Top Banner
BAB I PENDAHULUAN I.I Latar Belakang Hemorrhoid atau lebih dikenal dengan nama wasir atau ambeien, bukan merupakan suatu keadaan yang patologis (tidak normal), namun bila sudah mulai menimbulkan keluhan, harus segera dilakukan tindakan untuk mengatasinya. Hemorrhoid dari kata ''haima'' dan ''rheo''. Dalam medis,berarti pelebaran pembuluh darah vena di dalam pleksus hemorrhoidalis yang ada di daerah anus. Dibedakan menjadi 2, yaitu hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksterna yang pembagiannya berdasarkan letak pleksus hemorrhoidalis yang terkena. 3 Hemorrhoid merupakan gangguan sirkulasi darah yang berupa pelebaran pembuluh (dilatasi) vena. Pelebaran pembuluh vena yang terjadi di daerah anus sering terjadi. Pelebaran tersebut disebut venecsia atau varises daerah anus dan perianus. Pelebaran tersebut disebabkan oleh bendungan darah dalam susunan pembuluh vena. Pelebaran pembuluh vena di daerah anus sering disebut wasir, ambeien atau hemorrhoid. Hemorrhoid dapat dibagi atas hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksterna. Hemorrhoid dapat disebabkan karena bendungan sentral seperti bendungan susunan portal pada sirosis 1
39

