ATIKA-PERDARAHAN KEHAMILAN MUDA.doc

PERDARAHAN

PADA KEHAMILAN MUDA

Disusun oleh:

ATIKA CAESARINI

201310401011054

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2014

Makalah dengan judul “Perdarahan Pada Kehamilan Muda” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi

Surabaya, Oktober 2014Pembimbing

dr. Ma’roef., Sp.OG

LEMBAR PENGESAHANMAKALAH

PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena atas

berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan makalah SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi dengan judul “Perdarahan Pada Kehamilan Muda”.

Pada kesempatan ini saya ingin mengucapkan terimakasih kepada semua pihak, rekan sejawat, dan terutama dr. Ma’roef, Sp.OG , yang telah meluangkan waktunya untuk membimbing saya sehingga makalah ini dapat selesai dengan baik.

Saya menyadari makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu kritik dan saran saya harapkan demi memperbaiki kekurangan atau kekeliruan yang mungkin ada. Semoga makalah ini bermanfaat bagi rekan dokter muda khususnya dan masyarakat umum pada umumnya.

Akhir kata, penulis mengharapkan tugas ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.Wassalamualaikum WR.WB.

Surabaya, Oktober 2014

Penulis

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangSalah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan ialah terjadinya perdarahan.

Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan kejadian abortus, misscariage, early pregnancy loss. Perdarahan yang terjadi pada usia kehamilan yang lebih tua terutama setelah melewati trimester ketiga disebut perdarahan antepartum1.

Perdarahan pada kehamilan muda dikenal beberapa istilah sesuai dengan pertimbangan masing-masing, tetapi setiap kali kita melihat terjadinya perdarahan pada kehamilan kita harus berpikir tentang akibat dari perdarahan ini yang menyebabkan kegagalan kelangsungan kehamilan itu sendiri. Dikenal beberapa batasan tentang peristiwa yang ditandai dengan perdarahan pada kehamilan muda, yakni abortus, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa1.

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram1

Kejadian abortus meningkat pada wanita hamil yang berumur 30 tahun atau 35 tahun, hal ini disebabkan meningkatnya kelainan genetik seperti mutasi dan kelainan maternal pada usia tersebut13. Menurut Llewellyn-Jones frekuensi abortus meningkat bersamaan dengan meningkatnya angka graviditas. Apabila terdapat riwayat abortus, maka kemungkinan terjadi abortus pada kehamilan yang selanjutnya akan meningkat.

Kehamilan ektopik adalah suatu implantasi blastokista di tempat selain di endometrium didalam rongga uterus. Kehamilan ektopik merupakan penyebab kematian maternal tertinggi pada kehamilan trimester pertama2.

Penyebab kehamilan ektopik antara lain disebabkan oleh penyakit radang panggul, alat kontrasepsi dalam rahim, sterilisasi, endometriosis dan obat induksi ovulasi. Prosedur bedah yang melakukan manipulasi pada tuba juga dapat meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik 2.

Lokasi kehamilan ektopik terbanyak yaitu pada tuba falopi. Sebanyak 78% terjadi pada ampula, 12% terjadi di isthmus, 5% di fimbria, 2% di kornu dan interstisial. Sisanya pada abdomen, serviks dan ovarium3.

Insidensi kehamilan ektopik meningkat dari 0,37% pada tahun 1948 menjadi 1,97% pada tahun 1992. Walaupun insidensinya meningkat tetapi kejadian kematian karena kehamilan ektopik turun hampir 90% dari tahun 1979 sampai tahun 1992. Penurunan ini karena diagnosis dapat ditegakkan lebih dini, sebelum terjadi ruptur tuba5.

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dengan ciri – ciri stroma villus corialis langka vaskularisasi dan edematus. Penyakit ini termasuk kelainan trofoblast yang berasal dari kehamilan. Setelah ovum dibuahi, terjadi pembagian sel di daerah tersebut. Tidak lama kemudian terbentuk blastokista yang mempunyai lumen dan dinding luar. Dinding ini terdiri dari sel-sel ektoderm, yang kemudian menjadi

trofoblast. Trofoblast memegang peranan penting dalam proses implantasi blastokista berhubung dengan kemampuannya menghancurkan jeringan endometrium. Setelah zigote memasuki endometrium (yang kini berubah menjadi desidua), trofoblast dan khususnya sitotrofoblast tumbuh terus. Sitotrofoblast yang bersifat invasif, dapat membuka pembuluh darah, dan lewat jalan darah dapat dibawa ke paru-paru. Pada kurang lebih 50% wanita yang melahirkan dapat ditemukan sel-sel trofoblast dalam paru-paru, sel-sel tidak tumbuh terus tetapi mati, berhubung dengan kemampuan imunologik wanita yang bersangkutan.

Mola hidatidosa tergolong penyakit trofoblast yang tidak ganas, tetapi penyakit ini dapat menjadi ganas (mola destruens atau penyakit trofoblast ganas jenis villosum) dan sangat ganas (koriokarsinoma atau penyakit trofoblast ganas jenis villosum). Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi (1 atas 120 kehamilan) daripada wanita di negara barat (1 atas 2000 kehamilan). Sedangkan insiden di Amerika adalah 1 dari 1000 kehamilan. Insiden di Indonesia adalah 1 : 51 sampai 1 : 141 kehamilan berbeda-beda tiap daerah. Insiden lebih tinggi di negara berkembang dibanding negara maju

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan fisiologi uterusUterus pada orang dewasa berbentuk seperti buah apokat atau buah peer yang

sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar ditempat paling lebar 5,25 cm dan tebal 2,5cm. Uterus terdiri dari corpus uteri (2/3 bagian atas) dan serviks uteri (1/3 bagian bawah).

Gambar 2.1 UterusBagian bawah serviks yang terletak di vagina dinamakan portio uteri (pars

vaginalis sevisis uteri), sedangkan yang berada diatas vagina disebut pars supravaginalis servisis uteri. Antara korpus dan serviks masih ada bagian yang disebut isthmus uteri. Bagian atas uterus disebut fundus uteri, disitu tuba fallopii kanan dan kiri masuk ke uterus.

Didalam corpus uteri terdapat rongga (kavum uteri), yang membuka ke luar melalui saluran (kanalis servikalis) yang terletak di serviks. Kavum uteri dilapisi oleh selaput lendir yang kaya kelenjar, disebut endometrium. Endometrium terdiri dari epithel kubik, kelenjar-kelenjar, dan stroma dengan banyak pembuluh darah yang berlekuk-lekuk. Dinding uterus terdiri terutama atas miometrium, yang merupakan otot polos berlapis tiga (sebelah luar longitudinal, sebelah dalam sirkuler, yang antara kedua lapisan tersebut beranyaman). Diluar, uterus dilapisi oleh serosa (peritoneum viscerale).

Gambar 2.2 Komponen uterusUterus berada di rongga panggul dalam keadaan antefleksio sedemikian rupa

sehingga bagian depannya setinggi simphysis pubis, dan bagian belakang setinggi artikulasio sakrokoksigea. Uterus berada diantara kandung kemih di anterior dan rectum di posterior. Hampir sebagian besar posterior uterus ditutupi serosa, atau peritoneum, yang bagian bawahnya membentuk batas anterior kavum rectouterina, atau yang disebut juga recto-uterine cul-de-sac atau cavum dauglasi.

Gambar 2.3 Posisi uterus

2.2 Definisi abortusAbortus adalah ancaman akan keluarnya hasil konsepsi sebelum janin mampu

hidup di luar kandungan, atau menurut kriteria WHO yang menyatakan berat janin atau embrio itu paling tidak telah mencapai 500 gram atau kurang yang sesuai dengan usia kehamilan 20 minggu1.

2.2.1 Etiologi dan faktor resikoPenyebab abortus bervariasi dan sering diperdebatkan. Umumnya terdapat lebih dari satu penyebab. Penyebab terbanyak diantaranya adalah seperti berikut : Faktor genetik

Separuh dari abortus karena kelainan sitogenik pada trimester pertama berupa trisomi autosom. Trisomi timbul akibat dari nondisjunction meiosis selama gametogenesis pada pasien dengan kriotip normal. Untuk sebahagian besar trisomi, gangguan miosis maternal bisa berimplikasi pada gametogenesis. Insiden trisomi meningkat dengan bertambahnya usia. Trisomi 16, dengan kejadian sekitar 30 persen dari seluruh trisomi, merupakan penyebab terbanyak.Semua kromosom trisomi berakhir abortus kecuali pada trisomi kromosom 1. Pengelolaan standar menyarankan untuk pemeriksaan genetik amniosentesis pada semua ibu hamil dengan usia lanjut, yaitu di atas 35 tahun. Risiko ibu terkena aneuploidi adalah 1:80, pada usia di atas 35 tahun karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah usia 35 tahun1.

Kelainan kongenital uterusDefek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi obstetrik, seperti abortus berulang, prematuritas, serta malpresentasi janin. Insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200 sampai 1/600 perempuan.Pada perempuan dengan riwayat abortus, ditemukan anomali uterus pada 27 persen pasien. Hasil studi oleh Acien (1996) pada 170 pasien hamil dengan malformasi uterus, mendapatkan hanya 18,8 persen yang bisa bertahan sampai melahirkan cukup bulan, sedangkan 36,5 persen mengalami persalinan abnormal (prematur, sungsang).Penyebab terbanyak abortus karena kelainan anatomik uterus adalah septum uterus (40-80%), kemudian uterus bikornis atau uterus didelfis atau unikornis (10-30%).Mioma uteri bisa menyebabkan baik infertilitas maupun abortus berulang. Sindroma Asherman bisa menyebabkan gangguan tempat implantasi serta pasokan darah pada permukaan endometrium.Risiko abortus antara 25-80%, bergantung pada berat ringannya gangguan1.

Inkompetensia servikInkompeten servik adalah ketidakmampuan servik untuk mempertahankan kehamilan sampai dengan aterm. Insiden ini terjadi bervariasi pada semua wanita hamil, berkisar 8% s/d 15 %. Insiden ini diperkuat dari riwayat sudah pernah mengalami abortus sebelumnya.

AutoimunTerdapat hubungan yang nyata antara abortus yang berulang dan penyakit autoimun. Misalnya, pada Systematic Lupus Erythematosus ( SLE ) dan antiphospholipid Antibodies ( aPA ). aPA merupakan antibody spesifik yang didapati pada perempuan dengan SLE. Kejadian abortus spontan di antara pasien SLE sekitar 10%, disbanding populasi umum. Bila digabung dengan peluang terjadinya pengakhiran kehamilan trimester 2 dan 3, maka diperkirakan 75% pasien dengan SLE akan berakhir dengan terhentinya kehamilan. Sebagian besar kematian janin dihubungkan dengan adanya aPA. aPA merupakan antibodi yang berikatan dengan sisi negative dari fosfolipid1.

Defek fase luteal

Sekresi progesteron menyebabkan perubahan endometrium yang penting untuk implantasi dan melanjutkan kehamilan. Pada fase luteal siklus menstruasi,

progesteron dihasilkan dari korpus luteum. Jika terjadi kehamilan, korpus luteum menghasilkan progesteron sehingga trofoblas bisa menghasilkan progesteron sendiri (setelah 5 minggu kehamilan). Penyelidikan awal membuat hipotesa bahwa defek fase luteal dapat menyebabkan isufisiensi sintesis progesteron dan abortus berulang. Defek fase luteal terjadi karena kurangnya perkembangan dari folikel dan sekresi estrogen abnormal, yang membuat sekresi abnormal dari luteinizing hormone (LH) dan hiperandrogen.

