BAB II KAJIAN PUSTAKA - IMISSU Single Sign On of · PDF filesendi dengan perubahan reaktif pada batas-batas sendi, seperti pembentukan osteofit, perubahan tulang subkondral, perubahan

9

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Osteoarthritis

Definisi osteoarthritis menurut American Rheumatism Association (ARA)

adalah sekelompok kondisi heterogen yang menyebabkan timbulnya gejala dan

tanda pada lutut yang berhubungan dengan defek integritas kartilgo, dan

perubahan pada tulang di bawahnya dan pada batas sendi.

Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif pada kartilago

sendi dengan perubahan reaktif pada batas-batas sendi, seperti pembentukan

osteofit, perubahan tulang subkondral, perubahan sumsum tulang, reaksi fibrous

pada sinovium, dan penebalan kapsul sendi. Sendi yang bisa terkena OA adalah

sendi-sendi benar („true joint‟ atau diarthrosis), yaitu sendi-sendi yang

mempunyai kapsul sendi, membran sinovialis, cairan sinovialis, dan kartilago

sendi (Hartanto, 2011).

Gambar 2.1 : A. Lutut normal B. Lutut Osteoarthritis

(Henley, 2010)

10

2.2 Anatomi Fungsional dan Biomekanika

2.2.1 Anatomi Lutut

Lutut terdiri dari tiga persendian (artikulasi) yaitu tibio femoral,

patelofemoral dan tibiofibular. Aktivitas sendi – sendi ini dipengaruhi oleh tenaga

lokal dan sendi di atasnya yaitu sendi panggul (hip joint), maupun sendi di

bawahnya yaitu sendi kaki (ankle joint). Sendi lutut ditutup oleh kapsul sendi,

yang berfungsi sebagai pertahanan yang penting terhadap kerusakan sendi.

Penahan statik primer pada gerakan tibiofemoral adalah ligamentum

krusiatum, ada 2 jenis yaitu : ligamentum krusiatum anterior dan ligamentum

krusiatum posterior. Ligamentum krusiatum anterior berfungsi melindungi

gerakan ke depan dari plateu tibial dan membantu mengontrol rotasi. Ligamentum

krusiatum posterior berfungsi mencegah pergeseran ke depan dari femur pada

kondilus tibia dan menjaga stabilitas rotasi. Aksi valgus dan varus lutut dikontrol

oleh kedua ligamentum kolateral medialis dan kolateral lateral (Lippert, 2001).

Gambar 2.2 : Ligamentum pembentuk sendi (Anonim, 2013)

11

Gerakan ekstensi lutut dilakukan oleh otot quadricep yang terdiri dari

empat bagian yang masing-masing bagian bernama sendiri-sendiri yaitu : rectus

femoris, vastus lateralis, vastus medialis dan vastus intermedius. Lingkup gerak

ekstensi 5-10 derajat hiperekstensi atau 0 derajat (Parjoto, 2000)

Gerakan ekstensi dibatasi oleh ketegangan unsur-unsur pada fossa

poplitea, ligament krusiatum, ligament kollateral dan ketegangan otot-otot fleksor

lutut. Sebagai fiksasor dari gerakan ekstensi lutut adalah kontraksi otot-otot

abdominal anterior dan berat dari paha dan pelvis.

Otot hamstring adalah suatu kelompok atau grup yang terdiri dari beberapa

otot, meliputi : otot bagian lateral yaitu otot biseps femoris, bagian medial otot

yaitu semitendinosus dan otot semimembranosuss yang secara keseluruhan berada

pada posisi posterior tungkai bagian atas (Yuniati, 2011).

Otot hamstring merupakan otot tipe I (tonik) atau otot postural, yang

berfungsi untuk melakukan gerakan fleksi hip, ekstensi knee, serta membantu

gerakan eksternal dan internal rotasi hip. Frekuensi pemakaian kerja otot yang

berlebihan akan mengakibatkan otot mengalami kelelahan berupa kontraktur

sebagai reaksi pemendekan jaringan lunak. Kontraktur yang terjadi pada otot

hamstring akan menimbulkan nyeri pada daerah posterior paha, keterbatasan

gerak sendi hip dan lumbal yang berakibat pada gangguan postur serta pola jalan

(Natalia, 2008).

12

Gambar 2.3 : Otot Hamstring (Peterson et al, 2001)

Fleksi lutut terjadi karena adanya kontraksi otot hamstring yang terdiri

dari otot semimembranosus, otot semitendinosus dan otot biceps femoris, serta

otot garcilis, otot sartorius, otot popliteus, dan otot gastrocnemius. Rotasi medialis

terjadi karena adanya kontraksi dari otot- otot rotator medialis yang terdiri dari

otot Semimembranosus, otot semitendinosus, otot gracilis, otot sartorius dan otot

popliteus.

Rotasi lateralis dilakukan oleh otot biceps femoris, hampir merupakan

satu-satunya rotator lateralis paha dan mengimbangi semua otot yang bekerja

sebagai rotator medialis.bila tungkai tidak menompang beban ia akan dapat

bantuan yang kurang berarti (pada akhirnya rotasi) dari otot tensor fascia latae.

Fungsi fleksi lutut, ekstensi hip, maupun gerakan eksternal dan internal rotasi hip

dengan menggunakan beban tubuh, beban yang dihasilkan sangat besar seperti :

13

jumping , melompat, berjalan, berlari, mengangkat, mendorong dan menarik

(Natalia, 2008).

2.2.2 Biomekanika Sendi Lutut

Biomekanik adalah ilmu yang mempelajari gerakan tubuh manusia. Dalam

penulisan ini hanya akan membahas komponen kinematis yang ditinjau dari gerak

secara osteokinematika dan artrokinematika yang terjadi pada sendi lutut.