BAB I Hemoroid Fix

Dec 17, 2015

Download

Documents

sigi_t

ferrylagilagi
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

BAB IPENDAHULUAN

I.I Latar Belakang Hemorrhoid atau lebih dikenal dengan nama wasir atau ambeien, bukan merupakan suatu keadaan yang patologis (tidak normal), namun bila sudah mulai menimbulkan keluhan, harus segera dilakukan tindakan untuk mengatasinya. Hemorrhoid dari kata ''haima'' dan ''rheo''. Dalam medis,berarti pelebaran pembuluh darah vena di dalam pleksus hemorrhoidalis yang ada di daerah anus. Dibedakan menjadi 2, yaitu hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksterna yang pembagiannya berdasarkan letak pleksus hemorrhoidalis yang terkena.3Hemorrhoid merupakan gangguan sirkulasi darah yang berupa pelebaran pembuluh (dilatasi) vena. Pelebaran pembuluh vena yang terjadi di daerah anus sering terjadi. Pelebaran tersebut disebut venecsia atau varises daerah anus dan perianus. Pelebaran tersebut disebabkan oleh bendungan darah dalam susunan pembuluh vena. Pelebaran pembuluh vena di daerah anus sering disebut wasir, ambeien atau hemorrhoid. Hemorrhoid dapat dibagi atas hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksterna. Hemorrhoid dapat disebabkan karena bendungan sentral seperti bendungan susunan portal pada sirosis hepatic, herediter atau penyakit jantung koroner, serta pembesaran kelenjar prostate pada pria tua, atau tumor pada rectum.4Hemorrhoid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Selain itu pleksus arteri-vena tersebut juga dapat mengalami perdarahan.3 Hemorrhoid merupakan penyakit di daerah anus yang cukup banyak ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari. Di Amerika Serikat lima ratus ribu orang didiagnosa menderita hemorrhoid setiap tahunnya. Bahkan 75% penduduk dunia pernah mengalami hemorrhoid.4 Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan oleh beberapa faktor antara lain: kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola buang air besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan, kurang olah raga dan kehamilan.5Sebuah penelitian di Amerika Utara pada tahun 2008 menunjukkan bahwa 14,8% orang dewasa mengalami konstipasi. Angka ini lebih tinggi daripada penyakit kronis lainnya seperti hipertensi, obesitas, dan diabetes melitus, sementara konstipasi merupakan salah satu faktor risiko dari kejadian hemorrhoid.5,6Tumor rektum juga dapat memicu terjadinya hemorrhoid. Berdasarkan data yang diperoleh dari United States Cancer Statistics pada tahun 2007 terdapat 142.672 orang yang didiagnosa menderita tumor rektum di Amerika Serikat, dengan rincian 72.755 pria dan 69.917 wanita. Sementara itu penelitian yang dilakukan di Hemorrhoid Care Medical Clinic didapatkan hasil bahwa sebanyak 90% pasien tumor rektum juga menderita hemorrhoid.7Selain kedua hal di atas, kebiasaan duduk terlalu lama juga merupakan faktor penyebab kejadian hemorrhoid. Hal tersebut dapat dicegah dengan melakukan aktivitas fisik ringan seperti berolahraga, karena dapat melemaskan dan mengurangi ketegangan otot. Sebuah penelitian di Australia pada tahun 2004 menunjukkan bahwa sebanyak 43% orang dewasa tidak gemar berolahraga. Hal tersebut dapat meningkatkan risiko terhadap masalah kesehatan, salah satunya adalah hemorrhoid.8Hemorrhoid dapat menyebabkan kesulitan untuk defekasi. Hemorrhoid tidak hanya terjadi pada pria usia tua, tetapi wanita bisa terjadi hemorrhoid. Usia muda dapat pula terjadi hemorrhoid. Diperkirakan bahwa 50 % dari populasi yang berumur lebih dari 50 tahun menderita hemorrhoid secara nyata atau minimal. Kebanyakan dari mereka tidak memberikan keluhan.9,10 Dewasa ini, pola makan masyarakat semakin berubah sesuai dengan tuntutan keadaan. Banyak para pekerja yang hanya mengutamakan rasa kenyang di banding gizi dari makanan yang hendak dimakan. Yang penting, cepat dan bisa langsung kenyang. Kebanyakan makanan-makanan itu sangat rendah kandungan seratnya. Padahal mengonsumsi makanan rendah serat terlalu banyak dapat menyebabkan susah buang air besar. Bila sudah mengalami kesulitan dalam buang air besar, maka pada akhirnya untuk mengeluarkan faeses kita harus mengejan. Hal ini menyebabkan pembuluh darah di daerah anus, yakni pleksus hemorrhoidalis akan merenggang, membesar karena adanya tekanan yang tinggi dari dalam. Bila hal ini terjadi secara terus-menerus, maka pembuluh darah itu tidak akan mampu kembali ke bentuk semula. Kejadian ini dialami pula oleh wanita yang sedang hamil dan seseorang yang obesitas. Lama kelamaan, akan terjadi penonjolan hemorrhoid yang tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam anus, sehingga harus dilakukan operasi.1Hemoroid yang membesar dapat disertai dengan prolaps yang melalui anus. Bila prolaps tidak segera diobati dapat menjadi kronik dan bisa terinfeksi atau mengalami trombosis. Bila prolaps sudah terinfeksi akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan akan terjadi pendarahan yang banyak. Penderita hemorrhoid yang sudah prolaps pada saat defekasi akan keluar darah yang banyak dan rasa nyeri.9Hemorrhoid dapat dicegah dengan minum air putih yang cukup, makan sayuran yang banyak, dan buah-buahan yang banyak, sehingga membuat feces tidak mengeras. Apabila banyak memakan makanan yang mengandung serat dan banyak minum air putih yang banyak dapat meperlancar defekasi, selain itu ginjal menjadi sehat (Gotera, 2006). Selainitu hemorrhoid dapat dicegah dengan cara olah raga yang cukup, duduk tidak terlalu lama dan berdiri tidak terlalu lama.11Prevalensi hemorrhoid di Indonesia juga tergolong cukup tinggi. Di RSCM Jakarta pada dua tahun terakhir, hemorrhoid mendominasi sebanyak 20% dari pasien kolonoskopi.7 Sedangkan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tahun 2008 dari 1575 kasus di instalasi rawat jalan klinik bedah, kasus hemorrhoid mencapai 16% dari seluruh total kasus di instalasi tersebut.12Masuknya pengaruh budaya barat di Indonesia seperti pemakaian jamban duduk juga memegang peranan dalam kejadian hemorrhoid. Sebab hemorrhoid dapat terjadi akibat proses mengejan berlebihan pada posisi duduk saat defekasi yang berkelanjutan.13Kejadian hemorrhoid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun.2,10 Sekitar setengah dari orang-orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemorrhoid.11 Suatu penelitian yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2010 menunjukkan bahwa tingkat kejadian hemorrhoid lebih besar pada usia lebih dari 45 tahun. Hal tersebut dikarenakan orang lanjut usia sering mengalami konstipasi, sehingga terjadi penekanan berlebihan pada pleksus hemorrhoidalis karena proses mengejan.14,15Namun sekarang ini terjadi perubahan pola hidup manusia. Perubahan ini meliputi perubahan pola makan yang cenderung lebih menyukai makanan siap saji yang tinggi lemak, garam dan rendah serat serta kurangnya aktivitas fisik manusia, terlebih lagi pada usia produktif (21-30 tahun). Usia produktif adalah usia ketika seseorang masih mampu bekerja dan menghasilkan sesuatu. Sehingga dalam rentang usia tersebut seseorang akan cenderung aktif bekerja dan rentan terjadi perubahan pola hidup seperti yang telah diuraikan di atas. Hal tersebut tentunya juga dapat memicu terjadinya hemorrhoid.13