Diagnosis defek fase luteal ditegakkan dengan penemuan dari biopsi endometrium yang dilakukan setelah dihitung 2 hari dari tanggal ovulasi dari siklus menstruasi. Kadar progesteron bisa digunakan sebagai kriteria diagnosis untuk defek fase luteal. Walaupun bukti klinis yang mendukung defek fase luteal sebagai kondisi patologis belum ditemukan, agen progestasional sering di berikan kepada wanita dengan riwayat abortus untuk mengurangi keguguran pada trimester pertama

InfeksiTeori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus mulai diduga sejak 1917, ketika DeForest dan kawan-kawan melakukan pengamatan kejadian abortus berulang pada perempuan yang ternyata terpapar brucellosis. Berbagai teori diajukan untuk mencoba menerangkan peran infeksi terhadap risiko abortus, diantaranya sebagai berikut :

Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta.

Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup.

Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut kematian janin.

Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitelia bawah (misalnya Mikoplasma bominis, Klamidia) yang bisa mengganggu proses implantasi.

Memacu perubahan genetik dan anatomik embrio, umumnya oleh karena virus selama kehamilan awal (misalnya Rubela, Parvovirus B19, Sitomegalovirus, Koksakie virus B, Varisela-Zoster, HSV).

HematologikBeberapa kasus abortus berulang ditandai dengan defek plasentasi dan adanya mikrotrombi pada pembuluh darah plasenta.Berbagai komponen koagulasi dan fibrinolitik memegang peran penting pada implantasi embrio, invasi trofoblas, dan plasentasi.Pada kehamilan terjadi keadaan hiperkoagulasi dikarenakan peningkatan kadar faktor prokoagulan, penurunan faktor antikoagulan, dan penurunan aktivitas fibrinolitik.Kadar faktor VII, VIII, X, dan fibrinogen meningkat selama kehamilan normal, terutama pada kehamilan sebelum 12 minggu1.Bukti lain menunjukkan bahwa sebelum terjadi abortus, sering didapatkan defek hemostatik.Penelitian Tulpalla dan kawan-kawan menunjukkan bahwa perempuan dengan riwayat abortus berulang, sering terdapat peningkatan

produksi tromboksan yang berlebihan pada usia kehamilan 4-6 minggu, dan penurunan produksi prostasklin saat usia kehamilan 8-11 minggu.Perubahan rasio tromboksan-prostasiklin memacu vasospasme serta agregrasi trombosit, yang akan menyebabkan mikrotrombi serta nekrosis plasenta.Juga sering disertai penurunan kadar protein C dan fibrinopeptida1.Defisiensi faktor XII (Hageman) berhubungan trombosis sistemik ataupun plasenter dan telah dilaporkan juga berhubungan dengan abortus berulang pada lebih dari 22 persen kasus.Hiperhomosisteinemi berhubungan dengan trombosis dan penyakit vaskular dini.Kondisi ini berhubungan dengan 21 persen abortus berulang.Gen pembawa akan diturunkan secara autosom resesif.Bentuk terbanyak yang didapat adalah defisiensi folat1.

TraumaTrauma pada ibu hamil merupakan kondisi emergensi yang menjadi tantangan bagi setiap dokter. Perubahan fisik selama kehamilan menjadi topeng terhadap gejala dan menimbulkan misinterpretasi. Keterlambatan dalam mendiagnosa dan menerapi menyebabkan komplikasi dan kematian bayi. Pada penelitian oleh Lee C, tentang hubungan riwayat trauma terhadap kejadian abortus mengatakan resiko trauma berkorelasi dengan abortus yaitu dijumpainya berkisar 49% lebih sering terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor. Trauma maternal penyebab non obstetrik utama yang meningkatkan proporsi kematian antara ibu dan janin. Wanita hamil selamat dari abortus berkisar 10-20 %. Dari studi California 4,8 juta kehamilan hampir 1 dalam 350 wanita dirawat karena kecelakaan.

EndokrinDisfungsi endokrin dalam beberapa jalur hormon terkait dengan abortus berulang. Tidak ada peningkatan resiko abortus pada wanita dengan DM yang terkontrol, tetapi nilai HbA1C terkait kepada kadar glikogen pada awal kehamilan yang berhubungan dengan abortus spontan dan kematian janin dalam kehamilan. Penyakit tiroid tidak terkontrol juga berhubungan dengan kegagalan reproduksi, walaupun infertilitas merupakan masalah utama, beberapa penyelidikan telah melaporkan hubungan antara antibodi tiroid dan abortus berulang. Jika dilakukan pemeriksaan antibodi tiroid sebelum terjadinya abortus ditemukan positif, namun jika sudah terjadi abortus, dan diperiksa antibodi tiroid ditemukan hasil yang negatif.

Usia Usia mempengaruhi angka kejadian abortus yaitu pada usia di bawah 20 tahun dan diatas 35 tahun, kurun waktu reproduksi sehat adalah 20-30 tahun dan abortus dapat terjadi pada usia muda, karena pada usia muda/ remaja, alat reproduksi belum matang dan belum siap untuk hamil. Frekuensi abortus bertambah dari 12 % pada wanita 20 tahun, menjadi 26 % pada wanita diatas usia 40 tahun.

Paritas Lebih dari 80% abortus terjadi pada 12 minggu usia kehamilan, dan sekurangnya separuh disebabkan oleh kelainan kromosom. Resiko terjadinya

abortus spontan meningkat seiring dengan meningkatnya jumlah paritas, sama atau seiring dengan usia maternal.

