Top Banner
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Obat dikeluarkan dari tubuh melalui berbagai organ ekskresi dalam bentuk metabolit hasil biotransformasi atau dalam bentuk asalnya. Ekskresi disini merupakan hasil dari tiga proses, yakni filtrasi di glomerulus, sekresi aktif di tubulus proksimal, dan reabsorbsi pasif di tubulus proksimal dan distal. Ekskresi obat melalui ginjal menurun pada gangguan fungsi ginjal sehingga dosis perlu di sesuaikan dengan penurunan dosis atau perpanjangan interval pemberian. 1 Gagal ginjal kronik adalah kerusakan faal ginjal yang hampir selalu tak dapat pulih, dan dapat disebabkan berbagai hal. 2 National Kidney Foundation (NKF) mendefinisikan penyakit gagal ginjal kronik seperti kerusakan ginjal atau Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) kurang dari 60 mL/min/1.73 m 2 untuk 3 bulan atau lebih dalam kurun waktu yang sama. 3 Banyak penyakit ginjal
49

BAB 123 new2

Oct 27, 2015

Download

Documents

Siti Khalifah

123
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: BAB 123 new2

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Obat dikeluarkan dari tubuh melalui berbagai organ ekskresi dalam bentuk

metabolit hasil biotransformasi atau dalam bentuk asalnya. Ekskresi disini

merupakan hasil dari tiga proses, yakni filtrasi di glomerulus, sekresi aktif di

tubulus proksimal, dan reabsorbsi pasif di tubulus proksimal dan distal. Ekskresi

obat melalui ginjal menurun pada gangguan fungsi ginjal sehingga dosis perlu di

sesuaikan dengan penurunan dosis atau perpanjangan interval pemberian.1

Gagal ginjal kronik adalah kerusakan faal ginjal yang hampir selalu tak dapat

pulih, dan dapat disebabkan berbagai hal.2 National Kidney Foundation (NKF)

mendefinisikan penyakit gagal ginjal kronik seperti kerusakan ginjal atau Laju

Filtrasi Glomerulus (LFG) kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 untuk 3 bulan atau

lebih dalam kurun waktu yang sama.3 Banyak penyakit ginjal yang mekanisme

patofisologinya bermacam-macam tetapi semuanya sama-sama menyebabkan

destruksi nefron yang progresif.2

Indonesia termasuk Negara dengan tingkat penderita gagal ginjal yang cukup

tinggi. Menurut data Pernefri (Persatuan Nefrologi Indonesia), diperkirakan ada

70 ribu penderita gangguan ginjal, namun yang terdeteksi menderita gagal ginjal

kronis tahap terminal dari mereka yang menjalani cuci darah (hemodialisis) hanya

sekitar 4 ribu sampai 5 ribu saja.4 Berdasarkan data dari Indonesia Renal Registry,

Page 2: BAB 123 new2

2

suatu kegiatan registrasi dari Perhimpunan Nefrologi Indonesia, pada tahun 2008

jumlah pasien hemodialisis (cuci darah) mencapai 2260 orang.5

Obat telah diketahui dapat merusak ginjal melalui berbagai mekanisme.

Bentuk kerusakan yang paling sering dijumpai adalah nephritis interstitial dan

glomerulonephritis. Penggunaan obat apapun yang diketahui berpotensi

menimbulkan nefrotoksisitas sedapat mungkin harus dihindari pada semua

penderita gangguan ginjal. Penderita dengan ginjal yang tidak berfungsi normal

dapat menjadi lebih peka terhadap beberapa obat, bahkan jika eliminasinya tidak

terganggu.6

Penggunaan obat-obatan tertentu dapat menyebabkan gangguan terhadap

fungsi ginjal. Diantaranya adalah penggunaan obat-obat antihipertensi, antibiotik,

dan AINS pada penderita gagal ginjal. Obat antibiotik dan AINS merupakan obat-

obat yang sering digunakan dalam penyembuhan penyakit yang diderita banyak

orang. Kedua obat ini penggunaannya perlu diperhatikan karena dapat

menyebabkan nefrotoksisitas pada ginjal.7

Peresepan untuk penderita dengan gagal ginjal memerlukan pengetahuan

mengenai fungsi hati dan ginjal penderita, riwayat pengobatan, metabolisme dan

aktivitas obat, lama kerja obat serta cara ekskresinya. Pengobatan yang benar-

benar bermanfaat diperlukan oleh pasien dengan gangguan ginjal dan penyesuaian

dosis berupa penurunan terhadap total dosis pemeliharaan sering kali diperlukan.

Perubahan dosis obat yang sering dijumpai adalah penurunan dosis atau

perpanjangan interval pemberian obat atau gabungan keduanya.7

Page 3: BAB 123 new2

3

B. Identifikasi Masalah

Berdasarkan uraian tersebut di atas maka yang menjadi permasalahan

dalam penelitian ini adalah:

1. Bagaimana gambaran penggunaan obat-obatan pada pasien gagal ginjal

kronis rawat inap di Rumah Sakit Rawa Lumbu Bekasi?

2. Apakah penggunaan obat-obatan pada pasien gagal ginjal kronis rawat

inap di Rumah Sakit Rawa Lumbu sudah tepat berdasarkan buku Drug

Prescribing in Renal Failure, Informatorium Obat Nasional Indonesia

2008, British National Formulary 58, Martindale 36??