1.2 Rumusan Masalah Referat ini membahas tentang anatomi rektum anal kanalis, definisi hemoroid, faktor resiko, patofisiologi, gambaran klinis, klasifikasi, diagnosis, pemeriksaan penunjang, diagnosa banding, komplikasi, penatalaksanaan.

1.3 Tujuan khususAdapun tujuan penulisan referat ini adalah 1. Memahami mengenai hemoroid2. meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di dalam bidang kedokteran khususnya bagian ilmu bedah.3. memenuhi salah satu syarat kelulusan kepaniteraan klinik senior di bagian Bedah RSUD Dr. Soekardjo Tasikmalaya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Canalis analis, bagian terminal intestinum crassum, terletak kaudal dari diaphragma pelvis dan bermuara pada permukaan perineum sebagai anus. Canalis analis (panjangnya 2,5-3,5 cm) berawal dari penyempitan ampulla recti setinggi sengkelit musculus puborectalis yang berbentuk U. Canalis analis berakhir pada anus dan keluar bermuara pada saluran gastrointestinal. Canalis analis yang dilingkari oleh sphincter ani internus dan sphincter ani externus , menurun ke dorsokaudal antara ligamentum anococcygeum dan centrum tendineum perinei. Canalis analis akan merapat, kecuali sewaktu dilewati oleh tinja. Kedua musculus sphincter harus melemas sebelum hajat besar dapat berlangsung. Sphincter ani externus adalah sebuah otot cincin voluntar yang membentuk pita yang lebar sekeliling bagian dua pertiga kaudal canalis analis. Ke arah kranial sphincter ini bersatu dengan musculus puborectalis. Sphincter ini terutama dipersarafi oleh nervus sacralis IV melalui nervus rectalis inferior.

Gambar 2.1 Analis canalis

Gambar 2.2 Rektum dan canalis analis

Sphincter ani internus adalah sebuah sphincter non-voluntar yang melingkari bagian dua pertiga kranial canalis analis. Sphincter ini terjadi dari penebalan lapis otot lingkar usus dan memperoleh persarafan dari nervi splanchnici pelvici (nervi erigentes). Sphincter ini bereaksi terhadap tekanan massa tinja dalam ampulla recti. Disebelah dalam, membran mukosa paroh kranial canalis analis ditandai oleh sederet rigi yang membujur, yakni columnae anales. Di dalam canalis anales terdapat cabang-cabang akhir arteria rectalis superior dan vena rectalis superior. Linea anorectalis yang terletak pada ujung kranial columna anales, merupakan batas peralihan antara rectum dan canalis analis. Ujung kaudal columnae anales digabung satu dengan yang lain oleh valvulae anales. Kranial terhadap valvulae anales ini terdapat ceruk-ceruk kecil yang disebut sinus anales. Jika sinus anales ini mengalami tekanan dari massa tinja, dibentuk lendir yang membantu kelancaran pengeluaran tinja dari canalis analis. Batas kaudal valvulae anales yang menyerupai sisir membentuk garis yang tidak beraturan dan dikenal sebagai linea pectinata sebagai patokan persatuan bagian kranial (berasal dari usus belakang) dan bagian kaudal (berasal dari proktodeum) canalis analis.Kanalis analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang berfungsi untuk mengeluarkan feses. Secara anatomi, kanalis analis memiliki panjang kurang lebih 1,5 inci atau sekitar 4 cm, yang berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla rekti sampai anus. Selain saat defekasi, dinding kanalis analis dipertahankan oleh musculus levator ani dan musculus sphincter ani supaya saling berdekatan.1 Mekanisme sphincter ani memiliki tiga unsur pembentuk yakni musculus sphincter ani externus, musculus sphincter ani internus, dan musculus puborectalis.Musculus sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos stratum circulare pada ujung atas kanalis analis sehingga bekerja secara involuntar. Sedangkan musculus sphincter ani externus dilapisi oleh otot lurik sehingga bekerja secara voluntar. Vaskularisasi kanalis analis sebagian besar diperoleh dari arteri hemorrhoidalis superior, arteri hemorrhoidalis medialis, dan arteri hemorrhoidalis inferior. Arteri hemorrhoidalis superior merupakan kelanjutan langsung dari arteri mesenterika inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan anterior arteri iliaka interna, dan arteri hemorrhoidalis inferior merupakan cabang arteri pudenda interna. 1,22Sistem vena pada kanalis analis berasal dari vena hemorrhoidalis superior dan vena hemorrhoidalis inferior. Vena hemorrhoidalis superior berasal dari plexus hemorrhoidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena hemorrhoidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava. 14

