BAB IPENDAHULUAN
I.I Latar Belakang Hemorrhoid atau lebih dikenal dengan nama
wasir atau ambeien, bukan merupakan suatu keadaan yang patologis
(tidak normal), namun bila sudah mulai menimbulkan keluhan, harus
segera dilakukan tindakan untuk mengatasinya. Hemorrhoid dari kata
''haima'' dan ''rheo''. Dalam medis,berarti pelebaran pembuluh
darah vena di dalam pleksus hemorrhoidalis yang ada di daerah anus.
Dibedakan menjadi 2, yaitu hemorrhoid interna dan hemorrhoid
eksterna yang pembagiannya berdasarkan letak pleksus hemorrhoidalis
yang terkena.3Hemorrhoid merupakan gangguan sirkulasi darah yang
berupa pelebaran pembuluh (dilatasi) vena. Pelebaran pembuluh vena
yang terjadi di daerah anus sering terjadi. Pelebaran tersebut
disebut venecsia atau varises daerah anus dan perianus. Pelebaran
tersebut disebabkan oleh bendungan darah dalam susunan pembuluh
vena. Pelebaran pembuluh vena di daerah anus sering disebut wasir,
ambeien atau hemorrhoid. Hemorrhoid dapat dibagi atas hemorrhoid
interna dan hemorrhoid eksterna. Hemorrhoid dapat disebabkan karena
bendungan sentral seperti bendungan susunan portal pada sirosis
hepatic, herediter atau penyakit jantung koroner, serta pembesaran
kelenjar prostate pada pria tua, atau tumor pada rectum.4Hemorrhoid
adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di saluran
anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia
flatus dan cairan. Selain itu pleksus arteri-vena tersebut juga
dapat mengalami perdarahan.3 Hemorrhoid merupakan penyakit di
daerah anus yang cukup banyak ditemukan dalam praktek dokter
sehari-hari. Di Amerika Serikat lima ratus ribu orang didiagnosa
menderita hemorrhoid setiap tahunnya. Bahkan 75% penduduk dunia
pernah mengalami hemorrhoid.4 Tingginya prevalensi hemorrhoid
disebabkan oleh beberapa faktor antara lain: kurangnya konsumsi
makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk
terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola
buang air besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake
cairan, kurang olah raga dan kehamilan.5Sebuah penelitian di
Amerika Utara pada tahun 2008 menunjukkan bahwa 14,8% orang dewasa
mengalami konstipasi. Angka ini lebih tinggi daripada penyakit
kronis lainnya seperti hipertensi, obesitas, dan diabetes melitus,
sementara konstipasi merupakan salah satu faktor risiko dari
kejadian hemorrhoid.5,6Tumor rektum juga dapat memicu terjadinya
hemorrhoid. Berdasarkan data yang diperoleh dari United States
Cancer Statistics pada tahun 2007 terdapat 142.672 orang yang
didiagnosa menderita tumor rektum di Amerika Serikat, dengan
rincian 72.755 pria dan 69.917 wanita. Sementara itu penelitian
yang dilakukan di Hemorrhoid Care Medical Clinic didapatkan hasil
bahwa sebanyak 90% pasien tumor rektum juga menderita
hemorrhoid.7Selain kedua hal di atas, kebiasaan duduk terlalu lama
juga merupakan faktor penyebab kejadian hemorrhoid. Hal tersebut
dapat dicegah dengan melakukan aktivitas fisik ringan seperti
berolahraga, karena dapat melemaskan dan mengurangi ketegangan
otot. Sebuah penelitian di Australia pada tahun 2004 menunjukkan
bahwa sebanyak 43% orang dewasa tidak gemar berolahraga. Hal
tersebut dapat meningkatkan risiko terhadap masalah kesehatan,
salah satunya adalah hemorrhoid.8Hemorrhoid dapat menyebabkan
kesulitan untuk defekasi. Hemorrhoid tidak hanya terjadi pada pria
usia tua, tetapi wanita bisa terjadi hemorrhoid. Usia muda dapat
pula terjadi hemorrhoid. Diperkirakan bahwa 50 % dari populasi yang
berumur lebih dari 50 tahun menderita hemorrhoid secara nyata atau
minimal. Kebanyakan dari mereka tidak memberikan keluhan.9,10
Dewasa ini, pola makan masyarakat semakin berubah sesuai dengan
tuntutan keadaan. Banyak para pekerja yang hanya mengutamakan rasa
kenyang di banding gizi dari makanan yang hendak dimakan. Yang
penting, cepat dan bisa langsung kenyang. Kebanyakan
makanan-makanan itu sangat rendah kandungan seratnya. Padahal
mengonsumsi makanan rendah serat terlalu banyak dapat menyebabkan
susah buang air besar. Bila sudah mengalami kesulitan dalam buang
air besar, maka pada akhirnya untuk mengeluarkan faeses kita harus
mengejan. Hal ini menyebabkan pembuluh darah di daerah anus, yakni
pleksus hemorrhoidalis akan merenggang, membesar karena adanya
tekanan yang tinggi dari dalam. Bila hal ini terjadi secara
terus-menerus, maka pembuluh darah itu tidak akan mampu kembali ke
bentuk semula. Kejadian ini dialami pula oleh wanita yang sedang
hamil dan seseorang yang obesitas. Lama kelamaan, akan terjadi
penonjolan hemorrhoid yang tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam
anus, sehingga harus dilakukan operasi.1Hemoroid yang membesar
dapat disertai dengan prolaps yang melalui anus. Bila prolaps tidak
segera diobati dapat menjadi kronik dan bisa terinfeksi atau
mengalami trombosis. Bila prolaps sudah terinfeksi akan menimbulkan
rasa nyeri yang hebat dan akan terjadi pendarahan yang banyak.