1. Osteokinematika

Osteokinematika merupakan gerak sendi yang dipandang dari gerakan

tulangnya dan merupakan gerakan fisiologis sendi. Lutut merupakan hinge joint

dengan gerak rotasi ayun dalam bidang sagital dan menghasilkan gerakan fleksi

dengan nilai ROM normal 130º-140º dan soft end feel juga posisi hiperekstensi

berkisar antara 5º-10º dalam batas normalnya dengan hard end feel, selain rotasi

ayun lutut juga mempunyai gerak rotasi spin dalam bidang tranversal pada posisi

lutut fleksi dan menghasilkan gerakan internal rotasi 15º-30º dengan elastic end

feel dan eksternal rotasi 40º-45º pada posisi awal, mid posisi dengan elastic end

feel. Pada gerak akhir ektensi terjadi eksternal rotasi yang dikenal sebagai closed

rotation (Sugijanto, 2008).

2. Artrokinematika

Arthrokinematik merupakan gerakan pada permukaan sendi. Gerak

arthrokinematik dari lutut yaitu : traksi dan kompresi dengan arah kaudal-kranial

searah axis longitudinal. Gerak translasi ke dorsal dan ke medial terjadi saat

fleksi sedangkan translasi ke ventral dan ke lateral terjadi saat gerak ekstensi.

14

Kondilus tibiofemoral yang tidak simetris dan permukaan sendi femur

yang lebih besar daripada permukaan sendi tibia menunjukan bahwa ketika

kondilus femur bergerak pada kondilus tibia (dengan kondisi menumpu berat

badan), kondilus femur harus roll dan slide terhadap condilus tibia. Pada saat

gerak fleksi, kondilus femur roll ke posterior dan slide ke anterior. Meniskus pada

sendi lutut mengikuti roll dari kondilus dengan bergerak ke posterior saat fleksi.

Saat ekstensi, kondilus femur roll ke anterior dan slide ke posterior. Pada akhir

ekstensi, gerakan terhenti pada kondilus lateral femur tapi slide berlanjut pada

kondilus medial femur untuk mengunci sendi lutut.

Pada gerak aktif tanpa menumpu berat badan, terjadi slide oleh permukaan

sendi tibia yang konkaf terhadap kondilus femur yang konfek. Kondilus tibia

slide ke posterior terhadap kondilus femur saat gerak fleksi. Dari fleksi penuh ke

ekstensi, kondilus tibia slide ke anterior pada terhadap kondilus femur (Sugijanto,

2008).

2.3 Etiologi Osteoarthritis

Osteoarthritis penyebab utama tidak diketahui, akan tetapi ada beberapa

faktor yang etiologinya telah diketahui berhubungan dengan penyakit ini

diantaranya :

1. Usia

Osteoarthritis lebih sering terjadi pada usia lanjut, tetapi keadaan ini masih

belum jelas apakah osteoarthritis ini timbul sebagai konsekuensi dari proses

penuaan. Pada umur 30 tahun, mulai terjadi proses degenerasi.

15

2. Jenis kelamin

Prevalensi OA pada laki-laki sebelum usia 50 tahun lebih tinggi

dibandingkan perempuan, tetapi setelah usia lebih dari 50 tahun prevalensi

perempuan lebih tinggi menderita OA dibandingkan laki-laki. Perbedaan tersebut

menjadi semakin berkurang setelah menginjak usia 80 tahun. Hal tersebut

diperkirakan karena pada masa usia 50–80 tahun wanita mengalami pengurangan

hormon estrogen yang signifikan (Felson, 2007)

3. Obesitas

Pada keadaan normal berat badan akan melalui medial sendi lutut dan akan

diimbangi otot-otot paha bagian lateral sehingga resultante gaya akan melewati

bagian sentral sendi lutut, pada obesitas resultante gaya akan bergeser ke medial

maka beban gaya yang diterima sendi lutut tidak seimbang, sehingga stress

mekanik bertambah dan hal ini mempercepat perubahan biomekanik tulang rawan

sendi/degenerasi (Parjoto, 2000).

4. Trauma pada sendi

Trauma disini yaitu disebabkan oleh adanya pembebanan yang berlebihan

pada sendi yang berlangsung lama. Trauma ini bisa disebabkan oleh aktivitas fisik

atau pekerjaan tertentu. Pekerjaan yang banyak membebani sendi lutut akan

mempunyai resiko terserang osteoarthritis lebih besar (Parjoto, 2000).

5. Faktor keturunan

Berhubungan dengan efek pembentukan serabut kolagen, efek

pembentukan proteaglicans atau hiperkaktivitas dari chondrocyte, yang

kesemuanya mempermudah timbulnya kerusakan sendi (Hudaya, 2002)

16

6. Faktor hormonal/metabolisme

Diabetes mellitus berperan sebagai faktor predisposisi timbulnya

osteoarthritis.

7. Ras / Etnis

Prevalensi OA lutut pada penderita di negara eropa dan amerika tidak

berbeda, sedangkan suatu penelitian membuktikan bahwa ras Afrika – Amerika

memiliki risiko menderita OA lutut 2 kali lebih besar dibandingkan ras Kaukasia.

Penduduk Asia juga memiliki risiko menderita OA lutut lebih tinggi dibandingkan

Kaukasia. Suatu studi lain menyimpulkan bahwa populasi kulit berwarna lebih

banyak terserang OA dibandingkan kulit putih (Eka, 2007).

2.4 Patofisiologi OA Lutut

Pada osteoartritis yang pertama kali mengalami perubahan adalah tulang

rawan sendi, dimana permukaan sendi menjadi tidak beraturan dan membengkak

yang diikuti erosi. Akibat pembengkakan ini akan mempengaruhi pada kapsul

sendi yang menjadi sempit dan menimbulkan iritasi yang merangsang nosiseptor.

