BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangDiperkirakan 80% populasi akan mengalami nyeri punggung bawah pada suatu saat dalam hidup mereka. Kerusakan punggung dan tulang belakang, suatu masalah kesehatan berat, merupakan penyebab kecacatan ketiga pada orang usia kerja. Keterbatasan yang diakibatkan oleh nyeri punggung bawah pada seseorang sangat berat. Kerugian ekonomis, dalam hal ini hilangnya produktivitas, bisa mencapai berbiliun dolar. Jumlah kunjungan ke dokter akibat nyeri punggung bawah merupakan yang kedua setelah penyakit saluran napas.
Kebanyakan nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai masalah muskuloskeletal (misal, regangan lumbosakral akut, ketidakstabilan ligamen lumbosakral dan kelemahan otot, osteoartritis tulang belakang, stenosis tulang belakang, masalah diskus invertrebalis, ketidaksamaan panjang tungkai. Pasien lansia bisa menderita nyeri punggung bawah yang berhubungan dengan fraktur tulang belakang osteoporosis atau metastasis tulang. Penyebab lainnya meliputi gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisme abdominal, dan masalah psikomotik. Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan muskuloskeletal akan diperberat oleh aktifitas, sedangkan nyeri akibat keadaan lainnya tidak dipengaruhi oleh aktifitas.
Obesitas, stres dan terkadang depresi dapat mengakibatkan nyeri punggung. Pasien dengan nyeri punggung bawah kronik dapat mengalami ketergantungan terhadap alkohol dan analgetik. 1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan UmumMahasiswa mampu memahami dan menganalisa Low Back Pain1.2.2 TujuanKhusus
1. Mahasiswa mampu memahami anatomi dan fisiologi punggung.2. Mahasiswa mampu memahami pengertian Low Back Pain. 3. Mahasiswa mampu memahami klasifikasi Low Back Pain.4. Mahasiswa mampu memahami etiologi Low Back Pain.5. Mahasiswa mampu memahami phatofisiologi Low Back Pain.6. Mahasiswa mampu memahami manifestasi klinis Low Back Pain.7. Mahasisiwa mampu memahami penatalaksanaan medis Low Back Pain.8. Mahasiswa mampu membuat Asuhan Keperawatan Low Back Pain1.3 Sistematika Penulisan Dalam penulisan makalah ini, untuk mempermudah penyususnannya, penulis menggunakan sistematika penulisan sebagai berikut:HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Penulisan 1.3 Sistematika Penulisan
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Punggung bawah2.2 Definisi
2.3 Klasifikasi
2.4 Etiologi
2.5 Phatofisiologi 2.6 Manifestasi Klinis
2.7 Penatalaksanaan
BAB III. ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.2 Diagnosa Keperawatan
3.3 Intervensi Keperawatan 3.4 Evaluasi KeperawatanBAB IV. PENUTUP
4.1 Kesimpulan4.2 Saran DAFTAR PUSTAKABAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Punggung BawahBagian punggung berupa sebuah struktur kompleks yang terdiri dari tulang, otot, dan jaringan-jaringan lain yang membentuk bagian posterior tubuh, dari leher hingga ke tulang pelvis. Bagian tengah berupa kolumna spinal, yang bukan saja menyokong bagian atas tubuh tetapi berupa tempat letaknya dan perlindungan saraf spinalis (spinal cord), jaringan saraf-saraf sensitif yang membawa sinyal-sinyal yang mengatur pergerakkan tubuh dan membawa impuls-impuls sensasi. Tulang-tulang vertebra, terdiri dari 30 tulang, tersusun satu di atas satu laginya, membentuk kolumna spinalis. Setiap tulang tersebut mempunyai suatu lubang yang agak bulat, yang apabila tersusun mengikut aturan yang benar membentuk suatu saluran yang mengelilingi saraf spinalis.