Penderita hemorrhoid yang sudah prolaps pada saat defekasi akan
keluar darah yang banyak dan rasa nyeri.9Hemorrhoid dapat dicegah
dengan minum air putih yang cukup, makan sayuran yang banyak, dan
buah-buahan yang banyak, sehingga membuat feces tidak mengeras.
Apabila banyak memakan makanan yang mengandung serat dan banyak
minum air putih yang banyak dapat meperlancar defekasi, selain itu
ginjal menjadi sehat (Gotera, 2006). Selainitu hemorrhoid dapat
dicegah dengan cara olah raga yang cukup, duduk tidak terlalu lama
dan berdiri tidak terlalu lama.11Prevalensi hemorrhoid di Indonesia
juga tergolong cukup tinggi. Di RSCM Jakarta pada dua tahun
terakhir, hemorrhoid mendominasi sebanyak 20% dari pasien
kolonoskopi.7 Sedangkan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang pada
tahun 2008 dari 1575 kasus di instalasi rawat jalan klinik bedah,
kasus hemorrhoid mencapai 16% dari seluruh total kasus di instalasi
tersebut.12Masuknya pengaruh budaya barat di Indonesia seperti
pemakaian jamban duduk juga memegang peranan dalam kejadian
hemorrhoid. Sebab hemorrhoid dapat terjadi akibat proses mengejan
berlebihan pada posisi duduk saat defekasi yang
berkelanjutan.13Kejadian hemorrhoid cenderung meningkat seiring
dengan bertambahnya usia seseorang, dimana usia puncaknya adalah
45-65 tahun.2,10 Sekitar setengah dari orang-orang yang berumur 50
tahun pernah mengalami hemorrhoid.11 Suatu penelitian yang
dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2010 menunjukkan
bahwa tingkat kejadian hemorrhoid lebih besar pada usia lebih dari
45 tahun. Hal tersebut dikarenakan orang lanjut usia sering
mengalami konstipasi, sehingga terjadi penekanan berlebihan pada
pleksus hemorrhoidalis karena proses mengejan.14,15Namun sekarang
ini terjadi perubahan pola hidup manusia. Perubahan ini meliputi
perubahan pola makan yang cenderung lebih menyukai makanan siap
saji yang tinggi lemak, garam dan rendah serat serta kurangnya
aktivitas fisik manusia, terlebih lagi pada usia produktif (21-30
tahun). Usia produktif adalah usia ketika seseorang masih mampu
bekerja dan menghasilkan sesuatu. Sehingga dalam rentang usia
tersebut seseorang akan cenderung aktif bekerja dan rentan terjadi
perubahan pola hidup seperti yang telah diuraikan di atas. Hal
tersebut tentunya juga dapat memicu terjadinya hemorrhoid.13
1.2 Rumusan Masalah Referat ini membahas tentang anatomi rektum
anal kanalis, definisi hemoroid, faktor resiko, patofisiologi,
gambaran klinis, klasifikasi, diagnosis, pemeriksaan penunjang,
diagnosa banding, komplikasi, penatalaksanaan.