C. Pembatasan Masalah

Penelitian ini dibatasi pada ketepatan dosis dan obat pada pasien gagal

ginjal kronis rawat inap di Rumah Sakit Rawa Lumbu Bekasi periode Maret 2011-

Februari 2012.

D. Perumusan Masalah

Adapun permasalahan dalam penelitian ini dapat di rumuskan sebagai

berikut: “Bagaimana ketepatan dosis dan obat pada pasien gagal ginjal kronis

rawat inap di Rumah Sakit Rawa Lumbu Bekasi periode Maret 2011- Februari

2012?”

E. Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah:

1. Mengetahui ketepatan dosis pemberian obat pada pasien gagal ginjal

kronis rawat inap di Rumah Sakit Rawa Lumbu Bekasi periode Maret

2011- Februari 2012.

Page 4: BAB 123 new2

4

2. Mengetahui jenis obat yang dihindari yang paling banyak digunakan pada

pasien gagal ginjal kronis rawat inap di Rumah Sakit Rawa Lumbu Bekasi

periode Maret 2011- Februari 2012.

F. Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan bahan evaluasi dan masukan bagi

tim kesehatan di Rumah Sakit Rawa Lumbu Bekasi untuk meningkatkan

pelayanan farmasi kliniknya serta sebagai bahan rujukan atau referensi bagi

penelitian lebih lanjut, terutama tentang kajian ketepatan dosis obat pada

pengobatan pasien gagal ginjal kronik.

Page 5: BAB 123 new2

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Teori

1. Pengertian Gagal Ginjal2

Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal

mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali

dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan

cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau

produksi urin.

2. Ginjal8

Ginjal adalah suatu organ yang secara struktural kompleks dan telah

berkembang untuk melaksanakan sejumlah fungsi penting, seperti : ekskresi

produk sisa metabolisme, pengendalian air dan garam, pemeliharaan

keseimbangan asam yang sesuai, dan sekresi berbagai hormon dan autokoid.

a. Anatomi Ginjal

Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di

kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah

dibandingkan ginjal kiri karena tertekan kebawah oleh hati. Kutub atasnya

terletak setinggi iga keduabelas, sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak

setinggi iga kesebelas.5

Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang

peritoneum, di depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar-transversus

Page 6: BAB 123 new2

6

abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan

dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Ginjal terlindung

dengan baik dari trauma langsung, disebelah posterior (atas) dilindungi

oleh iga dan otot-otot yang meliputi iga, sedangkan di anterior (bawah)

dilindungi oleh bantalan usus yang tebal.9 Ginjal kanan dikelilingi oleh

hepar, kolon, dan duodenum, sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien,

lambung, pankreas, jejunum dan kolon.

Struktur Ginjal terdiri atas:

1) Struktur Makroskopik Ginjal

Pada orang dewasa , panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13

cm (4,7 hingga 5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1

inci), dan beratnya sekitar 150 gram. Secara anatomik ginjal terbagi

dalam dua bagian, yaitu korteks dan medula ginjal.5

2) Struktur Mikroskopik Ginjal

a) Nefron11,12

Tiap tubulus ginjal dan glomerolusnya membentuk satu

kesatuan (nefron). Ukuran ginjal terutama ditentukan oleh jumlah

nefron yang membentuknya. Tiap ginjal manusia memiliki kira-

kira 1.3 juta nefron. Setiap nefron bisa membentuk urin sendiri.

Karena itu fungsi satu nefron dapat menerangkan fungsi ginjal.

b) Glomerulus11,13

Setiap nefron pada ginjal berawal dari berkas kapiler yang

disebut glomerulus, yang terletak didalam korteks, bagian terluar

Page 7: BAB 123 new2

7

dari ginjal. Tekanan darah mendorong sekitar 120 ml plasma darah

melalui dinding kapiler glomerular setiap menit. Plasma yang

tersaring masuk ke dalam tubulus. Sel-sel darah dan protein yang

besar dalam plasma terlalu besar untuk dapat melewati dinding dan

tertinggal.

c) Tubulus kontortus proksimal13

Berbentuk seperti koil longgar berfungsi menerima cairan

yang telah disaring oleh glomerulus melalui kapsula bowman.

Sebagian besar dari filtrat glomerulus diserap kembali ke dalam

aliran darah melalui kapiler-kapiler sekitar tubulus kotortus

proksimal. Panjang 15 mm dan diameter 55 μm.

d) Ansa henle13

Berbentuk seperti penjepit rambut yang merupakan bagian

dari nefron ginjal dimana, tubulus menurun kedalam medula,

bagian dalam ginjal, dan kemudian naik kembali kebagian korteks

dan membentuk ansa. Total panjang ansa henle 2-14 mm.

e) Tubulus kontortus distalis13

Merupakan tangkai yang naik dari ansa henle mengarah

pada koil longgar kedua. Penyesuaian yang sangat baik terhadap

komposisi urin dibuat pada tubulus kontortus. Hanya sekitar 15%

dari filtrat glomerulus (sekitar 20 ml/menit) mencapai tubulus

distal, sisanya telah diserap kembali dalam tubulus proksimal.

Page 8: BAB 123 new2

8

f) Duktus koligen medula13

Merupakan saluran yang secara metabolik tidak aktif.

Pengaturan secara halus dari ekskresi natrium urin terjadi disini.

Duktus ini memiliki kemampuan mereabsorbsi dan mensekresi

kalsium.

Gambar 1: Anatomi ginjal14

Page 9: BAB 123 new2

9

b. Fungsi Ginjal5

Fungsi utama ginjal terangkum dibawah ini, yang menekankan

peranannya sebagai organ pengatur dalam tubuh.