Karena kapsul sendi menyempit maka ligamentum penguat sendi menjadi terulur

dan mengakibatkan kemampuan untuk menjaga stabilisasi sendi menjadi

menurun. Keadaan ini berakibat terjadi hipermobil pada persendian lutut. Akibat

hipermobil sendi lutut meniscus sendi menjadi semakin tipis. Dikarenakan

penurunan fungsi dari ligamentum maka fungsi ligamentum akan diambil alih

oleh otot.

17

Kerja otot otot stabilisator lutut akan meningkat sehingga menimbulkan

spasme pada otot tersebut. Keadaan spasme ini akan menghasilkan iskemik pada

jaringan. Iskemik jaringan akan menimbulkan viscous circle reflek yaitu dampak

dari spasme yang terus menerus akan mengakibatkan penurunan kemampuan otot

untuk menjaga stabilisasi sendi lutut.

Dengan kondisi sendi yang menyempit maka akan menimbulkan

peningkatkan viskositas cairan sinovium, cairan sinovium adalah sumber makanan

bagi tulang rawan. Maka dengan peningkatan reaksi inflamasi pada cairan

sinovium maka nutrisi pada tulang rawan akan berkurang. Kekurangan nutrisi

pada tulang rawan maka akan menambah kerusakan atau erosi pada tulang rawan.

Pada proses selanjutnya maka akan terjadi kontraktur pada kapsul sendi yang

menyebabkan peningkatan immobilisasi. Kondisi immobilisasi ini akan

menyebabkan inaktivitas dari lutut dan menyebabkan kelemahan pada otot-otot

sekitar lutut, khususnya otot-otot stabilisasi sendi (Kisner et al, 2007).

2.5 Diagnosis OA Lutut

Diagnosis pada Osteoartritis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik

serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis akan didapatkan gejala-gejala yang

sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan (Roy et al,

2005).

Gejala utama adalah nyeri pada sendi yang terkena, terutama pada waktu

bergerak. Awal mula terasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang

dengan istirahat. Terdapat hambatan pada gerak sendi, biasanya semakin

18

bertambah berat sejalan dengan bertambanya rasa nyeri. Kaku pada pagi hari

dapat timbul setelah imobilisasi, seperti duduk dalam waktu yang cukup lama atau

setelah bangun tidur. Krepitasi atau rasa gemeretak pada sendi yang sakit juga

menjadi keluhan dari penderita osteoarthritis (Asviarty et al, 2000).

Tes-tes provokasi yang dilakukan untuk memeriksa sendi lutut antara lain :

1. McMurray Test

Tes ini merupakan tindakan pemeriksaan untuk mengungkapkan lesi

meniskus medial dan lateral. Pada tes ini penderita berbaring terlentang dengan

satu tangan pemeriksa memegang tumit penderita dan tangan lainnya memegang

lutut. Tungkai kemudian ditekuk pada sendi lutut. Tungkai bawah eksorotasi dan

endorotasi kemudian secara perlahan-lahan diekstensikan. Kalau terdengar bunyi

“klek” atau teraba sewaktu lutut diluruskan, maka meniskus medial atau bagian

lateral yang mungkin terobek (Miller et al, 2009).

Gambar 2.4 : Pemeriksaan McMurray (Miller et al, 2009)

2. Appley Compresion Test

Tes ini dilakukan untuk menentukan cedera ligamental atau meniskus.

Penderita dalam posisi berbaring tengkurap dengan tungkai bawah difleksikan

19

90º. Kemudian dilakukan penekanan pada tumit pasien. Penekanan dilanjutkan

sambil memutar tungkai ke arah dalam (endorotasi) dan luar (eksorotasi). Tes ini

apabila pasien merasakan nyeri pada bagian lutut (Miler et al, 2009)

3. Appley Distraction Test

Tes ini dilakukan untuk menentukan cedera meniskus atau ligamental pada

persendian lutut. Tindakan pemeriksaan ini merupakan kelanjutan dari Appley

Comppresion Test. Lakukan distraksi pada sendi lutut sambil memutar tungkai

bawah keluar (eksorotasi) dan kedalam (endorotasi). Apabila pada distraksi

eksorotasi dan endorotasi itu terdapat nyeri maka hal tes ini positif (Miller et al,

2009)

Gambar 2.5 : Pemeriksaan Appley Compression dan Appley

Distraction (Miller et al, 2009)

4. Test for Medial Stability

Tes ini untuk menilai instabilitas ligamen kolateral medial. Penderita tidur

telentang dengan lutut ekstensi penuh. Pegang tungkai bawah dengan satu tangan

diletakkan pada lutut bagian posterior lateral dan memaksakan bagian distal

tungkai bawah ke lateral. Buatlah daya valgus pada lutut dan tekanan pada

ligamentum kolateral medial. Manuver dilakukan pada 0º dan fleksi lutut 30º. Tes

20

bernilai positif jika nyeri dan atau peningkatan pemisahan pada garis sendi

medial (Miler et al, 2009)

Gambar 2.6 : Test for Medial Stability (Miller et al, 2009)

5. Joint play movement test fleksi dan ekstensi sendi lutut firm end feel

.

Gambar 2.7 Tes Khusus Joint play movement (Sugijanto, 2008)

Berdasarkan beberapa tes yang bisa dilakukan untuk pemeriksaan oa lutut,

penelitian ini akan digunakan tes joint play movement test fleksi dan ekstensi

sendi lutut firm end feel saat melakukan assemen fisioterapi.

