Asma Serangan Berat

Asma serangan beratDr. Nurjannah, spa

Definisi Operasionalmengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini hari (nokturnal), musiman, setelah aktivitas fisik, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien/keluarganya.

Definisi lengkapAsma didefinisikan sebagai penyakit inflamasi kronik saluran napas dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan inflamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang menyeluruh namun bervariasi, yang paling tidak sebagian bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hiperreaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan.

Keluhan utama Ketika datang :Klasik yaitu : wheezing, sesak, batukNon klasik : batuk, berulang, dan/atau kronikBKB dapat merupakan manifestasi awal dari perjalanan asma anak.

Cost ?Availability ?

Saluran napas anak normal (bukan asma)Pencetus(debu, bulu binatang, kapuk, dll)BronkusBronkusTetap lebar(tidak rentan, tidak sensitif, tidak mudah goncang, stabil)

Saluran napas anak asma Pencetus(debu, bulu binatang, kapuk, dll)BronkusTidak timbul seranganTimbul seranganOtot saluran napas mengkerutSaluran napas menebal/membengkakLendir lebih banyak dan kental/lengketBronkusHiperreaktif : sangat rentan Sangat sensitif Mudah goncang/mengkerut

InflamasiBarnes PJ

AsmaNormalGambaran inflamasi

Perbaikan epitel pasca steroidsebelumsesudahP Howarth, 1999

PathogenesisEnvironment :Genetic susceptibilityChronic allergic inflammation(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)

Chronic allergic inflammation(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)Deposition & Remodelingof airway collagen, elastinand proteoglycansAngiogenesis ofBronchial VasculatureHyperplasia & Hypertrophy of : airway smooth muscle Myofibroblast Goblet cells Epithelium GlandsAIRWAY WALL THICKENING

AIRWAY WALL THICKENINGNarrowing, decreasedDistensibility :Fixed obstructionInner wall thickening :Amplification of ASM shorteningPare et al. Cyba Foundation symposium 206, 1997

Chronic allergic inflammation(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)RemodellingAIRWAY WALL THICKENINGResume

Algoritma diagnosis asma anak BKB dan/atau mengiPemeriksaan fisisUji tuberkulinPatut diduga asma:Episodiknokturnal / morning dipMusimanpasca aktivitas fisikriwayat atopi pasien/keluargaBila tidak ada fasilitas berikan bronkodilator dan lihat reaksinyaBila responsifTidak responsifTidak jelas asma: timbul masa neonatus gagal tumbuh infeksi kronik muntah / tersedak kelainan fokal paru keln. sistem kardiovaskulerBila ada fasilitas 1. reversibilitas (> 20%)2. variabilitas (> 20%)3. hiperreaktivitas (FEV1 > 20%)

.. pemeriksaan (lanjutan): respons terhadap bronkodilator dan steroid uji keringat uji imunologis pemeriksaan motilitas silia pemeriksaan refluks GEAsmaBila responsifBila tidak ada fasilitas berikan bronkodilator dan lihat reaksinyaTidak responsif

Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus123467589

Management of asthma attacksAt homeAt emergency room

At homeKnown of asthma symptoms Nebulized 2 agonist If not available: MDI with or without spacer or orally In Indonesia: Not populerBe careful with OTC

Asthma attacks algorithmsEmergency roomAssess severity.of attacksEarly treatment nebulized -agonist 3x, interval 20 min 3rd nebulized + anticholinergic

Moderate attacks (nebulized 2-3x, partial response) O2 reassessment mode- rate ODC IV line

Mild attacks (nebulized 1x, good response) observe 1-2 jam, discharge symptoms (+) moderate attack

Severe attacks (nebulized 3x, poor response) O2 IV line reassessment severe, admission Chest X-ray

One Day Care (ODC) Oxygen therapy Oral steroid Nebulized / 2 hour Observe 8-12 hours, if stable discharge Poor response in 12 hrs, admission Admission room Oxygen therapy Treat dehydration and acidosis Steroid IV / 6-8 hours Nebulized / 1-2 hours Initial aminophylline IV, then maintenance Nebulized 4-6x good response per 4-6 h If stable in 24 hours discharge Poor response ICU Discharge give -agonist (inhaled/oral) routine drugs viral infection: oral steroid Outpatient clinic in 24-48 hoursNotes: In severe attack, directly use -agonist + anticholinergic If nebulizers not available, use adrenalin SC 0.01 ml/kg/times with maximal dose 0.3 ml/times Oxygen therapy 2-4 l/min should be early treatment in moderate and severe attack

