ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GANGGUAN ORIENTASI REALITA (HALUSINASI PENDENGARAN)BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangKlien dengan Skizofrenia mempunyai gejala utama penurunan persepsisensori : Halusinasi. Jenis halusinasi yang umum terjadi adalah halusinasipendengaran dan penglihatan. Gangguan halusinasi ini umumnya mengarah padaperilaku yang membahayakan orang lain, klien sendiri dan lingkungan.Terkait dengan hal tersebut di atas penulis merasa perlu untuk melakukanasuhan keperawatan pada Tuan H di ruangan Pusuk Buhit RSJ Medan, karenakasus pada klien jiwa dengan gangguan halusinasi pendengaran cukup banyakterjadi, selain keadaan klien yang cukup mendukung dalam proses perawatanyang cukup mendukung perawat.Selain masalah halusinasi klien juga mengalami permasalahan kejiwaan,seperti : menarik diri, harga diri rendah kronis dan resiko tinggi perilakukekerasan. Klien sudah mengalami gangguan jiwa selama lebih kurang 3 bulanyang lalu.
B. Batasan MasalahDalam pembahasan masalah ini pennulis membatasi permasalahan yaitutentang bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien dengan masalahutama perubahan sensori persepsi ; halusinasi pendengaran yang meliputipengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, danevaluasi .C. Tujuan1. Tujuan UmumUntuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses keperawatanpada klien Tuan H dengan halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJMedan.2. Tujuan Khususa. Dapat melakukan pengkajian analisa data, merumuskan masalahkeperawatan, membuat pohon masalah, menetapkan pohon masalah,menetapkan diagnosa keperawatan pada Tuan H dengan halusinasipendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.b. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhikebutuhan klien dan mengatasi masalah klien.c. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyatasesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan.d. Dapat menilai hasil (mengevaluasi) tindakan keperawatan yang telahdilakukan.e. Dapat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.
D. MetodeMetode yang dilakukan dalam pembuatan makalah ini adalah :1. Studi kasusKelompok melakukan asuhan keperawatan secara langsung padaseorang klien dengan masalah perubahan sensori persepsi halusinasipendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.2. ObservasiMengobservasi gejala gejala perilaku yang dialami klien denganhalusinasi dengar dan observasi keberhasilan standard asuhankeperawatan yang diberikan.3. WawancaraPengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan terhadapklien keluarga serta perawat ruangan4. Studi perpustakaanDengan mempelajari beberapa buku yang berhubungan denganhalusinasi termasuk bahan bahan perkuliahan agar makalah inimempunyai nilai ilmiah untuk dipertahankan.E. Sistematika PenulisanMakalah ini disusun dengan sistematika sebagai berikut :1. Bab I: Pendahuluan yang terdiri dari- Latar belakang- Batasan masalah- Tujuan- Metode- Sistematika penulisan2. Bab II: Tujuan Teoritis- Teoritis Halusinasi Defenisi halusinasi dan klasifikasi halusinasi Proses terjadinya halusinasi Faktor faktor yang dapat menyebabkanhalusinasi Hubungan skizofrenia dengan halusinasi Penatalaksanaanmedishalusinasipendengaran- Teoritis keperawatanAsuhan keperawatan : Pengkajian Diagnosa keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi3. Bab III: Tinjauan Kasus- Pengkajian- Analisa data- Pohon masalah- Diagnosa keperawatan- Intervensi- Implementasi- Evaluasi4. Bab IV: Pembahasan5. Bab V
BAB IITINJAUAN TEORITISA. HALUSINASI1. DEFENISI HALUSINASIHalusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpaadanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of MentalHealth Nursing, 1987).2. KLASIFIKASI HALUSINASIPada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengankarakteristik tertentu, diantaranya :a. Halusinasi pendengaran: karakteristik ditandai dengan mendengarsuara, teruatama suara suara orang, biasanya klien mendengarsuara orang yang sedang membicarakan apa yang sedangdipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.b. Halusinasi penglihatan: karakteristik dengan adanya stimuluspenglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik,gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks.Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.c. Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya baubusuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine ataufeses. Kadang kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungandengan stroke, tumor, kejang dan dementia.d. Halusinasi peraba: karakteristik ditandai dengan adanyarasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh :merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau oranglain.e. Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakansesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.f. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsitubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanandicerna atau pembentukan urine.3. PROSES TERJADINYA HALUSINASIHalusinasi pendengaran merupakan bentuk yang paling sering darigangguan persepsi pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentukhalusinasi ini bisa berupa suara suara bising atau mendengung. Tetapi palingsering berupa kata kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yangmempengaruhi tingkah laku klien, sehingga klien menghasilkan respons tertentuseperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang membahayakan. Bisajuga klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut denganmendengarkan penuh perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau padabenda mati.Halusinasi pendengaran merupakan suatu tanda mayor dari gangguanschizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosamania depresif dan syndroma otak organik.
