BAB 1-V Hiperbarik (pengaruh Terapi HBOT dlm penyembuhan luka kaki daibetik)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Luka ulkus masih menjadi alasan nomor satu penderita diabetes untuk menjalani

perawatan di rumah sakit. Dalam sejumlah kasus, buruknya kendali kadar gula darah tidak

hanya mengarah pada terjadinya luka, tapi juga memicu infeksi dengan konsekuensi yang

lebih serius, yaitu amputasi.

Kasus amputasi pada penyandang diabetes 15 kali lebih besar daripada yang tidak

memiliki penyakit diabetes. Dari beberapa penelitian yang telah dilakukan, diperkirakan

angka kematian akibat adanya ulkus atau gangren pada penyandang diabetes mencapai 15%,

dengan angka amputasinya mencapai 14-24%. Faktor risiko kaki diabetes dan amputasi

adalah laki-laki, mengidap diabetes lebih dari 10 tahun, neuropathy perifer, kelainan struktur

kaki, penyakit arteri perifer, merokok, riwayat amputasi sebelumnya, gula darah yang tidak

terkontrol.

Perawatan luka ulkus membutuhkan biaya besar. Walaupun beberapa asuransi

menanggungnya, namun terkadang biaya yang dikeluarkan melebihi tanggungan. Seperti

misalnya rawat inap, dimana asuransi hanya menanggung 10 hari, sedangkan rata-rata pasien

dengan luka ulkus harus dirawat selama 22-36 hari.

Kaki diabetik terjadi akibat kendali kadar gula darah yang buruk. Kendali kadar gula

darah yang buruk memicu kerusakan saraf dan pembuluh darah. Saraf yang rusak membuat

penderita diabetes tidak bisa merasakan sensasi sakit, panas, atau dingin, sehingga luka di

kaki menjadi semakin parah. Kondisi ini disebut dengan neuropati, yang disebabkan oleh

kerusakan saraf perifer (motorik dan serabut sensoris) dan otonom. Pasien yang mengalami

masalah tersebut (disfungsi saraf perifer) bisa mengalami trauma sendi, dan tanpa sadar

melukai diri sendiri berulang kali. Sedangkan disfungsi saraf otonom menyebabkan keringat

menurun. Kekeringan ini mengakibatkan celah dan retak pada kulit kaki sehingga

memungkinkan terjadinya infeksi.

Terapi oksigen hiperbarik (HBOT = Hyperbaric Oxygen Therapy) merupakan suatu

bentuk terapi dengan cara memberikan 100% oksigen kepada pasien dalam suatu hyperbaric

chamber/ ruangan hiperbarik yaitu suatu ruangan yang memiliki tekanan lebih dari udara

atmosfir normal (1 atm atau 760 mmHg). Dalam kondisi normal, oksigen dibawa oleh sel

darah merah ke seluruh tubuh. Tekanan udara yang tinggi, akan menyebabkan jumlah

oksigen yang dibawa oleh sel darah merah meningkat hingga 400%.

1

Terapi oksigen hiperbarik memberikan manfaat fisiologis untuk pasien dengan luka

ulkus antara lain: peningkatan oksigenasi pada daerah yang luka dan terancam luka,

membangkitkan jaringan granulasi, membunuh organisme dan meningkatkan fagositosis.

Tekanan pada terapi hiperbarik bermanfaat untuk meningkatkan penetrasi antibiotik,

meningkatkan produksi kolagen fibroblast untuk mendukung angiogenesis kapiler sehingga

mempercepat penyembuhan luka. Terapi oksigen hiperbarik memberikan efek bakteriostatik

langsung pada mikroorganisme anaerobik.

1.2 TUJUAN

1. Tujuan Umum:

Untuk Mengetahui Pengaruh Terapi Oksigen Hiperbarik Terhadap Penyembuhan

Luka Kaki Diabetik.