Pemeriksaan penunjang rutin yang dilakukan untuk evaluasi OA lutut

adalah pemeriksaan rontgen konvensional. Gambaran khas pada OA lutut adalah

adanya osteofit dan penyempitan celah sendi.

21

Gambar 2.8 : Rontgen OA Lutut Kellgren & Lawrence (Menkher , 2012)

Grade Beratnya OA Temuan radiologis

Grade 0 Tidak ada Tidak ada gambaran OA

Grade I Diragukan Osteofit kecil, signifikansinya

diragukan

Grade II Minimal a. Osteofit jelas kelihatan

b. Cela sendi tidak terganggu

Grade III Moderat a. Osteofit jelas kelihatan

b. Pengurangan moderat dari

cela sendi

22

Grade IV Berat a. Osteofit jelas kelihatan

b. Cela sendi amat terganggu

atau menyempit

c. Dengan adanya sklerosis

tulang subkondral

Tabel 2.1 : Grade kriteria OA sendi lutut secara radiologis, dari Kellgren

dan Lawrence (Anwar, 2012)

2.6 Nyeri Pada Osteoarthritis Sendi Lutut

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak nyaman, yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan atau berpotensi terjadinya kerusakan jaringan

atau menggambarkan adanya kerusakan jaringan (Dharmady, 2004).

Nyeri juga merupakan suatu refleks untuk menghindari rangsangan dari

luar badan, atau melindungi dari semacam bahaya, tetapi perasaan nyeri itu terlalu

keras atau berlangsung terlalu lama akan berakibat tidak baik bagi badan. Nyeri

juga merupakan perasaan tidak menyenangkan yang menjadikan tanda bahwa

tubuh telah mengalami kerusakan.

Berdasarkan patofisiologinya nyeri terbagi atas :

1. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya

stimulus mekanis terhadap nociseptor.

2. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system

saraf.

3. Nyeri idiopatik, nyeri dimana kelainan patologi tidak dapat ditemukan.

23

4. Nyeri psikologik, penyebab nyeri tidak dapat ditemukan tetapi penderita

mengeluh nyeri dan biasanya keluhan nyeri sering berubah-ubah.

Nyeri diklasifikasikan dalam beberapa bagian yaitu sebagai berikut :

1. Nyeri perifer (peripheral pain)

a) Superfisial : rangsangan secara kimiawi, fisik, pada kulit, mukosa, biasanya

terasa nyeri tajam-tajam didaerah rangsangan.

b) Deep : bila didaerah visceral, sendi, pleura, peritoneum terangsang akan

timbul rasa nyeri dalam. Umumnya nyeri dalam banyak berhubungan

dengan refered pain, keringat, kejang otot didaerah yang berjauhan dari

asal nyerinya.

c) Refered pain : rasa nyeri didaerah jauh dari tempat yang terangsang,

biasanya terlihat pada nyeri dalam, yang dirasakan atau menyebarkan nyeri

kearah superficial, kadang-kadang disamping rasa nyeri terjadi pada otot-

otot atau kelainan susunan saraf otonom seperti gangguan vaskuler,

berkeringat yang luar biasa. Penyebaran nyeri yang timbul bisa berupa :

hiperalgesia, hiperasthesia dan allodynia, yang mana penjalaran nyeri ini

dapat berasal dari system somatic maupun sistem otonom.

2. Nyeri sentral (central pain)

Nyeri sentral adalah nyeri yang dirasakan akibat adanya rangsangan dari

sistem-sistem saraf pusat.

24

3. Nyeri psikologik (psycologic pain)

Penyebab nyeri tidak dapat ditemukan, atau tidak ditemukan kelainan

organik tapi penderita mengeluh nyeri hebat, umumnya keluhan berupa sakit

kepala, sakit perut, dan lain-lain (Tamsuri, A. 2007).

Nyeri osteoartritis sendi lutut, terjadi pada saat menumpu berat badan dan

diperberat pada saat berjalan, berlari, naik turun tangga, dari duduk ke berdiri atau

jongkok-berdiri dan nyeri akan hilang jika di istirahatkan. Rasa nyeri awalnya

ringan, timbul secara intermiten dan sembuh atau hilang dengan sendirinya. Pada

perjalanan berikutnya nyeri menetap baik pada waktu istirahat maupun malam

hari.

Rasa nyeri pada saat menumpu berat badan, hal ini disebabkan oleh karena

adanya ketegangan pada membrana sinovial dan tertekannya atau pembebanan

berat badan pada permukaan tulang akibat rangsangan pada periosteum dimana

periosteum kaya serabut - serabut saraf penerima rangsang nyeri. Nyeri pada

malam hari dapat terjadi terutama setelah beraktifitas yang berlebihan, hal ini

diduga terjadi karena pembedungan pembuluh darah vena pada ujung tulang,

keadaan ini dapat lebih buruk lagi pada pasien dengan varises dan keluhan ini

dapat berkurang jika tungkai ditinggikan.

Sifat nyeri pada awalnya singkat dan kemudian menjadi lebih konstan,

yang dapat digambarkan menjalar sampai ujung kaki dari sendi yang terkena.

Nyeri tajam dan menusuk disebabkan loose body yang terjepit pada sendi. Nyeri

berdenyut berhubungan dengan suatu episode peradangan dan akan lebih

memburuk pada malam hari (Anwar, 2012).

25

2.7 Mekanisme Timbulnya Nyeri pada Osteoartritis Sendi lutut

Nyeri osteoartritis sendi lutut, terjadi pada saat menumpu berat badan dan

diperberat pada saat berjalan, naik turun tangga atau jongkok berdiri, nyeri akan

hilang jika diistirahatkan. Rasa nyeri awalnya ringan, timbul secara intermiten dan

sembuh atau hilang dengan sendirinya. Pada perjalanan berikutnya nyeri menetap

baik pada waktu istirahat maupun malam hari.