1.3 Tujuan khususAdapun tujuan penulisan referat ini adalah 1.
Memahami mengenai hemoroid2. meningkatkan kemampuan menulis ilmiah
di dalam bidang kedokteran khususnya bagian ilmu bedah.3. memenuhi
salah satu syarat kelulusan kepaniteraan klinik senior di bagian
Bedah RSUD Dr. Soekardjo Tasikmalaya.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Canalis analis, bagian terminal intestinum crassum,
terletak kaudal dari diaphragma pelvis dan bermuara pada permukaan
perineum sebagai anus. Canalis analis (panjangnya 2,5-3,5 cm)
berawal dari penyempitan ampulla recti setinggi sengkelit musculus
puborectalis yang berbentuk U. Canalis analis berakhir pada anus
dan keluar bermuara pada saluran gastrointestinal. Canalis analis
yang dilingkari oleh sphincter ani internus dan sphincter ani
externus , menurun ke dorsokaudal antara ligamentum anococcygeum
dan centrum tendineum perinei. Canalis analis akan merapat, kecuali
sewaktu dilewati oleh tinja. Kedua musculus sphincter harus melemas
sebelum hajat besar dapat berlangsung. Sphincter ani externus
adalah sebuah otot cincin voluntar yang membentuk pita yang lebar
sekeliling bagian dua pertiga kaudal canalis analis. Ke arah
kranial sphincter ini bersatu dengan musculus puborectalis.
Sphincter ini terutama dipersarafi oleh nervus sacralis IV melalui
nervus rectalis inferior.
Gambar 2.1 Analis canalis
Gambar 2.2 Rektum dan canalis analis
Sphincter ani internus adalah sebuah sphincter non-voluntar yang
melingkari bagian dua pertiga kranial canalis analis. Sphincter ini
terjadi dari penebalan lapis otot lingkar usus dan memperoleh
persarafan dari nervi splanchnici pelvici (nervi erigentes).
Sphincter ini bereaksi terhadap tekanan massa tinja dalam ampulla
recti. Disebelah dalam, membran mukosa paroh kranial canalis analis
ditandai oleh sederet rigi yang membujur, yakni columnae anales. Di
dalam canalis anales terdapat cabang-cabang akhir arteria rectalis
superior dan vena rectalis superior. Linea anorectalis yang
terletak pada ujung kranial columna anales, merupakan batas
peralihan antara rectum dan canalis analis. Ujung kaudal columnae
anales digabung satu dengan yang lain oleh valvulae anales. Kranial
terhadap valvulae anales ini terdapat ceruk-ceruk kecil yang
disebut sinus anales. Jika sinus anales ini mengalami tekanan dari
massa tinja, dibentuk lendir yang membantu kelancaran pengeluaran
tinja dari canalis analis. Batas kaudal valvulae anales yang
menyerupai sisir membentuk garis yang tidak beraturan dan dikenal
sebagai linea pectinata sebagai patokan persatuan bagian kranial
(berasal dari usus belakang) dan bagian kaudal (berasal dari
proktodeum) canalis analis.Kanalis analis merupakan bagian terbawah
dari usus besar yang berfungsi untuk mengeluarkan feses. Secara
anatomi, kanalis analis memiliki panjang kurang lebih 1,5 inci atau
sekitar 4 cm, yang berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla
rekti sampai anus. Selain saat defekasi, dinding kanalis analis
dipertahankan oleh musculus levator ani dan musculus sphincter ani
supaya saling berdekatan.1 Mekanisme sphincter ani memiliki tiga
unsur pembentuk yakni musculus sphincter ani externus, musculus
sphincter ani internus, dan musculus puborectalis.Musculus
sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos stratum
circulare pada ujung atas kanalis analis sehingga bekerja secara
involuntar. Sedangkan musculus sphincter ani externus dilapisi oleh
otot lurik sehingga bekerja secara voluntar. Vaskularisasi kanalis
analis sebagian besar diperoleh dari arteri hemorrhoidalis
superior, arteri hemorrhoidalis medialis, dan arteri hemorrhoidalis
inferior. Arteri hemorrhoidalis superior merupakan kelanjutan
langsung dari arteri mesenterika inferior. Arteri hemorrhoidalis
medialis merupakan percabangan anterior arteri iliaka interna, dan
arteri hemorrhoidalis inferior merupakan cabang arteri pudenda
interna. 1,22Sistem vena pada kanalis analis berasal dari vena
hemorrhoidalis superior dan vena hemorrhoidalis inferior. Vena
hemorrhoidalis superior berasal dari plexus hemorrhoidalis internus
dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan
seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena hemorrhoidalis
inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke
dalam vena iliaka interna dan sistem kava. 14
Gambar 2.3 Vaskularisasi kanalis analis
Sistem simpatik dan sistem parasimpatik memegang peranan penting
dalam persarafan rektum. Serabut simpatik berasal dari plexus
mesenterikus inferior dan sistem parasakral yang terbentuk dari
ganglion-ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat.
