan adanya cedera serius pada organ dalam seperti

pneumothorax dan kontusio paru (Melendez, 2015).

Kontrol nyeri perlu dipertahankan selama perawatan kontrol nyeri

merupakan dasar dari kualitas perawatan pasien untuk menjamin kenyamanan

pasien. Pasien dengan patah tulang kosta akan mengalami nyeri berat ketika

bernafas, berbicara, batuk maupun ketika menggerakkan tubuh. Sehingga kontrol

nyeri merupakan prioritas untuk menurunkan risiko paru dan efek sistemik dari

fraktur seperti penurunan fungsi pernafasan yang memicu terjadinya hypoxia,

atelectasis, dan pneumonia (Esmailian et al, 2015).

Penggunaan fiksasi patah tulang kosta meningkat untuk penanganan flail

chest karena peningkatan jumlah publikasi tentang peningkatan outcome pasien.

Belum ada publiksasi tentang keunggulan dari fiksasi patah tulang kosta tetapi ada

perbedaan dari teknik muscle sparing dan tradisional untuk penanganan toraks

dan pembedahan spinal (Taylor et al, 2013). Fiksasi patah tulang melalui

pembedahan/Surgical Rib fixation (SRF) merupakan suatu penanganan pada flail

chest untuk menjaga stabilitas dinding toraks (Unsworth et al, 2015).

2.7 Komplikasi fraktur Kosta

2.7.1 Kegagalan fungsi respirasi

Nyeri pada dinding toraks karena patah tulang kosta meningkatkan kerja

dari pernafasan dan resiko terjadi kelemahan pada paru-paru. Kegagalan respirasi

dapat terjadi karena trauma pada dinding toraks dan lebih sering terjadi kontusio

paru atau terjadinya pneumonia nosokomial (Melendez S.L, 2015).

2.7.2 Hipoksia

Fraktur tulang kosta mengganggu proses ventilasi dengan berbagai

mekanisme. Ketidaksesuaian perfusi/ventilasi menurunkan pertukaran gas dan

penurunan compliance paru sehingga secara klinis muncul gejala seperti hipoksia

(Karmakar et al, 2002). Kegagalan pernafasan terjadi ketika pertukaran O2

dengan CO2 tidak adekuat sesuai kebutuhan metabolisme sehingga menyebabkan

hypoxaemia (Gunning, 2003).

2.7.3 Atelektasis

Nyeri dari patah tulang kosta dapat disebabkan karena penekanan respirasi

yang menyebabkan atelektasis dan pneumonia. Hipoksemia berhubungan dengan

ketidak sesuaian ventilasi dan perfusi karena penurunan ventilasi sehingga

meningkatkan FiO2. Bila atelectasis muncul, positive end expiratory pressure

(PEEP) akan meningkatkan PaO2 (Gunning, 2003).

2.7.4 Pneumonia

Pneumonia merupakan salah satu komplikasi yang paling sering terjadi

pada patah tulang kosta. Pneumonia dapat bervariasi tergantung pada patah tulang

kosta dan umur pasien.Insiden terjadinya pneumonia pada semua pasien yang

dirawat di rumah sakit dengan satu atau lebih patah tulang kosta sekitar 6 %

(Melendez S.L, 2015).

2.7.5 Kerusakan Organ Viseral

Fraktur pada kosta bagian bawah biasanya berhubungan dengan trauma

pada organ abdomen dibandingkan dengan parenkim paru. Fraktur pada bagian

bawah kiri berhubungan dengan trauma lien dan fraktur pada bagian bawah kanan

berhubungan trauma liver dengan fraktur pada kosta 11 dan 12 biasanya

berhubungan dengan cedera ginjal (Melendez S.L, 2015).

2.7.6 Pneumotoraks

Adanya akumulasi udara dalam rongga pleura yang menekan paru-paru

dapat dilihat pada pemeriksaan diagnostik foto polos toraks. Pneumotoraks adalah

suatu kondisi adanya udara yang terperangkap di rongga pleura akibat robeknya

pleura visceral, dapat terjadi spontan atau karena trauma, yang mengakibatkan

terjadinya peningkatan btekanan negatif intrapleura sehingga mengganggu proses

pengembangan paru. Pneumotoraks terjadi karena trauma tumpul atau tembus

torak. Dapat pula terjadi karena robekan pleura viseral yang disebut dengan

barotrauma, atau robekan pleura mediastinal yang disebut dengan trauma

trakheobronkhial(Neto, 2015).

2.7.7 Hemotoraks

Hemotoraks berhubungan dengan adanya darah/bekuan darah pada rongga

toraks dan memerlukan tindakan segera thoracostomy drainage. Risiko empyema

meningkat pada pasien dengan hemotoraks. Terakumulasinya darah pada rongga

toraks akibat trauma tumpul atau tembus pada toraks. Sumber perdarahan

umumnya berasal dari arteri interkostalis atau arteri mamaria interna. Perlu

diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga

pasien hematotoraks dapat terjadi syok hipovolemik berat yang mengakibatkan

terjadinya kegagalan sirkulasi, tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata oleh

karena perdarahan masif yang terjadi, yang terkumpul di dalam rongga toraks

(Melendez S.L, 2015).

2.7.8 Kontusio paru

Trauma tumpul toraksmenyebabkan kontusio paru merupakan kasus yang

sering terjadi dengan 10%-17% dari semua pasien yang masuk rumah sakit

dengan angka kematian 10% - 25% (Martin et al, 2009). Fraktur kosta selalu

berhubungan dengan kontusio paru. Patah tulang kosta multipel ditemukan

menjadi predisposisi terjadinya penurunan fungsi paru dan compromised

ventilation. (Lafferty et al, 2011).