Rasa nyeri pada saat menumpu berat badan, hal ini disebabkan oleh karena

adanya ketegangan pada membran sinovial dan tertekannya atau pembebanan

berat badan pada permukaan tulang akibat rangsangan pada periosteum dimana

periosteum kaya akan serabut-serabut saraf penerima rangsang nyeri.

Kapsul sendi mengalami degenerasi dan proses peradangan kronis. Hal

tersebut mengakibatkan menurunnya elastisitas kemudian menjadi kontraktur dan

menyebabkan keterbatasan gerak dan nyeri regang. Nyeri pada malam hari dapat

terjadi terutama setelah beraktifitas yang berlebihan, hal ini diduga terjadi karena

vasokontriksi pembuluh darah vena pada ujung tulang. Nyeri tajam dan menusuk

disebabkan loose body/serpihan tulang rawan yang terjepit pada sendi. Serpihan

tulang rawan yang patah tersebut diantara permukaan sendi akan menyebabkan

penguncian dan peradangan sehingga timbul nyeri.

Spasme otot awalnya sebagai protektif terhadap adanya nyeri dan proses

radang. Otot mengalami ketegangan ataupun kontraksi secara terus-menerus,

maka akan menyebabkan spasme lokal pada extrafusal otot yang kemudian akan

menyebabkan vasokontriksi yang disebabkan penjepitan mikrosirkulasi. Sehingga

suplai nutrisi dan oksigen ke otot berkurang selanjutnya otot akan mengalami

26

hypogizi atau hipoksia yang kemudian akan menyebabkan ischemic pada spasme

lokal. Berkurangnya O2 pada otot juga akan menimbulkan reaksi pada tubuh

berupa inflamasi dimana terjadi vasodilatasi pembuluh darah dalam keadaan otot

yang menegang (neurogenik inflamation). Sementara pada serabut otot yang tidak

tegang, terjadi vasokonstriksi sehingga menyebabkan kurang baiknya penyerapan

tropocolagen. Kondisi ini akan menyebabkan nyeri dimana nyeri akan

menyebabkan spasme, spasme akan menyebabkan ischemic, ischemic akan

menyebabkan nyeri dan seterusnya disebut viscous cyrcle of pain (Anwar, 2012).

2.8 Ultrasound (US)

Ultrasound (US) adalah bunyi atau gelombang suara dimana terjadi

peristiwa getaran mekanik dengan bentuk gelombang longitudinal yang berjalan

melalui medium tertentu dengan frekwensi yang bervariasi (Prentice, 2002).

Terapi US menggunakan transduser yang bergerak dinamis secara sirkular

dan parallel yang dapat merambat melalui media padat, cair, dan gas karena

gelombang suara merupakan rambatan energy sehingga merambat sebagian

interaksi dengan molekul dan sifat enersia media yang dilaluinya.

27

Gambar 2.9 : Ultrasoud Enraf Nonius Tipe Sonopuls 992

(dokumen pribadi, 2015)

Mekanisme gelombang US terhadap penurunan nyeri yaitu melalui

beberapa efek yang dihasilkan gelombang tersebut. Efek-efek tersebut yang dapat

menurunkan nyeri yaitu (Prentice, 2002) :

a) Efek Mekanik

Bila gelombang ultrasonik masuk ke dalam tubuh maka akan

menimbulkan pemampatan dan peregangan dalam jaringan sama dengan

frekwensi dari transduser ultrasonik sehingga terjadi variasi tekanan dalam

jaringan. Dengan adanya variasi tersebut menyebabkan efek mekanik yang sering

disebut dengan istilah mikro massage yang merupakan efek terapeutik yang

sangat penting karena hampir semua efek yang timbul oleh ultrasonik disebabkan

oleh mikro massage.

b) Efek Panas

Mikro massage pada jaringan akan menimbulkan efek friction yang

hangat. Panas yang ditimbulkan oleh jaringan tidak sama tergantung dari nilai

akustic impedence, pemilihan bentuk gelombang, intensitas yang digunakan dan

28

durasi yang pengobatan. Area yang paling banyak mendapatkan panas adalah

jaringan interface yaitu antara kulit dan otot serta periosteum.

c) Efek Piezoelectrik

Adalah suatu efek yang dihasilkan apabila bahan-bahan piezoelectrik

seperti kristal kwarts, bahan keramik polycrystalline seperti lead-zirconate-

titanate dan barium titanate mendapatkan pukulan atau tekanan sehingga

menyebabkan terjadinya aliran muatan listrik pada sisi luar dari bahan

piezoelectric tadi.

Gambar 2.10 : Efek Biofisik (Irfan, 2015)

Indikasi intervensi US adalah untuk kondisi peradangan sub akut dan

kronik OA, kondisi traumatik sub akut dan kronik OA, adanya jaringan parut atau

scar tissue pada kulit sehabis luka operasi atau luka bakar, kondisi ketegangan,

pemendekan dan perlengketan jaringan lunak (otot, tendon dan ligamentum) pada

OA dan kondisi inflamasi kronik.

Sedangkan kontra indikasi intervensi US adalah untuk penyakit jantung

atau penderita dengan alat pacu jantung, kehamilan, khususnya pada daerah

uterus, jaringan lembut (mata, testis, ovarium, otak), jaringan yang baru sembuh

atau jaringan granulasi baru, pasien dengan gangguan sensasi, tanda-tanda

29

keganasan atau tumor malignan, insufisiensi sirkulasi darah (thrombosis,

thromboplebitis atau occlisive occular disease), infeksi akut dan daerah epiphysis

untuk anak-anak dan dewasa.