Gambar 2.3 Vaskularisasi kanalis analis

Sistem simpatik dan sistem parasimpatik memegang peranan penting dalam persarafan rektum. Serabut simpatik berasal dari plexus mesenterikus inferior dan sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion-ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Sedangkan persarafan parasimpatik berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat.16Penderita hemorrhoid sering mengeluh merasa tidak nyaman akibat benjolan yang keluar dari anus. Keluhan tersebut dikarenakan gangguan rotasi bantalan anus. Dalam keadaan normal, bantalan anus akan menempel secara longgar pada lapisan otot sirkuler. Namun ketika defekasi, musculus sphincter ani externa akan berelaksasi. Bantalan anus akan berotasi ke arah luar (eversi) membentuk bibir anorektum. Faktor endokrin, usia, konstipasi, dan mengejan dalam waktu yang lama menyebabkan gangguan eversi pada bantalan tersebut.5,10Defekasi merupakan suatu proses pembuangan kotoran seperti pembuangan tinja atau feses. Pada prosesnya, rektum dan kanalis analis memiliki peranan untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk dengan cara yang terkontrol. Refleks kontraksi dari rektum dan otot sphincter akan menimbulkan keinginan untuk defekasi. Refleks tersebut dipicu oleh gerakan usus yang mendorong feses ke arah rektum. Selain itu, dengan adanya kontraksi dari sphincter ani externa dan sphincter ani interna menyebabkan feses tidak keluar secara terus menerus melainkan sedikit demi sedikit.162.2 FisiologiRektum adalah bagian terminal dari intestinum crassum yang merupakan kelanjutan dari kolon sigmoideum. rektum terletak dibagian linea mediana sebelah anterior dari sakrum. Rektum dibagi menjadi 2 bagian yaitu rektum propium dan kanalis analis. Canalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rektum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal inilah maka vaskularisasi, innervasi, dan pengaliran limfe berbeda juga. demikian pula epitel yang menutupinya. Canalis analis dan sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri. Sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan otonom dan tidak peka terhadap nyeri.17Di anus terdapat otot-otot sphincter yang mengatur kontraksinya antara lain : media levator ani, media sphincter ani internus, sphincter ani eksternus. Rektum mendapat vaskularisasi dari arteri rectalis superior cabang dari arteri mesenterica inferior, arteri rectalis media cabang arteri hipogastrica, dan arteri rectalis inferior cabang arteri pudenda interna. sedangkan aliran darah balik rektum terdiri dari 2 vena, yaitu vena hemoroidalis superior dan vena hemoroidalis inferior. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan dan berjalan ke arah cranial ke dalam vena mesenterica inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini berkatup sehingga tekanan rongga abdomen menetukan tekanan didalamnya. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaca interna dan sistem cava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk ditempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol.Rektum dan kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses perncernaan, selain hanya menyerap sedikit cairan, selain itu sel-sel goblet mukosa mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai pelicin untuk keluarnya feses. Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian diakibatkan adanya otot sphincter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada rectosigmoid kira-kira 20 cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga memberi tambahan penghalang masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara normal hasrat defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh refleks kontraksi dari rektum dan relaksasi dari otot sphincter. feses tidak keluar secara terus-menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sphincter ani interna dan eksterna.18