Sedangkan persarafan parasimpatik berasal dari saraf sakral kedua,
ketiga, dan keempat.16Penderita hemorrhoid sering mengeluh merasa
tidak nyaman akibat benjolan yang keluar dari anus. Keluhan
tersebut dikarenakan gangguan rotasi bantalan anus. Dalam keadaan
normal, bantalan anus akan menempel secara longgar pada lapisan
otot sirkuler. Namun ketika defekasi, musculus sphincter ani
externa akan berelaksasi. Bantalan anus akan berotasi ke arah luar
(eversi) membentuk bibir anorektum. Faktor endokrin, usia,
konstipasi, dan mengejan dalam waktu yang lama menyebabkan gangguan
eversi pada bantalan tersebut.5,10Defekasi merupakan suatu proses
pembuangan kotoran seperti pembuangan tinja atau feses. Pada
prosesnya, rektum dan kanalis analis memiliki peranan untuk
mengeluarkan massa feses yang terbentuk dengan cara yang
terkontrol. Refleks kontraksi dari rektum dan otot sphincter akan
menimbulkan keinginan untuk defekasi. Refleks tersebut dipicu oleh
gerakan usus yang mendorong feses ke arah rektum. Selain itu,
dengan adanya kontraksi dari sphincter ani externa dan sphincter
ani interna menyebabkan feses tidak keluar secara terus menerus
melainkan sedikit demi sedikit.162.2 FisiologiRektum adalah bagian
terminal dari intestinum crassum yang merupakan kelanjutan dari
kolon sigmoideum. rektum terletak dibagian linea mediana sebelah
anterior dari sakrum. Rektum dibagi menjadi 2 bagian yaitu rektum
propium dan kanalis analis. Canalis analis berasal dari proktoderm
yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rektum berasal dari
entoderm. Karena perbedaan asal inilah maka vaskularisasi,
innervasi, dan pengaliran limfe berbeda juga. demikian pula epitel
yang menutupinya. Canalis analis dan sekitarnya kaya akan
persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri.
Sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan otonom dan tidak peka
terhadap nyeri.17Di anus terdapat otot-otot sphincter yang mengatur
kontraksinya antara lain : media levator ani, media sphincter ani
internus, sphincter ani eksternus. Rektum mendapat vaskularisasi
dari arteri rectalis superior cabang dari arteri mesenterica
inferior, arteri rectalis media cabang arteri hipogastrica, dan
arteri rectalis inferior cabang arteri pudenda interna. sedangkan
aliran darah balik rektum terdiri dari 2 vena, yaitu vena
hemoroidalis superior dan vena hemoroidalis inferior. Vena
hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus
dan berjalan dan berjalan ke arah cranial ke dalam vena mesenterica
inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena
ini berkatup sehingga tekanan rongga abdomen menetukan tekanan
didalamnya. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam
vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaca interna dan sistem
cava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan
hemoroid.Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk
mengeluarkan massa feses yang terbentuk ditempat yang lebih tinggi
dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol.Rektum dan
kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses perncernaan, selain
hanya menyerap sedikit cairan, selain itu sel-sel goblet mukosa
mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai pelicin untuk keluarnya
feses. Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini
sebagian diakibatkan adanya otot sphincter yang tidak begitu kuat
yang terdapat pada rectosigmoid kira-kira 20 cm dari anus.
Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga memberi tambahan
penghalang masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu
gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara normal hasrat
defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh refleks kontraksi dari
rektum dan relaksasi dari otot sphincter. feses tidak keluar secara
terus-menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya
kontraksi tonik otot sphincter ani interna dan eksterna.18
2.3 Patofisiologi Hemoroid timbul akibat dari kongesti vena yang
disebabkan oleh gangguan venous rectum dan vena hemoroidalis.
Distensi vena awalnya merupakan struktur yang normal pada daerah
anus, karena vena ini berfungsi sebagai katup yang dapat membantu
menahan beban. Namun bila distensi terus menerus akan terjadi
gangguan vena berupa pelebaran-pelebaran pembuluh darah vena.
Distensi tersebut bisa disebabkan karena adanya sfingter anal
akibat konstipasi, kehamilan, tumor rectum, pembesaran prostat.
Penyakit hati kronik yang dihubungkan dengan hipertensi portal
sering mengakibatkan hemoroid, karena vena hemoroidalis superior
mengalirkan darah kedalam sistem portal. Selain itu portal tidak
memiliki katub sehingga mudah terjadi aliran balik. fibroma uteri
juga bisa menyebabkan tekanan intra abdominal sehingga tekanan vena
portal dan vena vena sistemik meningkat kemudian ditransmisi daerah
anarektal.Aliran balik dan peningkatan tekanan vena tersebut di
atas yang berulang-ulang akan mendorong vena terpisah dari otot
sekitarnya sehingga venan prolaps dan menjadi hemoroid.19Perdarahan
biasanya berwarna merah segar karena tempat perdarahan yang dekat.