Lingkungan Diperkirakan 1-10 persen malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan kimia, atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus.Rokok diketahui mengandung ratusan unsur toksik, antara lain nikotin yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta.Karbon monoksida juga menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin.Dengan terjadinya gangguan pada sistem sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus1

2.2.2 PatofisiologiPada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing didalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya, karena vili koreales belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, telah masuk agak tinggi, karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas, yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum, mungkin pula janin telah mati lama disebut missed abortion. Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi, kulit terkupas, tengkorak menjadi lembek, dan seluruh janin berwarna kemerahan1

2.2.3 KlasifikasiKlasifikasi abortus adalah:1. Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa

disengaja. Abortus ini dibagai atas 5 kategori yaitu : a. Abortus imminens yaitu perdarahan yang terjadi pada paruh pertama

kehamilan yang bisa mengacam ibu untuk terjadinya keguguran b. Abortus insipien yaitu abortus yang tidak dapat terhindarkan ditandai

dengan pecahnya ketuban yang nyata disertai pembukaan serviks c. Abortus inkomplit yaitu abortus yang terjadi sebelum usia gestasi 20

minggu. Pada abortus ini kanalis servikalis membuka, jadi tidak diperlukan untuk dilakukan dilatasi serviks.

d. Missed abortion yaitu retensi produk konsepsi sebelum usia kehamilan 20 minggu yang telah meninggal in utero selama ± 6 minggu. Pada kasus yang tipikal, kehamilan berlangsung normal, dengan amenore, mual dan muntah, perubahan payudara dan pertumbuhan uterus.

e. Abortus habitualis yaitu abortus spontan yang terjadi selama dua kali berturut-turut.

2. Abortus provokatus yaitu abortus yang disengaja yang terbagi atas dua kategori yaitu : a. Abortus provokatus medisinalis yaitu abortus yang dilakukan atas

indikasi medis b. Abortus provokatus kriminalis yaitu abortus yang dilakukan bukan atas

indikasi medis

Gambar 2.4 Macam-macam abortus

2.2.4 Manifestasi klinisAspek klinis abortus spontan dibagi menjadi abortus iminens (threatened abortion), abortus insipiens (inevitable abortion), abortus inkompletus(incomplete abortion) atau abortus kompletus (complete abortion), abortus tertunda (missed abortion), abortus habitualis (recurrent abortion), dan abortus septik (septic abortion). Abortus iminens (threatened abortion)

a. Anamnesis – perdarahan sedikit dari jalan lahir dan nyeri perut tidak ada atau ringan.

b. Pemeriksaan dalam – fluksus ada (sedikit), ostium uteri tertutup, dan besar uterus sesuai dengan umur kehamilan.

c. Pemeriksaan penunjang – hasil USG. Abortus insipien (inevitable abortion)

a. Anamnesis – perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri / kontraksi rahim.

b. Pemeriksaan dalam – ostium terbuka, buah kehamilan masih dalam rahim, dan ketuban utuh (mungkin menonjol).

Abortus inkomplit (incomplete abortion)

a. Anamnesis – perdarahan dari jalan lahir (biasanya banyak), nyeri / kontraksi rahim ada, dan bila perdarahan banyak dapat terjadi syok.

b. Pemeriksaan dalam – ostium uteri terbuka, teraba sisa jaringan buah kehamilan.

Abortus kompletus (complete abortion)Jika hasil konsepsi lahir dengan lengkap, maka disebut abortus komplet. Pada keadaan ini kuretase tidak perlu dilakukan. Pada abortus kompletus, perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks juga dengan segera menutup kembali. Kalau 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan juga, abortus inkompletus atau endometritis pasca abortus harus dipikirkan

Abortus tertunda (missed abortion)Abortus tertunda adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Pada abortus tertunda akan dijimpai amenorea, yaitu perdarahan sedikit-sedikit yang berulang pada permulaannya, serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi, malahan tambah rendah. Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada darah sedikit

Abortus habitualis (recurrent abortion)Anomali kromosom parental, gangguan trombofilik pada ibu hamil, dan kelainan struktural uterus merupakan penyebab langsung pada abortus habitualis. Menurut Mochtar, abortus habitualis merupakan abortus yang terjadi tiga kali berturut-turut atau lebih. Etiologi abortus ini adalah kelainan dari ovum atau spermatozoa, dimana sekiranya terjadi pembuahan, hasilnya adalah patologis. Selain itu, disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum dan kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesterone sesudah korpus luteum atrofis juga merupakan etiologi dari abortus habitualis.

Abortus septik (septic abortion)a. Adanya abortus : amenore, perdarahan, keluar jaringan yang

telah ditolong di luar rumah sakit.b. Pemeriksaan : kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan,

perdarahan dan sebagainya.c. Tanda-tanda infeksi alat genital : demam, nadi cepat,

perdarahan, nyeri tekan dan leukositosis.d. Pada abortus septik : kelihatan sakit berat, panas tinggi,

menggigil, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun sampai syok.

e. Antara bakteri yang dapat menyebabkan abortus septik adalah seperti Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, Hemolytic streptococci dan Staphylococci.

Gambar 2.5 Abortus

2.2.5 Penatalaksanaan abortusa. Abortus iminens

Penderita diminta melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormon progesteron atau derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus. Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadi perdarahan dengan pesan khusus tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu.

b. Abortus insipienPengelolaan harus memperhatikan keadaan umum dan perubahan keadaan hemodinamik yang terjadi dan segera lakukan tindakan evakuasi atau pengeluaran hasil konsepsi disusul dengan kuretase bila perdarahan banyak. Pada umur kehamilan diatas 12 minggu, tindakan evakuasi dan kuretase harus hati-hati kalau perlu dilakukan evakuasi dengan cara digital yang kemudian disusul dengan tindakan kuretase sambil diberikan uterotonika. Hal ini diperlukan untuk mencegah terjadinya perforasi pada dinding uterus. Pasca tindakan perlu perbaikan keadaan umum, pemberian uterotonika, dan antibiotika profilaksis.

c. Abortus inkompletusBila terjadi perdarahan yang hebat, dianjurkan segera melakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti. Selanjutnya dilakukan tindakan kuretase. Tindakan yang dianjurkan ialah dengan karet vakum menggunakan kanula dari plastik. Pasca tindakan perlu diberikan uterotonika parenteral ataupun peroral dan antibiotika.

d. Abortus kompletusPengelolaan penderita tidak memerlukan tindakan khusus ataupun pengobatan. Biasanya hanya diberi roborantia atau hematenik bila keadaan pasien memerlukan. Uterotonika tidak perlu diberikan.

e. Missed abortionPada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan diatas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis servikalis. Beberapa cara dapat dilakukan antara lain dengan pemberian infus intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500cc RD5% tetesan 20 tpm dan dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit dengan tetesan dipertahankan untuk mencegah terjadinya retensi cairan tubuh. Jika tidak berhasil, penderita diistirahatkan satu hari dan kemudian induksi diulang biasanya maksimal 3x. Setelah janin atau jaringan konsepsi berhasil keluar dengan induksi ini dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin.

f. Abortus infeksiosus/septikPengelolaan pasien ini harus mempertimbangkan keseimbangan cairan tubuh dan perlunya pemberian antibiotika yang adekuat sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas kuman yang diambil dari darah dan cairan fluksus/fluor yang keluar pervaginam. Untuk tahap pertama diberikan Penisilin 4x1,2juta unit atau Ampisilin 4x1 gram ditambah Gentamisin 2x80 mg dan Metronidazol 2x1 gram. Selanjutnya antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur.Tindakan kuretase dilakukan bila keadaan tubuh sudah membaik minimal 6 jam setelah antibiotika adekuat diberikan. Jangan lupa pada saat tindakan uterus dilindungi dengan uterotonika. Antibiotik dilannjutkan sampai 2 hari bebas demam dan bila dalam waktu 2 hari pemberian tidak memberikan respon, harus diganti dengan antibiotik yang lebihsesuai. Apabila takut terjadi tetanus, perlu ditambah dengan injeksi ATS dan irigasi kanalis vaginalis/uterus dengan larutan peroksida kalau perlu histerektomi total secepatnya.

2.3 Kehamilan ektopik2.3.1 Definisi

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar rongga rahim (kavum uteri). Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi, istilah ektopik dapat diartikan sebagai "berada di luar tempat yang semestinya". Walaupun diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim, kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya, juga dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik, misalnya kehamilan yang terjadi pada kornu uteri. Hal ini yang membedakannya dengan istilah kehamilan ekstrauterina4

2.3.2 EtiologiEtiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar

penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian ampulla tuba dan dalam perjalanannya ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, atau nidasinya dituba dipermudah

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini adalah sebagai berikut: Faktor Dalam Lumen Tuba

Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau terbentuk kantong buntu. Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkelok-kelok dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit

Faktor Pada Dinding TubaEndometriosis tuba dapat mempermudah implantasi telur yang dibuahi dalam tuba. Divertikel tuba kongenital dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu.

Faktor Diluar Dinding TubaPerlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba

Faktor LainMigrasi luar telur, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya, dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur fertilisasi in vitro

2.3.3 PatofisiologiDalam keadaan normal, setiap wanita (setelah menstruasinya yang pertama)

mempunyai siklus bulanan yang teratur, sampai ia mengalami menopause. Dalam siklus bulanan ini, akan dilepas sel telur dari ovarium, yang siap untuk dibuahi. Sel telur akan berjalan di sepanjang saluran telur (tuba falopii), menuju ke dalam rahim4

Bila pada sekitar masa-masa itu terjadi hubungan badan, jutaan sperma yang dikeluarkan oleh pasangannya akan 'berenang' masuk ke dalam rahim untuk mencari sang telur. Umumnya, pembuahan akan terjadi di daerah saluran telur yang disebut ampula. Hasil perpaduan sperma dan sel telur itu kita kenal dengan istilah zigot4

Bila tidak ada aral melintang, zigot akan terus melaju untuk mencapai rongga rahim. Sambil melaju, terjadi pula proses pembelahan sel menjadi dua, empat, delapan, enambelas dan seterusnya. Sesampainya di dalam rongga rahim, sel-sel ini akan menanamkan dirinya pada dinding rahim untuk tumbuh berkembang lebih lanjut4

Sayangnya, harapan tidak selalu sama dengan kenyataan. Dalam perjalanan tersebut, bisa saja mereka mengalami hambatan. Hambatan tentu akan

memperlambat jalannya sel telur ke dalam rahim. Akibatnya, proses pembuahan bisa terjadi bukan pada tempat seharusnya, dan atau tempat embrio tumbuh bukan di dalam dinding rahim. Hambatan bisa disebabkan oleh berbagai hal dan bisa terjadi dimana-mana. Hambatan itu misalnya akibat:

a. Terjadinya gangguan pada jumbai saluran telur (fimbriae), sehingga tidak mampu mengambil telur masuk ke dalam saluran telur

b. Terjadinya gangguan pada kemampuan peristaltik saluran telur, sehingga zigot tidak dapat bergerak secara baik menuju rongga rahim

Dengan terjadinya hambatan ini, maka hasil pembuahan (zigot) akan tumbuh berkembang di luar tempat yang seharusnya. Ia dapat tumbuh misalnya pada:

a. Saluran telur (tuba falopii) b. Rongga perut (abdomen) c. Indung telur (ovarium) d. Kornu uteri e. Leher rahim (serviks uteri)

Lokasi tersering dari kehamilan ektopik terjadi pada daerah saluran telur, dengan frekuensi tertinggi pada daerah ampula. Daerah ampula adalah suatu daerah yang melebar pada saluran telur4

2.3.4 Manifestasi klinisa. Kehamilan ektopik yang belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya

penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas.b. Amenore atau ada riwayat terlambat haid dilaporkan oleh 75-95% penderita.c. Gejala kehamilan muda seperti nausea hanya dilaporkan oleh 10-25%

penderita.d. Disamping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah

nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di sampingg uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini pun masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain, seperti USG dan laparoskopi

e. Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut yang apabila terlambat diatasi akan membahayakan jiwa penderita, maka pada setipa wanita dengan gangguan haid dan lebih-lebih setelah diperiksa dicurigai akan adanya kehamilan ektopik, harus ditangani dengan sungguh-sungguh dengan menggunakan alat bantu diagnostik yang ada, sampai diperoleh kepastian diagnostik kehamilan ektopik.

2.3.5 Kehamilan ektopik terganggua. Diagnostik kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak (akut) biasanya

tidak sulit. Keluhan yang sering disampaikan ialah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan tenesmus. Dapat terjadi perdarahan pervaginam.

b. Yang menonjol ialah penerita tampak kesakitan, pucat, dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglasi yang menonjol dan nyeri raba6

c. Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan demikian, alat bantu diagnostik amat diperlukan untuk memastikan diagnostik.

2.3.6 Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan darah lengkap b. Pemeriksaan kadar HCG serum c. Kuldosentesis (pengambilan cairan peritoneal dari ekskavasio rektouterina

[ruang Douglas], melalui tindakan pungsi melalui dinding vagina) d. Ultrasonografi (USG)e. Laparoskopi

2.3.7 DiagnosisPenegakkan diagnosis pada kehamilan ektopik belum terganggu sulit sehingga

memerlukan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosisnya. Penegakkan diagnosis pada kehamilan ektopik terganggu dapat didapat dari:a. Anamnesa: amenore dan kadang-kadang terdapat tanda hamil muda, nyeri perut

bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan perdarahan pervaginam setelah nyeri perut bagian bawah.

b. Pemeriksaan umum: penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda syok.

c. Pemeriksaan Ginekologi: ditemukan tanda-tanda kehamilan muda, rasa nyeri pada pergerakkan serviks, uterus dengan batas yang sukar ditentukan, cavum douglasi menonjol berisi darah dan nyeri bila diraba.

d. Pemeriksaan laboratorium: hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat6

2.3.8 Diagnosis bandinga. Infeksi pelvikb. Abortus iminens atau insipiensc. Kista ovariumd. Ruptur korpus luteume. Kista folikelf. Appendisitis5

18

2.3.9 PenatalaksanaanPasien dirujuk ke Rumah Sakit dan disana dilakukan:

a. Laparotomib. Salpingektomi/salpingostomi/reanostomosis tubac. Kemoterapi dengan metotreksat 1 mg/kg intravena dan faktor sitrovorum 0,1

mg/kg intramuskuler berselang-seling selama 8 hari bila kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah. Diameter kantong gestasi kurang atau sama dengan 4 cm. Perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml dan tanda vital masih baik6

2.3.10 PrognosisKematian karena kehamilan ektopik cenderung turun dengan diagnosis dini dan

persediaan darah yang cukup. Sebagian wanita menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi lain. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14,6%6

2.4 Mola hidatidosa2.4.1 Definisi

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh villi korialis mengalami degenerasi hidrofik, dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi villus-villus akan membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus memberikan gambaran sebagai segugus buah anggur, sehingga sering disebut sebagai hamil anggur. Jaringan trofoblast pada villus kadang-kadang berproliferasi ringan. Kadang-kadang keras dan mengeluarkan hormon, yakni Human Chorionic Gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa7.

2.4.2 EtiologiSampai sekarang belum diketahui dengan pasti penyebabnya. Berbagai teori

telah dianjurkan, misalnya : teori infeksi, defisiensi makanan terutama protein tinggi. Ada pula teori consanguinity. Teori yang paling cocok dengan keadaan adalah teori Acosta Sison yaitu defisiensi protein karena kenyataan membuktikan bahwa penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosio ekonomi rendah.

Akhir – akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan sel telur dimana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sperma yang mengandung kromosom haploid, kemudian membelah menjadi 46 xx, sehingga mola hidatidosa bersifat homozigot, wanita dan androgenesis7.

2.4.3 Faktor resikoFaktor resiko terjadinya mola hidatidosa adalah Golongan sosio ekonomi rendah Usia di bawah 20 tahun Paritas tinggi Riwayat kehamilan mola sebelumnya

19

Diet rendah protein, asam folat, dan karotin

2.4.4 PatofisiologiTeori terjadinya penyakit trofoblas ada 2, yaitu teori missed abortion dan teori

neoplasma dari Park. Teori missed abortion menyatakan bahwa mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion) karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Teori neoplasma dari Park menyatakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas dan juga fungsinya dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. Uterus membesar lebih cepat dari biasanya, penderita mengeluh tentang mual dan muntah, tidak jarang terjadi perdarahan pervaginam. Kadang-kadang pengeluaran darah disertai dengan pengeluaran beberapa gelembung villus, yang memastikan diagnosis mola hidatidosa8.

Untuk klasifikasi mola terbagi menjadi berdasarkan perkembangan dari trofoblast extra embrionik : 1. Mola Hidatidosa klasik/komplet :

Yang dimaksud dengan mola hidatidosa komplit adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hamper seluruh villi corialis mengalami perubahan hidrofik. Secara makroskopis mola hidatidosa komplit dikenal yaitu berupa gelembung – gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi dari millimeter sampai 1 – 2 cm.Gambaran histopatologis yang khas adalah edema stroma villi, tidak ada pembuluh darah pada villi dan proliferasi sel – sel trofoblas.

2.6 Mola hidatidosa

2. Mola hidatidosa parsial/inkomplet : Yang dimaksud mola hidatidosa parsial adalah kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana sebagian villi korialis mengalami perubahan hidrofik sehingga masih disertai janin atau bagian lain dari janin. Secara makroskopis ditemukan gelembung mola yang disertai dengan janin atau bagian dari janin. Umumnya janin mati pada bulan pertama tetapi ada juga yang hidup sampai cukup besar atau aterm. Pada pemeriksaan histopatologis tampak di beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain masih tampak villi yang normal. Umumnya mola parsialis mempunyai kariotip triploid. Pada perkembangannya jenis mola ini jarang menjadi ganas. Bila ada

20

mola disertai janin biasanya ada 2 kemingkinan, pertama kehamilan kembar dimana 1 janin tumbuh normal dan hasil konsepsi lainnya menjadi mola hidatidosa, kedua hamil tunggal yang berupa mola parsialis8.

2.4.5 Manifestasi klinisManifestasi klinis mola hidatidosa adalah Amenore Adanya tanda-tanda kehamilan (mual, muntah, pusing) Perdarahan pervaginam berulang, darah terutama berwarna coklat. Perdarahan

merupakan gejala utama mola karena hal inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Perdarahan ini bisa intermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini maka umumnya penderita mola hidatidosa masuk rumah sakit dalam keadaan anemia.Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola yang bisa dijadikan diagnosa pasti mola.

Pembesaran uterus lebih besar daripada kehamilan biasanya. Ini adalah kelainan yang sering dijumpai.

Hiperemesis gravidarum. Tanda-tanda pre-eklampsia pada trimester I. Tanda-tanda tirotoksikosis. Ternyata insidennya sekitar 1% - 7,6%. Peningkatan

kadar tiroksin plasma mungkin terutama disebabkan oleh peningkatan estrogen. Kista lutein unilateral / bilateral.

Pada banyak kasus mola hidatidosa, ovarium mengandung kista teka lutein. Kista ini ukurannya bervariasi. Permukaan kista halus, sering kekuningan dan dilapisi sel – sel lutein. Kista – kista ini diduga terbentuk akibat perangsangan unsur – unsur lutein yang berlebihan oleh gonadotropin korionik dalam jumlah besar yang dikeluarkan oleh trofoblas.

Tidak dirasakan adanya tanda-tanda gerakan janin, balotement negatif kecuali pada mola parsial9.

2.4.6 DiagnosisUntuk dapat mendiagnosa mola, sebagai dokter harus cermat dan teliti.1. Anamnesa : pasien biasanya mengeluh tidak haid, mual, muntah, perdarahan

pervaginam. 2. Pemeriksaan fisik : edema ekstremitas akibat pre eklampsi, nampak pucat,

keluarnya jaringan mola (Dx pasti mola), pada mola klasik : uterus > besar dari usia kehamilan, pada mola parsial : uterus > kecil dari usia kehamilan, tidak teraba janin, konjungtiva anemis, tidak adanya Denyut Jantung Janin.

21

2.7 Gambaran makroskopis mola

3. Pada pemeriksaan dalam : uji sonde (Acosta Sison/Hanifa) tidak ada tahanan massa konsepsi dan sonde bisa diputar 360 derajat dengan deviasi sonde 10 derajat.

Pemeriksaan penunjang mola hidatidosa :☻ Foto toraks untuk melihat kemungkinan metastase

koriokarsinoma, gambaran emboli udara.☻ HCG urin atau serum : meningkat lebih tinggi dari kehamilan

biasanya.☻ T3 & T4 bila ada gejala tirotoksikosis.☻ USG : gambaran khas mola yaitu badai salju (snow flake pattern)

2.8 Snow storm appearance

Uji sonde menurut Hanifa. Tandanya yaitu sonde yang dimasukkan tanpa tahanan dan dapat diputar 360 derajat dengan deviasi sonde kurang dari 10 derajat9.

2.4.7 Diagnosis banding1. Kehamilan dengan Mioma 2. Abortus 3. Hidramnion4. Gemelli5. KET10

2.4.8 Komplikasi Perdarahan hebat

22

Anemis Syok Infeksi Perforasi uterus Keganasan Eklamsia Tirotoksikosis10

2.4.9 PenatalaksanaanTerapi mola hidatidosa ada 3 tahapan yaitu :1. Perbaikan keadaan umum

Koreksi hidrasi- Tranfusi bila Hb < 8 gr %- Hiperemesis dan pre eklampsi diobati sesuai prosedur.- Tirotoksikosis : PTU 3 x 100 mg dan propanolol 40-80 mg.

2. Pengeluaran jaringan mola dengan cara kuretase dan histerektomi Kuretase :

1. Dilakukan setelah pemeriksaan persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar beta HCG dan foto toraks) kecuali bila jaringan mola sudah keluar spontan.

2. Bila canalis servicis belum terbuka maka dilakukan pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian.

3. Pada wanita yang masih menginginkan anak, maka setelah diagnosa pasti mola, dilakukan pengeluaran mola dengan kerokan isapan (suction curretage). Sesudah itu, dilakukan kerokan dengan kuret tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus, kerokan perlu dilakukan secara hati-hati berhubung dengan bahaya perforasi.

4. Sebelum melakukan kuretase, sediakan darah 500 cc dan pasang infus dengan tetesan oksitosin 10 IU dalam 500 cc dektrose 5% atau RL dengan kecepatan 40 – 60 tetes/menit (sebagai tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas kontraksi terhadap pengosongan uterus secara cepat).

5. Kuretase dilakukan 2 kali dengan interval minimal 1 minggu, untuk memastikan bahwa uterus benar-benar sudah kosong dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblast yang dapat ditemukan. Makin tinggi tingkat itu makin perlu waspada terhadap kemungkinan keganasan.

6. Setelah jaringan mola dikeluarkan, dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar menjadi kista teka-lutein. Kista-kista tersebut tumbuh akibat pengaruh hormonal, dan kemudia akan mengecil sendiri.

7. Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium PA. Histerektomi :

Syarat melakukan histerektomi adalah :- umur ibu 35 tahun atau lebih.- Sudah memiliki anak hidup 3 orang atau lebih atau ibu sudah tidak ingin

hamil lagi.3. Pemeriksaan tindak lanjut

23

Pemeriksaan tindak lanjut pada pasien mola hidatidosa meliputi :Lama pengawasan 1-2 tahun.Selama pengawasan, pasien dianjurkan unntuk memakai kontrasepsi kondom, pil kombinasi atau diafragma. tujuan penggunaan pil kontrasepsi berguna dalam 2 hal : 1) mencegah kehamilan. 2) menekan pembentukan LH oleh hipofisis yang dapat mempengaruhi pemeriksaan kadar hCG. Pemeriksaan fisik dilakukan setiap kali pasien datang untuk kontrol.Pemeriksaan kadar beta HCG dilakukan setiap minggu sampai ditemukan kadarnya yang normal 3 kali berturut-turut. Setelah itu pemeriksaan dilanjutkan setiap bulan sampai ditemukan kadarnya yang normal 6 kali berturut-turut. Pemeriksaan dilakukan setiap bulan selama 6 bulan, lalu setiap 2 bulan untuk total 1 tahun. Foto thorax dilakukan setiap bulan.Bila selama masa observasi, kadar beta HCG tetap atau meningkat dan pada pemeriksaan foto toraks ditemukan adanya tanda-tanda metastasis maka pasien harus dievaluasi dan dimulai pemberian kemoterapi. Kemoterapi dapat dilakukan dengan pemberian Methotrexate dosis : 0,4 mg/kgBB (maks 25 mg) tiap 2 minggu selama 5 hari berturut-turut atau actinomycin Dosis : 9-13 µg/kgBB IV (maks 500 µg/hari) 5 hari berturut-turut setiap 2 minggu atau kadang-kadang dengan kombinasi 2 obat tersebut.

Bila telah terjadi remisi spontan (kadar beta HCG, pemeriksaan fisik, dan foto toraks semuanya normal) setelah 1 tahun maka pasien tersebut dapat berhenti menggunakan kontrasepsi dan dapat hamil kembali. Kontrasepsi yang digunakan adalah kontrasepsi hormonal (apabila masih ingin anak) atau tubektomi apabila ingin menghentikan fertilitas10

2.4.10 PrognosisKematian pada mola hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi,

eklamsia, payah jantung, tirotoksikosis. Di negara maju, kematian karena mola hampir tidak ada lagi tetapi di negara berkembang masih cukup tinggi yaitu sekitar 2,2% - 5,7%. Sekitar 80 % mola jinak dengan prognosa baik, 20 % nya berubah menjadi ganas (choriocarcinoma) 10

24

BAB IIIKESIMPULAN

Abortus adalah ancaman akan keluarnya hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup di luar kandungan, atau menurut kriteria WHO yang menyatakan berat janin atau embrio itu paling tidak telah mencapai 500 gram atau kurang yang sesuai dengan usia kehamilan 20 minggu.

Kehamilan ektopik merupakan penyebab kematian maternal tertinggi pada kehamilan trimester pertama. Penyebab kehamilan ektopik antara lain oleh penyakit radang panggul, alat kontrasepsi dalam rahim, sterilisasi, endometriosis, obat induksi ovulasi dan prosedur bedah yang melakukan manipulasi pada tuba. Manifestasi klinik pada kehamilan ektopik antara lain amenore atau ada riwayat terlambat haid, gejala kehamilan muda, nyeri perut bagian bawah, perdarahan pervaginan berwarna coklat tua, pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila servix digerakkan.

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh villi korialis mengalami degenerasi hidrofik, dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi villus-villus akan membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus memberikan gambaran sebagai segugus buah anggur, sehingga sering disebut sebagai hamil anggur. Jaringan trofoblast pada villus kadang-kadang berproliferasi ringan. Kadang-kadang keras dan mengeluarkan hormon, yakni Human Chorionic Gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa. Gejala mola hidatidosa adalah amenore, adanya tanda-tanda kehamilan (mual, muntah, pusing), perdarahan pervaginam berulang, darah terutama berwarna coklat, pembesaran uterus lebih besar daripada kehamilan biasanya. Ini adalah kelainan yang sering dijumpai, hiperemesis gravidarum, tanda-tanda pre-eklampsia pada trimester I, tanda-tanda tirotoksikosis, kista lutein unilateral / bilateral, tidak dirasakan adanya tanda-tanda gerakan janin, balotement negatif kecuali pada mola parsial.

25

DAFTAR PUSTAKA

1.Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Perdarahan pada kehamilan muda. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014

2. Bankowski BJ, Hearne AE, Lambrou NC. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland. 2nd ed.: 305-13. 2012

3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. Williams Obstetrics. 21st ed.: 884-905. 20114. Handoko, Iwan. Kehamilan Ektopik. On-Line: Http://www.klinikku.com. 20135. Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical Treatment of Ectopic Prenancy.

NEJM; 343(18)1325-9. 20126. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran; KET. Edisi ketiga. Jilid Pertama. Jakarta:

Penerbit Media Aesculapius Fakultas Universitas Indonesia. 20127. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.

Gestational trophoblastic diseases. Williams Obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hills, 2011

8. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Mola Hidatidosa. Ilmu Kandungan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka. 2014

9. Mansjoer A,dkk. Mola Hidatidosa. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. 2012

10. http://www.pogisurabaya.org. Mola Hidatidosa, diakses tanggal 8 Oktober 2014

26