2.3 Patofisiologi Hemoroid timbul akibat dari kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan venous rectum dan vena hemoroidalis. Distensi vena awalnya merupakan struktur yang normal pada daerah anus, karena vena ini berfungsi sebagai katup yang dapat membantu menahan beban. Namun bila distensi terus menerus akan terjadi gangguan vena berupa pelebaran-pelebaran pembuluh darah vena. Distensi tersebut bisa disebabkan karena adanya sfingter anal akibat konstipasi, kehamilan, tumor rectum, pembesaran prostat. Penyakit hati kronik yang dihubungkan dengan hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid, karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah kedalam sistem portal. Selain itu portal tidak memiliki katub sehingga mudah terjadi aliran balik. fibroma uteri juga bisa menyebabkan tekanan intra abdominal sehingga tekanan vena portal dan vena vena sistemik meningkat kemudian ditransmisi daerah anarektal.Aliran balik dan peningkatan tekanan vena tersebut di atas yang berulang-ulang akan mendorong vena terpisah dari otot sekitarnya sehingga venan prolaps dan menjadi hemoroid.19Perdarahan biasanya berwarna merah segar karena tempat perdarahan yang dekat. Hemoroid internal seringkali berdarah waktu defekasi, sedangkan hemoroid eksternal jarang berdarah. Perdarahan rectal tidak boleh keliru dengan perdarahan menstruasi pada wanita. Terjadinya perdarahan sewaktu defekasi mengakibatkan trombosis. Strangulasi prolapsus terjadi karena adanya bendungan pada vena yang mengakibatkan suplai darah terhalang. Hal itu dapat menjadi indikasi dilakukannya haemorroidektomi.

2.4 Definisi Menurut Riwanto, Hemorrhoid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Selain itu pleksus arteri-vena tersebut juga dapat mengalami perdarahan.Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit maka diperlukan tindakan.17Hemorrhoid adalah varikositis akibat pelebaran (dilatasi) pleksus vena hemorrhoidalis interna. Mekanisme terjadinya hemorrhoid belum diketahui secara jelas. Hemorrhoid berhubungan dengan konstipasi kronis disertai penarikan feces. Pleksus vena hemorrhoidalis interna terletak pada rongga submukosa di atas valvula morgagni. Kanalis anal memisahkannya dari pleksus vena hemorrhoidalis eksterna, tetapi kedua rongga berhubungan di bawah kanalis anal, yang submukosanya melekat pada jaringan yang mendasarinya untuk membentuk depresi inter hemorrhoidalis. Hemorrhoid sangat umum dan berhubungan dengan peningkatan tekanan hidrostatik pada system porta, seperti selama kehamilan, mengejan waktu berdefekasi, atau dengan sirosis hepatis.9

Hemorrhoides atau wasir merupakan salah satu dari gangguan sirkulasi darah. Gangguan tersebut dapat berupa pelebaran (dilatasi) vena yang disebut venectasia atau varises daerah anus dan perianus yang disebabkan oleh bendungan dalam susunan pembuluh vena. Hemorrhoid disebabkan oleh obstipasi yang menahun dan uterus gravidus, selain itu terjadi bendungan sentral seperti bendungan susunan portal pada cirrhosis hati, herediter atau penyakit jantung kongestif, juga pembesaran prostat pada pria tua, atau tumor pada rectum.2

2.5 Faktor Resiko 1. Keturunan: dinding pembuluh darah yang tipis dan lemah.2. Anatomi: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksushemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot atau fasi sekitarnya.3. Pekerjaan: orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid.4. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, otot sfingter menjadi tipis dan atonis.5. Endokrin: misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas anus (sekresi hormone relaksin).6. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan meninggi dalam rongga perut, misalnya pada penderita hipertrofi prostate.7. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatic.8. Radang : factor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di daerah berkurang.