1) Fungsi Ekskresi

a) Mengeluarkan zat toksis/racun

b) Mengatur keseimbangan air, garam/elektrolit, asam /basa

c) Mempertahankan kadar cairan tubuh dan elektrolit (ion-ion

lain)

d) Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme

protein (terutama urea, asam urat dan kreatinin)

e) Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat

2) Fungsi Non Ekskresi

Mensintesis dan mengaktifkan Hormon:

a) Renin, penting dalam pengaturan tekanan darah

b) Eritropoetin, merangsang produksi sel darah merah oleh

sumsum tulang 1,25-dihidroksivitamin D3 : hidroksilasi akhir

vitamin D3 menjadi bentuk yang paling kuat

c) Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja

secara lokal, dan Melindungi dari kerusakan iskemik ginjal

d) Degradasi hormon polipeptida

e) Insulin, glukagon, parathormon, prolaktin, hormon

pertumbuhan, Anti Diuretic Hormone (ADH) dan hormon

gastrointestinal (gastrin, polipeptida intestinal vasoaktif).

Page 10: BAB 123 new2

10

3. Epidemiologi Gagal Ginjal

a. Determinan Gagal Ginjal

1) Host

a) Umur

Seiring bertambahnya usia juga akan diikuti oleh penurunan

fungsi ginjal. Hal tersebut terjadi terutama karena pada usia lebih

dari 40 tahun akan terjadi proses hilangnya beberapa nefron.

Perkiraan penurunan fungsi ginjal berdasarkan pertambahan umur

tiap dekade adalah sekitar 10 ml/menit/1,73 m2. Berdasarkan

perkiraan tersebut, jika telah mencapai usia dekade keempat, dapat

diperkirakan telah terjadi kerusakan ringan, yaitu dengan nilai GFR

60-89 ml/menit/1,73 m2. Artinya, sama dengan telah terjadi

penurunan fungsi ginjal sekitar 10% dari kemampuan ginjal.2

Dengan semakin meningkatnya usia, dan ditambah dengan

penyakit kronis seperti tekanan darah tinggi (hipertensi) atau

diabetes, ginjal cenderung akan menjadi rusak dan tidak dapat

dipulihkan kembali.4

b) Gaya Hidup

Gaya hidup tidak banyak bergerak ditambah dengan pola

makan buruk yang tinggi lemak dan karbohidrat (fast food) yang

tidak diimbangi serat (sayuran dan buah), membuat menumpuknya

lemak dengan gejala kelebihan berat badan. Gangguan metabolisme

lemak menyebabkan Low Density Lipoprotein (LDL) dan trigliserida

Page 11: BAB 123 new2

11

meningkat. Dalam jangka panjang akan terjadi penumpukan lemak

dalam lapisan pembuluh darah. Ginjal bergantung pada sirkulasi

darah dalam menjalankan fungsinya sebagai pembersih darah dari

sampah tubuh.4

c) Riwayat Penyakit

(1) Nefropati diabetik

Diabetes adalah penyakit yang menghambat penggunaan

glukosa oleh tubuh. Bila ditahan dalam darah dan tidak diuraikan,

glukosa dapat bertindak seperti racun. Kerusakan pada nefron

akibat glukosa dalam darah yang tidak dipakai disebut nefropati

diabetik.6 Nefropati diabetik merupakan komplikasi

mikrovaskular diabetes melitus. Pada sebagian penderita

komplikasi ini akan berlanjut menjadi gagal ginjal terminal.15

(2) Tekanan Darah Tinggi

Tekanan darah yang tinggi pada penderita hipertensi dapat

merusak jaringan pembuluh darah ginjal. Hipertensi dapat

menyebabkan nefrosklerosis atau kerusakan pada arteri ginjal,

arteriola, dan glomeruli. Hipertensi merupakan penyebab kedua

terjadinya penyakit ginjal tahap akhir. Sekitar 10% individu

pengidap hipertensi esensial akan mengalami penyakit ginjal

tahap akhir.4

(3) Penyakit Glomerulus

Page 12: BAB 123 new2

12

Glomerulonefritis menunjukkan proses inflamasi pada

glomeruli dengan etiologi, patogenesis dan patofisiologi,

perubahan-parubahan histopatologi ginjal berlainan tetapi dengan

presentasi klinisnya hampir seragam. Presentasi klinis pada

glomerulonefritis mungkin tanpa keluhan dan ditemukan

kebetulan pada pemeriksaan urin rutin dengan pasien keluhan

ringan atau keadaan darurat medis yang harus memerlukan terapi

pengganti ginjal atau dialisis.15

(4) Penyakit Ginjal Keturunan dan Bawaan15,16

Penyakit ginjal dapat berupa keturunan ataupun bawaan,

diantaranya kelaianan struktur kistik maupun non kistik, kelainan

fungsi, kelainan lokasi, jumlah dan fungsi ginjal.

2) Agent16

a) Trauma

Terkait terutama trauma pada saluran kemih, antara lain

fraktur pelvis, trauma akibat benda tumpul, dan tusukan benda tajam

atau peluru. Fraktur dapat mengakibatkan perforasi kandung kemih

atau robeknya uretra. Pukulan keras pada tubuh bagian bawah dapat

mengakibatkan kontusio, robekan, atau ruptur ginjal.

b) Keracunan Obat

Page 13: BAB 123 new2

13

Beberapa jenis obat, termasuk obat tanpa resep, dapat

meracuni ginjal bila sering dipakai selama jangka waktu yang

panjang.