Gumpalan saraf-saraf akar ini digelar pada awalnya oleh pakar-pakar anatomi sebagai cauda equine, atau ekor kuda (horses tail). Ruangan di antara vertebra dilindungi oleh tulang rawan yang bulat dan lembut yang disebut cakram intervetebral (intervertebral disk) yang meningkatkan fleksibilitas pada punggung bawah dan berfungsi melindungi tekanan sepanjang kolumna spinalis untuk melindungi tulang-tulang vertebra semasa pergerakkan tubuh. Jaringan-jaringan ligamen dan tendon memegang tulang-tulang vertebra ditempatnya dan melekatkan otot-otot kepada kolumna spinalis. Berawal dari atas, punggung mempunyai empat bagian: 1. Tujuh tulang servikal atau vertebra leher (C1-C7)
2. Dua belas tulang thoracic atau vertebra punggung atas (T1-T12
3. Lima tulang lumbar atau vertebra punggung bawah (L1-L5)
4. Lima tulang sacrum dan tulang koksik, yang tercantum pada tapak punggung.
Punggung bawah mempunyai fungsi yang penting memberi penompang struktur, pergerakan, dan proteksi untuk jaringan-jaringan tubuh. Ketika seseorang membungkuk, ekstensi, atau rotasi pada bagian pinggang, punggung bawah membantu melaksanakan gerakan. Oleh karena itu, apabila terdapat kelanan pada struktur-struktur yang berperan menahan berat tubuh, dapat terdeteksi semasa berdiri tegak atau tmelakukan pergerakan. Selain itu, punggung bawah saraf pusat yang mempersarafi bagian lumbar serta ekstremitas bawah, serta organ-organ daerah pelvis dan abdomen.
Gambar Anatomi Tulang Punggung Manusia
Gambar Vertebra Lumbar (tersusun)2.2 Definisi Low Back PainLow Back Pain (LBP) atau Nyeri punggung bawah adalah suatu sensasi nyeri yang dirasakan pada diskus intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1.Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat terujuk kedaerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain) (Sadeli dkk, 2001).Nyeri punggung bawah umumnya dikategorikan ke dalam akut, subakut, dan kronik. Nyeri punggung bawah akut biasanya didefinisikan suatu periode nyeri kurang dari 6 minggu, nyeri punggung bawah subakut adalah suatu periode nyeri antara 6-12 minggu dan nyeri punggung bawah kronik merupakan suatu periode nyeri lebih dari 12 minggu (van Tulder dkk, 2006).
Nyeri punggung bawah, atau lumbago, berupa kelainan muskuloskeletal yang sering ditemukan, yang mempengaruhi hampir setiap orang pada suatu waktu dalam kehidupan. Nyeri punggung bawah berupa penyebab paling utama tenaga kerja mengambil cuti sakit atau mempunyai disabilitas berbanding penyakit-penyakit lain. Nyeri punggung bawah ini bisa akut, subakut, atau kronik berdasarkan durasi (NIH, 2008).
Low back pain yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. Sekitar 90% NPB akut maupun kronik benigna, sembuh spontan dalam 4-6 minggu, cenderung berulang 15-20%.2.3 Klasifikasi
NPB disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut :1. Viserogenik : NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.
2. Neurogenik : NPB yang bersifat neurogenik disebabkan oleh keadaan patologik pada saraf yang dapat menyebabkan NPB.
3. Vaskulogenik : Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan NPB atau nyeri yang menyerupai iskialgia.
4. Psikogenik : NPB psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan depresi, atau campuran antara kecemasan dan depresi.
5. Spondilogenik : NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik), dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka.
2.4 Etiologi Penyebab Low Back Pain dapat berupa :
1. Kongenital, misalnyaFaset tropismus (asimetris), kelainan vertebra misalnya sakralisasi, lumbalisasi, dan skoliosis serta Sindrom ligamen transforamina yang menyempitkan ruang untuk jalannya nervus spinalis hingga dapat menyebabkan NPB.