Ternyata faktor risiko hemorrhoid banyak, sehingga sukar bagi kita untuk menentukan penyebab yang tepat bagi tiap kasus.Menurut asalnya hemorrhoid dibagi dalam:1. Hemorrhoid Interna2. Hemorrhoid EksternaDan dapat dibagi lagi menurut keadaan patologis dan klinisnya, misalnya meradang, trombosis atau terjepit.2

Hemorrhoid InternaPleksus hemorrhoidalis interna dapat membesar, apabila membesar terdapat peningkatan yang berhubungan dalam massa jaringan yang mendukungnya, dan terjadi pembengkakan vena. Pembengkakan vena pada pleksus hemorrhoidalis interna disebut dengan hemorrhoid interna. Hemorrhoid interna jika varises yang terletak pada submukosa terjadi proksimal terhadap otot sphincter anus. Hemorrhoid interna merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Hemorrhoid interna sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral. Hemorrhoid yang kecil-kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut. Hemorrhoid interna letaknya proksimal dari linea pectinea dan diliputi oleh lapisan epitel dari mukosa, yang merupakan benjolan vena hemorrhoidalis interna. Pada penderita dalam posisi litotomi terdapat paling banyak pada jam 3, 7 dan 11 yang oleh Miles disebut: three primary haemorrhoidalis areas.2,9,17Trombosis hemorrhoid juga terjadi di pleksus hemorrhoidalis interna. Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis interna adalah keadaan yang tidak menyenangkan. Pasien mengalami nyeri mendadak yang parah, yang diikuti penonjolan area thrombosis. Berdasarkan gejala yang terjadi, terdapat empat tingkat hemorrhoid interna, yaitu; 18

Tingkat I: perdarahan pasca defekasi dan pada anoskopi terlihat permukaan dari benjolan hemorrhoid.Tingkat II: perdarahan atau tanpa perdarahan, tetapi sesudah defekasi terjadi prolaps hemorrhoid yang dapat masuk sendiri.Tingkat III: perdarahan atau tanpa perdarahan sesudah defekasi denganprolaps hemorrhoid yang tidak dapat masuk sendiri, harus didorong dengan jari.Tingkat IV: hemorrhoid yang terjepit dan sesudah reposisi akan keluarlagi.2

Hemorrhoid EksternaPleksus hemorrhoid eksterna, apabila terjadi pembengkakan maka disebut hemorrhoid eksterna. Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi oleh kulit biasa di dalam jaringan di bawah epitel anus, yang berupa benjolan karena dilatasi vena hemorrhoidalis.9Ada 3 bentuk yang sering dijumpai:1. Bentuk hemorrhoid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.2. Bentuk trombosis atau benjolan hemorrhoid yang terjepit.3. Bentuk skin tags.Biasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita disuruh mengedan, tapi dapat dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti infeksi, abses perianal atau koreng. Ini harus dibedakan dengan hemorrhoid eksterna yang prolaps dan terjepit, terutama kalau ada edema besar menutupinya. Sedangkan penderita skin tags tidak mempunyai keluhan, kecuali kalau ada infeksi.Hemorrhoid eksterna trombotik disebabkan oleh pecahnya venula anal. Lebih tepat disebut hematom perianal. Pembengkakan seperti buah cery yang telah masak, yang dijumpai pada salah satu sisi muara anus. Tidak diragukan lagi bahwa, seperti hematom, akan mengalami resolusi menurut waktu.21

Trombosis hemorrhoid adalah kejadian yang biasa terjadi dan dapat dijumpai timbul pada pleksus analis eksternus di bawah tunika mukosa epitel gepeng, di dalam pleksus hemorrhoidalis utama dalam tela submukosa kanalis analis atau keduanya. Trombosis analis eksternus pada hemorrhoid biasa terjadi dan sering terlihat pada pasien yang tak mempunyai stigmata hemorrhoid lain. Sebabnya tidak diketahui, mungkin karena tekanan vena yang tinggi, yang timbul selama usaha mengejan berlebihan, yang menyebabkan distensi dan stasis di dalam vena. Pasien memperlihatkan pembengkakan akuta pada pinggir anus yang sangat nyeri.18

2.6 Gejala dan Tanda HemorrhoidDalam praktiknya, sebagian besar pasien tanpa gejala. Pasien diketahui menderita hemoroid secara kebetulan pada waktu pemeriksaan untuk gangguan saluran cerna bagian bawah yang lain waktu endoskopi/kolonoskopi (teropong usus besar). Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau wasir tanpa ada hubungan dengan gejala rectum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungan dengan hemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami thrombosis.17Perdarahan umumnya merupakan tanda utama pada penderita hemorrhoid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada anus atau kertas pembersih sampai pada pendarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar. Pendarahan luas dan intensif di pleksus hemorrhoidalis menyebabkan darah di anus merupakan darah arteri. Datang pendarahan hemorrhoid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemorrhoid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini hanya terjadi pada saat defekasi dan disusul oleh reduksi sesudah selesai defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut hemorrhoid interna didorong kembali setelah defekasi masuk kedalam anus. Akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolapse menetap dan tidak dapat terdorong masuk lagi. Keluarnya mucus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mucus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang meluas dengan udem meradang.17

