13

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Traumatic Brain Injury (TBI)

Traumatic Brain Injury (TBI) adalah cedera otak akut akibat energi

mekanik terhadap kepala dari kekuatan eksternal. Identifikasi klinis TBI meliputi

satu atau lebih kriteria berikut: bingung atau disorientasi, kehilangan kesadaran,

amnesia pasca trauma, atau abnormalitas neurologi lain (tanda fokal neurologis,

kejang, lesi intrakranial).

Klasifikasi Derajat Keparahan TBI berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS)

Berdasarkan derajat keparahannya dapat dibagi menjadi : Ringan dengan

GCS 13-15, durasi amnesia pasca trauma

14

Tipe - tipe Traumatic Brain Injury

1. Concussion yaitu cedera minor terhadap otak, penurunan kesadaran dengan

durasi yang sangat singkat pasca trauma kepala.

2. Fraktur depressed tulang kepala terjadi ketika bagian tulang kepala yang patah

atau retak menekan ke dalam jaringan otak.

3. Fraktur penetrating tulang kepala terjadi apabila terdapat benda yang

menembus tulang kepala (contoh: peluru) menyebabkan cedera lokal dan

terpisah pada jaringan otak.

4. Contusion, memar pada otak akibat fraktur tulang kepala. Kontusio dapat

berupa regio jaringan otak yang mengalami pembengkakan dan bercampur

darah yang berasal dari pembuluh darah yang rusak. Hal ini juga dapat

disebabkan oleh guncangan pada otak ke depan dan belakang (contrecoup

injury) yang sering terjadi saat kecelakaan lalu lintas.

5. Diffuse axonal injury atau shearing melibatkan kerusakan pada sel saraf dan

hilangnya hubungan antar neuron. Sehingga mampu menyebabkan kerusakan

seluruh komunikasi antar neuron di otak.

6. Hematoma, kerusakan pembuluh darah pada kepala. Tipe - tipe hematoma

yaitu (1) Epidural hematoma (EDH), perdarahan di antara tulang kepala dan

dura; (2) Subduralhematoma (SDH), perdarahan di antara dura dan membran

araknoid; dan (3) Intracerebral hematoma (ICH), perdarahan di dalam otak

(Beeker dkk., 2002).

15

2. 2 Decompressive Craniectomy dan Cranioplasty

Tujuan primer terapi adalah untuk mempertahankan aliran darah serebri

yang adekuat (diestimasi dari CPP = MAP-TIK, MAP = 1/3 tekanan sistolik + 2/3

tekanan diastolik) (Castillo dkk., 2008). Penghilangan operatif bagian kalvaria

untuk membentuk jendela pada atap tengkorak adalah intervensi yang paling

radikal untuk hipertensi intrakranial. DC telah digunakan untuk menangani

hipertensi kranial sekunder yang tidak dapat disembuhkan dengan obat-obatan

akibat trauma, infark cerebri, subarachnoid hemorrhage (SAH), maupun

perdarahan spontan. Edema otak pasca trauma yang menyebabkan hipertensi

intrakranial merupakan faktor prognosis terpenting pada pasien yang mengalami

cedera otak (Castillo dkk., 2008).

Edema otak malignan merupakan kondisi progresif serta edema cerebri

diffuse berat yang menyebabkan deteriorasi klinis yang cepat dan tidak respon

terhadap penanganan secara agresif. Hal ini sering dilihat pada pasien dengan

cedera kepala berat tipe III, aneurisma SAH, dan infark otak massif (Wani dkk.,

2009). Manifestasi klinis pasien ini yaitu sindrom hemisphere berat yakni

hemiplegi, deviasi mata dan kepala, dan penurunan kesadaran dalam 48 jam.

Pada CT Scan, kompresi ventrikel, obliterasi sisterna basalis, hilangnya pola

gyrus normal, dan diferensiasi materi alba dengan grasia yang buruk dapat

terlihat. Kematian terjadi akibat herniasi ketika TIK meningkat dan kapasitas

penyesuaian dengan pergeseran cairan dari cairan serebrospinalis dan

kompartemen vaskular telah mencapai maksimal (Wani dkk., 2009).

16

Peningkatan TIK sekunder sering ditemukan 3-10 hari setelah trauma,

disebabkan oleh pembentukan hematom yang tertunda (SDH dan traumatic

hemorrhage contusion) yang memerlukan evakuasi segera. Faktor lain yang

berkontribusi misalnya vasospasme cerebri, hipoventilasi, dan hiponatremi (Wani

dkk., 2009).

American Brain Trauma Foundation menyatakan untuk lesi intraparenkim

akibat trauma, tehnik dekompresif dipertimbangkan sebagai pilihan saat TIK

meningkat secara refraktori dan terdapat tanda radiologis (CT scan) herniasi

cerebri. DC bifrontal dipilih apabila lesi diffuse dan TIK meningkat secara

refraktori tanpa herniasi cerebri pada CT scan jika operasi dilakukan dalam 48

jam pertama. Namun, hasil ini masih kontroversi (Balan dkk., 2010). Di antara

banyak masalah yang timbul sebagai akibat TBI, hipertensi intrakranial (IHT)

merupakan penyebab utama komplikasi dan kematian. Salah satu upaya untuk

mengendalikan TIK pada pasien dengan TBI adalah dengan melakukan tindakan

DC (Alvis dkk., 2013). Studi yang sama pada anak menyebutkan DC pada anak

dengan TIK refraktori memberi hasil neurologis lebih baik, lama rawat lebih

singkat, TIK lebih terkontrol baik. Akan tetapi, karena keterbatasan jumlah

pasien yang diikutsertakan dalam studi ini, data ini masih belum signifikan secara

statistik (Balan dkk., 2010).