2. Tujuan Khusus:

- Untuk Mengetahui Apa itu Luka Diabetik

- Untuk Mengetahui Proses Penyembuhan Luka

- Untuk Mengetahui Proses Terapi Hiperbarik terhadap Luka

2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Diabetes Melitus

Diabetes mellitus merupakan penyebab utama amputasi non-trauma ektremitas bawah

di Amerika Serikat.Ulkus pada kaki dan infeksi juga merupakan sumber utama morbiditas

pada individu dengan DM. meningkatnya insidensi tersebut pada individu dengan DM

melibatkan interaksi beberapa factor patogenik yaitu, neuropati, penyakit arteri perifer, dan

penyembuhan luka yang buruk.Neuropati sensoris perifer menyebabkan pasien kehilangan

mekanisme protektif sehingga individu tidak dapat menyadari trauma pada kaki.Gangguan

proprioception menyebabkan tumpuan berat yang abnormal pada kaki ketika berjalan

sehingga menimbulkan callus atau ulkus. Neuropati motorik dan sensoris mengarah kepada

perubahan struktur pada kaki (hammertoe, deformitas claw toe, sendi Charcot, proksimal

metatarsal yang prominen). Neuropati autonom berakibat pada anhidrosis dan perubahan

aliran darah superfisial di kaki sehingga kulit menjadi kering dan retak.Penyakit arteri perifer

dan buruknya penyembuhan luka memperburuk retakan minor pada kulit sehingga menjadi

bertambah luas dan terinfeksi.

Diperkirakan 15% individu dengan DM tipe 2 mempunyai ulkus kaki ( digiti 1 kaki

atau daerah metatarsophalangeal adalah daerah tersering ) dan 14-24% resiko amputasi.

Faktor resiko ulkus kaki atau amputasi adalah:

Jenis kelamin pria Diabetes > 10 tahun Neuropati perifer Struktur kaki abnormal ( abnormalitas tulang, callus, penebalan kuku ) Penyakit arteri perifer Merokok Riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya Pengendalian glukosa darah yang buruk Trauma dan sepatu yang tidak tepat

Luka Kaki Diabetik Komplikasi kronik dari penyakit  DM  mempengaruhi banyak system organ dan bertanggung jawab terhadap sebagian besar morbiditas dan mortalitas dari penyakit system organ tersebut. Komplikasi kronik dari DM dapat dibagi menjadi komplikasi vascular dan non vascular.  Komplikasi vascular sendiri dibagi lagi menjadi mikrovaskular ( retinopati, neuropati, nefropati ) dan makrovaskular ( penyakit jantung coroner, penyakit arteri perifer, penyakit pembuluh serebral ). Komplikasi non vascular antara lain infeksi, perubahan pada kulit, dan gastroparesis. DM kronik berhubungan dengan hilangnya pendengaran.

3

Berdasarkan konsensus ADA, terdapat enam intervensi dalam perawatan luka kaki dibetik:

1.       Off-loading

Menghindari secara total tumpuan berat badan pada ulkus sehingga trauma mekanik yang menggangu penyembuhan luka terhindari. Berbaring di tempat tidur, peralatan orthotic dapat membatasi tumpuan berat pada luka atau titik tekan.

2.       Debridement3.       Wound dressing

Menggunakan hydrocolloid membantu proses penyembuhan luka dengan menciptakan suasana lembab dan melindungi luka. Agen antiseptic dihindari.Penggunaan antibiotic topical dibatasi penggunaannya.

4.       Penggunaan antibiotik yang tepat5.       Revaskularisasi6.       Amputasi terbatas

4

Klasifikasi Wagner dan Terapi Ulkus DiabetikGradeKlasifikasi Pengobatan

0Kaki beresiko terjadinya ulkus. Kulit intact, tetapi deformitas tulang dibawahnya beresiko terhadap pecahnya kulit

Memakai alas kaki yang tepat, edukasi pasien, koreksi bedah.