Gambaran Hemorrhoid Secara Makroskopik dan Mikroskopik Secara MakroskopikHemorrhoid terdiri dari pembuluh vena yang melebar dan tipis yang menonjol di bawah mukosa anus dan rectum. Dalam keadaan yang tidak terlindungi, maka mudah terkena trauma dan mungkin mengalami trombosis. 10Hemorrhoid InternaSering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral.17

Hemoroid inerna

(www.yahoohealth.com 2006) (www. thesahara. net, 2006)

Hemorroid Eksterna

Hemorrhoid Interna dan Eksterna

Trombosis Hemorrhoid

Prolaps Hemorrhoid

Secara MikroskopikHemorrhoid secara mikroskopik tampak dinding vena yang menipis terisi thrombus yang kadang-kadang telah menunjukkan tanda-tanda organisasi seperti rekanalisasi.2Trombosis Hemorrhoid

2.7 Diagnosis HemorrhoidDiagnosis hemorrhoid tidak sulit, dapat dilakukan pemeriksaan colok dubur termasuk anorektoskopi (alat untuk melihat kelainan di daerah anus dan rektum). Pada pemeriksaan anorektoskopi dapat ditentukan derajat hemoroid. Lokasi hemoroid pada posisi tengkurap umumnya adalah pada jam 12, jam 3, jam 6 dan jam 9. Permukaannya berwarna sama dengan mukosa sekitarnya, bila bekas berdarah akan tampak bercak-bercak kemerahan. Perdarahan rectum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari thrombosis hemorrhoid eksterna. Diagnosis hemorrhoid dapat terlihat dari gejala klinis hemorrhoid, yaitu; darah di anus, prolaps, perasaan tidak nyaman pada anus (mungkin pruritus anus), pengeluaran lendir, anemia sekunder (mungkin), tampak kelainan khas pada inspeksi, gambaran khas pada anoskopi atau rektoskopi.17Diagnosis hemoroid ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari hemoroid berdasarkan klasifikasi hemoroid (derajat 1 sampai dengan derajat 4), dan pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi. Karena hemoroid disebabkan adanya tumor didalam abdomen atau usus proksimal, agar lebih teliti selain memastikan diagnosis hemoroid, dipastikan juga apakah di usus halus atau di kolon ada kelainan misal, tumor atau colitis. Untuk memastikan kelainan di usus halus diperlukan pemeriksaan rontgen usus halus atau enteroskopi. Sedangkan untuk memastikan kelainan di kolon diperlukan pemeriksaan rontgen Barium enema atau kolonoskopi total.5Diagnosis hemoroid ditegakan melalui inspeksi, pemeriksaan Rectal Touche, protoskopi atau anoskopi. Inspeksi Hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien mengedan.

Rectal Touche Pada rectal touche hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak nyeri dapat teraba bila sudah ada trombus atau fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar. Rectal touche diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma recti. Anoskopi Pemeriksaan diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang belum prolaps. penderita dalam posisi litotomi. anoskopi dengan penyumbatannya dimasukan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat terlihat. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letak dan besarnya benjolan.

Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan ditingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Pemeriksaan feses Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).212.8 Diagnosis Banding Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :a. Karsinoma Kolorektumb. Penyakit Divertikel c. Polipd. Kolitis UlserosaPemeriksaan sigmoidoskopi sebaiknya dilakukan. Barium enema dan kolonoskopi juga dilakukan secara selektif, tergantung dari keluhan dan gejala yang ada. Kondiloma perianal dan tumor anorektal mempunyai bentuk yang khas sehingga tidak sulit untuk membedakannya dengan hemoroid.

