BAB II. LATAR BELAKANGKanker Payudara (Carcinoma Mammae)
merupakan kanker yang sangat berbahaya bagi seluruh perempuan
didunia.(1) Namun tidak hanya perempuan saja yang dapat terkena
kanker payudara. Laki-laki juga dapat terkena kanker payudara.
Namun kasus tersebut jarang terjadi. Penelitian menunjukkan bahwa
wanita yang memiliki payudara yang padat memiliki peluang yang
lebih tinggi untuk terkena kanker payudara. Kanker payudara
ditimbulkan karena terbentuknya sel-sel abnormal yang tidak
terkendali yang disebabkan mutasi gen. Kanker payudara ditemukan
pada negara maju maupun negara berkembang. Pada tahun 2012
diperkirakan ada 1,67 juta kasus (25% dari seluruh kasus kanker
didunia). Kanker payudara adalah penyebab utama kematian setelah
kanker paru.(2) Laporan terbaru untuk setiap negara menunjukkan
bahwa kejadian kanker payudara meningkat 3,7% per tahun selama
1980-1987 dan 0,4% per tahun antara tahun 1987 dan 2002. Di Hawaii,
tingkat insiden tahunan pada usia tertentu yang diakibatkan oleh
kanker payudara meningkat dari kurang dari 40 menjadi hampir 100
per 100.000 dengan umur lebih dari 40 tahun.(3) Oleh karena itu,
maka diperlukan deteksi dini untuk mengetahui kanker payudara lebih
awal serta dapat dilakukan pengobatan atau penanganan yang cepat
dan tepat. Melalui mammografi dan ultrasonografi (USG) deteksi dini
dapat dilakukan untuk mencegah semakin parahnya kanker payudara.
Untuk itu perlu diadakannya perbandingan antara penggunaan
mammografi dan ultrasonografi dalam pemeriksaan kanker payudara
untuk menilai sensitivitas, spesifisitas, efektifitas dan
akurasinya dalam menditeksi kanker payudara.(2)1.1 KANKER
PAYUDARAKanker payudara atau carcinoma mammae adalah kanker yang
sangat berbahaya bagi seluruh perempuan didunia.(1) Untuk
meningkatkan deteksi dini, maka wanita dianjurkan untuk menjalani
tes mammografi. Penelitian menunjukkan bahwa wanita yang memiliki
payudara yang padat memiliki peluang yang lebih tinggi untuk
terkena kanker payudara. Kanker payudara ditimbulkan karena
terbentuknya sel-sel abnormal yang tidak terkendali yang disebabkan
mutasi gen, kehamilan pertama pada usia lanjut, waktu menyusui yang
pendek dan faktor gaya hidup juga mempengaruhi timbulnya kanker
payudara, seperti mengkonsumsi alkohol, merokok atau diet berlebih,
menstruasi pertama yang terjadi pada umur yang terlalu muda, serta
faktor menopause. Kanker payudara ditemukan pada negara maju maupun
negara berkembang. Pada tahun 2012 diperkirakan ada 1,67 juta kasus
(25% dari seluruh kasus kanker didunia). Kanker payudara adalah
penyebab utama kematian setelah kanker paru. Gejala kanker payudara
tidak dirasakan distadium awal dan tanpa disadari oleh penderita.
Pada stadium awal biasanya muncul benjolan kecil yang tidak
menimbulkan rasa nyeri. Banyak penderita yang melakukan pengobatan
pada stadium lanjut. Pengobatan stadium lanjut tentu tidak terlalu
membantu serta tidak efektif bagi penderita kanker payudara. Oleh
karena itu, maka diperlukan deteksi dini untuk mengetahui kanker
payudara lebih awal serta dapat dilakukan pengobatan atau
penanganan yang cepat dan tepat. Beberapa contoh alat screening
yang bisa digunakan adalah mammografi dan USG. (2)1.2
MAMMOGRAFIMammografi (MMG) adalah alat untuk pemerikasaan kanker
payudara yang di lakukan setidaknya dua pandangan per payudara
yaitu medio lateral dan cranio caudal. Mammografi menggunakan
energy x-ray rendah untuk jaringan payudara.
Syarat penggunaan mammografi yaitu screening direkombinasikan
setiap 1-2 tahun untuk wanita setelah mereka mencapai usia 40
tahun, tapi dalam beberapa tahun dokter mungkin merekombinasikan
mulai skrinning sebelum usia 40 tahun jika wanita memiliki sejarah
kuat dari kanker payudara.
Mammografi menggunakan molibdenum-rhodium, dan dibacakan oleh
lima BIRADS:1. BI-RADS 1 (negative) 2. BI-RADS 2 (benign finding)3.
BI-RADS 3 (probably benign)4. BI-RADS 4 (suspicious abnormality)5.
BI-RADS 5 (highly sugesstive of malignancy)
Aplikasi klinis umum pada mammografi :1. Skrinning mammografi :
untuk mendeteksi kanker secara dini pada wanita tanpa gejala2.
Diagnostic mammografi : gambar payudara untuk diagnosis lesi
payudara yang mencurigakan3. Survaillance mammografi : untuk
menilai keganasan pada wanita dengan kanker payudara.(5)1.3
ULTRASONOGRAFIUSG payudara adalah pemeriksaan payudara menggunakan
gelombang suara. USG dapat membedakan benjolan berupa tumor padat
atau kista. USG biasa digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara
yang tampak pada mammogram dan lebih direkomendasikan pada wanita
usia muda (di bawah 30 tahun). Pemeriksaan USG saja tanpa
mammografi tidak direkomendasikan untuk deteksi kanker payudara.
USG saat ini cukup banyak dilakukan karena tidak bersifat invasif
dan tidak semahal pemeriksaan lainnya. Tetapi, efektifitas
pemeriksaan USG sangat tergantung dari pengalaman dan keahlian
operator. Ultrasound dapat digunakan dalam deteksi dini kanker
payudara, terutama pada wanita dengan jaringan payudara yang
padat.(5)
BAB IIPEMBAHASAN2. 1 Penggunaan Alat Mammography Sebagai Alat
Screening Breast CancerMammografi (MMG) telah menjadi salah satu
uji diagnosis yang digunakan dalam screening kanker payudara, yang
mana uji histologi merupakan gold standard. Mammografi dapat
melihat perbedaan jenis jaringan payudara, dan jaringan ikat yang
lebih padat dibandingkan dengan jaringan lemak yang merupakan
proporsi dari jenis jaringan pada payudara.Penelitian dilakukan
oleh KP Tan (2014) secara retrospektif untuk mengetahui
perbandingan akurasi antara MMG dan Ultrasonografi (USG) dalam
mendeteksi kanker payudara. Pada penelitian tersebut pemeriksaan
MMG menggunakan alat Hologic Lorad Selenia (United States) dengan
penglihatan dua arah (two-vie, cranial-caudal dan medial-lateral
oblique). Indikasi dilakukannya MMG yaitu : gejala kanker payudara,
pasien dengan kanker payudara sebelumnya, pasien yang menjalani
terapi hormon replacement, serta pasien yang meminta screening.
Karakteristik penilaian nodul payudara termasuk : bentuk, garis
tepi, kepadatan, adanya kalsifikasi, jumlah lesi, letak lesi, serta
kelenjar getah bening. Karakteristik penilaian microcalsification
pada MMG yaitu ukuran, jumlah, bentuk, garis tepi, kepadatan, dan
distribusi. Penilaian lesi dengan menggunakan kategori berdasarkan
tingkatan praduga keganasan. Lalu MMG direview kembali oleh
radiologist sebagai pembaca kedua.Subjek dari study ini adalah
pasien yang melakukan foto payudara dan biopsi pada rumah sakit
tersier selama kurun waktu 18 bulan. Detail pasien (nama, nomor
regristrasi, ras, umur, indikasi melakukan foto) didapatkan dari
buku catatan departemen biopsi dan form permintaan foto. Detail
dari hasil foto payudara dan hasil biopsi histologi didapatkan dari
Integrated Radiology Information System (IRIS) rumah sakit .
Karakteristik dasar pasien dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 1. Katakteristik dasar subjek penelitian.Hasil MMG yang
didapatkan adalah sebagai berikut :
Tabel 2. Menunjukan hasil uji diagnostik MMG dan validitas dari
MMG.
Dapat dilihat pada tabel, mammografi mendiagnosis sebanyak 144
(82%) kanker payudara jinak dan mendiagnosis 32(18%) kanker
payudara ganas dengan sensitivitas 49%, spesifisitas 89%, dan
akurasi 81%.(7)Pada penelitian lain dilakukan Hong Zhao (2015)
secara retrospektif yang bertujuan untuk membandingkan MMG dan USG
dalam diagnosis kanker payudara pada perempuan dengan kebangsaan
China, MMG dilakukan 2 minggu sebelum operasi dengan hasil dari
pemeriksaan patologi sebagai gold standard. Alat yang digunakan
adalah molybdenum-rhodium target full-field digital MG system
(Senographe 2000D, General Electric, Pittsburgh, PA, USA) gambaran
digital secara Mediolateral oblique dan craniocaudal. Keseluruhan
hasil MMG dibaca oleh dua ahli radiologi yang tidak mengetahui
identitas dan riwayat medis pasien. Penafsiran berdasarkan American
College of Radiology (ACR) BIRADS (Breast Imaging Reporting and
Data System) lexicon. Lesi payudara dikelompokan kedalam enam
kategori menurut garis tepi lesi dan klasifikasi status BI-RADS.
BI-RADS 0 = MMG tidak memuaskan, dibutuhkan gambaran tambahan dan
evaluasi kembali, BI-RADS 1 = negatif, tidak ditemukan kelainan
pada MMG, BI-RADS 2 = terdapat temuan jinak, lesi jinak tanpa
adanya tanda keganasan, BI-RADS 3 = kemungkinan lesi jinak,
termasuk benjolan uncalcified dengan palpasi negatif dan batas yang
jelas dan terfokus, asimetris, titik seperti kalsifikasi dan
disarankan segera follow up. BI-RADS 4 = kelainan yang mencurigakan
tanpa adanya tanda keganasan, teraba, benjolan padat dengan garis
tepi yang jelas, teraba kompleks kista, teraba abses, massa padat
dengan bentuk tidak teratur, perlu dipertimbangkan untuk melakukan
biopsi. BI-RADS 5 = sangat memperlihatkan keganasan dan tindakan
yang tepat harus segera diambil.Tingkat kepadatan payudara
dikelompokan dalam tingkatan ACR1 sampai ACR4. Tingkat 1 hampir
seluruhnya lemak, tingkat 2 fibroglandular tersebar, tingkat 3
kepadatan yang heterogen, tingkat 4 sangat padat. Pada penelitian
tersebut, tingkat 1 sampai 2 didefinisikan sebagai kepadatan
rendah, sedangkan tingkat 3 sampai 4 didefinisikan kepadatan
tinggi. Subjek penelitian yaitu sebanyak 274 pasien yang telah
didiagnosa dengan kanker payudara dan telah menjalani operasi di
The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University (Hefei,
China) selama bulan Maret 2011 hingga November 2014.Karakteristik
dasar subjek penelitian dibagi dalam beberapa kelompok seperti umur
dengan dua kelompok yaitu kelompok umur 45 tahun dan kelompok umur
>45 tahun , status mentruasi, pathology, ukuran lesi, kepadatan
payudara dan volume payudara. Karakteristik subjek dapat dilihat
pada tabel 3.