4. FAKTOR FAKTOR PENYEBAB HALUSINASIa. Faktor predisposisi1. BIOLOGISGangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf syaraf pusatdapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah: hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilakumenarik diri.2. PSIKOLOGISKeluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi responspsikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguanorientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalamrentang hidup klien.3. SOSIOBUDAYAKondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti :kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dankehidupan yang terisolasi disertai stress.b. Faktor PresipitasiSecara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelahadanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidakberguna, putus asa dan tidak berdaya4. ( EMPAT) TAHAPAN HALUSINASI, KARAKTERISTIK DAN PERILAKU YANGDITAMPILKANTAHAPTahap I- Memberi rasanyaman tingkatansietas sedangsecara umum,halusinasimerupakan suatukesenangan.KARAKTERISTIK---Tahap II- Menyalahkan- Tingkat kecemasanberatsecaraumumhalusinasimenyebabkanperasaan antipati----Mengalami ansietas,kesepian,rasabersalahdanketakutan.Mencobaberfokuspada pikiran yangdapatmenghilangkanansietasFikirandanpengalaman sensorimasih ada dalamkontolkesadaran,nonpsikotik.Pengalaman sensorimenakutkanMerasadilecehkanolehpengalamansensori tersebutMulaimerasakehilangan kontrolMenarikdiridarioranglainnonpsikotik
PERILAKU KLIENTersenyum,tertawasendiriMenggerakkanbibirtanpa suaraPergerakkan mata yangcepatResponverbalyanglambatDiamdanberkonsentrasi---------Terjadipeningkatandenyutjantung,pernafasandantekanan darahPerhatiandenganlingkungan berkurangKonsentrasiterhadappengalamansensorikerjaKehilangankemampuan4membedakanhalusinasirealitasTahap III- Mengontrol- Tingkat kecemasanberat- Pengalamanhalusinasitidakdapat ditolak lagiKlien -menyerahdanmenerimapengalamansensori (halusinasi)Isihalusinasimenjadi atraktifKesepianbilapengalamansensoriberakhirpsikotikPengalaman -sensori -mungkinmenakutkanjikaindividutidakmengikutiperintahhalusinasi,bisaberlangsungdalambeberapa jam atau hariapabilatidakadaintervensi terapeutik.---Tahap IV- Kliendikuasaihalusinasi- Klien paniksudaholeh-----denganPerintahhalusinasiditaatiSulitberhubungandengan orang lainPerhatianterhadaplingkungan berkuranghanya beberapa detikTidakmampumengikuti perintah dariperawat, tremor danberkeringatPerilaku panikResikotinggimencederaiAgitasi atau katatonTidak mampu beresponterhadap lingkunganHubungan Skhizoprenia dengan halusinasiGangguan persepsi yang utama pada skizoprenia adalah halusinasi, sehinggahalusinasi menjadi bagian hidup klien. Biasanya dirangsang oleh kecemasan,halusinasi menghasilkan tingkah laku yang tertentu, gangguan harga diri, kritis diri,atau mengingkari rangsangan terhadap kenyataan.Halusinasi pendengaran adalah paling utama pada skizoprenia, suara suarabiasanya berasal dari Tuhan, setan, tiruan atau relatif. Halusinasi ini menghasilkantindakan/perilaku pada klien seperti yang telah diuraikan tersebut di atas (tingkathalusinasi, karakteristik dan perilaku yang dapat diamati).6. Penatalaksanaan medis pada halusinasi pendengaranPenatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat obatan dantindakan lain, yaitu :a. PsikofarmakologisObat obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaranyang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat obatan antipsikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :
KELAS KIMIAFenotiazinTioksantenButirofenonDibenzodiazepinDibenzokasazepinDihidroindolonNAMA GENERIK (DAGANG)Asetofenazin (Tindal)Klorpromazin (Thorazine)Flufenazine (Prolixine, Permitil)Mesoridazin (Serentil)Perfenazin (Trilafon)Proklorperazin (Compazine)Promazin (Sparine)Tioridazin (Mellaril)Trifluoperazin (Stelazine)Trifluopromazin (Vesprin)Klorprotiksen (Taractan)Tiotiksen (Navane)Haloperidol (Haldol)Klozapin (Clorazil)Loksapin (Loxitane)Molindone (Moban)DOSISHARIAN60-120 mg30-800 mg1-40 mg30-400 mg12-64 mg15-150 mg40-1200 mg150-800mg2-40 mg60-150 mg75-600 mg8-30 mg1-100 mg300-900 mg20-150 mg15-225 mgb. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)c. Terapi aktivitas kelompok (TAK)B. ASUHAN KEPERAWATAN1. PENGKAJIANA. FAKTOR PREDISPOSISI1. Faktor perkembangan terlambat Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan2. Faktor komunikasi dalam keluarga Komunikasi peran ganda Tidak ada komunikasi Tidak ada kehangatan Komunikasi dengan emosi berlebihan Komunikasi tertutup Orang tua yang membandingkan anak anaknya, orang tua yang otoritasdan komplik orang tua3. Faktor sosial budayaIsolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkunganyang terlalu tinggi.4. Faktor psikologisMudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diritinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran dirinegatif dan koping destruktif.5. Faktor biologisAdanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel,perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic.6. Faktor genetikAdanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga terdahuluyang mengalami schizoprenia dan kembar monozigot.
B. PERILAKUBibir komat kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk angguk, seperti mendengar sesuatu, tiba tiba menutup telinga, gelisah, bergerakseperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba tiba marah dan menyerang,duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri.C. FISIK1. ADLNutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidurterganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidakmampu berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebihan, agitasigerakan atau kegiatan ganjil.2. KebiasaanBerhenti dari minuman keras, penggunaan obat obatan dan zat halusinogendan tingkah laku merusak diri.3. Riwayat kesehatanSchizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan penyalahgunaanobat.4. Riwayat schizofrenia dalam keluarga5. Fungsi sistim tubuh Perubahan berat badan, hipertermia (demam) Neurologikal perubahan mood, disorientasi Ketidak efektifan endokrin oleh peningkatan temperaturD. STATUS EMOSIAfek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu,bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.sikapnegatifdanE. STATUS INTELEKTUALGangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikirtidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, kopingregresi dan denial serta sedikit bicara.F. STATUS SOSIALPutus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasistress dan kecemasan.II. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resikotinggiperilakukekerasanberhubungan denganhalusinasipendengaran.2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan isolasi social :menarik diri.3. Kerusakan interaksi social : menarik diri berhubungan dengan harga dirirendah.4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses fikir.5. Perubahan proses fikir berhubungan dengan harga diri rendah.6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya minat.III. RENCANA INTERVENSI PERAWATANDiagnosa keperawatan I : Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan denganhalusinasi pendengaranTujuan umum : Klien dapat mengendalikan halusinasinya.TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Intervensi1. Bina hubungan saling percaya Salam terapeutik Perkenalkan diri Jelaskan tujuan interaksi Buat kontrak yang jelas Menerima klien apa adanya Kontak mata positif Ciptakan lingkungan yang terapeutik2. Dorong klien dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya3. Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati.Rasional1. Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antaraperawat dan klien2. Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien mempercayaiperawat3. Empati perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik perawat-klienEvaluasiKlien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbalTUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinyaIntervensi :1. Adakan kontak secara sering dan singkat2. Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien yang terkait denganhalusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri,terdiam di tengah tengah pembicaraan).3. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagiperawat.4. Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasidan frekuensi timbulnya halusinasi.5. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul.6. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi.Rasional :1. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri.2. Mengumpulkan data intervensi terkait dengan halusinasi.3. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien.4. Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya.5. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi keperawatan selanjutnya.6. Membantu klien mengenali tingkah lakunya saat halusinasi.Evaluasi :1. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidak setelah 3-4 kalipertemuan dengan menceritakan hal hal yang nyata.2. Klien dapat menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya halusinasi setelah 3kali pertemuan.3. Klien dapat mengungkapkan respon perilakunya saat halusinasi terjadisetelah 2 kali pertemuan.TUK 3 : Klien dapat mengendalikan halusinasinyaIntervensi :1. Identifikasi tindakan klien yang positif.2. Beri pujian atas tindakan klien yang positif.3. Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi.4. Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi.5. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk mengontrol halusinasi.6. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat.
7. Dorong klien untuk melakukan tindakan yang telah dipilih.8. Diskusikan dengan klien hasil atau upaya yang telah dilakukan.9. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan dan beri solusi jikaada keluhan klien tentang cara yang dipilih.Rasional :1. Mengetahui cara cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupunyang negatif.2. Menghargai respon atau upaya klien.3. Melibatkan klien dalam menentukan rencana intervensi.4. Memberikan informasi dan alternatif cara mengatasi halusinasi pada klien.5. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dankemampuannya.6. Meningkatkan rasa percaya diri klien.7. Motivasi respon klien atas upaya yang telah dilakukan.8. Melibatkan klien dalam menghadapi masalah halusinasi lanjutanEvaluasi :1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan dan saat halusinasiterjadi setelah dua kali pertemuan.2. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasi halusinasi.TUK 4 : Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya.Intervensi :1. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.2. Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai programdokter.3. Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping.4. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping obat.Rasional :1. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan klien tentang efekobat terhadap halusinasinya.2. Memastikan klien meminum obat secara teratur.3. Mengobservasi efektivitas program pengobatan.4. Memastikan efek obat obatan yang tidak diharapkan terhadap klien.Evaluasi :Klien meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter.TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi.Intervensi :1. Bina hubungan saling percaya dengan klien.2. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukankeluarga dalam merawat klien.3. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien.4. Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang : halusinasi, tanda tandadan cara merawat halusinasi.5. Beri pujian atas upaya keluarga yang positif.Rasional :1. Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan keluarga.2. Mencari data awal untuk menentukan intervensi selanjutnya.3. Penguatan untuk menghargai upaya keluarga.4. Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang halusinasi dan caramerawat klien.5. Pujian untuk menghargai keluarga.Evaluasi :1. Keluarga dapat menyebutkan cara cara merawat klien halusinasi.
Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaranberhubungan dengan isolasi social : menarik diri.Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain dan lingkungan sehinggahalusinasi dapat dicegah.TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.Intervensi :1. Bina hubungan saling percaya Menyapa klien dengan ramah Mengingatkan kontrak Terima klien apa adanya Jelaskan tujuan pertemuan Sikap terbuka dan empatiRasional :Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan kepercayaan hubungan antaraklien dengan perawat.Evaluasi :Setelah 2 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran perawat.TUK 2 : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri.Intervensi :1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebabmenarik diri.3. Diskusikan bersama klien tentang menarik dirinya.4. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.Rasional :1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik diri sehinggaperawat dapat merencanakan tindakan yang selanjutnya.2. Untuk mengetahui alasan klien menarik diri.3. Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul dengan lingkungansosialnya.Evaluasi :Setelah 1 kali pertemuan klien dapat menyebutkan penyebab atau alasan menarikdiri.TUK 3 : Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain.Intervensi :1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan denganorang lain.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan manfaatberhubungan dengan orang lain.Rasional :1. Meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya berhubungan denganorang lain.2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien terhadap informasi yang telahdiberikan.3. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.Evaluasi :Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 manfaat berhubungan dengan orang lain Mendapat teman Dapat mengungkapkan perasaan Membantu memecahkan masalah
TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.Intervensi :1. Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain.2. Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain secara bertahapantara lain : Klien-perawat Klien-perawat-perawat lain Klien-perawat-perawat lain-klien lain Klien-kelompok kecil (TAK) Klien-keluarga3. Libatkan klien dalam kegiatan TAK dan ADL ruangan4. Reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai klien.Rasional :1. Untuk mengetahui pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan.2. Klien mungkin mengalami perasaan tidak nyaman, malu dalam berhubungansehingga perlu dilatih secara bertahap dalam berhubungan dengan oranglain.3. Membantu klien dalam mempertahankan hubungan inter personal.4. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.Evaluasi :Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain, misalnya : Membalas sapaan perawat Kontak mata positif Mau berinteraksiTUK 5 : Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam berhubungan dengan oranglain.Intervensi :1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.2. Dorong klien untuk mengemukakan perasaan keluarga3. Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga seperti : makan,ibadah dan rekreasi.4. Jelaskan kepada keluarga tentang kebutuhan klien.5. Bantu keluarga untuk tetap mempertahankan hubungan dengan klien yaitumemperlihatkan perhatian dengan kunjungan rumah sakit.6. Beri klien penguatan misalnya : membawa makanan kesukaan klien.Rasional :1. Mengidentifikasi hambatan yang dirasakan klien.2. Untuk mengetahui sejauh mana hubungan klien dengan keluarga.3. Membantu klien dalam meningkatkan hubungan interpersonal dengankeluarga.4. Klien menarik diri membutuhkan perhatian yang khusus.5. Keterlibatan keluarga sangat membantu dalam mengembangkan interaksidengan lingkungannya.6. Meningkatkan rasa percaya diri klien kepada keluarga dan merasadiperhatikan.Evaluasi :1. Setelah 2 kali pertemuan klien dapat membina hubungan dengan keluarga.2. Keluarga mengunjungi klien ke rumah sakit setiap minggu secara bergantian.Diagnosa keperawatan 3 Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguankonsep diri : harga diri rendah.Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendahdiri.
TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diri.Intervensi :1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya.2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien.3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memilikikelebihan dan kekurangan.4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutupi dengan kelebihan yang dimilikiklien.5. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang dimiliki klien.6. Beritahukan bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki.Rasional :1. Mengidentifikasikan hal hal positif yang masih dimiliki klien.2. Mengingatkan klien bahwa ia manusia biasa yang mempunyai kekurangan.3. Menghadirkan realita pada klien.4. Memberikan harapan pada klien.5. Memberikan kesempatan berhasil lebih tinggi.6. Agar klien tidak merasa putus asa.Evaluasi :1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kalipertemuan.2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadihalangan untuk mencapai keberhasilan.TUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinya.Intervensi :1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa harapan selama di RS, rencanaklien setelah pulang dan apa cita cita yang ingin dicapai.2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yangdimilikinya.3. Beri kesempatan klien untuk berhasil.4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai.Rasional :1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dari harapan klien.2. Membantu klien membentuk harapan yang realistis.3. Meningkatkan percaya diri klien.4. Meningkatkan penghargaan terhadap perilaku yang positif.Evaluasi :Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannyasetelah 1 kali pertemuan.TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya.Intervensi :1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau yang berhasil dicapainya.2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan tersebut.3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab sebab kegagalan.4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan caramengatasinya.5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaranuntuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang.Rasional :1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal.2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri.
3. Mengetahui apakah kegagalan tersebut mempengaruhi klien.4. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien.5. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakanakhir dari suatu usaha.Evaluasi :1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 kalipertemuan.2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 kalipertemuan.TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis.Intervensi :1. Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin dicapainya.2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien.3. Bantu klien memilih priotitas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.5. Tunjukkan keterampilan dan keberhasilan yang telah dicapai klien.6. Ikut sertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok.7. Beri reinforcement positif bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok.Rasional :1. Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki.2. Mempertahankan klien untuk tetap realistis.3. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan.4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien.5. Memberikan penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai.6. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkankemampuannya.7. Meningkatkan harga diri klien.Evaluasi :1. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan.2. Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kalipertemuan.TUK 5 : Klien dapat dukungan keluarga yang meningkatkan harga dirinya.Intervensi :1. Diskusikan dengan keluarga tanda tanda harga diri rendah.2. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai klientidak mengejek, tidak menjauhi.3. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien.4. Anjurkan pada keluarga untuk menerima klien apa adanya.5. Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga.Rasional :1. Mengantisipasi masalah yang timbul.2. Menyiapkan support sistem yang akurat.3. Memberikan kesempatan pada klien untuk sukses.4. Membantu meningkatkan harga diri klien.5. Meningkatkan interaksi klien dengan anggota keluarga.Evaluasi :1. Keluarga dapat menyebutkan tanda tanda harga diri rendah. Mengatakan diri tidak berharga Tidak berguna dan tidak mampu Pesimis dan menarik diri dari realita2. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien secara tepat setelah 2 kalipertemuan.
Diagnosa keperawatan 4 : Gangguan komunikasi verbal berhubungan denganperubahan proses pikir.Tujuan umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya.TUK 1 : Klien dapat mengenal akan wahamnya.Intervensi :1. Adakan kontrak sering dan singkat. Gunakan teknik komunikasi terapeutik. Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.2. Jangan membantah atau menyangkal keyakinan pasien.Rasional :Hal ini mendorong untuk menyampaikan rasa empati, mengembangkan rasa percayadan akhirnya mendorong klien untuk mendiskusikannya. Untuk memudahkan rasapercaya dan kemampuan untuk mengerti akan tindakan dan komunikasi pasienmembantah atau menyangkal tidak akan bermanfaat apa apa.Evaluasi :Klien dapat mengenal akan wahamnya setelah mendapat penjelasan dari perawatdalam 4 x pertemuan.TUK 2 : Klien dapat mengendalikan wahamnya.Intervensi :1. Bantu klien untuk mengungkapkan anansietas, takut atau tidak aman.2. Focus dan kuatkan pada orang orang yang nyata, ingatan tentang pikiranirasional. Bicarakan kejadian kejadian dan orang orang yang nyata.3. Diskusikan cara untuk mencegah waham, contoh percaya pada orang lain,belajar akan kenyataan, bicara dengan orang lain, yakin akan dirinya bahwatidak ada yang akan mengerti perasaannya bila tidak cerita dengan oranglain.Rasional :1. Ungkapkan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak terancamakan mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkinsudah terpendam.2. Diskusikan yang berfokus pada ide ide yang salah tidak akan mencapaitujuan dan mungkin buat psikosisnya lebih buruk jika pasien dapat belajaruntuk menghentikan ansietas yang meningkat, pikiran waham dapat dicegah.Evaluasi :1. Klien dapat mengendalikan wahamnya dengan bantuan perawat denganmenggunakan cara yang efektif dalam 4 x pertemuan.TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya.Intervensi :1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau keinginan yang berhasildicapainya.2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan.3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab sebab kegagalan4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaranuntuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang.Rasional :1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal.2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri3. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien
4. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakanakhir dari suatu usaha.Evaluasi :1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 xpertemuan.2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 xpertemuan.TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis.Intervensi :1. Bantu klien memuaskan tujuan yang ingin dicapainya.2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien.3. Bantu klien untuk memilih prioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.5. Tunjukkan keterampilan yang telah dicapai klien.6. Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok.Rasional :1. Agar klien dapat tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki.2. Mempertahankan klien agar tetap realistis.3. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan.4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien.5. Memberi penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai.6. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkankemampuannya.Diagnosa keperawatan 5 : Perubahan proses pikir berhubungan dengan harga dirirendah kronis.Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendahdiri.TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diriIntervensi :1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memilikikelebihan dan kekurangan.4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki.5. Beritahukan klien bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimilikiRasional :1. Mengidentifikasi hal hal positif yang masih dimiliki klien2. Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang mempunyai kekurangan3. Menghadirkan harapan pada klien4. Agar klien tidak merasa putus asaEvaluasi :1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 xpertemuan2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadihalangan untuk mencapai keberhasilanTUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinyaIntervensi :1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa rencana selama di RS, rencanaklien setelah pulang dan apa cita cita yang ingin dicapai2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yangdimilikinya
3. Beri kesempatan pada klien untuk berhasil4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapaiRasional :1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dan harapan pasien.2. Membantu klien untuk membentuk harapan yang realistis3. Meningkatkan rasa percaya diri klien4. Memberi penghargaan terhadap perilaku yang positifEvaluasi :1. Klien dapat menyebutkan cita cita dan harapan yang sesuai dengankemampuannya setelah 1 x pertemuan.Diagnosa keperawatan 6 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransiaktivitas.Tujuan umum : Klien dapat melakukan perawatan diriTUK 1 : Klien mengetahui keuntungan melakukan perawatan diriIntervensi :1. Diskusikan tentang keuntungan melakukan perawatan diri2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali keuntungan dalam melakukanperawatan diri3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan keuntunganmelakukan perawatan diriRasional :1. Untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yang telahdiberikan3. Reinforcement posisitf dapat menyenangkan hati pasienEvaluasi :Klien dapat menyebutkan keuntungan dari melakukan perawatan diri sepertimemelihara kesehatan dan memberi rasa nyaman dan segar.TUK 2 : Klien mengetahui kerugian jika tidak melakukan perawatan diriIntervensi :1. Diskusikan tentang kerugian tidak melakukan perawatan diri2. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan kerugian tidakmelakukan perawatan diri.Rasional :1. Untuk meningkatkan kemampuan pengetahuan klien tentang perlunyaperawatan diri.2. Reinforcement positif untuk menyenangkan hati klien.Evaluasi :Klien dapat menyebutkan kerugian dari tidak melakukan perawatan diri sepertiterkena penyakit, sulit mendapat teman.TUK 3 : Klien berminat melakukan perawatan diriIntervensi :1. Dorong dan bantu klien dalam melakukan perawatan diri2. Beri pujian atas keberhasilan klien melakukan perawatan diriRasional :1. Untuk meningkatkan minat klien dalam melakukan perawatan diri2. Reinforcement positif dapat menyenangkan hati klien dan meningkatkanminat klien untuk melakukan perawatan diri.Evaluasi :Klien melakukan perawatan diri seperti : mandi memakai sabun 2 x sehari,menggosok gigi dan mencuci rambut, memotong kuku.2004 Digitized by USU digital library
DAFTAR PUSTAKABudiana keliat (1999). Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta, EGCCook & Fountaine (1987). Essentials mental health nursing. Addison-wesleypublishing Company.Rasmun (2001). Keperawatan kesehatan mental psikiatri terintegrasi dengankeluarga. Jakarta : Fajar InterpratamaStuart & Sudden (1988). Buku saku keperawatan jiwaTowsend, Mary C (1998). Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatriKaplan & Sadock (1998). Ilmu kedokteran jiwa darurat. Jakarta : Widya Medika