Jadi mekanisme menurunkan intensitas nyeri dengan US yaitu pemberian

modalitas US menimbulkan iritasi pada jaringan menyebabkan timbulnya reaksi

peradangan fisiologis, hal ini disebabkan oleh pengaruh mekanik dan panas

ultrasonik. Pengaruh mekanik juga merangsang syaraf polymodal dan akan

dihantarkan ke ganglion dorsalis sehingga memacu aktivasi “P substance” untuk

selanjutnya terjadi inflamasi sekunder, atau dikenal “neorogenic inflammation”.

Stimulasi “P substance” tersebut mengakibatkan proses induksi proliferasi akan

lebih terpacu sehingga mempercepat terjadinya proses penyembuhan jaringan

yang mengalami kerusakan.

US dapat meningkatkan threshold aktivasi ujung-ujung syaraf melalui efek

thermal. Panas yang dihasilkan terhadap serabut syaraf yang bermyelin besar

dapat mengurangi nyeri melalui “gating mechanism”. Ultrasonik dapat

meningkatkan konduksi velositas syaraf sehingga menimbulkan efek kontra iritasi

melalui “thermal mechanism”. Dengan berkurangnya rasa nyeri maka aktivitas

fungsional diharapkan dapat meningkat (Prentice, 2002).

2.9 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation/TENS merupakan suatu cara

penggunaan energi listrik guna merangsang sistem syaraf melalui permukaan kulit

dan terbukti efektif untuk merangsang berbagai tipe nyeri. TENS mampu

30

mengaktivasi baik syaraf berdiameter besar maupun kecil yang akan

menyampaikan berbagai informasi sensoris ke syaraf pusat. Efektifitas TENS

dapat diterangkan lewat teori gerbang kontrol (Kuntono, 2000).

Gambar 2.11 : Electroterapy/TENS Enraf Nonius Tipe Endomed 982

(Dokumen Pribadi, 2015)

Pada TENS konvensional mempunyai bentuk pulsa monophasic, biphasic

dan polyphasic. Monophasic mempunyai bentuk gelombang rektanguler,

triangular dan gelombang separuh sinus searah pada biphasic simetris. Sedangkan

pada polyphasic ada rangkaian gelombang sinus dan bentuk interferensi atau

campuran.

Pulsa monopasik atau simetrik bipasik yang mengandung arus galvanik

memodulasi rasa nyeri pada level spinal dengan menghambat serabut syaraf

bermielin tipis dan tak bermielin pada level supraspinal inhibisi produksi dari

endorphin. Sedangkan pulsa simetrik bipasik dan rektanguler bipasik tidak

mengandung arus galvanik dan hanya dapat memodulasi nyeri pada level spinal

yaitu menghambat serabut syaraf bermielin tipis dan tak bermielin.

31

Pada TENS ini juga menggunakan burst sehingga akan menimbulkan

kontraksi otot sangat jelas pada saat terapi dilakukan. Dari kontraksi ini akan

dihasilkan efek samping pumping action pada otot sehingga akan memacu proses

sirkulasi jaringan yang menyebabkan otot lemas atau tidak tegang (efek sedatif)

yang pada akhirnya iritasi pada syaraf akan berkurang sehingga terjadi modulasi

nyeri level sensoris (Kuntono, 2000).

Metoda penempatan elektroda sebagai berikut :

a. Di sekitar lokasi nyeri

Cara ini paling mudah dan paling sering digunakan, sebab metoda ini dapat

langsung diterapkan pada daerah nyeri tanpa memperhatikan karakter dan

letak yang paling optimal dalam hubungannya dengan jaringan penyebab

nyeri.

b. Dermatom.

Dasar pemikiran dari metoda ini ialah daerah kulit akan mempunyai

persyaratan yang sama dengan struktur / jaringan yang tepat di bawahnya.

c. Para vertebral

Posisi elektroda diletakkan pada sisi kanan kiri vertebra.

d. Kontra planar / Trough and Through

Metoda ini diterapkan pada sendi yang terasa nyeri.

Indikasi intervensi TENS adalah pada kondisi neurologi (Bell’s palsy,

Erbs palsy, spinal cord injury, trigeminal neuralgia), kondisi musculoskeletal

(osteoarthritis, rematoid arthritis, sakit setelah operasi, low back pain), Viseral

pain dan dysmennore, angina pectoris, keterbatasan gerak dan post fracture.

32

Kontra indikasi intervensi TENS adalah pada kondisi pacu jantung/pase

maker, kehamilan, inflamasi terlokalisir, thrombosis, metal inplant, tumor,

tuberkulosa (Prentice, 2002).

Mekanisme menurunkan intensitas nyeri dengan TENS yaitu dapat

mengurangi nyeri dengan merangsang syaraf halus yang sedikit atau tidak

bermyelin yang mengelilingi jaringan dan pembuluh darah. TENS dapat

merangsang pelepasan endorphine dependen system dan serotonin dependen oleh

tubuh, menghambat stimulasi substan “P”.

Pelepasan endorphine dependen system oleh TENS frekwensi rendah

dengan merangsang reseptor sensorik serabut saraf A-delta dan C sehingga dapat

menghambat rasa nyeri pada cornu posterior medulla spinalis.

Di samping berpengaruh pada syaraf, juga mempengaruhi otot sehingga

terjadi pumping actions. Dimana akan terjadi peningkatan sirkulasi darah dan

akan mereabsorbsi inflamasi dan sisa metabolisme sehingga menurunkan iritan

pada tingkat noci sensoris sehingga nyeri berkurang. Dengan berkurangnya rasa

nyeri maka aktivitas fungsional diharapkan dapat meningkat, sehingga panjang

langkah akan meningkat pula (Kuntono, 2000).