3) Environtment17,18

a) Pekerjaan

Orang-orang yang pekerjaannya berhubungan dengan bahan-

bahan kimia akan dapat mempengaruhi kesehatan ginjal. Bahan-

bahan kimia yang berbahaya jika terpapar dan masuk kedalam tubuh

dapat menyebabkan penyakit ginjal. Misalnya, pada pekerja di

pabrik atau industri.

b) Cuaca

Kondisi lingkungan yang panas dapat, mempengaruhi

terjadinya penyakit ginjal. Jika seseorang bekerja di dalam ruangan

yang bersuhu panas, hal ini dapat mempengaruhi kesehatan

ginjalnya. Yang terjadi adalah berkurangnya aliran atau peredaran

darah ke ginjal dengan akibat gangguan penyediaan zat-zat yang

diperlukan oleh ginjal, dan pada ginjal yang rusak hal ini akan

membahayakan.

4. Klasifikasi Gagal Ginjal

Page 14: BAB 123 new2

14

a) Gagal Ginjal Kronis

1) Pengertian

Berdasarkan National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease

Outcome Quality Initiative (KDOQI) Guidelines Update tahun 2002,

definisi Penyakit Ginjal Kronis (GGK) adalah: 10

(a) Kerusakan Ginjal > 3 bulan, berupa kelainan struktur ginjal,

dapat atau tanpa disertai penurunan Laju Filtrasi Glomerulus

(LFG) yang ditandai dengan: kelainan patologi, dan adanya

pertanda kerusakan ginjal, dapat berupa kelainan laboratorium

darah atau urin, atau kelainan radiologi.

(b) LFG <60 mL/menit/1,73 m2 selama >3 bulan, dapat disertai

atau tanpa disertai kerusakan ginjal.

2) Patofisiologi

The National Kidney Foundation merekomendasikan 3 tes

sederhana untuk memantau penyakit ginjal, yaitu pengukuran tekanan

darah, periksa protein atau albumin dalam urin, dan perhitungan LFG

berdasarkan kreatinin serum.3,16

Pada CKD kerusakan ginjal kerusakan ginjal bersifat progresif

dan ireversibel. Progresif CKD melewati empat tahap yaitu, penurunan

cadangan ginjal, insufisiensi ginjal, gagal ginjal, dan end stage renal

diseases.16

Selama gagal ginjal kronik, beberapa nefron termasuk glomeruli

dan tubula masih berfungsi, sedangkan nefron yang lain sudah rusak

Page 15: BAB 123 new2

15

dan tidak berfungsi lagi. Nefron yang masih utuh dan berfungsi

mengalami hipertrofi dan menghasilkan filtrat dalam jumlah banyak.

Reabsorpsi tubula juga meningkat walaupun laju filtrasi glomerulus

berkurang. Kompensasi nefron yang masih utuh dapat membuat ginjal

mempertahankan fungsinya sampai tiga per empat nefron rusak. Solut

dalam cairan menjadi lebih banyak dari yang dapat direabsorpsi dan

mengakibatkan diuresis osmotik dengan poliuria dan haus.16

Seseorang mengalami kegagalan fungsi ginjal melalui beberapa

tahap. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, klasifikasi stadium

ditentukan oleh nilai laju filtrasi glomerulus, yaitu stadium yang lebih

tinggi menunjukkan nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah.21

3) Manifestasi klinik22,23

Manifestasi dini hanya dapat berupa nokturia karena ketidak

mampuan untuk memekatkan urin. Kelelahan, perubahan status mental,

neuropati perifer, anoreksia, mual dan muntah, dan gatal dapat

menunjukan adanya uremia. Hipertensi lazim terjadi.

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan timbulnya

berbagai tanda dan gejala.

4) Diagnosis

Penilaian terhadap fungsi ginjal dilakukan dengan uji fungsi

ginjal. Uji fungsi ginjal hanya menggambarkan penyakit ginjal secara

kasar atau garis besar saja, dan lebih dari setengah bagian ginjal harus

Page 16: BAB 123 new2

16

mengalami kerusakan sebelum terlihat nyata adanya gangguan pada

ginjal.24

Ada beberapa metode yang dapat digunakan untuk

memperkirakan fungsi ginjal dan menunjukkan apakah ada penyakit

ginjal jenis apa pun ini meliputi :

(a) Kreatinin Serum

Kreatinin serum merupakan produk sampingan dari

metabolisme otot rangka normal. Laju produksinya bersifat tetap

dan sebanding dengan jumlah massa otot tubuh.3 Kreatinin

diekskresi terutama oleh filtrasi glomerulus dengan sejumlah kecil

yang diekskresi atau reabsorpsi oleh tubulus. Bila massa otot tetap,

maka adanya perubahan pada kreatinin mencerminkan perubahan

pada klirensnya melalui filtrasi, sehingga dapat dijadikan indikator

fungsi ginjal. Nilai kreatinin serum yang normal berbeda menurut

jenis kelamin, usia, dan ukuran. Kadar kreatinin serum hanya

berguna bila diukur pada kadar tunak (steady state) perlu sekitar 7

hari.6

(b) Klirens kreatinin

Dalam keadaan normal, kreatinin tidak diekskresi atau

direabsorpsi oleh tubulus ginjal dalam jumlah yang bermakna. Oleh

karena itu ekskresi terutama ditentukan oleh filtrasi glomerulus,

sehingga laju filtrasi glomerulus dapat diperkirakan melalui

penentuan kliren kreatinin endogen. Ketepatan klirens kreatinin

Page 17: BAB 123 new2

17

sebagai ukuran dari laju filtrasi glomerulus menjadi terbatas pada

gangguan ginjal. Walaupun demikian, secara umum uji klirens

kreatinin masih merupakan uji fungsi ginjal yang terpilih.