Tabel 3. Karakteristik dasar subjek penelitian
Tabel 4. Perbandingan hasil uji diagnostik kanker payudara
dengan mammografi dan ultrasonografi. Berdasarkan tabel diatas,
dapat dilihat sensitivitas (88,5%), spesifisitas (57,9%) dan
akurasi (73,7%) uji diagnostik dengan MMG secara
keseluruhan.(1)Emine Devolli-Disha (2009) melakukan penelitian
lainnya secara retrospektif dengan tujuan untuk mengetahui yang
manakah lebih akurat diantara MMG dan USG sebagai alat diagnosa
kanker payudara berdasarkan kelompok umur dan tingkat kepadatan
payudara. Konvensional film-screen MMG dilakukan dengan sedikitnya
dua gambar permasing-masing payudara secara medio-lateral oblique
dan cranio-caudal. MMG diperoleh dengan alat yang dianjurkan (Alpha
RT Imaging, General Electric Medical Systems, Milwaukee). Mammogram
ditafsir berdasarkan kategori diagnostik Breast Imaging Reporting
and Data system (BI-RADS) dengan 5 tingkatan. Tingkatan 1 negatif,
2 temuan jinak, 3 kemungkinan jinak, 4 kelainan mencurigakan, 5
sugestif ganas. Skala kepadatan payudara juga didasarkan pada
kategori BI-RADS 1 sampai 4. Dengan BI-RADS 4 sesuai untuk payudara
yang padat, BI-RADS 3 kepadatan heterogen, BI-RADS 2 kepadatan yang
kelenjar fibro tersebar, BI-RADS 1 hampir sepenuhnya lemak. Pada
penelitian yang terdiri dari 546 perempuan ini, 87 orang (mean Umar
= 74,13,5) dengan kepadatan payudara berlemak.
Subjek penelitian diambil dari Department of Radiology in
University of Prishtina antara Januari 2003 hingga September 2007.
Sebanyak 546 pasien dengan gejala kanker payudara diperiksa, dengan
rata-rata umur 56 12,9 tahun dan rentangan 30-77 tahun. Dari 546
pasien yang melakukan hispatologi, hasil nya menunjukan 259 pasien
dengan kanker invasive dan sisanya sebanyak 287 orang dengan lesi
jinak. Dengan hasil MMG dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 5. Perbandingan sensitifitas USG dan MMG pada seluruh
sampel pada kelompok umur yang berbeda.
Tabel 6. Perbandingan spesifisitas MMG dan USG pada seluruh
sampel pada kelompok umur yang berbeda.Dapat dilihat dari tabel 5
dan 6 secara berturut-turut sensitivitas dan spesifisitas dari
mammografi pada penelitian tersebut adalah 52,1% dan 73,9%.(5)
Tomo Osako (2006) juga melakukan penelitian yang serupa seperti
diatas, yaitu penelitian retrospektif untuk mengetahui hubungan
antara ukuran tumor pada kanker payudara dengan palpasi dan
sensitifitas dari MMG dab USG, dan modalitas manakah yang dapat
mendereksi kanker payudara yang tidak bisa dipalpasi pada perempuan
Umar 30 sampai 39 tahun.Antara bulan januari 2001 hingga desember
2003 pada rumah sakit institusi Kanker, sebanyak 2176 pasien
menjalani operasi pembedahan dan secara pathology telah terbukti
mengalami kanker payudara. Sebanyak 186 pasien (8,6%) berusia 30
hingga 39 tahun pada saat itu dengan umur rata-raya 35,4 tahun. Dua
puluh satu pasien diekslusi berdasarkan kriteria : jenis kelamin
(laki-laki), synchronous bilateral breast cancer, penyakit Paget,
postexcisional biopsy pada rumah sakit lain, kanker payudara
tersamar,dan kontraindikasi mamografi karena pasien hamil.