Pada 10-15% kasus hipertensi intrakranial disebabkan oleh CKB yang

dilaporkan tidak berespon terhadap pengobatan konvensional atau medikal. Pada

kasus ini, DC menawarkan kemampuan penanganan life-saving pengurangan

tekanan intrakranial. DC adalah standar pengobatan bedah untuk edema serebral

17

maligna dan herniasi otak yang terjadi karena infark serebri, perdarahan intra

kranial, dan CKB. Pasien dengan Skor GCS 8 ke bawah yang mempunyai lesi

yang luas pada gambaran CT Scan tanpa kontras adalah kandidat untuk evakuasi

surgical. Pembedahan harus dilakukan apabila status neurologis pasien memburuk

(Coralo dkk., 2015).

DC dilakukan untuk peningkatan TIK yang intractable setelah TBI atau

perdarahan. Walaupun sangat meningkatkan keuntungan/manfaat DC, namun

belum ada standar guidelines untuk melakukan DC. Banyak pilihan seperti hing

craniotomies dimana flap tulang di gantung di kranium, yang penting adalah

ukuran tulang yang dihilangkan. Kontroversi lainnya adalah tentang perlu dibuka

atau tidaknya duramater (Guresis dkk., 2011).

DC secara umum penting untuk pasien dengan peningkatan TIK yang

persisten dan adanya pergeseran garis tengah pada pasien TBI. DC adalah langkah

pertama dari dua langkah prosedur, dimana pasien yang selamat akan diperbaiki

defek tulangnya dengan tulang original atau implant prostetik. Risiko DC tidak

hanya terbatas pada operasi awal, tetapi juga bisa terjadi pada saat operasi

Cranioplasty yang kedua. Risiko saat cranioplasty seperti cedera pada kortek,

infeksi, CSF Fistula, Epidural hematoma atau Subdural hematoma, dan Intra

serebral hematoma. Hal ini disebabkan kesulitan pada saaat diseksi jaringan lunak

untuk mengekspos dan preparasi defek kranialnya. Dan signifikan berat pada

pasien dengan fibrosis atau perlengketan antara permukaan otak dengan galea

aponeuritika dan otot temporalis (Oladunjuve dkk., 2013).

18

2.2.1 Fisiologi Decompressive Craniectomy

Ilmuwan ternama, Monroe, menyatakan bahwa kranial merupakan ‘kotak

kaku’ yang diisi oleh ‘otak yang hampir tidak dapat dikompresi’ dan volume

totalnya cenderung tetap konstan (Farahvar dkk., 2012). Tulang kepala pada

dewasa normal menutupi total volume 1475 ml meliputi 1300 ml otak, 65 ml

cairan serebrospinal, dan 110 ml darah. Sehingga, setiap peningkatan volume

elemen-elemen dalam kranial (otak, darah, atau cairan serebrospinal), akan

menyebabkan peningkatan TIK pula. Terlebih lagi, apabila salah satu dari ketiga

elemen tersebut mengalami peningkatan volume, TIK terjadi dengan

mengorbankan volume kedua elemen lain. Ilmuwan lain, Kellie, mengkonfirmasi

pernyataan Monroe. Ketika otak mengalami cedera dan mulai mengembang atau

terdapat lesi seperti intracerebral hematom, terjadi kompensasi yang

mengorbankan volume darah dan cairan serebrospinal. Apabila otak secara

progresif membengkak atau ukuran lesi bertambah luas, mekanisme kompensasi

akan mengalami ‘kelelahan’, sehingga sedikit saja penambahan volume kranial

akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial yang lebih besar (Koerner

dan Brambrink, 2006; Sahuquillo dan Vilalta, 2006).

Prosedur DC secara teoritis memiliki keuntungan. Hal ini berdasarkan

teori Monroe-Kellie, yaitu dengan memperluas ‘kotak kaku’ maka TIK dapat

diturunkan tanpa mengorbankan volume darah cerebral, serta mampu memberi

perfusi cerebral yang lebih baik. DC merepresentasikan dekompresi dura dan

kranial yang besar, sering berhubungan dengan pengangkatan lesi seperti SDH

atau traumatic intracerebral hematom (Wani dkk., 2009).

19

Nilai normal tekanan intrakranial bervariasi sesuai usia, pada orang

dewasa, TIK normal yaitu 10 – 15 mmHg, pada bayi matur 1,5 – 6 mmHg, dan

bisa menjadi subatmosphere pada bayi baru lahir. Ambang batas TIK bervariasi

mulai dari anak-anak, yang mampu mentoleransi nilai lebih besar saat sutura

masih terbuka, hingga dewasa. Batas toleransi TIK dan penurunan CPP bervariasi

dari 18-20 mmHg untuk SAH; 20-22 mmHg untuk malignant sylvian stroke; 25

mmHg untuk trauma; serta 30 mmHg untuk tumor dan hidrosefalus (