2.10 Latihan Isometrik

Isometrik adalah kontraksi yang mempengaruhi tenaga melalui ketegangan

intra muscular tanpa perubahan panjang otot. Ketika suatu otot bekerja secara

isometrik maka panjang otot akan memendek dan komponen-komponen non

33

kontraktil sedikit memanjang serta tidak ada gerakan yang terjadi pada suatu sendi

dimana otot melewati sendi tersebut.

Respon isometrik terhadap penguatan otot adalah menghilangkan

profokasi, efek fisiologis didapat. Pada isometrik selain penguatan otot juga

meningkatkan stabilitas sendi (penguatan ligamentum dan struktur sendi). Juga

terjadi gliding, serta pemekaran ligamentum (Sugijanto, 2008).

Gerakan-gerakan isometrik yang terjadi yaitu kontraksi otot yang

dilakukan dalam latihan ini disesuaikan dengan otot mana yang akan diberikan

latihan. Bila tujuan latihan pada otot quadricep, maka seolah-olah terjadi gerakan

ekstensi lutut (Rubensteins, 2005).

Dosis latihan disini diberikan sebanyak 2 seri 10 repetisi. 6 detik kontraksi, 9

detik istirahat, kemudian istirahat selama 30 detik sebelum masuk pada seri

berikutnya. Hal tersebut mengacu pada penghitungan 1 RM menurut Holten,

dengan tujuan latihan untuk meningkatkan kekuatan aerobik lokal (Kisner, 2007).

2.11 Stretching

2.11.1 Pengertian

Stretching atau peregangan merupakan istilah umum yang digunakan

untuk menggambarkan suatu manuver terapeutik yang bertujuan untuk

memanjangkan struktur jaringan lunak yang memendek baik secara patologis

maupun non patologis sehingga dapat meningkatkan lingkup gerak sendi (LGS).

Stretching terdapat 3 tipe cara, yaitu static stretching, ballistic stretching,

proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretching (Freshmen, 2002).

34

Pada penelitian ini stretching otot hamstring dilakukan dengan metode

auto static stretching, dimana didalam auto static stretching dilakukan proses

penguluran otot dan diberikan tahanan selama 10-60 detik, banyak pengulangan

dan menghasilkan sedikit nyeri tetapi kecil untuk mengalami cidera saat latihan.

Auto static stretching adalah stretching otot pada posisi yang benar, yang

dapat mencegah atau mengurangi kekakuan dan perasaan yang tidak nyaman.

Auto static stretching dapat mengurangi iritasi terhadap saraf yang menimbulkan

nyeri akibat adanya abnormal cross link. Auto static stretching merupakan

stretching yang efektif karena berpengaruh terhadap semua otot yang membatasi

gerakan. (Evjenth et al,1997)

Alasan penerapan teknik ini adalah bahwa kontraksi isotonik yang

dilakukan saat auto static stretching dari otot yang mengalami pemendekan akan

menghasilkan otot memanjang secara maksimal tanpa perlawanan.

Pemberian auto static stretching yang dilakukan secara perlahan juga akan

menghasilkan peregangan pada sarkomer sehingga peregangan akan

mengembalikan elastisitas sarkomer yang terganggu pada saat melakukan auto

static stretching (Ismaningsih, 2011).

Auto static stretching merupakan stretching yang efektif, karena

berpengaruh terhadap semua otot yang membatasi gerakan. Adapun prinsip untuk

mengaplikasikan auto static stretching adalah sebagai berikut:

1. Posisi awal harus aman dan stabil

2. Fungsi dari otot atau grup otot yang sebenarnya adalah harus selalu dihitung.

35

3. Latihan harus selalu terkontrol dan mempunyai dampak yang sesuai

(diharapkan).

4. Otot atau grup otot harus dalam keadaan terulur di berbagai posisi dan

memanjang sebisa mungkin sehingga dapat mencapai batas dari mobilitas

normal.

Prinsip-prinsip vital ini yang membuat auto static stretching efektif dan

aman. Auto static stretching membantu bergerak dengan mudah dan lebih baik.

Tidak ada reaksi perlindungan yang ditimbulkan dan tidak terdapat resiko

overstretch atau kerobekan pada otot jika stretching dilakukan secara perlahan

dan lembut (Natalia, 2008).

Auto static stretching dapat mengurangi iritasi terhadap saraf Aδ dan saraf

tipe C yang menimbulkan nyeri akibat adanya abnormal crosslink. Hal ini dapat

terjadi karena pada saat diberikan auto static stretching serabut otot ditarik keluar

sampai panjang sarkomer penuh. Ketika hal ini terjadi maka akan membantu

meluruskan kembali beberapa serabut atau abnormal crosslink pada otot yang

memendek. Auto static stretching dapat bermanfaat pada serabut otot yang

mengalami pemendekan. Serabut otot yang terganggu akan menyebabkan

penurunan elastisitas otot akibat adanya taut band dalam serabut otot. Sarkomer

sebagai komponen elastis di dalam serabut otot akan mengalami gangguan.

Pemberian auto static stretching yang dilakukan secara perlahan akan

menghasilkan peregangan pada sarkomer sehingga peregangan akan

mengembalikan elastisitas sarkomer yang terganggu (Natalia, 2008).

36

2.11.2 Respon Mekanik dan Neurofisiologi Pada Otot Terhadap Stretching

Stretching yang diberikan pada otot maka akan memiliki pengaruh yang

pertama akan terjadi pada komponen elastin (aktin dan miosin) dan tegangan

dalam otot meningkat dengan tajam, sarkomer memanjang dan bila dilakukan

terus-menerus otot akan beradaptasi dan hal ini hanya bertahan sementara untuk

mendapatkan panjang otot yang diinginkan (Kisner, 2007).