1 Lesi hanya pada kulit Dressing

2 Lesi melibatkan tendon, tulang atau ligamentDebridement , rawat inap untuk perawatan luka dan antibiotic intravena. Tujuan terapi ulkus menjadi grade 1

3 Komplikasi ulkus : abses, osteomyelitis, atau sepsis sendiDrainase untuk infeksi akut. Luka dibiarkan terbuka dengan penggantian dreesing hingga penutupan luka atau amputasi dilakukan kemudian

4 Gangrene pada jari-jari kaki Amputasi5 Seluruh kaki telah menjadi gangrene Amputasi

Klasifikasi Rancho Los Amigos oleh Wagner dan Meggitt

5

6

2.2 PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Proses penyembuhan luka normal mempunyai karakteristik sebagai berikut :

1. Hemostasis dan inflamasi2. Proliferasi3. Maturasi dan remodeling

Proses terjadi terjadi tumpang tindih. Semua luka harus melewati semua tahapan proses penyembuhan ini agar terbentuk integritas jaringan yang sempurna.Luka diklasifikasikan menjadi akut dan kronik.Luka akut menyembuh dalam tahapan dan waktu yang normal dan apabila terdapat komplikasi dapat menyembuh dengan sempurna. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah :

Sistemik Lokal1. Usia 1. Injuri Mekanik2. Nutrisi 2. Infeksi3. Trauma 3. Edema4. Penyakit Metabolic 4. Jaringan nekrosis/ Iskemi5. Supresi imunitas 5. Agen Topical6. Gangguan jaringan ikat 6. Radiasi Ionizing7. Merokok 7. Oksigen Rendah

8. Benda asing

Epinefrin tidak boleh digunakan pada luka di jari kaki dan tangan, telinga, hidung, atau penis karena resiko nekrosis jaringan akibat vasokonstriksi arteriol terminal pada struktur

7

tersebut.Irigasi luka hanya dilakukan dengan normal saline. Iodine, povidone-iodine, hydrogen peroksida, dan preparat antibacterial menunjukkan merusak proses penyembuhan luka akibat injuri neutrophil dan makrofag luka. Antibiotic digunakan hanya bila terjadi infeksi pada luka.Tanda infeksi yang dapat terlihat adalah eritema, selulitis, edema, cairan purulent.

2.3 TERAPI  OKSIGEN HIPERBARIK PADA LUKA KAKI  DIABETIK

Ulkus diabetik pada kaki terjadi pada 1.9% individu dengan diabetes setiap tahunnya dengan angka amputasi 15%-20% pasien dalam 5 tahun.Terapi oksigen hiperbarik pada ulkus yang tidak responsive dengan terapi konvensional dan bedah telah disetujui berdasarkan bukti ilmiah menjadi terapi adjuvant.

Proses penyembuhan luka yang normal mempunyai tahap dimana setelah injuri, proses inflamasi terjadi pada daerah luka, daerah pusat luka mengalami hipoksia dan kadar laktat meningkat sehingga menstimulasi replikasi fibroblast, produksi kolagen, dan pertumbuhan sel endothelial. Stimulasi dan pertumbuhan jaringan tersebut menjadi optimal bila terdapat perpindahan gradient oksigen dari perifer ke daerah hipoksia. Konsentrasi oksigen terlarut yang tinggi  terjadi pada terapi oksigen hiperbarik sehingga mengoptimalkan konsentrasi gradient oksigen dan memfasilitasi perbaikan luka.

Saat konsentrasi oksigen yang tinggi, terdapat stimulasi phagocyte oxidative killing dan meningkatkan modifikasi kolagen.Terapi oksigen hiperbarik secara langsung meningkatkan replikasi fibroblast, aktifasi osteoclast, vascular endothelial growth factor, dan platelet-derived growth factors.Efek persisten setelah administrasi terapi oksigen hiperbarik adalah stimulasi pertumbuhan kapiler.