(c) Urea

Urea disintesa dalam hati sebagai produk sampingan

metabolisme makanan dan protein endogen. Eliminasinya dalam

urin menggambarkan rute ekskresi utama nitrogen. Laju

produksinya lebih beragam dibandingkan kreatinin. Urea disaring

oleh glomerulus dan sebagian direabsorpsi oleh tubulus. Kadar

diatas 10 mmol/liter mungkin mencerminkan gangguan ginjal

walaupun kecenderungan dalam individu lebih penting

dibandingkan dengan satu hasil pengukuran semata. Urea adalah

pengukuran yang kurang tepat menggambarkan fungsi ginjal tetapi

sering digunakan sebagai perkiraan kasar, karena dapat

memberikan informasi mengenai keadaan umum penderita beserta

tingkat hidrasinya.6

(d) Laju Filtrasi Glomerulus

Jumlah filtrat glomerulus yang dibentuk setiap menit dalam

semua nefron kedua ginjal disebut laju filtrasi glomerulus. Pada

orang normal, rata- rata ia 125 ml/ menit, tetapi dalam berbagai

keadaan fungsi ginjal normal, ia dapat berubah- ubah dari beberapa

ml sampai 200 ml/ menit. Dengan perkataan lain, jumlah total

filtrat glomerulus daripada dua kali berat badan total. Lebih dari

Page 18: BAB 123 new2

18

99% filtrat tersebut biasanya diabsorpsi di dalam tubulus, sisanya

keluar sebagai urin.16,25

Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah cara terbaik untuk

mengetahui fungsi ginjal dan menentukan derajat penurunan fungsi

ginjal.25

Gambar 2. Perbandingan klirens kreatinin dengan kreatinin serum8

Klirens kreatinin dibandingkan dengan serum kreatinin. Perhatikan bahwa serum

kreatinin tidak naik diatas kisaran normal sampai ada pengurangan 50-60% pada

laju filtrasi glomerulus (bersihan kreatinin).

Tabel I: Perbandingan nilai kreatinin, laju filtrasi glomerulus, dan clearance rate untuk menilai fungsi ginjal.9

GFR Kreatinin Clearance rate

Page 19: BAB 123 new2

19

(mg/dl) (ml/menit/1,73m2) (ml/menit)Normal >90 Pria: <1,3

Wanita: <1,0Pria : 90- 145Wanita : 75- 115

Gangguan ginjal ringan 69-89 Pria : 1,3- 1,9Wanita : 1- 1,9

56- 100

Gangguan ginjal sedang 30-59 2- 4 35- 55Gangguan ginjal berat 15-29 >4 <35

Estimasi perhitungan laju GFR8

1. Persamaan Cockroft-Gault

Bersihan kreatinin = (140−umur )× bb(kg)× konstanta

serum kreatinin(µmol

L)

Konstanta : laki-laki 1,23; perempuan 1,04

2. Persamaan Modification of Diet in Renal Disease

GFR=

186 ×(serum kreatinin)−1,154× umur−0,203× konstanta (0,742 jika perempuan ) ×(1,210 jika kulit hitam )

Untuk mengkonversi nilai kreatinin di µmol/L untuk mg/dL dikalikan

0,0113

(e) Tahapan Penyakit Ginjal Kronis26,27,28,29,30

Tabel II: Tahapan penyakit gagal ginjal kronisTaha

pDeskripsi GFR (mL/min/1,73 m2)

1 Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat

≥90

2 Kerusakan ginjal dengan penurunan ringan

60-89

3 Kerusakan ginjal dengan penurunan sedang

30-59

4 Kerusakan ginjal dengan penurunan parah

15-29

5 Gagal ginjal <15 (atau dialisis)

Page 20: BAB 123 new2

20

(f) Penatalaksanaan12,13

Penatalaksanaan konservatif gagal ginjal kronik bermanfaat

bila faal ginjal masih pada tahap insufisiensi ginjal dan gagal ginjal

kronik, yaitu faal ginjal berkisar 10-50%, atau nilai kreatinin serum

2-10 mg. Pengobatan pengganti harus dilakukan pada fase akhir

penyakit.

b) Gagal Ginjal Akut1,31,32

Gagal ginjal akut adalah sindroma yang ditandai oleh penurunan

laju filtrasi glomerulus secara mendadak dan cepat (hitungan jam-minggu)

yang mengakibatkan terjadinya retensi produk sisa nitrogen, seperti ureum

dan kreatinin.

Pada kasus penderita gagal ginjal akut (GGA), ginjal akan

berfungsi normal kembali bila penyebabnya dapat diatasi, sehingga

pengeluaran urin kembali normal, dengan demikian keadaan fisik secara

menyeluruh dapat pulih.

5. Pencegahan

a) Pencegahan Primer4,33

1) Modifikasi pola hidup.

2) Hindari pemakaian obat-obat atau zat-zat yang bersifat nefrotoksik.

3) Monitoring fungsi ginjal yang teliti pada saat pemakaian obat-obat

yang diketahui nefrotoksik.

b) Pencegahan Sekunder

1) Penegakan diagnosa secara tepat15

Page 21: BAB 123 new2

21

Pemeriksaan fisik yang diteliti dan pemilahan maupun

interpretasi pemeriksaan laboratorium yang tepat amat membantu

penegakan diagnosis dan pengelolaannya.

2) Penatalaksanaan medik yang adekuat15

Pada penderita gagal ginjal, penatalaksanaan medik bergantung

pada proses penyakit. Tujuannya untuk memelihara keseimbangan

kadar normal kimia dalam tubuh, mencegah komplikasi, memperbaiki

jaringan, serta meredakan atau memperlambat gangguan fungsi ginjal

progresif. Tindakan yang dilakukan diantaranya:

(a) Penyuluhan pasien/keluarga16

Pasien lebih mampu menerima pendidikan setelah tahap

akut. Materi yang dapat dimasukkan dalam pendidikan kesehatan

meliputi: penyebab kegagalan ginjal, obat yang dipakai (nama obat,

dosis, rasional, serta efek dan efek samping), terapi diet termasuk

pembatasan cairan (pembatasan kalium, fosfor dan protein, makan

sedikit tetapi sering), perawatan lanjutan untuk gejala/tanda yang

memerlukan bantuan medis segera (perubahan haluaran urine,

edema, berat badan bertambah tiba-tiba, infeksi, meningkatnya

gejala uremia).

(b) Pengaturan diet protein, kalium, natrium.15,16,33

Pengaturan makanan dan minuman menjadi sangat penting

bagi penderita gagal ginjal. Bila ginjal mengalami gangguan, zat-zat

Page 22: BAB 123 new2

22

sisa metabolisme dan cairan tubuh yang berlebihan akan menumpuk

dalam darah karena tidak bisa dikeluarkan oleh ginjal.

(c) Pengaturan kebutuhan cairan dan keseimbangan elektrolit4,16

Perubahan kemampuan untuk mengatur air dan mengekskresi

natrium merupakan tanda awal gagal ginjal. Tujuan dari

pengendalian cairan adalah memepertahankan status normotensif

(tekanan darah dalam batas normal) dan status normovolemik

(volume cairan dalam batas normal).

c) Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier merupakan langkah yang bisa dilakukan untuk

mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat, kecacatan dan kematian.

Pengobatan penyakit yang mendasari, sebagai contoh: masalah obstruksi

saluran kemih dapat diatasi dengan meniadakan obstruksinya, nefropati

karena diabetes dengan mengontrol gula darah, dan hipertensi dengan

mengontrol tekanan darah.4

1) Cuci Darah (dialisis)

Dialisis adalah suatu proses dimana solute dan air mengalami

difusi secara pasif melalui suatu membran berpori dari satu

kompartemen cair menuju kompartemen cair lainnya. Hemodialisis dan

dialisis merupakan dua teknik utama yang digunakan dalam dialisis,

dan prinsip dasar kedua teknik itu sama, difusi solute dan air dari

plasma ke larutan dialisis sebagai respons terhadap perbedaan

konsentrasi atau tekanan tertentu.5

Page 23: BAB 123 new2

23

2) Transplantasi Ginjal4,34

Transplantasi ginjal adalah terapi yang paling ideal mengatasi

gagal ginjal karena menghasilkan rehabilitasi yang lebih baik dibanding

dialisis kronik dan menimbulkan perasaan sehat seperti orang normal.

Ginjal yang baru mengambil alih fungsi kedua ginjal yang telah

mengalami kegagalan dalam menjalankan fungsinya. Ginjal yang

dicangkokkan berasal dari dua sumber, yaitu donor hidup atau donor

yang baru saja meninggal (donor kadaver).

6. Efek volume distribusi, klirens terhadap konsentrasi obat dalam

plasma35

Volume distribusi dan klirens dapat berubah tanpa ada keterkaitan

antar keduanya (independen). Meskipun demikian pada beberapa status

penyakit dapat mengubah klirens dan volume distribusi (Vd). Terdapat

beberapa kondisi yang dapat meningkatkan atau menurunkan Vd. Vd dan

obat-obat yang terdistribusi terutama dalam cairan tubuh, akan meningkat

pada pasien dengan kondisi yang dapat mengakibatkan akumulasi cairan,

misalnya gagal ginjal, gagal jantung kongestif, gagal hati dengan asites,

proses inflamasi. Sebaliknya dehidrasi akan menyebabkan penurunan Vd

obat.

Perubahan aliran darah ke ginjal atau hati dapat mengakibatkan

perubahan klirens. Apabila Vd, dosis, interval dosis semuanya tetap, tetapi

klirens menjadi lebih besar, maka konsentrasi obat dalam plasma pada

keadaan tunak menjadi lebih kecil, selanjutnya koreksi dilakukan dengan

Page 24: BAB 123 new2

24

meningkatkan dosis atau interval waktu diperkecil. Sebaliknya apabila

klirens lebih kecil, maka konsentrasi obat dalam plasma pada keadaan

tunak menjadi lebih besar, koreksi yang dilakukan adalah dosis diperkecil

atau interval diperpanjang.

7. Pengugunaan Obat Yang Rasional (Rational Drug Teraphy/ RDT)39

a. Konsep Penggunaan RDT

1) Pemilihan obat yang tepat yaitu : efektif, aman dan dapat diterima

dari segi mutu dan biaya serta diresepkan pada waktu yang tepat,

dosis yang benar, cara pemakaian yang tepat dan jangka waktu yang

benar.