Hemoroid internal seringkali berdarah waktu defekasi, sedangkan
hemoroid eksternal jarang berdarah. Perdarahan rectal tidak boleh
keliru dengan perdarahan menstruasi pada wanita. Terjadinya
perdarahan sewaktu defekasi mengakibatkan trombosis. Strangulasi
prolapsus terjadi karena adanya bendungan pada vena yang
mengakibatkan suplai darah terhalang. Hal itu dapat menjadi
indikasi dilakukannya haemorroidektomi.
2.4 Definisi Menurut Riwanto, Hemorrhoid adalah pelebaran dan
inflamasi dari pleksus arteri-vena di saluran anus yang berfungsi
sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan.
Selain itu pleksus arteri-vena tersebut juga dapat mengalami
perdarahan.Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus
hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila
hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit maka diperlukan
tindakan.17Hemorrhoid adalah varikositis akibat pelebaran
(dilatasi) pleksus vena hemorrhoidalis interna. Mekanisme
terjadinya hemorrhoid belum diketahui secara jelas. Hemorrhoid
berhubungan dengan konstipasi kronis disertai penarikan feces.
Pleksus vena hemorrhoidalis interna terletak pada rongga submukosa
di atas valvula morgagni. Kanalis anal memisahkannya dari pleksus
vena hemorrhoidalis eksterna, tetapi kedua rongga berhubungan di
bawah kanalis anal, yang submukosanya melekat pada jaringan yang
mendasarinya untuk membentuk depresi inter hemorrhoidalis.
Hemorrhoid sangat umum dan berhubungan dengan peningkatan tekanan
hidrostatik pada system porta, seperti selama kehamilan, mengejan
waktu berdefekasi, atau dengan sirosis hepatis.9
Hemorrhoides atau wasir merupakan salah satu dari gangguan
sirkulasi darah. Gangguan tersebut dapat berupa pelebaran
(dilatasi) vena yang disebut venectasia atau varises daerah anus
dan perianus yang disebabkan oleh bendungan dalam susunan pembuluh
vena. Hemorrhoid disebabkan oleh obstipasi yang menahun dan uterus
gravidus, selain itu terjadi bendungan sentral seperti bendungan
susunan portal pada cirrhosis hati, herediter atau penyakit jantung
kongestif, juga pembesaran prostat pada pria tua, atau tumor pada
rectum.2
2.5 Faktor Resiko 1. Keturunan: dinding pembuluh darah yang
tipis dan lemah.2. Anatomi: vena daerah anorektal tidak mempunyai
katup dan pleksushemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot atau
fasi sekitarnya.3. Pekerjaan: orang yang harus berdiri atau duduk
lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi
untuk hemorrhoid.4. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari
seluruh jaringan tubuh, otot sfingter menjadi tipis dan atonis.5.
Endokrin: misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas
anus (sekresi hormone relaksin).6. Mekanis: semua keadaan yang
mengakibatkan timbulnya tekanan meninggi dalam rongga perut,
misalnya pada penderita hipertrofi prostate.7. Fisiologis:
bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita
dekompensasio kordis atau sirosis hepatic.8. Radang : factor
penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di daerah
berkurang.
Ternyata faktor risiko hemorrhoid banyak, sehingga sukar bagi
kita untuk menentukan penyebab yang tepat bagi tiap kasus.Menurut
asalnya hemorrhoid dibagi dalam:1. Hemorrhoid Interna2. Hemorrhoid
EksternaDan dapat dibagi lagi menurut keadaan patologis dan
klinisnya, misalnya meradang, trombosis atau terjepit.2
Hemorrhoid InternaPleksus hemorrhoidalis interna dapat membesar,
apabila membesar terdapat peningkatan yang berhubungan dalam massa
jaringan yang mendukungnya, dan terjadi pembengkakan vena.
Pembengkakan vena pada pleksus hemorrhoidalis interna disebut
dengan hemorrhoid interna. Hemorrhoid interna jika varises yang
terletak pada submukosa terjadi proksimal terhadap otot sphincter
anus. Hemorrhoid interna merupakan bantalan vaskuler di dalam
jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Hemorrhoid interna
sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan
belakang, dan kiri lateral. Hemorrhoid yang kecil-kecil terdapat
diantara ketiga letak primer tersebut. Hemorrhoid interna letaknya
proksimal dari linea pectinea dan diliputi oleh lapisan epitel dari
mukosa, yang merupakan benjolan vena hemorrhoidalis interna. Pada
penderita dalam posisi litotomi terdapat paling banyak pada jam 3,
7 dan 11 yang oleh Miles disebut: three primary haemorrhoidalis
areas.2,9,17Trombosis hemorrhoid juga terjadi di pleksus
hemorrhoidalis interna. Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis
interna adalah keadaan yang tidak menyenangkan. Pasien mengalami
nyeri mendadak yang parah, yang diikuti penonjolan area thrombosis.