2. Trauma dan gangguan mekanik:Trauma dan gangguan mekanik merupakan penyebab utama NPB. Orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukannya dapat menderita NPB akut, atau melakukan pekerjaan dengan sikap yang salah dalam waktu lama akan menyebabkan NPB kronik. Hal yang sama juga bisa didapatkan pada wanita hamil, orang gemuk, memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi. Trauma dapat berbentuklumbal strain(akut atau kronik), fraktur (korpus vertebra, prosesus tranversus), subluksasi sendi faset (sindroma faset), atau spondilolisis dan spondilolistesis.
3. Radang (Inflamasi), misalnyaArtritis Rematoid dan Spondilitis ankilopoetika (penyakitMarie-Strumpell)
4. Tumor (Neoplasma):Tumor menyebabkan NPB yang lebih dirasakan pada waktu berbaring atau pada waktu malam. Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakitPaget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma. Atau tumor ganas, baik primer (mieloma multipel) maupun sekunder: (metastasis karsinoma payudara, prostat, paru, tiroid, ginjal dan lain-lain). Metastasis tumor ganas sangat sering ke korpus vertebra karena banyak mengandung pembuluh darah vena. Tumor-tumor ini merangsang ujung-ujung saraf sensibel dalam tulang dan menimbulkan rasa nyeri lokal atau menjalar ke sekitarnya, dan dapat terjadi fraktur patologik.
5. Gangguan metabolic : Osteoporosis dapat disebabkan oleh kurangnya aktivitas/imobilisasi lama, pasca menopouse, malabsorbsi/intake rendah kalsium yang lama, hipopituitarisme, akromegali, penyakitCushing, hipertiroidisme/tirotoksikosis, osteogenesis imperfekta, gangguan nutrisi misalnya kekurangan protein, defisiensi asam askorbat, idiopatik, dan lain-lain. Gangguan metabolik dapat menimbulkan fraktur kompresi atau kolaps korpus vertebra hanya karena trauma ringan. Penderita menjadi bongkok dan pendek dengan nyeri difus di daerah pinggang.
6. Degenerasi, misalnya pada penyakit Spondylosis (spondyloarthrosis deforman), Osteoartritis, Hernia nukleus pulposus (HNP), dan Stenosis Spinal.
7. Kelainan pada alat-alat visera dan retroperitoneum,pada umumnya penyakit dalam ruang panggul dirasakan di daerah sakrum, penyakit di abdomen bagian bawah dirasakan didaerah lumbal.
8. Infeksi : Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. NPB yang disebabkan infeksi akut misalnya : disebabkan oleh kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus, salmonella). NPB yang disebabkan infeksi kronik misalnya spondilitis TB (penyakitPott), jamur, osteomielitis kronik.
9. Problem psikoneurotik :NPB karena problem psikoneuretik misalnya disebabkan oleh histeria, depresi, atau kecemasan. NPB karena masalah psikoneurotik adalah NPB yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis, bila ada kaitan NPB dengan patologi organik maka nyeri yang dirasakan tidak sesuai dengan penemuan gangguan fisiknya.2.5 PatofisiologiStruktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat.
Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.Kornu ventralis dari medulla spinalis merupakan tempat lower motor neuron. Kornu ventralis terdiri atas badan sel dan dendrit neuron-neuron motoric eferen dari radik ventralis dan syaraf spinal. Kornus ventralis merupakan salah satu bagian vertebra yang mempunyai fungsi untuk memotori ektremitas bagian bawah.Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.