Gambar 1. Proses Penyembuhan Luka Ulkus Diabetikum Dengan Terapi Oksigen Hiperbarik

Penelitian juga menunjukkan bahwa HBOT memangkas setengah biaya perawatan

untuk luka ulkus, dan efektif mencegah amputasi. Menghindari biaya rehabilitasi dan

penghematan tambahan yang dibutuhkan dalam mencegah re-amputasi atau revisi tunggul

8

merupakan manfaat tambahan. Tindak lanjut dari pasien ini selama satu hingga enam tahun

(rata-rata 30 bulan) telah menunjukkan daya tahan 92 persen. Artinya, pasien mampu berjalan

tanpa lesi atau masalah lebih lanjut.

Studi yang dilakukan oleh Nuh Huda 2010 di Universitas Indonesia, penelitian

dengan quasi eksperimen dengan pendekatan non equivalen control group design pre-pos test,

bertujuan untuk mengidentifikasi pengaruh Hiperbarik Oksgien (HBO) terhadap perfusi

perifer luka gangrene pad penderita Diabetes mellitus di RSAL. Surabaya. Hasil penelitian

pada 40 responden yang diambil secara consecutive sampling, menunjukan ada perbedaan

yang signifikan antara perfusi perifer sesudaj diberikan HBO pada kelompok intervensi

dengan control (p=0,001), ada perbedaan yang signifikan antara perfusi perifer pada

kelompok intervensi sebelum dan sesudah diberikan HBO (p=0,005). Disimpulkan

Hiperbarik Oksigen berpengaruh terhadap perfusi luka gangrene pada penderita diabetes

mellitus yang dinilai dari akral, CRT dan saturasi Oksigen.

Pada studi yang dilakukan pada tulang hipovaskular kerusakan akibat radiasi, Marx et

al mendemonstrasikan setelah terapi oksigen hiperbarik beberapa sesi, densitas kapiler

meningkat hingga 80%.Observasi ini diperhitungkan sebagai mekanisme fisiologis utama

pada pengobatan oksigen hiperbarik untuk osteoradionecrosis.Terapi oksigen hiperbarik juga

menginduksi pertumbuhan kapiler perifer pada luka yang tidak menyembuh.

Tekanan oksigen pada daerah sekitar luka yang tidak menyembuh dapat diukur

dengan elektroda polarografik dalam larutan ionik,  terpisah dari epidermis dengan oxygen-

permeable membrane. Oksigen yang terdifusi pada bantalan kapiler dibawah elektroda akan

tereduksi oleh katoda sehingga menghasilkan gelombang yang menggambarkan konsentrasi

oksigen. Pemeriksaan transcutaneous oxygen concentration(Tcpo2) memberikan parameter

objektif yang dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien. Pada umumnya, luka tidak

menyembuh pada pasien diabetik dengan Tcpo2 > 35 mmHg mempunyai kecenderungan

untuk sembuh tanpa terapi adjuvant oksigen hiperbarik.Sebaliknya, bila nilai Tcpo2 < 20

mmHg meningkatkan resiko tidak sembuh sebesar 39 kali. Walaupun tidak terdapat niai pasti

Tcpo2 untuk menilai keberhasilan terapi oksigen hiperbarik, pasien dengan  Tcpo2 ≥ 200

mmHg dengan 100% oksigen pada tekanan 2.5 atm cenderung untuk sembuh luka

diabetiknya.

Studi retrospektif yang dilakukan oleh Fife et al mengukur Tcpo2  dan penggunaan

oksigen hiperbarik pada pasien dengan daerah sekitar luka yang hipoksia. Hasil yang

didapatkan adalah pasien dengan Wagner III mempunyai respon sebesar 77%, Wagner IV

64% dan Wagner V 30%.Ratio kesembuhan pada pasien dengan Wagner I dan II adalah

9

sebesar 83%. Hasil tersebut berlawanan dengan percobaan dengan topical recombinant

human platelet-derived growth factor BB (becaplermin; Regranex, Ortho-McNeil) sebesar

44% dengan eksklusi luka hipoksia (Tcpo2 < 30 mmHg) dan luka Wagner III,IV,V

Percobaan terkontrol pertama pada luka diabetic ekstremitas bawah dengan terapi

oksigen hiperbarik dilakukan sekitar 35 tahun yang lalu.Sejak itu, banyak studi dilakukan

untuk menilai efektifitas terapi oksigen hiperbarik pada luka diabetic tidak menyembuh pada

ektremitas bawah.