Respon mekanik otot terhadap peregangan bergantung pada myofibril dan

sarkomer otot. Setiap otot tersusun dari beberapa serabut otot. Satu serabut otot

terdiri atas beberapa myofibril. Serabut myofibril tersusun dari beberapa sarkomer

yang terletak sejajar dengan serabut otot. Sarkomer merupakan unit kontraktil dari

myofibril dan terdiri atas filamen aktin dan miosin yang saling tumpang tindih.

Sarkomer memberikan kemampuan pada otot untuk berkontraksi dan relaksasi,

serta mempunyai kemampuan elastisitas jika diregangkan. Ketika otot secara

pasif diregang, maka pemanjangan awal terjadi pada rangkaian komponen elastis

(sarkomer) dan tension meningkat secara drastis. Kemudian, ketika gaya regangan

dilepaskan maka setiap sarkomer akan kembali ke posisi resting length.

Kecenderungan otot untuk kembali ke posisi resting length setelah peregangan

disebut dengan elastisitas.

Respon neurofisiologi otot terhadap peregangan bergantung pada struktur

muscle spindle dan golgi tendon organ. Ketika otot diregang dengan sangat cepat,

maka serabut afferent primer merangsang α (alpha) motor -neuron pada medulla

spinalis dan memfasilitasi kontraksi serabut ekstrafusal yaitu meningkatkan

ketegangan (tension) pada otot. Hal ini dinamakan dengan monosynaptik stretch

37

refleks. Tetapi jika peregangan dilakukan se- cara lambat pada otot, maka golgi

tendon organ terstimulasi dan menginhibisi ketegangan pada otot sehinggga

memberikan pemanjangan pada komponen elastik otot yang parallel (Natalia,

2008).

2.11.3 Indikasi, Kontra Indikasi dan Manfaat Stretching

Indikasi stretching yaitu :

a. Miostatik kontraktur: merupakan kasus yang paling sering terjadi biasanya

tanpa disertai patologis pada jaringan lunak ( soft tissue ) dan dapat diatasi

dengan gentle stretching exercise dalam waktu yang pendek misalnya pada

otot hamstring, otot rektus femoris dan otot gastroknemius.

b. Scar tissue contracture adhession : paling sering terjadi pada kapsul sendi

bahu dan bila pasien menggerakkan bahu terdapat nyeri sehingga pasien

cenderung melakukan imobilisasi akibatnya kadar glikoamino-glikans dan air

dalam sendi berkurang sehingga fleksibilitas dan ekstensibilitas sendi

berkurang.

c. Fibrotic adhession : kasus yang lebih berat dari kondisi kedua di atas karena

biasanya bersifat kronis dan terdapat jaringan fibrotik seperti pada kondisi

tortikolis.

d. Ireversibel kontraktur : biasanya digunakan untuk mengembalikan lingkup

gerak sendi dengan tindakan operatif karena dengan penanganan manual tidak

menghasilkan dampak yang baik.

38

e. Pseudomiostatik kontraktur : Pada umumnya diakibatkan gangguan pada

susunan saraf pusat sehingga mengakibatkan gangguan sistem

muskuloskeletal.

Kontra indikasi stretching yaitu :

a. Terdapat fraktur yang masih baru pada daerah hip joint,

b. Post immobilisasi yang lama karena otot sudah kehilangan tensile strength.

c. Ditemukan adanya tanda-tanda inflamasi akut.

Manfaat stretching adalah :

a. Meningkatkan lingkup gerak sendi.

b. Menghilangkan spasme otot.

c. Meningkatkan panjang jaringan lunak (soft tissue).

d. Meningkatkan komplians jaringan sebagai persiapan pertandingan (Natalia,

2008).

2.12 Pengukuran Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri adalah alasan

utama seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama

banyak proses penyakit atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik

dan pengobatan (Smeltzer, 2011).

Visual Analogue Scale (VAS) telah digunakan sangat luas dalam beberapa

dasawarsa belakangan ini dalam penelitian terkait dengan nyeri dengan hasil yang

andal, valid dan konsisten (Jensen et al, 2001). VAS adalah suatu instrument yang

39

digunakan untuk menilai intensitas nyeri dengan menggunakan sebuah table garis

10cm dengan pembacaan skala 1-100 mm dengan rentang makna : 0-29 mm =

tidak nyeri, 30-49 mm = kurang nyeri, 50-69 mm = nyeri, 70-89 mm = lebih nyeri

dan 90-100 mm = sangat nyeri. Cara penelitian adalah penderita menandai sendiri

dengan pensil pada nilai skala yang sesuai dengan intensitas nyeri yang

dirasakannya setelah diberi penjelasan dari peneliti tentang makna dari setiap

skala tersebut.

Penentuan skor VAS dilakukan dengan mengukur jarak antara ujung garis

yang menunjukkan tidak nyeri hingga ke titik yang ditunjukkan pasien. Price

(2001) dalam penelitiannya menemukan bahwa VAS lebih baik untuk menilai

nyeri fascial daripada penilaian numeric. Hasil pengukuran VAS dan NRS lebih

teliti dibandingkan instrumen lain karena memiliki nilai skala yang lebih besar.

Pada VAS penderita hanya diminta memberikan tanda pada sejauh millimeter

sesuai dengan intensitas nyeri yang dirasakannya. Meskipun demikian, VAS

memiliki kelemahan untuk member tanda pada skala bagi orang tua dan atau

mereka yang mengalami gangguan penglihatan, karena itu peneliti harus

menuntun mereka dengan sebaik-baiknya (Jensen et al, 2001).

Gambar 2.12 : Visual Analogue Scale/VAS (Das, 2015)