Karakteristik pasien dapat dilihat lebih jelas pada tabel
berikut
Tabel 7. Karakteristik dasar subjek penelitianTemuan MMG
abnormal didefinisikan dengan Japanese Mammography Guidelines yang
berdasarkan pada Breast Imaging Recording and Data System of the
American College of Radiology yaitu sebagai kategori massa 3-5,
kalsifikasi dan temuan lainnya dari kanker payudara. Mammografi
dilaksanakan dengan menggunakan alat Senographe-DMR (GE Medical
System, Milwaukee, MN, USA) or Mammomat 3000 (Siemens, Munich,
Germany).Gambaran rutin mediolateral oblique dan gambaran
craniocaudal dari payudara serta gambaran wilayah pembesaran kanker
dievaluasi. Kepadatan payudara dikelompokkan berdasarkan Japanese
Mammography Guidelines. Istilah fatty digunakan saat hampir seluruh
jaringan payudara dipenuhi oleh lemak. Istilah Scattered
fibroglandular densitydigunakan saat parenkim mammary tersebar
diseluruh payudara dan juga terdapat lemak. Heterogeneously
densedigunakan untuk lemak bercampur dengan parenkim mammary
menunjukan kepadatan tinggi yang tak merata. Extreme density
digunakan untuk menunjukan jaringan payudara yang hampir tidak ada
lemak tercampur dengan parenkim mammary.Hasil MMG dapat dilihat
pada tabel berikut.
Tabel 7. Sensitivitas dari mammografi melalui ukuran tumor pada
payudara dengan tingkat kepadatan keseluruhan dan dapat teraba.
(Tnp: tidak dapat teraba, T1p: 2cm atau kurang, T2p: lebih dari 2cm
tapi kurang dari 5cm, T3p: lebih dari 5cm).(4)
2.2 Penggunaan Alat Ultrasonografi Sebagai Alat Screening Kanker
PayudaraMetode diagnosis dengan ultrasonografi (USG) merupakan
salah satu metode untuk diagnosis penyakit kanker payudara dengan
menggunakan gelombang suara berfrekuensi tinggi sekitar 7.5-10 MHz.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Tomo Osaka et al (2007),
peneliti melakukan penelitian secara restrospektif dalam mencari
hubungan antara ukuran tumor kanker payudara dengan palpasi,
sensitivitas mammografi, dan ultrasonografi dan menentukan
modalitas yang tepat dalam mendeteksi kanker payudara yang tidak
teraba pada 165 wanita berumur 30-39 tahun. Ukuran tumor
diklasifikasikan menjadi empat yaitu Tnp; tumor yang tidak
terlihat, T1p; 2 cm, T2p; > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm,
dan T3p; > 5 cm. Data diambil dari data palpasi, MMG, dan USG
pada catatan rekam medis pasien. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
USG dapat mendeteksi semua tumor kanker payudara yang dipalpasi
tetapi masih kurang dalam mendeteksi tumor yang tidak dapat
dipalpasi. Pada tumor yang dapat dipalpasi, sensitivitas USG tidak
tergantung oleh ukuran tumor yang dipalpasi dan kepadatan payudara.
Sensitivitas USG untuk kanker payudara T1p adalah 100% (40 dari
40), kanker T2p (80 dari 80), dan kanker T3p (29 dari 29). Untuk
kanker Tnp, sensitifitas USG sebesar 43% (6 dari 14) (Gambar 2)
Gambar 2. Berdasarkan ukuran tumor (Tnp: nonpalpable, T1p: 2 cm
atau kurang, T2p: lebih dari 2 cm, tetapi tidak lebih dari 5 cm,
T3p: lebih dari 5 cm jika dipalpasi).
Tabel 8. Sensitivitas ultrasonografi berdasarkan ukuran tumor
dan kepadatan payudara.(4)Penelitian yang dilakukan oleh K P Tan et
al (2014) juga menunjukkan perbandingan akurasi antara USG
dibandingkan dengan mammografi dalam mendeteksi kanker payudara.
Subjek dari penelitian adalah pasien yang telah melakukan
pemeriksaan payudara dan biopsi pada rumah sakit tersier selama 18
bukan dengan data diambil dari buku rekam medis departemen biopsi.