Kessler et al merawat 28 pasien diabetic dengan luka tidak menyembuh

kronik.Penyakit makrovaskular tereksklusi pada pasien tersebut.Seluruh pasien diberikan

regimen pengendali glukosa, off-loading, dan terapi luka dan dibagi secara acak ke dalam

kelompok control dan pasien dengan terapi oksigen hiperbarik.Pada kelompok pasien dengan

terapi oksigen hiperbarik, mereka mendapatkan terapi sebanyak dua kali per hari setiap

harinya selama 10 hari pada masa 2 minggu perawatan di rumah sakit.Dua minggu

berikutnya pasien kelompok tersebut menjalani rawat jalan.Hasil yang didapat adalah

kelompok dengan terapi oksigen hiperbarik mempunyai tingkat kesembuhan luka dua kali

dibandingkan kelompok control.

Abidia et al melakukan studi acak pada 18 pasien diabetic dengan ulkus iskemik dan

mendapatkan terapi oksigen 100% pada tekanan 2.4 atm selama 90 menit setiap harinya

untuk 30 kali sesi terapi. Penyembuhan total terjadi setelah 1 tahun terapi pada 5 dari 8 orang

pada kelompok hiperbarik dan 1 dari 8 orang pada kelompok control. Hasil dari studi tersebut

adalah terdapat penurunan yang signifikan pada daerah luka pada pasien kelompok hiperbarik

dibandingkan dengan kelompok control.

Efek terapi oksigen hiperbarik pada penyembuhan luka terbukti dapat bertahan lama.

Lebih dari 90% luka tetap tertutup setelah 4 tahun follow up. Studi yang dilakukan oleh

Kalani et al, 76% pasien yang diterapi dengan oksigen hiperbarik mempunyai kulit yang intak

setelah 3 tahun follow-up, dibandingkan dengan 48% pasien kelompok control. Terdapat

reduksi amputasi sebesar 20% pada kelompok yang mendapat terapi oksigen hiperbarik.

Studi yang dilakukan oleh Faglia et al terhadap 68 pasien diabetic dengan luka tidak

menyembuh pada ekstremitas bawah untuk melihat efektifitas terapi oksigen hiperbarik pada

resiko amputasi.Seluruh individu penelitian mendapatkan perawatan klinis standar dengan

evaluasi makrovaskular sebelum mengikuti studi tersebut, sebanyak 35 subjek acak

mendapatkan terapi oksigen hiperbarik sebanyak 38.8 sesi. Amputasi yang dilakukan oleh

tim bedah terjadi pada 3 dari 35 subjek pada kelompok hiperbarik dan 11 dari 33 subjek pada

kelompok control.

10

Banyak penelitian dan artikel yang menggambarkan hubungan terapi oksigen

hiperbarik pada proses penyembuhan luka diabetic. Walaupun demikian, terdapat kontroversi

terapi tersebut yang ditulis oleh A.R. Berendt   (2006). Ia berpendapat bahwa seluruh studi

yang ada mempunyai kelemahan metodologi dan efek positif dari terapi hiperbarik tersebut

tidak terlihat dalam percobaan acak tunggal, sehingga ia berpendapat bahwa terapi oksigen

hiperbarik tidak seharusnya disarankan untuk terapi luka kaki diabetic hingga studi dalam

sekala besar, terkontrol dan mempunyai tingkat kepercayaan yang besar secara jelas

menggambarkan efektifitas dalam penyembuhan ulkus dan pencegahan amputasi besar.