L4-L5, L5-S1 mengeluarkan saraf - saraf yang berperan dalam sistem sensorik dan motorik. L4-L5 serta S1 mempersarafi ektremitas bagian bawah. Jika pada L4, L5 dan S1 mengalami kelainan seperti HNP, maka radiks dorsalis dan radiks ventralis akan mengalami penekanan jika hal ini berlanjut maka ektremias bagian bawah akan mengalami kelainan dalam hal sensasi (adanya rasa baal) serta pergerakan ektremitas bawah juga mengalami hal yang sama (mengikuti dermatoma dan myotoma).2.6 Manifestasi Klinis
Pasien biasanya mengeluh nyeri punggung akut maupun nyeri punggung kronis dan kelemahan. Selama wawancara awal kaji lokasi nyeri, sifatnya dan penjalarannya sepanjang serabut saraf (sciatica), juga dievaluasi cara jalan pasien, mobilitas tulang belakang, refleks, panjang tungkai, kekuatan motoris dan persepsi sensoris bersama dengan derajat ketidaknyamanan yang dialaminya. Peninggian tungkai dalam keadaan lurus yang mengakibatkan nyeri menunjukkan iritasi serabut saraf.
Pemeriksaan fisik dapat menemukan adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan) disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal dan mungkin ada deformitas tulang belakang. Bila pasien diperiksa dalam keadaan telungkup, otot paraspinal akan relaksasi dan deformitas yang diakibatkan oleh spasme akan menghilang.
Kadang-kadang dasar organic nyeri punggung tak dapat ditemukan. Kecemasan dan stress dapat membangkitkan spasme otot dan nyeri. Nyeri punggung bawah bisa merupakan manifestasi depresi atau konflik mental atau reaksi terhadap stressor lingkungan dan kehidupan. Bila kita memeriksa pasien dengan nyeri punggung bawah, perawat perlu meninjau kembali hubungan keluarga, variable lingkungan dan situasi kerja.2.7 Penatalaksanaan1. Penatalaksanaan Keperawatan.a) Informasi dan edukasi.b) Pada NPB akut : Imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi tulang belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus), alat Bantu (antara lain korset, tongkat).
c) NPB kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan aktivitas.
2. Medisa.Formakoterapi.1) NPB akut : Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler.
2) NPB kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin, karbamesepin, okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan)b.Invasif non bedah1) Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati)2) Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang intractable)c.Bedah HNP, indikasi operasi :1) Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat minggu: nyeri berat/intractable / menetap / progresif.2) Defisit neurologik memburuk.3) Sindroma kaudal.4) Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil5) Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
1. Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS, diagnosa medis)
2. Identitas penanggung jawab
(nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan, hubungan denga klien) 3.1.2 Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Keluhan utama yang muncul biasanya nyeri
2. Riwayat penyakit Sekarang
1) AwitanPenyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.2) Lama dan frekuensi seranganNBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.3) Lokasi dan penyebaranKebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.4) Faktor yang memperberat/memperinganPada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.5) Kualitas/intensitasPenderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.3. Riwayat penyakit dahulu
a. Immunosupression (supresis imun)b. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)c. Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker atau infeksi.d. Pemberatan nyeri di kala terbaring (tumor instraspinal atau infeksi) atau pengurangan nyeri (hernia nudeus pulposus / HNP)e. Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif: ankylosing spondyli-tis, artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia)f. Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelainan otot paraspinal, kelainan sendi sakroilikal, spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)g. Adanya demam (infeksi)h. Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)i. Keluhan visceral (referred pain)j. Gangguan miksik. Saddle anesthesial. Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekwina)m. Lokasi dan penjalaran nyeri.4. Riwayat penyakit keluargaPerlu dikaji untuk mengetahui apakah penyakit yang dialami oleh klien saat ini ada hubungan dengan penyakit herediter. 3.1.3 Observasi dan Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: lemah2. Tanda-tanda vital: TD: mengalami peningkatan suhu: 36 derajat nadi: cepat pernapasan: cepat3. Tingkat kesadaran: composmentis, apatis, samnolen, stupor, semikoma, koma
4. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi :Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:a) Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.b) Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
c) Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
d) Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang menyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
e) Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
b. Palpasi :Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.c. Pemeriksaan MotorisPemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.d. Pemeriksaan SensorikPemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.Tanda-tanda perangsangan meningealTanda-tanda perangsangan meningeal adalah sebagai berikut:
a) Tanda lasequeTanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (
