Top Banner

of 27

Bab 1 Tutor III Fix

Jul 19, 2015

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah Ny. Dita (27 tahun) dirawat di ruang penyakit dalam dengan penyakit thypoid. Hasil pemeriksaan darah ada peningkatan titer widal. Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan Ners Sinta ditemukan suhu 39oC. Klien mengatakan mual, tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan porsi. Ners Sinta membuat rencana asuhan keperawatan pada klien dan berkolaborasi dengan dokter dan ahli gizi tentang pemberian obat dan diet thypoid.

1.2 Klarifikasi dan Identifikasi Istilah Titer widal : nilai konsentrasi aglutinin dalam serum penderita thypoid - Titer : konsentrasi larutan yang diperoleh melalui proses titrasi. - Uji widal : reaksi terpajannya bakteri; reaksi antigen-antibodi dengan serum aglutinin yang menggunakan prinsip aglutinasi, khas pada thypoid. Thypoid : - Penyakit yang disebabkan oleh Salmonella thypi yang menyerang usus. - Penyakit infeksi sistemik yang bersifat akut yang disebabkan Salmonella thypi (Brunner & Sudart) - Penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan Salmonella thypi dan Salmonella thypi A,B, dan C (Syaifullah Nur) - Penyakit infeksi usus melalui fecal dan oral, masuk ke dalam tubuh melalui makanan dan minuman yang tercemar bakteri S. Thypi yang menyebabkan demam lebih dari 1 minggu, mengganggu saluran cerna dan lebih parah menurunkan kesadaran (Mansyur). Diet thypoid : Segala jenis makanan yang diberikan pada penderita thypoid, tidak berlemak dan tidak pedas, tidak menambah perdarahan usus, rendah serat, disesuaika dengan kondisi klien dan berkolaborasi dengan ahli gizi dan dokter. Penyakit dalam : cabang dan spesialisasi dari kedokteran yang menangani diagnosis dan penanganan organ dalam tanpa bedah pada pasien dewasa. Berkolaborasi : bekerja sama

1

1.3 Daftar Masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Patofisiologi thypoid ? Tanda dan gejala thypoid ? Etiologi thypoid ? Pengobatan dan pencegahan thypoid ? Komplikasi thypoid ? Dimana hidupnya Salmonella thypi pada pasien karier ? Pemeriksaan yang menunjang diagnosa thypoid ? Daur hidup Salmonella thypi ? Mengapa pada pasien thypoid mengalami mual dan anoreksia ?

10. Jelaskan karakteristik Salmonella thypi dan tipe tipenya ? 11. Apakah lingkungan mempengaruhi terhadap penyebaran dan peningkatan thypoid ? 12. Faktor faktor apa saja yang mempengaruhi penyebaran thypoid (umur) ? 13. Apakah ada jenis jenis thypoid ? 14. Askep dan discharge planning ? 15. Cara penyebaran Salmonella thypi ? 16. Antigen apa saja yang ada pada Salmonella thypi ? 17. Penjelasan penggunaan cacing pada pasien thypoid ? 18. Hal hal yang memperparah penyakit thypoid ? 19. Apa penyebab pasien thypoid bisa kambuh ? 20. Terapi diet yang benar ?

1.4 Analisis Masalah 1. Patofisiologi : S. Thypi masuk ke tubuh saluran cerna dimusnahkan oleh asam lambung, bila tidak mampu masuk ke usus halus (karena pasien mengonsumsi penurun asam lambung) aliran darah masuk a. Kelenjar limfoid tukak perporasi b. Hati hepatomegali nyeri tekan c. Limfa spleenomegali mual, anoreksia, perubahan status nutrisi keluarnya endotoksin demam.2

atau S. thypi mulut saluran cerna sebagian dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian yang lain masuk ke usus halus di ileum terminalis membentuk limfa plaque payeri sebagian hidup dan menetap perdarahan perforasi peritonitis ; sebagian menembus lamina propia aliran limfa kelenjar limfa mesentrial menembus dan masuk aliran darah sel sel retikuloendotelial melepaskan kuman ke aliran darah bersarang di hati & limfa infeksi S. thypi + endotoxin leukosit melepas zat pirogen ke hipotalamus demam thypoid (lidah kotor, mual, muntah) 2. Demam, nyeri perut, lidah kotor, mual, muntah, diare/konstipasi, pusing, malaise, nyeri kepala, mulut berbau, ujung lidah kemerahan, trombositopenia, anemia. Masa tunas (10 14 hari)

Minggu 1 : demam berangsur meningkat (sore & malam), nyeri otot, nyeri kepala, anoreksia, mual, batuk, epitaksis , diare Minggu 2 : demam, bradikardi, lidah khas (putih, kotor, pinggirnya hiperemi), hepatomegali, meteorismus, penurunan kesadaran Demamnya bila tidak ditangani selama 2 3 hari menyebabkan peningkatan suhu 39,4 40oC. Minggu 3 : suhu menurun, normal kembali 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Infeksi S. thypi + endotoxin leukosit melepas zat pirogen ke hipotalamus demam thypoid (lidah kotor, mual, muntah) 10. 11. 12. Semua berisiko, kasus terbesar usia < 20 th; 30 40 th = 10 20%; 13 < usia < 20 th minimal 5 10%, usia 12- 13 tahun = 70 80 % Faktor faktor yang memmpengaruhi :3

- Lingkungan : kebersihannya, contoh : pemakaian air kotor yang tercemar S. thypi - Manusia : tidak mencuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB - Jajan sembarangan 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

1.5 Pohon Masalah(Diagram Masalah) ThypoidFaktor yang memepengaruhi

Definisi Tanda&gejala Penularan

Penyebab Tindakan lanjutan : komplikasi Pengobatan & pencegahan Pemeriksaaan lab + penunjang Askep + Discharge planning

4

1.6 Sasaran Belajar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Etiologi thypoid ? Pengobatan dan pencegahan thypoid ? Komplikasi thypoid ? Dimana hidupnya Salmonella thypi pada pasien karier ? Pemeriksaan yang menunjang diagnosa thypoid ? Daur hidup Salmonella thypi ? Jelaskan karakteristik Salmonella thypi dan tipe tipenya ? Apakah lingkungan mempengaruhi terhadap penyebaran dan peningkatan thypoid ? Apakah ada jenis jenis thypoid ?

10. Askep dan discharge planning ? 11. Cara penyebaran Salmonella thypi ? 12. Antigen apa saja yang ada pada Salmonella thypi ? 13. Penjelasan penggunaan cacing pada pasien thypoid ? 14. Hal hal yang memperparah penyakit thypoid ? 15. Apa penyebab pasien thypoid bisa kambuh ? 16. Terapi diet yang benar ? Jawaban : Etiologi : Salmonella thypi pada pasien thypoid dan carier Komplikasi

a. Komplikasi intestinal 1) Perdarahan usus 2) Perporasi usus 3) Ilius paralitik b. Komplikasi extra intestinal 1) Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi (renjatan sepsis), miokarditis, trombosis, tromboplebitis. 2) Komplikasi darah : anemia hemolitik, trobositopenia, dan syndroma uremia hemolitik. 3) Komplikasi paru : pneumonia, empiema, dan pleuritis. 4) Komplikasi pada hepar dan kandung empedu : hepatitis, kolesistitis. 5) Komplikasi ginjal : glomerulus nefritis, pyelonepritis dan perinepritis.5

6) Komplikasi pada tulang : osteomyolitis, osteoporosis, spondilitis dan arthritis. 7) Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningiusmus, meningitis, polineuritis perifer, sindroma Guillain bare dan sidroma katatonia. Pemeriksaan penunjang : - Darah tepi - Identifikasi kuman/ isolasi biakan - Uji serologi : widal, tubex, ELISA, dipstik - Pemeriksaan tinja, urin, bakteriologi, sumsum tulang, biakan empedu, kultur darah, SGOT, SGPT, DNA, PCR, typhi dot, typhi dot M Pencegahan : - Cuci tangan setelah dari WC, sebelum makan dan mempersiapkan makanan - Hindari makanan dan minuman yang mentah - Hindarimakanan yang merangsang (pedas, terlalu manis, berlemak, berserat banyak) - penyediaan air minum yang memenuhi syarat - perbaikan sanitasi - imunisasi mengobati karier

- pendidikan kesehatan masyarakat Pengobatan

Obat-obat pilihan pertama adalah kloramfenikol, ampisilin/amoksisilin dan kotrimoksasol. Obat pilihan kedua adalah sefalosporin generasi III. Obat-obat pilihan ketiga adalah meropenem, azithromisin dan fluorokuinolon. - Kloramfenikol diberikan dengan dosis 50 mg/kg BB/hari, terbagi dalam 3-4 kali pemberian, oral atau intravena, selama 14 hari. Bilamana terdapat indikasi kontra pemberian kloramfenikol , diberi - Ampisilin dengan dosis 200 mg/kgbb/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian, intravena saat belum dapat minum obat, selama 21 hari, atau - Amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgbb/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian, oral/intravena selama 21 hari - Kotrimoksasol dengan dosis (tmp) 8 mg/kbbb/hari terbagi dalam 2-3 kali pemberian, oral, selama 14 hari.6

Perawatan - Penderita perlu dirawat di RS untuk diisolasi, observasi, dan pengobatan - Harus istirahat 5-7 hari bebas panas - Mobilisasi sewajarnya, sesuai kondisi - Bila kesadran menurun harus diobservasi agar tidak terjadi aspirasi dan komplikasi yang lain

Antigen

1) Antigen O berasal dari dinding sel kuman (oligosakarida). Somatik, tahan terhadap panas dan asam 2) Antigen H berasal dari flagel kuman terdiri dari protein, bersifat termolabil, dan melindungi antigen O 3) Antigen Vi berasal dari simpai/kapsul kuman, terdiri dari polisakarida Diet : a. Makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin & protein. b. Tidak mengandung banyak serat. c. Tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. d. Makanan lunak diberikan selama istirahat. e. Makanan dengan rendah serat dan rendah sisa bertujuan untuk memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi yang sedikit mungkin meninggalkan sisa sehingga dapat membatasi volume feses, dan tidak merangsang saluran cerna. f. Pemberian bubur saring, juga ditujukan untuk menghindari terjadinya komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus. Hal yang memperparah : Lamanya sakit Pilihan antimikroba Paparan sebelumnya Virulensi strain bakteri Kualitas inokulen Host vektor Makanan pedas, merangsang, keras dan banyak berserat Begadang Sanitasi buruk7

Makan sembarangan dan tidak teratur Tidak patuh menjalani terapi Cara penyebaran

5F yaitu : - Food(makananyang tercemar S. thypi - Fingers(jari tangan/kuku) yang tercemar - Fomitus (muntah), penderita dan carier - Fly(lalat), reservoir - Feses, penderita dan carier S.thypi bisa bersarang di kantung empedu ( > 1 th), sumsum tulang, dan plaque payeri Kambuh karena : - Pasien tidak menghabiskan terapi yang diberikan - Bakteri tersebut akan melubangi dan masuk ke dinding usus dan oleh makrophages akan diphagosit. Salmonella Thyphi kemudian akan mengubah strukturnya menjadi tahan terhadap pengrusakan dan hal ini membuat mereka tetap bertahan terhadap makrophage. Hal ini memungkinkan mereka tahan terhadap polymorphonuclear leukocytes (PMN), dan respon imun. Organisme ini kemudian menyebar melalui limfa ketika berada di dalam macrophages. Ini memberi mereka akses ke sistem retikuliendothelial (RES) yang merupakan bagian dari sistem imun dan kemudian ke organ yang berbeda di seluruh tubuh. Kemampuan unik dari organisme (maksudnya Salmonella Thyphi) inilah yang menyebabkan orang yang pernah menderita Tifus seperti saya, suatu saat penyakit ini akan kembali muncul. Penyakit ini akan kambuh kembali apabila daya tahan tubuh si penderita tidak optimal, seperti pada kondisi kelelahan, kurang tidur, asupan makanan tidak teratur dan sembarangan, dan lain-lain. Karakteristik S.thypi - Bentuk basil, tidak berspora, berflagel, gram (-), ukuran 2-4 x 0,5-0,8 mm, cembung, fakultatif anaerob, tahan pH 6-8 dan suhu 37oC - koloni bulat, kecil, tidak berwarna - Tidak tahan terhadap pemanasan 60oC - Tahan di es/salju, air selama berbulan bulan - Tahan terhadap natrium tetrationat - Habitat pada manusia dan hewan8

Hasil penelitian menunjukkan bahwa larutan cacing tanah Lumbricus rubellus dan Pheretima sp. pada semua konsentrasi mempunyai daya hambat yang ditunjukkan dengan adanya daerah zona hambat terhadap pertumbuhan bakteri Salmonella typhi. karena kandungan zat antibakteri yang terdapat pada cacing tanah. Kandungan tersebut yaitu protein yang sangat tinggi pada cacing tanah dan mikroba simbiotik Streptomyces sp. yang menghasilkan antibiotik streptomisin.

Askep

1) DO : T = 39oC Peningkatan titer widal DS : Dx : Hipertermi b.d proses infeksi S.thypi NOC : Thermoregulation Setelah diberikan tindakan keperawatan berkompromi dengan kriteria hasil : T = 36,5 0C 37,5 0C RR = 16 20 X/menit Nadi = 60 -80 Xmenit Klien melaporkan kenyamanan dalam waktu 1 X 60 menit klien akan mampu

NIC : Temperature regulation Observasi TTV (suhu, nadi, RR) Observasi perubahan warna kulit Berikan kompres hangat pada area lipatan ketiak, leher, dan lipatan paha. Tingkatkan intake cairan peroral/intravena, kecuali ada kontraindikasi Kolaborasi pemberian antipiretik

2) DO : Klien menghabiskan porsi DS : klien mengatakan mual, tidak nafsu makan Dx : Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh NOC : Status nutrisi Klien mampu menghabiskan porsi yang diberikan Terstimulus makan Menikmati makan9

NIC : Manajemen nutrisi 1. Memastikan pilihan makanan Kolaborasi terapi diet dengan ahli gizi Monitor catatan asupan kandungan nutrisi dan kalori Discharge Planning Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tingkat perkembangan dan kondisi fisik anak 2. 3. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut 4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

10

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Sejarah typhoid dimulai saat ilmuwan Perancis bernama Pierre Louis memperkenalkan istilah typhoid pada tahun 1829. Gaffky menyatakan bahwa penularan penyakit ini melalui air bukan udara. Gaffky juga berhasil membiakkan S. typhi dalam media kultur pada tahun 1884. Pada tahun 1896, Widal akhirnya menemukan pemeriksaan typhoid yang masih digunakan sampai saat ini. Selanjutnya pada tahun 1948, Woodward dkk, melaporkan untuk pertama kalinya bahwa obat yang efektif untuk demam typhoid adalah kloramfenikol1. Demam Tifoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran cerna, dan gangguan kesadaran. Salmonella thypi dapat hidup di dalam tubuh manusia (manusia sebagai reservoir alamiah). Manusia yang terinfeksi Salmonella thypi dapat mengeksresikannya melalui sekret saluran nafas, urin, dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi 2. Demam typhoid adalah penyakit demam sistemik akut generalisata yang disebabkan oleh Salmonella typhi, biasanya menyebar melalui ingesti makanan dan air yang tercemar, dan ditandai dengan bakteremia berkepanjangan serta invasi oleh patogen dan multiplikasinya di dalam selsel fagosit mononuklear pada hati, limpa, kelenjar getah bening, plak Peyer di ileum, disertai dengan demam hektik yang berkepanjangan, malaise, ruam kulit karakteristik yang bersifat sementara (rose spot), nyeri perut, splenomegali, bradikardi, delirium, dan leukopenia, perdarahan usus yang signifikan dan perforasi yang jelas mungkin merupakan komplikasi lanjut1. Demam thypoid adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh S. typhi. penyakit ini dapat pula disebabkan oleh S. enteridis bioserotip paratyphi A dan S. enteridis serotip bioserotip paratyphi B. Typhoid berasal dari bahasa Yunani yang berarti smoke, karena terjadinya penguapan panas tubuh serta gangguan kesadaran disebabkan dengan demam yang tinggi3. Tifoid adalah salah satu penyakit menular dari manusia. Wabah demam tifoid yang disebabkan oleh S. typhi dan S. paratyphi A masih menjadi masalah kesehatan yang serius di seluruh dunia. Ada beberapa tes yang tersedia sekarang hari dari molekuler untuk imunologi dan biokimia untuk mikrobiologi. Dalam penelitian kami kami telah mencoba untuk menetapkan relevansi tes11

widal dalam diagnosis demam tifoid3. 2.2. Epidemiologi Demam typhoid menyerang penduduk di semua negara. Seperti penyakit menular lainnya, typhoid banyak ditemukan di negara berkembang yang hygiene pribadi dan sanitasi lingkungannya kurang baik. Prevalensi kasus bervariasi tergantung dari lokasi, kondisi lingkungan setempat, dan perilaku masyarakat. Demam typhoid menyerang semua umur. Namun, golongan terbesar tetap pada usia kurang dari 20 tahun1. Salmonellosis, terutama demam typhoid masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Angka kesakitan demam thypoid di Indonesia masih tinggi, berkisah antara 0,7-1%. Makanan dan minuman yang terkontaminasi merupakan mekanisme transmisi kuman Salmonella, termasuk S.typhi.Khususnya S. typhi, carrier manusia adalah sumber infeksi. S.typhibisa berada dalam air, es, debu, sampah kering, yang bila organisme ini masuk dalam vehicle yang cocok (daging, kerang, dan sebagainya) akan berkembang biak mencapai dosis infektif3. Di Indonesia penderita demam tifoid cukup banyak diperkirakan 800/100.000 penduduk per tahun dan tersebar di mana-mana. Ditemukan hampir sepanjang tahun, tetapi terutama pada musim panas. Demam typhoid dapat ditemukan pada semua umur, tetapi yang paling sering pada anak besar,umur 5- 9 tahun dan laki-laki lebih banyak dari perempuan dengan perbandingan 2-3 : 14. Maka perlu diperhatikan faktor kebersihan lingkungan, pembuangan sampah, dan khlorinasi air minum di dalam pencegahan Salmonellosis khususnya demam typhoid3. 2.3. Etiologi Penyebab demam typhoid adalah bakteri Salmonella typhi. Salmonella adalah kuman berbentuk batang, tidak berspora, pada pewarnaan gram bersifat negatif Gram, ukuran 1-3,5 um x 0,5-0,8 um, besar koloni rata-rata 2-4 mm, mempunyai flagel peritrikh1,3. Kuman 41C (suhu tumbuh pada suasana optimum aerob 37,5C) dan dan fakultatif pH anaerob, pada 6-8. suhu 15-

pertumbuhan

pertumbuhan

Sebagian

besar Salmonella yang berasal dari bahan klinik menghasilkan H2S. Pembentukan H2S ini bervarias, 10% Salmonella enteridis bioserotip A yang menghasilkan H2S. Salmonella typhi hanya membentuk sedikit H2S dan tidak membentuk gas pada fermentasi glukosa3. Kuman mati pada suhu 56C juga pada keadaan kering. Dalam air, bisa tahan selama 412

minggu. Hidup subur pada medium yang mengandung garam empedu, tahan terhadap zat berwarna hijau brilian, dan senyawa. Natrium tetrationat, dan Natrium deoksikholat. Senyawasenyawa ini menghambat pertumbuhan kuman koliform sehingga senyawa-senyawa tersebut dapat digunakan di dalam media untuk isolasi kuman Salmonella dari tinja3. Kuman ini mempunyai tiga antigen yang penting untuk pemeriksaan laboratorium, yaitu3: a.Antigen somatic (O), serupa dengan antigen somatik (O) kuman Enterobacteriaceae lainnya. Antigen ini tahan terhadap pemanasan 100C, alkohol, dan asam. Antibodi yang dibentuk terutama IgM. b. Antigen flagel (H), pada Salmonella antigen ini ditemukan dalam 2 fase, fase 1 (spesifik) dan fase 2 (tidak spesifik). Antigen H rusak pada pemanasan di atas 60C, alkohol, dan asam. Antibodi yang dibentuk bersifat IgG. c. Antigen Vi atau antigen K (selaput), adalah polimer dari polisakharida yang bersifat asam, terdapat pada bagian paling luar dari badan kuman. Kuman yang memiliki antigen Vi ternyata lebih virulen, baik terhadap binatang maupun manusia. Antigen Vi juga menentukan kepekaan kuman terhadap bakteriofaga dan dalam laboratorium sangat berguna untuk diagnosis cepat kuman S.typhi. Persamaan penggolongan kuman faktor-faktor Salmonella antigen ke O dan antigen H dan menjdi dasar serotipnya3.

dalam

serogrup

Tabel 1. Perbedaan Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi A, B, dan C. Antigen O Grup Antigen S. Enteritidis bioserotip paratyphi A bioserotip paratyphi B bioserotip paratyphi C S. Typhi A B C 9,12 1,2,12 1,4,5,12 6,7 d a b c 1,2 1,5 Vi Vi S. Typhi Antigen O Antigen Antigen H Fase 1 Antigen H Antigen Fase 2 Antigen K O Grup Antigen

Penularan dapat terjadi dimana saja, kapan saja, sejak usia seseorang mulai dapat mengkonsumsi makanan dari luar, apabila makanan atau minuman yang dikonsumsi kurang13

bersih. Biasanya baru dipikirkan suatu demam typhoid bila terdapat demam terus menerus lebih dari 1 minggu yang tidak dapat turun dengan obat demam dan diperkuat dengan kesan anak baring pasif, nampak pucat, sakit perut, tidak buang air besar atau diare beberapa hari4. 2.4. Patogenesis dan Patofisiologi Kuman ini memiliki antigen O9 dan O12 LPS, antigen protein flagelar Hd dan antigen kapsular Vi. Di Indonesia beberapa isolate memiliki jenis flagella yang unik yaitu Hj. Seseorang terinfeksi Salmonella typhi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi bakteri tersebut. Waktu inkubasi sangat tergantung pada kuantitas bakteri dan juga host factors. Waktu inkubasi umumnya berkisar antara 3 hari sampai > 60 hari5. Penularan Salmonella typhi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses6. Organisme yang masuk ke dalam tubuh akan melewati pilorus dan mencapai usus kecil. Organisme secara cepat berpenetrasi ke dalam epitel mukosa melalui sel-sel microfold atau enterocytes dan mencapai lamina propria, di mana secara cepat ditelan oleh makrofag. Beberapa kuman masih berada di dalam makrofag jaringan limfoid usus kecil. Beberapa mikroorganisme melewati sel-sel retikuloendotelial hati dan limpa. Salmonella typhi dapat bertahan dan bermultiplikasi dalam sel-sel fagosit mononuclear folikel-folikel limfoid, hati dan limpa5. Pada fase bakteremia, organisme menyebar ke seluruh bagian tubuh.

Tempat yang paling banyak untuk infeksi sekunder adalah hati, limpa, sumsum tulang, empedu dan Peyers Patches dari terminal ileum. Invasi empedu terjadi secara langsung dari darah atau oleh penyebaran retrograde dari bile. Organisme diekskresikan ke dalam empedu (melalui reinvasi dinding intestinal) atau ke dalam feses. Banyak faktor yang mempengaruhi tingkat keparahan dan outcome klinis demam typhoid. Faktor-faktor tersebut adalah lamanya sakit sebelum memperoleh terapi yang sesuai, pilihan antimikroba yang digunakan, paparan sebelumnya/riwayat vaksinasi, virulensi strain bakteri,kuantitas inokulum yang tertelan, host factors (tipe HLA, keadaan imunosupresi, dan pengobatan lain seperti H2blockers atau antasidayang mengurangi asam lambung)5. Histopatologi sel-sel mononukleus demam (RES), typhoid yang berhubungan dilihat langsung dengan proliferasi Peyer.14

dapat

sebagai

hiperplasi

plaque

Kelenjar

getah

bening

(KGB)

mesenterium,

hati,

dan

limpa.

Fokal

nekrosis

terjadi

di hati, bercak-bercak radang di kantung empedu, paru-paru, sum-sum tulang3. Mengenai mekanisme pertahanan tubuh terhadap S. typhi tampaknya antibodi humoral mengurangi jumlah organisme tetapi tidak berpengaruh terhadap bakteri yang sedang memperbanyak diri yang ada di dalam jaringan seperti di hati dan limpa. Populasi bakteri sistemik dapat dikurangi dan infeksi dapat dikontrol hanya bila aktivitas anti bakteri intraseluler dari makrofag diaktifkan. Dalam hal ini, bila makrofag diaktifkan oleh limfokin yang berasal dari T limfosit yang spesifik yanbg terjadi pada saat infeksi dini3. 2.5. Manifestasi Klinik Masa inkubasi rata-rata7-14 hari. Manifestasi klinik pada umumnya bersifat lebih ringan dan lebih bervariasi. Demam adalah gejala yang paling konstan di antara semua penampakan klinis4. Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya seperti demam, sakit kepala, mual, muntah, nafsu makan menurun, sakit perut, diare atau sulit buang air beberapa hari, sedangkan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat dan menetap. Suhu meningkat terutama sore dan malam hari4. Setelah minggu kedua maka gejala menjadi lebih jelas demam yang tinggi terus menerus, nafas berbau tak sedap, kulit kering, rambut kering, bibir kering pecah-pecah/terkupas, lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan dan tremor, pembesaran hati dan limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba, perut kembung. Penderita nampak sakit berat, disertai gangguan kesadaran dari yang ringan letak tidur pasif, acuh tak acuh (apati) sampai berat (delier, koma)4. Komplikasi yang terjadi antara lain komplikasi pada sistem saraf seperti ensefalitis, ensefalopati, ensemielitis, gangguan psikiatri, miokarditis akut, hepatitis, osteomielitis, artritis septik, juga komplikasi usus berupa perdarahan dan perforasi3. Semua individu dengan infeksi Salmonella mengeksresi bakteri tersebut dalam tinja untuk jangka waktu yang bervariasi, penderita tersebut dinamakan carrier convalescent, yang dalam bulan ketiga kira-kira 90% penderita tidak lagi mengeksresikan bakteri tersebut. Individu yang mengeksresikan kuman Salmonella selama 1 tahun atau lebih disebut carrier kronik3.

15

2.6. Diagnostik Berbagai metode diagnostik masih terus dikembangkan untuk mencari cara yang cepat, mudah dilakukan dan murah biayanya dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Hal ini penting untuk membantu usaha penatalaksanaan penderita secara menyeluruh yang juga meliputi penegakan diagnosis sedini mungkin dimana pemberian terapi yang sesuai secara dini akan dapat menurunkan ketidaknyamanan penderita, insidensi terjadinya komplikasi yang berat dan kematian serta memungkinkan usaha kontrol penyebaran penyakit melalui identifikasi karier4. Ada 3 metode untuk mendiagnosis demam typhoid, yaitu: 1. Metode diagnosis mikrobiologik Adalah metode yang paling spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati, kultur darahnya positif dala minggu pertama. Hasil ini menurun drastis setelah penggunaan antibiotik, dimana hasil postif menjadi 40%. Meskipun demikian, kultur sum-sum tulang tetap memperlihatkan hasil yang tinggi, yaitu 90% positif. Pada minggu-minggu selanjutnya, hasil kultur darah menurun, tetapi kultur tinja dan kultur urin meningkat yaitu 85% dan 25% berturutturut positif pada minggu ke-3 dan ke-4. Organisme dalam tinja masih dapat ditemukan selama 3 bulan dari 90% penderita dan kira-kira 3% penderita tetap mengeluarkan kuman S. typhi dalam tinja dalam jangka waktu lama. Dapat terjadi seorang carrier kronik mengeluarkan bakteri S. typhi dalam tinja seumur hidupnya, dan carrier lebih banyak terjadi pada orang dewasa daripada anakanak dan lebih sering mengenai wanita daripada laki-laki3. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan tinja5. 2. Diagnosis serologik. Pemeriksaan Widal. Pemeriksaan serologi ini ditujukan untuk mendeteksi adanya antibodi (di dalam darah) terhadap antigen kuman Samonella typhi / paratyphi (reagen). Uji ini merupakan test kuno yang masih amat popular dan paling sering diminta terutama di negara dimana penyakit ini endemis seperti di Indonesia. Sebagai uji cepat (rapitd test) hasilnya dapat segera diketahui. Hasil positif dinyatakan dengan adanya aglutinasi. Karena itu antibodi jenis ini dikenal sebagai Febrile agglutinin5. Diagnostik ini tergantung pada antibodi yang timbul terhadap antigen O dan antigen H, yang16

dapat dideteksi dengan reaksi agglutinasi. Antibodi terhadap antigen O dari grup D timbul dalam minggu pertama sakit dan mencapai puncaknya pada minggu ketiga dan keempat yang akan menurun setelah 9 bulan sampai 1 tahun. Titer agglutinin 1/200 atau kenaikan titer lebih dari 4 kali3. Hasil uji ini dipengaruhi oleh banyak faktor sehingga dapat memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. Hasil positif palsu dapat disebabkan oleh faktor-faktor, antara lain pernah mendapatkan vaksinasi, reaksi silang dengan spesies lain (Enterobacteriaceae sp), reaksi anamnestik (pernah sakit), daerah yang endemis, dan adanya faktor rheumatoid (RF) serta pengobatan. Hasil negatif palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain penderita sudah mendapatkan terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit, keadaan umum pasien yang buruk, dan adanya penyakit imunologik lain3,5. Diagnosis demam typhoid/paratyphoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160, bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu. Melihat hal-hal di atas maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita demam beberapa hari kurang tepat. Bila hasil reaktif (positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari kontrak sebelumnya5. Pemeriksaan serologik Widal (titer Aglutinin OD) sangat membantu dalam diagnosis walaupun 1/3 penderita memperlihatkan titer yang tidak bermakna atau tidak meningkat. Uji Widal bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan serial tiap minggu dengan kenaikan titer sebanyak 4 kali. Beberapa laporan yang ada tiap daerah mempunyai nilai

standar Widal tersendiri, tergantung endemisitas daerah tersebut. Misalnya : Surabaya titer OD > 1/160, Yogyakarta titer OD > 1/160, Manado titer OD > 1/80, Jakarta titer OD > 1/80, Ujung Pandang titer OD 1/3204. 3. ELISA Pemeriksaan ini merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Typhoid/Paratyphoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam Typhoid/Paratyphoid dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan infeksi akut; 2/ jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik5.

17

Diagnosis Klinik Hematologi. Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia). Urinalis Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam) Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. Kimia Klinik Enzim hati(SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis akut.

2.7. Komplikasi a. Komplikasi intestinal 1) Perdarahan usus 2) Perporasi usus 3) Ilius paralitik b. Komplikasi extra intestinal 1) Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi (renjatan sepsis), miokarditis, trombosis, tromboplebitis. 2) Komplikasi darah : anemia hemolitik, trobositopenia, dan syndroma uremia hemolitik. 3) Komplikasi paru : pneumonia, empiema, dan pleuritis. 4) Komplikasi pada hepar dan kandung empedu : hepatitis, kolesistitis. 5) Komplikasi ginjal : glomerulus nefritis, pyelonepritis dan perinepritis. 6) Komplikasi pada tulang : osteomyolitis, osteoporosis, spondilitis dan arthritis. 7) Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningiusmus, meningitis, polineuritis perifer, sindroma Guillain bare dan sidroma katatonia.

18

2.8 Penatalaksanaan Tujuan perawatan dan pengobatan demam tifoid anak adalah meniadakan invasi kuman dan mempercepat pembasmian kuman, memperpendek perjalanan penyakit, mencegah terjadinya komplikasi, mencegah relaps dan mempercepat penyembuhan4. Antibiotika seperti khloramfenikol masih dipakai sebagai obat standar, dimana efektivitas obat-obat lain masih dibandingkan terhadap antibiotik tersebut. Untuk strain bakteri yang sensitif terhadap khloramenikol, antibiotika ini memberikan efek klinis yang paling baik dibandingkan obat lain. Perlu diketahui kloramfenikol mempunyai efek toksik terhadap sum-sum tulang3. Khloramfenikol bekerja menghambat sintesis protein bakteri dengan cara berikatan pada ribosom 50S sehingga menghambat pembentukan rantai peptida. Khloramfenikol secara IV menimbulkan kadar yang lebih rendah dalam darah dibandingkan secara oral. Khloramfenikol bersifat bakteriostatik terhadap bakteri yang peka, seperti riketsia, klamidia, mikoplasma, dan beberapa strain Salmonella, juga sebagian besar gram positif dan gram negatif7. Obat-obat lain seperti ampisilin, amoksisilin, dan trimetropinsulfametoksasole

dapat dipergunakan untuk pengobatan demam typhoid dimana strain bakteri penyebab telah resisten terhadap khloramfenikol, selain bahwa obatobat tersebut kurang toksik dibandingkan khloramfenikol3. Pengobatan carrier kronik selalu menjadi masalah, terutama carrier dengan

batu empedu. Dalam hal carrier tanpa batu empedu, pengobatan daat dilakukan dengan pemberian ampisilin atau amoksisilin dan probenesid, tetapi bila disertai kholelitiasis maka diperlukan pengobatan pembedahan selain antibiotika. Imunisasi dengan vaksin monovalen bakteri S. typhi memberikan proteksi yang cukup baik. Vaksin akan merangsang pembentukan antibodi terhadap antigen Vi, O, dan H3. Perawatan biasanya bersifat simptomatis istrahat dan dietetik. Tirah baring sempurna terutama pada fase akut. Masukan cairan dan kalori perlu diperhatikan.Penderita baring terus di tempat tidur dan letak baring harus sering diubah-ubah. Lamanya sampai 5-7 hari bebas demam dan dilanjutkan mobilisasi bertahap yaitu: hari I duduk 2 x 15 menit, hari II duduk 2 x 30 menit, hari III jalan, hari IV pulang4. Dahulu dianjurkan semua makanan saring, sekarang semua jenis makanan pada prinsipnya lunak, mudah dicerna, mengandung cukup cairan , kalori, serat, tinggi protein dan vitamin, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. Makanan saring/lunak diberikan selama istirahat mutlak kemudian dikembalikan ke makanan bentuk semula secara bertahap bersamaan19

dengan mobilisasi. Misalnya hari I makanan lunak, hari II makanan lunak, hari III makanan biasa, dan seterusnya4. 2.9 Pencegahan Langkah-langkah pencegahan terpajannya S.typhi penyebab demam typhoid adalah8: Hygiene perorangan dan lingkungan. Demam typhoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan hygiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, dan pengamanan pembuangan limbah feses. . Imunisasi efektif terutama diberikan bila terjadi kontak dengan penderita demam typhoid, terjadi kejadian luar biasa (KLB), dan untuk turis yang bepergian ke daerah endemik. Vaksin polisakarida (capsular Vi polysaccharide), pada usia 2 tahun atau lebih diberikan secara intramuskular dan diulang setiap 3 tahun. Vaksin typhoid oral (Ty21-a), diberikan pada usia >6 tahun dengan interval selang sehari (hari 1,3, dan 5), ulangan setiap 3-5 tahun. Vaksin ini belum beredar di Indonesia , terutama direkomendasikan untuk turis yang bepergian ke daerah endemik. 2.10 Asuhan Keperawatan A . Pengkajian 1.Data Demografi Dapat menjadi acuan sebagai indikasi dari faktor predisposi seperti identitas klien dan tempat tinggal/domisili (tempat tinggal yang kumuh). 2.Riwayat Penyakit a. Keluhan utama Keluhan utama demam tifoid adalah panas atau demam yang tidak turun-turun, nyeri perut, pusing kepala, mual, muntah, anoreksia, diare serta penurunan kesadaran. b. Riwayat penyakit sekarang Peningkatan suhu tubuh karena masuknya kuman salmonella typhi ke dalam tubuh. c. Riwayat penyakit dahulu Apakah sebelumnya pernah sakit demam tifoid. d. Riwayat penyakit keluarga Apakah keluarga pernah menderita hipertensi, diabetes melitus, atau bahkan penyakit yang sama. e. Riwayat psikososial dan spiritual20

Biasanya klien cemas, bagaimana koping mekanisme yang digunakan. beribadat karena klien tirah baring total dan lemah. 3. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum Didapatkan klien tampak lemah, suhu tubuh

Gangguan dalam

meningkat 38 - 410 C, muka kemerahan.

b. Tingkat kesadaran Dapat terjadi penurunan kesadaran (apatis). c. Sistem respirasi Pernafasan rata-rata ada peningkatan, nafas cepat dan dalam dengan gambaran seperti bronchitis. d. Sistem kardiovaskuler Terjadi penurunan tekanan darah, bradikardi relatif, hemoglobin rendah. e. Sistem integumen Kulit kering, turgor kullit menurun, muka tampak pucat, rambut agak kusam f. Sistem gastrointestinal Bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut kering, lidah kotor (khas), mual, muntah, anoreksia, dan konstipasi, nyeri perut, perut terasa tidak enak, peristaltik usus meningkat. g. Sistem muskuloskeletal Klien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan adanya kelainan. h. Sistem abdomen Saat palpasi didapatkan limpa dan hati membesar dengan konsistensi lunak serta nyeri tekan pada abdomen. usus meningkat. Menurut Gordon, pola fungsi yang harus dikaji adalah : a. Pola nutrisi dan metabolisme Klien akan mengalami penurunan nafsu makan karena mual dan muntah saat makan sehingga makan hanya sedikit. b. Pola eliminasi Eliminasi alvi. Klien dapat mengalami konstipasi oleh karena tirah baring lama. Sedangkan eliminasi urine tidak mengalami gangguan, hanya warna urine menjadi kuning kecoklatan. Klien dengan Pada perkusi didapatkan perut kembung serta pada auskultasi peristaltik

demam tifoid terjadi peningkatan suhu tubuh yang berakibat keringat banyak keluar dan21

merasa haus, sehingga dapat meningkatkan kebutuhan cairan tubuh. c. Pola aktivitas dan latihan Aktivitas klien akan terganggu karena harus tirah baring total, agar tidak terjadi komplikasi maka segala kebutuhan klien dibantu. d. Pola tidur dan istirahat Pola tidur dan istirahat terganggu sehubungan peningkatan suhu tubuh. e. Pola persepsi dan konsep diri Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan penyakitnya dan ketakutan merupakan dampak psikologi klien. f. Pola sensori dan kognitif Pada penciuman, perabaan, perasaan, pendengaran dan penglihatan umumnya tidak mengalami kelainan serta tidak terdapat suatu waham pad klien. g.Pola hubungan dan peran Hubungan dengan orang lain terganggu sehubungan klien di rawat di rumah sakit dan klien harus bed rest total. h.Pola reproduksi dan seksual Gangguan pola ini terjadi pada klien yang sudah menikah karena harus dirawat di rumah sakit

sedangkan yang belum menikah tidak mengalami gangguan. i. Pola penanggulangan stress Biasanya klien sering melamun dan merasa sedih karena keadaan sakitnya. j.Pola tata nilai dan kepercayaan Dalam hal beribadah biasanya terganggu karena bedrest total dan tidak boleh melakukan aktivitas karena penyakit yang dideritanya saat ini. b. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan demam typhoid adalah: Askep 1) DO : T = 39oC Peningkatan titer widal DS : Dx : Hipertermi b.d proses infeksi S.thypi Definisi: temperatur tubuh yang berada di atas normal.22

NOC : Thermoregulation Setelah diberikan tindakan keperawatan berkompromi dengan kriteria hasil: T = 36,5 0C 37,5 0C RR = 16 20 X/menit Nadi = 60 -80 Xmenit Klien melaporkan kenyamanan NIC : Temperature regulation Aktivitas: Monitor temperatur secara sering, jika sesuai. Monitor insesible water loss. Monitor warna dan temperatur kulit. Monitor tekanan darah, frekuensi nadi, dan frekuensi napas. Monitor intake dan output. Monitor ketidaknormalan elektrolit. Atur penggunaan antipiretik. Atur pengobatan untuk perawatan penyebab demam. Kenakan klien pakaian yang tipis. Terapkan kantung es dengan handuk untuk selangkangan dan axilla. dalam waktu 1 X 60 menit klien akan mampu

2) DO : Klien menghabiskan porsi DS : klien mengatakan mual, tidak nafsu makan Dx : Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh Definisi: Intake nutrisi yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. NOC : Status nutrisi Klien mampu menghabiskan porsi yang diberikan Terstimulus makan Menikmati makan

NIC : Manajemen nutrisi Memastikan pilihan makanan23

-

Kolaborasi terapi diet dengan ahli gizi Monitor catatan asupan kandungan nutrisi dan kalori

24

BAB III PENUTUP 3.1 Simpulan Simpulan yang dapat diambil dari penjelasan di atas adalah: 1. Demam typhoid adalah penyakit demam sistemik akut generalisata yang disebabkan oleh Salmonella typhi, biasanya menyebar melalui ingesti makanan dan air yang

tercemar, dan ditandai dengan bakteremia berkepanjangan serta invasi oleh patogen dan multiplikasinya di dalam sel-sel fagosit mononuklear pada hati, limpa, kelenjar getah bening, plak Peyer di ileum, disertai dengan demam hektik yang berkepanjangan, malaise, ruam kulit karakteristik yang bersifat sementara (rose spot), nyeri perut, splenomegali, bradikardi, delirium, dan leukopenia, perdarahan usus yang signifikan dan perforasi yang jelas mungkin merupakan komplikasi lanjut. 2. Ada 3 metode untuk mendiagnosis demam typhoid, yaitu: Metode diagnosis mikrobiologik. Diagnosis serologik Diagnosis klinik 3. Tujuan perawatan dan pengobatan demam tifoid anak adalah meniadakan invasi kuman dan mempercepat pembasmian kuman, memperpendekperjalanan penyakit, mencegah

terjadinya komplikasi, mencegah relaps danmempercepat penyembuhan. Antibiotika Seperti khloramfenikol masih dipakai sebagai obat standar. 4. Langkah-langkah pencegahan terpajannya S.typhi penyebab demam typhoid adalah: Hygiene perorangan dan lingkungan Imunisasi 5. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan demam typhoid: Hypertermi berhubungan dengan proses infeksi Salmonella typhi. Keseimbangan nutrisi: kurang dari Kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, intake nutrisi yang tidak adekuat.

25

3.2 Saran 1. Mahasiswa hendaknya menambah pengetahuan mengenai demam berdarah

typhoid dengan membaca literature yang relevan. 2. Mahasiswa hendaknya dapat membuat diagnosa keperawatan dan intervensi keparawatan yang sesuai dengan gejala yang dialami klien dengan mengacu pada NANDA, NOC, dan NIC.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Widoyono. Penyakit Tropis: Epidemiologi, Penularan, Pencegahan, & Pemberantasannya. Jakarta: Erlangga. 2008. h. 34-36. 2. Anonymous. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC. 2002. 3. Aziz T, Haque SS. Role of widal test in the diagnosis of typhoid fever in context to other test. American Journal of Biochemistry 2012, 2(1): 16-18 DOI: 10.5923/j.ajb.20120201.04 4. Ley B, Mtove G, Thriemer K, et al. Evaluation of the Widal tube agglutination test for the diagnosis of typhoid fever among children admitted to a rural hdospital in Tanzania and a comparison with previous studies. Ley et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:180 5. Diagnosis of typhoid fever. Dalam : Background document : The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization, 2003;7-18 6. Kalra SP, Naithani N, Mehta SR, Swamy AJ. Current trends in the management of typhoid fever. MJAFI 2003;59:130-5. 7. Fadeel MA, Crump JA, Mahoney FJ, Nakhla IA, Mansour AM, Reyad B, et al. Rapid diagnosis of typhoid fever by enzyme-linked immunosorbent assay detection of Salmonella serotype typhi antigens in urine. Am J Trop Med Hyg 2004;70(3):323-8. 8. Massi MN, Shirakawa T, Gotoh A, Bishnu A, Hatta M, Kawabata M. Rapid diagnosis of typhoid fever by PCR assay using one pair of primers from flagellin gene of Salmonella typhi. J Infect Chemother 2003;9(3):233-7. 9. Anonymous. Paduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Jakarta: RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. 2007. h. 173-176. 10. NANDA International. NANDA-I: Nursing Diagnoses Classification 2009-2010. USA: Willey Blackwell Publication. 2009. 11. Bulechek, Gloria M, Joanne C. McCloskey. Classification (NIC) Fifth Edition. USA: Mosbie Elsevier. 2008. Kesehatan Anak.

Definitions

&

Nursing

Intervention

27