2) Menurut WHO : penggunaan obat yang efektif, aman, murah, tidak

polifarmasi, drug combination (fixed), individualisasi, pemilihan

obat atas dasar daftar obat yang telah ditentukan bersama.

3) Pemberian obat yang rasional adalah pemnerian obat yang mencakup

6 tepat atau benar, yaitu :

a) Tepat pasien

Pemberian obat yang tidak tepat pasien dapat terjadi seperti

pada saat ordernya lewat telepon, ada order tambahan, ada revisi

order, pada pasien yang masuk secara bersamaan dengan penyakit

yang sama, pada kasus yang penyakitnya sama, suasana sedang

kusut atau adanya pemindahan pasien dari ruangan yang satu ke

ruangan lainnya. Untuk mengurangi kejadian tidak tepat pasien,

pada saat memberikan obat dapat dilakukan antara lain :

Page 25: BAB 123 new2

25

(1) Tanya nama pasien dengan pertanyaan siapa namanya, bukan

dengan pertanyaan “namanya Bapak Supardi?”

(2) Cek identifikasi pasien dalam baracelet, dan

(3) Cek pasien pada papan nama ditempat tidur dan di pintu.

b) Tepat obat

Untuk menjamin obat yang diberikan benar, label atau

etiket harus dibaca dengan teliti setiap akan memberikan obat.

Label atau etiket yang harus diteliti antara lain ; nama, obat,

sediaan , konsentrasi dan cara pemberian serta expaired dateI.

Kesalahan pemberian obat sering terjadi jika perawat memberikan

obat yang disiapkan oleh perawat alin ataupemberian obat tanpa

melalui wadah (spuit) tanpa identitas atau label yang jelas. Harus

diusahkan menyiapkan sendiri obat yang akan diberikan kepada

pasien.

c) Tepat waktu

Pemberian obat berulang lebih berpotensi menimbulkan

pemberian obat yang tidak tepat waktu. Termasuk tepat waktu juga

mencakup tepat kecepatan pemberian obat melalui injeksi (bolus

atau lambat) pemberian obat melalui infus.

d) Tepat dosis

Dosis yang tidak tepat dapat menyebabkan kegagalan terapi

atau timbulnya efek berbahaya. Kesalahan dosis sering terjadi pada

pasien anak – anak, lansia atau pada orang obesitas. Pada pasien

Page 26: BAB 123 new2

26

tersebut paramedik harus mengerti cara mengkonversi dosis dari

orang dewasa normal.

e) Tepat rute

Jalur atau rute pemberian obat adalah jalur obat masuk

kedalam tubuh. Jalur pemberian obat yang salah dapat berakibat

fatal atau minimalobat – obat yang diberikan tidak efektif.

f) Tepat dokumentasi

Aspek dokumentasi sangat penting dalam pemberian obat

karena sebagai sarana untuk evaluasi. Dokumentasi pemberian obat

yang harus dikerjakan meliputi nama obat, dosis, jalur pemberian,

tempat pemberian, alasan obat kenapa diberikan, dan tandatangan

yang memberikan.

b. Peresepan irasional40

Penggunaan obat yang tidak rasional merupakan masalah yang

kadang – kadang terjadi karena maksud baik dan perhatian dokter.

Peresepan irasional dapat dikelompokan menjadi :

1) Peresepan mewah, yaitu pemberian obat baru dan mahal padahal

tersedia obat tua yang lebih murah yang sama efektif dan sama

amannya, pengobatan simptomatik untuk keluhan remeh sehingga dana

untuk penyakit berat tersedot, atau penggunaan obat dengan nama

dagang walaupun tersedia obat generik yang sama baiknya.

Page 27: BAB 123 new2

27

2) Peresepan berlebihan, yaitu yang mengandung obat yang tidak

diperlukan, dosis terlalu tinggi, pengobatan terlalu lama, atau jumlah

yang diberikan lebih dari yang diperlukan.

3) Peresepan salah, yaitu penggunaan dua atau lebih obat padahal satu

obat sudah mencukupi atau pengobatan setiap gejala secara terpisah

padahal pengobatan terhadap penyakit primernya sudah dapat

mengatasi segala semua gejala.

4) Peresepan kurang, yaitu tidak memberikan obat yang diperlukan,

dosis tidak mencukupi, atau pengobatan terlalu singkat.

8. Penyesuaian dosis obat pada gangguan ginjal

Tercapainya kadar terapi optimal mempunyai arti bahwa kadar obat

dalam darahberada dalam kisaran terapi yaitu tidak melampaui kadar toksik

minimal (KTM) sehingga tidak menimbulkan efek toksik dan tidak di bawah

kadar efek minimal (KEM) yang menyebabkan kegagalan terapi.1

Penerapan farmakokinetika bertujuan untuk meningkatkan efektivitas

terapi atau menurunkan efek samping dan toksisitas pada pasien. Obat yang

dikeluarkan terutama melalui ekskresi ginjal dapat menyebabkan toksisitas pada

penderita gangguan ginjal. Penyesuaian dosis berupa penurunan terhadap total

dosis pemeliharaan seringkali diperlukan. Perubahan dosis yang sering dijumpai

adalah penurunan dosis obat atau perpanjangan interval pemberian obat atau

gabungan keduanya.38

B. Kerangka Berfikir

Page 28: BAB 123 new2

28

National Kidney Foundation (NKF) mendefinisikan penyakit gagal ginjal

kronik seperti kerusakan ginjal atau Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) kurang dari