Berdasarkan gejala yang terjadi, terdapat empat tingkat hemorrhoid
interna, yaitu; 18
Tingkat I: perdarahan pasca defekasi dan pada anoskopi terlihat
permukaan dari benjolan hemorrhoid.Tingkat II: perdarahan atau
tanpa perdarahan, tetapi sesudah defekasi terjadi prolaps
hemorrhoid yang dapat masuk sendiri.Tingkat III: perdarahan atau
tanpa perdarahan sesudah defekasi denganprolaps hemorrhoid yang
tidak dapat masuk sendiri, harus didorong dengan jari.Tingkat IV:
hemorrhoid yang terjepit dan sesudah reposisi akan keluarlagi.2
Hemorrhoid EksternaPleksus hemorrhoid eksterna, apabila terjadi
pembengkakan maka disebut hemorrhoid eksterna. Letaknya distal dari
linea pectinea dan diliputi oleh kulit biasa di dalam jaringan di
bawah epitel anus, yang berupa benjolan karena dilatasi vena
hemorrhoidalis.9Ada 3 bentuk yang sering dijumpai:1. Bentuk
hemorrhoid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.2. Bentuk
trombosis atau benjolan hemorrhoid yang terjepit.3. Bentuk skin
tags.Biasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita disuruh
mengedan, tapi dapat dimasukkan kembali dengan cara menekan
benjolan dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya
trombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti infeksi, abses
perianal atau koreng. Ini harus dibedakan dengan hemorrhoid
eksterna yang prolaps dan terjepit, terutama kalau ada edema besar
menutupinya. Sedangkan penderita skin tags tidak mempunyai keluhan,
kecuali kalau ada infeksi.Hemorrhoid eksterna trombotik disebabkan
oleh pecahnya venula anal. Lebih tepat disebut hematom perianal.
Pembengkakan seperti buah cery yang telah masak, yang dijumpai pada
salah satu sisi muara anus. Tidak diragukan lagi bahwa, seperti
hematom, akan mengalami resolusi menurut waktu.21
Trombosis hemorrhoid adalah kejadian yang biasa terjadi dan
dapat dijumpai timbul pada pleksus analis eksternus di bawah tunika
mukosa epitel gepeng, di dalam pleksus hemorrhoidalis utama dalam
tela submukosa kanalis analis atau keduanya. Trombosis analis
eksternus pada hemorrhoid biasa terjadi dan sering terlihat pada
pasien yang tak mempunyai stigmata hemorrhoid lain. Sebabnya tidak
diketahui, mungkin karena tekanan vena yang tinggi, yang timbul
selama usaha mengejan berlebihan, yang menyebabkan distensi dan
stasis di dalam vena. Pasien memperlihatkan pembengkakan akuta pada
pinggir anus yang sangat nyeri.18
2.6 Gejala dan Tanda HemorrhoidDalam praktiknya, sebagian besar
pasien tanpa gejala. Pasien diketahui menderita hemoroid secara
kebetulan pada waktu pemeriksaan untuk gangguan saluran cerna
bagian bawah yang lain waktu endoskopi/kolonoskopi (teropong usus
besar). Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau wasir
tanpa ada hubungan dengan gejala rectum atau anus yang khusus.
Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungan dengan hemorrhoid
interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami
thrombosis.17Perdarahan umumnya merupakan tanda utama pada
penderita hemorrhoid interna akibat trauma oleh feses yang keras.
Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan
feses, dapat hanya berupa garis pada anus atau kertas pembersih
sampai pada pendarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air
toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar
berwarna merah segar. Pendarahan luas dan intensif di pleksus
hemorrhoidalis menyebabkan darah di anus merupakan darah arteri.
Datang pendarahan hemorrhoid yang berulang dapat berakibat
timbulnya anemia berat. Hemorrhoid yang membesar secara
perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps.
Pada tahap awal penonjolan ini hanya terjadi pada saat defekasi dan
disusul oleh reduksi sesudah selesai defekasi. Pada stadium yang
lebih lanjut hemorrhoid interna didorong kembali setelah defekasi
masuk kedalam anus. Akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi
bentuk yang mengalami prolapse menetap dan tidak dapat terdorong
masuk lagi. Keluarnya mucus dan terdapatnya feses pada pakaian
dalam merupakan ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap.
Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal
sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus
menerus dan rangsangan mucus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat
trombosis yang meluas dengan udem meradang.17
Gambaran Hemorrhoid Secara Makroskopik dan Mikroskopik Secara
MakroskopikHemorrhoid terdiri dari pembuluh vena yang melebar dan
tipis yang menonjol di bawah mukosa anus dan rectum. Dalam keadaan
yang tidak terlindungi, maka mudah terkena trauma dan mungkin
mengalami trombosis. 10Hemorrhoid InternaSering terdapat pada tiga
posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri
lateral.17
Hemoroid inerna
(www.yahoohealth.com 2006) (www. thesahara. net, 2006)
Hemorroid Eksterna
Hemorrhoid Interna dan Eksterna
Trombosis Hemorrhoid
Prolaps Hemorrhoid
Secara MikroskopikHemorrhoid secara mikroskopik tampak dinding
vena yang menipis terisi thrombus yang kadang-kadang telah
menunjukkan tanda-tanda organisasi seperti rekanalisasi.2Trombosis
Hemorrhoid
2.7 Diagnosis HemorrhoidDiagnosis hemorrhoid tidak sulit, dapat
dilakukan pemeriksaan colok dubur termasuk anorektoskopi (alat
untuk melihat kelainan di daerah anus dan rektum). Pada pemeriksaan
anorektoskopi dapat ditentukan derajat hemoroid. Lokasi hemoroid
pada posisi tengkurap umumnya adalah pada jam 12, jam 3, jam 6 dan
jam 9. Permukaannya berwarna sama dengan mukosa sekitarnya, bila
bekas berdarah akan tampak bercak-bercak kemerahan. Perdarahan
rectum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna. Lipatan
kulit luar yang lunak sebagai akibat dari thrombosis hemorrhoid
eksterna. Diagnosis hemorrhoid dapat terlihat dari gejala klinis
hemorrhoid, yaitu; darah di anus, prolaps, perasaan tidak nyaman
pada anus (mungkin pruritus anus), pengeluaran lendir, anemia
sekunder (mungkin), tampak kelainan khas pada inspeksi, gambaran
khas pada anoskopi atau rektoskopi.17Diagnosis hemoroid ditegakkan
berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari hemoroid berdasarkan
klasifikasi hemoroid (derajat 1 sampai dengan derajat 4), dan
pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi. Karena hemoroid disebabkan adanya
tumor didalam abdomen atau usus proksimal, agar lebih teliti selain
memastikan diagnosis hemoroid, dipastikan juga apakah di usus halus
atau di kolon ada kelainan misal, tumor atau colitis. Untuk
memastikan kelainan di usus halus diperlukan pemeriksaan rontgen
usus halus atau enteroskopi. Sedangkan untuk memastikan kelainan di
kolon diperlukan pemeriksaan rontgen Barium enema atau kolonoskopi
total.5Diagnosis hemoroid ditegakan melalui inspeksi, pemeriksaan
Rectal Touche, protoskopi atau anoskopi. Inspeksi Hemoroid eksterna
mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna
yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa.
Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien mengedan.
Rectal Touche Pada rectal touche hemoroid interna biasanya tidak
teraba dan juga tidak nyeri dapat teraba bila sudah ada trombus
atau fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan
dasar yang lebar. Rectal touche diperlukan untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma recti. Anoskopi Pemeriksaan diperlukan untuk
melihat hemoroid interna yang belum prolaps. penderita dalam posisi
litotomi. anoskopi dengan penyumbatannya dimasukan dalam anus
sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh mengejan
supaya benjolan dapat terlihat. Pada anoskopi dapat dilihat warna
selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya
benjolan, letak dan besarnya benjolan.
Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan
bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses
keganasan ditingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang
menyertai. Pemeriksaan feses Diperlukan untuk mengetahui adanya
darah samar (occult bleeding).212.8 Diagnosis Banding Perdarahan
rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga
terjadi pada :a. Karsinoma Kolorektumb. Penyakit Divertikel c.
Polipd. Kolitis UlserosaPemeriksaan sigmoidoskopi sebaiknya
dilakukan. Barium enema dan kolonoskopi juga dilakukan secara
selektif, tergantung dari keluhan dan gejala yang ada. Kondiloma
perianal dan tumor anorektal mempunyai bentuk yang khas sehingga
tidak sulit untuk membedakannya dengan hemoroid.