2.9 KomplikasiKomplikasi hemoroid yang paling sering adalah: Perdarahan Abses fistula para anal inkarserasi Trombosis Strangulasi yaitu hemoroid yang prolaps dengan suplai darah yang dihalangi oleh sfingter ani.Untuk hemoroid eksterna, pengobatan selalu operatif. Tergantung keadaan, dapat dilakukan eksisi atau insisi trombus serta pengeluaran trombus. Komplikasi jangka panjang adalah striktur ani karena eksisi yang berlebihan.19

2.10 Penatalaksanaan Hemorrhoid

Pada penderita hemorrhoid dapat ditangani dengan 2 (dua) macam penatalaksanaan, yaitu penatalaksanaan farmakologis dan penatalaksanaan bedah. Kedua macam penatalaksanaan tersebut memiliki keuntungan dan kerugiannya masing-masing.

a. Penatalaksanaan medis Nonfarmakologis Penatalaksanaan ini bertujuan untuk mencegah semakin memburuknya hemorrhoid dengan cara memperbaiki defekasi. Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang harus selalu ada dalam setiap bentuk dan derajat hemorrhoid. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku buang air. Bersamaan dengan program BMP tersebut di atas, biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air sehingga eksudat atau sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Farmakologis Penatalaksanaan farmakologis bertujuan untuk memperbaiki defekasi sekaligus meredakan atau menghilangkan keluhan serta gejala. Obat-obat farmakologis hemorrhoid dapat dibagi atas: Memperbaiki defekasi Meredakan keluhan subyektif Menghentikan perdarahan Menekan atau mencegah timbulnya gejala Tindakan medis minimal invasive

Tindakan untuk menghentikan atau memperlambat semakin memburuknya penyakit dengan tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasive, antara lain : Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Terapi ini efektif untuk hemorrhoid derajat I dan II.

Ligasi dengan gelang karet

Penatalaksanaan ini digunakan pada hemorrhoid yang besar atau mengalami prolaps. Penempatan gelang karet ini cukup jauh dari garis mukokutan untuk menghindari timbulnya nyeri yang merupakan penyulit pada penatalaksanaan jenis ini. b. Penatalaksanaan bedah

Tindakan ini terdiri dari dua tahap yaitu pertama yang bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dan kedua untuk mengangkat jaringan yang sudah lanjut.

Bedah beku Teknik ini menggunakan pendinginan dengan suhu yang rendah, namun dapat menyebabkan kematian mukosa yang sukar ditentukan. Sehingga teknik ini hanya cocok digunakan sebagai terapi paliatif karsinoma rektum.

Hemoroidektomi Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun, penderita hemorrhoid derajat III dan IV, penderita dengan perdarahan berulang, dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi sederhana lainnya.5

BAB IIIPENUTUP3.1 KesimpulanHemorrhoid adalah varikositis akibat pelebaran (dilatasi) pleksus vena hemorrhoidalis interna. Hemorrhoid dibagi atas hemorrhoid interna bila pembengkakan vena pada pleksus hemorrhoidalis interna, hemorrhoid eksterna apabila terjadi pembengkakan di pleksus hemorrhoidalis ekterna. Hemorrhoid interna jika varises yang terletak pada submukosa terjadi proksimal terhadap otot sphincter anus. Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi oleh kulit biasa di dalam jaringan di bawah epitel anus, yang berupa benjolan karena dilatasi vena hemorrhoidalis. Faktor risiko hemorrhoid, yaitu; keturunan, anatomic, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis, fisiologis, dan radang. Gejala klinis hemorrhoid, yaitu; darah di anus, prolaps, perasaan tidak nyaman pada anus (mungkin pruritus anus), pengeluaran lendir, anemia sekunder (mungkin), tampak kelainan khas pada inspeksi, gambaran khas pada anoskopi, atau rektoskopi. Terapi hemorrhoid derajat I dan II terapi yang diberikan berupa terapi lokal dan himbauan tentang perubahan pola makan. Dianjurkan untuk banyak mengonsumsi sayur-sayuran danbuah yang banyak mengandung air. derajat III dan IV, terapi yang dipilih adalah terapi bedah yaitu dengan hemoroidektomi. Terapi ini bisa juga dilakukan untuk pasien yang sering mengalami perdarahan berulang, sehingga dapat sebabkan anemia, ataupun untuk pasien yang sudah mengalami keluhan-keluhan tersebut bertahun-tahun. Pencegahan dapat dilakukan dengan mencegah faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hemorrhoid dengan minum yang cukup, makan cukup sayuran, dan buahbuahan, sehingga kotoran kita tidak mengeras.

12