Bukti- bukti yang tersedia dari banyak studi yang telah dilakukan dipelajari secara cermat

oleh beberapa lembaga termasuk The Cochrane Collaboration dan disimpulkan kualitas studi-

studi tersebut buruk dan terdapat bukti yang sedikit untuk mendukung peran terapi oksigen

hiperbarik mempercepat proses penyembuhan ulkus. Dari 26 studi tentang terapi hiperbarik

oksigen untuk luka kronik, hanya 5 studi yang dinyatakan mempunyai kualitas metodologi

yang cukup.4 dari 5 studi tersebut meneliti tentang luka kaki diabetic.Walaupun 4 studi

tersebut dinyatakan cukup dalam bidang metodologinya tetapi tidak cukup untuk menjadi

bukti ilmiah yang kuat.  Beberapa studi tidak memiliki kelompok placebo dan blinded.

11

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Luka ulkus masih menjadi alasan nomor satu penderita diabetes untuk menjalani

perawatan di rumah sakit. Dalam sejumlah kasus, buruknya kendali kadar gula darah tidak

hanya mengarah pada terjadinya luka, tapi juga memicu infeksi dengan konsekuensi yang

lebih serius, yaitu amputasi. Kasus amputasi pada penyandang diabetes 15 kali lebih besar

daripada yang tidak memiliki penyakit diabetes.

Luka Kaki Diabetik Komplikasi kronik dari penyakit  DM  mempengaruhi banyak

system organ dan bertanggung jawab terhadap sebagian besar morbiditas dan mortalitas dari

penyakit system organ tersebut. Komplikasi kronik dari DM dapat dibagi menjadi komplikasi

vascular dan non vascular.  Komplikasi vascular sendiri dibagi lagi menjadi mikrovaskular

( retinopati, neuropati, nefropati ) dan makrovaskular ( penyakit jantung coroner, penyakit

arteri perifer, penyakit pembuluh serebral ). Komplikasi non vascular antara lain infeksi,

perubahan pada kulit, dan gastroparesis. DM kronik berhubungan dengan hilangnya

pendengaran.

Proses penyembuhan luka yang normal mempunyai tahap dimana setelah injuri,

proses inflamasi terjadi pada daerah luka, daerah pusat luka mengalami hipoksia dan kadar

laktat meningkat sehingga menstimulasi replikasi fibroblast, produksi kolagen, dan

pertumbuhan sel endothelial. Stimulasi dan pertumbuhan jaringan tersebut menjadi optimal

bila terdapat perpindahan gradient oksigen dari perifer ke daerah hipoksia. Konsentrasi

oksigen terlarut yang tinggi  terjadi pada terapi oksigen hiperbarik sehingga mengoptimalkan

konsentrasi gradient oksigen dan memfasilitasi perbaikan luka. Pada kasus penyembuhan

luka kaki diabetik, oksigen hyperbarik mengoptimalkan konsentrasi gradient oksigen

sehingga menstimulasi dan mendorong pertumbuhan jaringan pada pusat luka yang

mengalami hypoxia. Terapi oksigen hyperbarik secara langsung meningkatkan replikasi

fibroblast, aktifasi osteoclast, vascular endothelial growth factor, dan platelet-derived growth

factors.Efek persisten setelah administrasi terapi oksigen hyperbarik adalah stimulasi

pertumbuhan capiler.

12

Daftar Pustaka

Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Diabetes mellitus. Harrison’s principles of internal Medicine. 16nd ed. New York; Mc Grawn Hill; 2005 p. 2168-9.

Heyneman CA, Liday CL. Using Hyperbaric Oxigen to Treat Diabetic Foot Ulcer. Critical

Care Nurse 2002; 22; 52-8.

Nuh Huda, 2010, Thesis Pengaruh Hiperbarik Oksigen (HBO) Terhadap Perfusi Perifer Luka Ganggren Pada Penderita DM. di RSAL.dr. Ramelan Surabaya. Universitas Indonesia.

http://infoduniakesehatan449.blogspot.com/2013/06/penatalaksanaan-ulkus-diabetikum-dengan_9333.html

http://www.ahlibedahtulang.com/artikel-173-2-pengaruh-terapi-oksigen-hiperbarik-di-bidang-orthopedi2.html

13