Hasil USG dilaporkan dalam skala kategorikal berdasarkan level
malignan (1: normal, 2: tumor jinak, 3: indeterminate, 4:
suspicious lesion, 5: malignant lesion). Dalam analisi statistika,
sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value (PPV),
negative predictive value (NPV) and akurasi USG yang dihitung
dengan histologi sebagai Gold Standard. Kategori 2 dan 3
diklasifikasikan sebagai benign dan kategori 4 dan 5 sebagai
malignant.Dari 326 lesi, terdapat 150 lesi yang dideteksi dengan
USG. Lesi yang dideteksi oleh USG lebih banyak ditemui pada wanita
dengan umur kurang dari 40 tahun. jika dibandingkan dengan Gold
Standar, USG memiliki sensitivitas yang lebih baik dari MMG. Dari
pasien yang dinyatakan normal oleh MMG, ditemukan & pasien
memiliki lesi yang dideteksi oleh USG. Pada pasien yang dinyatakan
normal dengan USG, terdapat 1 yang memiliki malignant jika
dideteksi dengan MMG.
Tabel 9. Hubungan antara imaging dan kategori umur
Tabel 10. Perbandingan antara hasil MMG dan USG dengan hasil
histologi pada semua lesi (n=326).
Tabel 11. Validitas USG dan MMG pada semua imaging lesi
(n=326)Sensitivitas 75%dari USG, 31% (95% CI 15%-47%) lebih tinggi
dibanding 44% sensitivitas MMG. Sensitivitas tertinggi dari USG
bermakna secara statistik (p=0.014).Spesifisitas 91% MMG, 12% (95%
CI 5%-18%) lebih tinggi dibanding 75% spesifisitas USG.
Spesifisitas tertinggi MMG bermakna secara statistik (p=0.001).Pada
perempuan dengan umur kurang dari 50 tahun, sensifitas USG adalah
50% (95% CI 10%-90%) lebih tinggi dibanding sensifitas MMG. Namun,
karena sedikitnya lesi malignant (n=6), sensitifitas dari kedua
modalitas tidak bermakna secara statistik (p=1.000). Pada perempuan
dengan umur di atas 50 tahun, sensifitas USG adalah 27% (95% CI
19%-36%) lebih tinggi dibanding sensitivitas MMG. Sensitifitas
tertinggi USG bermakna secara statistik (p=0.015).Di sisi lain,
perempuan dengan umur kurang dari 50 tahun, spesifisitas USG dan
MMG adalah sama. Pada perempuan dengan umur lebih dari 50 tahun,
spesifisitas dari MMG adalah 21% (95% CI 12%-31%) lebih tinggi
dibandingkan spesifisitas USG. Spesifisitas tertinggi MMG bermakna
secara statistik (p=0.001).Akurasi dalam mendeteksi kanker payudara
dari USG adalah 84% dan dengam MMG 81%. Telah dilaporkan bahwa USG
dapat mendeteksi kanker payudara yang tidak bisa dideteksi dengan
mammografi sebanyak 10-40% kasus tergantung pada usia dan kepadatan
payudara. Pada penelitian ini, 20% kanker payudara terdeteksi
dengan USG dan tidak terdeteksi dengan mammografi. Untuk gambar
yang dihasilkan dari USG menunjukkan struktur payudara dari kulit
ke dinding dada tanpa tumpang tindih. Lesi ganas yang hypoechoic
berbeda dengan jaringan payudara yang relatif hyperechoic normal.
Dengan demikian, pencitraan USG tidak terganggu oleh parenkim
payudara yang padat.(7)Penelitian yang dilakukan oleh Emine
Devolli-Disha et al, juga dilakukan dalam membandingkan antara USG
dengan mammografi pada perempuan dengan gejala kanker payudara
berdasarkan umur dan kepadatan payudara. Subjek berjumlah 546
perempuan dengan gejala kanker payudara dengan median umur 56
tahun. Analisis data menggunakan uji X2 uji student t-test.
Signifikan menggunakan pearsonchi square test, dengan p