2.9 KomplikasiKomplikasi hemoroid yang paling sering adalah:
Perdarahan Abses fistula para anal inkarserasi Trombosis
Strangulasi yaitu hemoroid yang prolaps dengan suplai darah yang
dihalangi oleh sfingter ani.Untuk hemoroid eksterna, pengobatan
selalu operatif. Tergantung keadaan, dapat dilakukan eksisi atau
insisi trombus serta pengeluaran trombus. Komplikasi jangka panjang
adalah striktur ani karena eksisi yang berlebihan.19
2.10 Penatalaksanaan Hemorrhoid
Pada penderita hemorrhoid dapat ditangani dengan 2 (dua) macam
penatalaksanaan, yaitu penatalaksanaan farmakologis dan
penatalaksanaan bedah. Kedua macam penatalaksanaan tersebut
memiliki keuntungan dan kerugiannya masing-masing.
a. Penatalaksanaan medis Nonfarmakologis Penatalaksanaan ini
bertujuan untuk mencegah semakin memburuknya hemorrhoid dengan cara
memperbaiki defekasi. Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola
hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara
defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang harus
selalu ada dalam setiap bentuk dan derajat hemorrhoid. Perbaikan
defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri dari
diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku
buang air. Bersamaan dengan program BMP tersebut di atas, biasanya
juga dilakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus
dalam air sehingga eksudat atau sisa tinja yang lengket dapat
dibersihkan. Farmakologis Penatalaksanaan farmakologis bertujuan
untuk memperbaiki defekasi sekaligus meredakan atau menghilangkan
keluhan serta gejala. Obat-obat farmakologis hemorrhoid dapat
dibagi atas: Memperbaiki defekasi Meredakan keluhan subyektif
Menghentikan perdarahan Menekan atau mencegah timbulnya gejala
Tindakan medis minimal invasive
Tindakan untuk menghentikan atau memperlambat semakin
memburuknya penyakit dengan tindakan-tindakan pengobatan yang tidak
terlalu invasive, antara lain : Skleroterapi Skleroterapi adalah
penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam
minyak nabati. Terapi ini efektif untuk hemorrhoid derajat I dan
II.
Ligasi dengan gelang karet
Penatalaksanaan ini digunakan pada hemorrhoid yang besar atau
mengalami prolaps. Penempatan gelang karet ini cukup jauh dari
garis mukokutan untuk menghindari timbulnya nyeri yang merupakan
penyulit pada penatalaksanaan jenis ini. b. Penatalaksanaan
bedah
Tindakan ini terdiri dari dua tahap yaitu pertama yang bertujuan
untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dan kedua
untuk mengangkat jaringan yang sudah lanjut.
Bedah beku Teknik ini menggunakan pendinginan dengan suhu yang
rendah, namun dapat menyebabkan kematian mukosa yang sukar
ditentukan. Sehingga teknik ini hanya cocok digunakan sebagai
terapi paliatif karsinoma rektum.
Hemoroidektomi Terapi bedah dipilih untuk penderita yang
mengalami keluhan menahun, penderita hemorrhoid derajat III dan IV,
penderita dengan perdarahan berulang, dan anemia yang tidak sembuh
dengan terapi sederhana lainnya.5
BAB IIIPENUTUP3.1 KesimpulanHemorrhoid adalah varikositis akibat
pelebaran (dilatasi) pleksus vena hemorrhoidalis interna.
Hemorrhoid dibagi atas hemorrhoid interna bila pembengkakan vena
pada pleksus hemorrhoidalis interna, hemorrhoid eksterna apabila
terjadi pembengkakan di pleksus hemorrhoidalis ekterna. Hemorrhoid
interna jika varises yang terletak pada submukosa terjadi proksimal
terhadap otot sphincter anus. Letaknya distal dari linea pectinea
dan diliputi oleh kulit biasa di dalam jaringan di bawah epitel
anus, yang berupa benjolan karena dilatasi vena hemorrhoidalis.
Faktor risiko hemorrhoid, yaitu; keturunan, anatomic, pekerjaan,
umur, endokrin, mekanis, fisiologis, dan radang. Gejala klinis
hemorrhoid, yaitu; darah di anus, prolaps, perasaan tidak nyaman
pada anus (mungkin pruritus anus), pengeluaran lendir, anemia
sekunder (mungkin), tampak kelainan khas pada inspeksi, gambaran
khas pada anoskopi, atau rektoskopi. Terapi hemorrhoid derajat I
dan II terapi yang diberikan berupa terapi lokal dan himbauan
tentang perubahan pola makan. Dianjurkan untuk banyak mengonsumsi
sayur-sayuran danbuah yang banyak mengandung air. derajat III dan
IV, terapi yang dipilih adalah terapi bedah yaitu dengan
hemoroidektomi. Terapi ini bisa juga dilakukan untuk pasien yang
sering mengalami perdarahan berulang, sehingga dapat sebabkan
anemia, ataupun untuk pasien yang sudah mengalami keluhan-keluhan
tersebut bertahun-tahun. Pencegahan dapat dilakukan dengan mencegah
faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hemorrhoid dengan minum
yang cukup, makan cukup sayuran, dan buahbuahan, sehingga kotoran
kita tidak mengeras.
12