60 mL/min/1.73 m2 untuk 3 bulan atau lebih dalam kurun waktu yang sama.(3)

Menurut data Perneftri (Persatuan Nefrologi Indonesia), diperkirakan ada

70 ribu penderita ginjal Indonesia, namun yang terdeteksi menderita gagal ginjal

kronis tahap terminal dari mereka yang menjalani cuci darah (hemodialisis) hanya

sekitar 4 ribu sampai 5 ribu saja.(4) Berdasarkan data dari Indonesia Renal

Registry, suatu kegiatan registrasi dari Perhimpunan Nefrologi Indonesia, pada

tahun 2008 jumlah pasien hemodialisis (cuci darah) mencapai 2260 orang.(5)

Bentuk kerusakan yang paling sering dijumpai adalah nephritis interstitial

dan glomerulonephritis. Penggunaan obat apapun yang diketahui berpotensi

menimbulkan nefrotoksisitas sedapat mungkin harus dihindari pada semua

penderita gangguan ginjal. Penderita dengan ginjal yang tidak berfungsi normal

dapat menjadi lebih peka terhadap beberapa obat, bahkan jika eliminasinya tidak

terganggu.(6)

Penggunaan obat-obatan tertentu dapat menyebabkan gangguan terhadap

fungsi ginjal seperti AINS dan antibiotik. Kedua obat ini penggunaannya perlu

diperhatikan karena dapat menyebabkan nefrotoksisitas pada ginjal.(7)

Peresepan untuk penderita dengan gagal ginjal memerlukan pengetahuan

mengenai fungsi hati dan ginjal penderita, riwayat pengobatan, metabolisme dan

aktivitas obat, lama kerja obat serta cara ekskresinya. Pengobatan yang benar-

benar bermanfaat diperlukan oleh pasien dengan gangguan ginjal dan penyesuaian

dosis berupa penurunan terhadap total dosis pemeliharaan sering kali diperlukan.

Page 29: BAB 123 new2

29

Perubahan dosis obat yang sering dijumpai adalah penurunan dosis atau

perpanjangan interval pemberian obat atau gabungan keduanya.(7)

Dengan adanya fenomena tersebut maka perlu dilakukan pengkajian

penggunaan obat-obatan di rumah sakit pada pasien CKD untuk mengevaluasi

ketepatan dosisnya.

BAB III

Page 30: BAB 123 new2

30

METODOLOGI PENELITIAN

A. Tempat dan Jadwal Penelitian

1. Tempat penelitian

Penelitian dilakukan di bagian rekam medik Rumah Sakit Rawa

Lumbu Bekasi.

2. Jadwal Penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan Mei sampai Juni 2012

B. Metodelogi Penelitian

Metode penelitian yang dilakukan adalah studi retrospektif dengan

menggunakan desain deskriptif yang diambil dari rekam medis dengan unit

pengamatan adalah pasien rawat inap di Rumah Sakit Rawa Lumbu Bekasi

dengan diangnosa Chronic Kidney Diseases (CKD)

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi terjangkau adalah seluruh pasien rawat inap di Rumah Sakit

Rawa Lumbu Bekasi dengan diangnosa CKD.

2. Sampel adalah pasien rawat inap di Rumah Sakit Rawa Lumbu Bekasi

dengan diangnosa CKD yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

D. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Page 31: BAB 123 new2

31

1. Kriteria inklusi

Pasien dengan diagnosa CKD yang dirawat inap periode Maret 2011-

Februari 2012 di Rumah Sakit Rawa Lumbu dengan ureum kreatinin >1,5

mg/ dL.

2. Kriteria eksklusi

Pasien dengan diagnosa Chronic Kidney Diseases (CKD) yang

dirawat inap periode Maret 2011- Februari 2012 di Rumah Sakit Rawa

Lumbu Bekasi yang dirujuk ke rumah sakit lain dan datanya tidak lengkap.

E. Teknik Pengumpulan Data

Data diambil secara retrospektif selam satu tahun dari bulan Maret 2011-

Februari 2012. Sumber data berasal dari catatan rekam medis (medical record)

pasien yang di rawat di Rumah Sakit Rawa Lumbu.

F. Analisis Data

Data yang dikumpulkan dianalisa ketepatan penggunaan obat dan

ketepatan dosisnya pada pasien gagal ginjal kronik. Parameter untuk menilai

ketepatan penggunaan obat dan ketepatan dosisnya sebagai berikut:

1. Tepat penggunaan obat adalah menggunakan obat-obatan yang tidak

nefrotoksik.

2. Tepat dosis adalah memberikan dosis sesuai dengan fungsi ginjal yang

dimiliki.

Pedoman penilaian ketepatan penggunaan obat- obatan dan ketepatan

pemberian dosis berdasarkan pada Drug Prescribing in Renal Failure 1999,

Page 32: BAB 123 new2

32

Informatorium Nasional Indonesia (IONI) 2008, British National Formulary

58, Martindale 36

Data setelah dianalisis kemudian disajikan dalam bentuk tabel untuk

mendapatkan gambaran deskriptif ketepatan pemberian obat dan dosis yang

diteliti, meliputi:

a. Distribusi frekuensi jenis kelamin pasien CKD rawat inap

b. Distribusi frekuensi usia pasien CKD rawat inap

c. Distribusi frekuensi ketepatan dosis pasien CKD rawat inap

d. Distribusi frekuensi jenis obat yang dihindari yang digunakan pada

pasien CKD rawat inap