Early managementInitial assessment of severity asthma attacksNebulized 2-agonist, interval 20 minute3rd nebulization: anticholinergic agentSevere attacks: directly with anticholinergic agentIf nebulizer not available: MDI with SpacerAdrenalin SC

Why is not response?DehydrationMetabolic acidosisAtelectasis

Serangan Asma(Eksaserbasi asma)Episode perburukan yang progresif dari gejala sesak nafas, batuk, wheezing, rasa dada tertekan, atau berbagai kombinasi gejala tersebut.Penurunan PEF atau FEV1 indikator yang dipercaya

Patofisologi serangan asmaPencetus

obstruksi jalan napas

ventilasi hiperinflasitidak seragam paru

atelektasisventilasi-perfusi gangguan tidak padu padan compliance p surfaktan hipovent.alv p kerja napasasidosis

v.konstriksi pulmonal

b.konstriksi, edem, sekresi PaCO2 PaO2

Pembagian Serangan AsmaSerangan RinganSrangan SedangSerangan BeratAncaman henti napas

Penilaian derajat serangan

Parameter

Ringan

Sedang

Berat

Ancaman

gagal napas

Aktivitas

(bayi)

Berjalan

(menangis

keras)

Berbicara

(menangis

lemah)

Istirahat

(berhenti

makan)

Bicara

Kalimat

Penggal klm.

Kata-kata

Posisi

Bisa baring

Lebih suka

duduk

Duduk ber-topang lgn.

Kesadaran

Mungkin

teragitasi

Biasanya

teragitasi

Biasanya

teragitasi

Bingung

Sianosis

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Mengi

Sedang,

akhir eksp.

Nyaring, eksp. + insp.

Terdengar tanpa steto.

Sulit / tidak terdengar

Sesak napas

Minimal

Sedang

Berat

Otot bantu napas

Biasanya tidak

Biasanya ya

Ya

Gerakan paradok

Retraksi

Dangkal, ret. interkostal

Sedang, + ret.sup.stern

Dalam, + nps.cpg.hdg

Dangkal / hilang

Laju napas

Takipnu

Takipnu

Takipnu

Menurun

Laju nadi

Normal

Takikardi

Takikardi

Bradikardi

Pulsus paradoksus

Tidak ada (20 mmHg

Tidak ada

(Otot lelah)

PEF / FEV1

-pra b.dilat.

-pasca b.dil

(% nilaiduga

>60%

>80%

/ % nilai ter-

40-60%

60-80%

baik)

84.4%3.9%11.7%RinganSedangBeratDerajat serangan asma

Algoritma serangan asmaKlinik / IGDNilai derajat seranganTatalaksana awal nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit nebulisasi ketiga + antikolinergik

Serangan sedang (nebulisasi 2-3x, repons parsial) berikan O2 nilai ulang se- dang Ruang Rawat Sehari pasang infus

Serangan ringan (nebulisasi 1x, respons baik bertahan 1-2 jam, boleh pulang gejala timbul lagi serangan sedang

Serangan berat (nebulisasi 3x, respons buruk) O2 sejak awal pasang infus nilai ulang berat, Ruang Rawat Inap foto Ro toraks

Rng. Rawat Sehari Oksigen teruskan steroid oral nebulisasi / 2 jam 8-12 jam klinis sta- bil boleh pulang 12 jam tetap belum baik rawat inap Ruang Rawat Inap Oksigen teruskan atasi dehidrasi & asidosis jika ada steroid IV tiap 6-8 jam nebulisasi/1-2 jam aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan nebulisasi 4-6x baik, interval 4-6 j 24 jam stabil boleh pulang dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik ICU Boleh pulang bekali -agonis (hirupan / oral) jika ada obat pengendal, te- ruskan inf.virus (+), steroid oral 24-48 jam kon- trol proevaluasiCatatan: Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi 1x, langsung -agonis + antikolinergik Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dgn adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali. Untuk serangan sedang dan terutama berat, O2 2-4L/mnt diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi

Tujuan tatalaksana serangan asmaMenghilangkan gejala secara cepat dan tepat Mengurangi hipoksemia Fungsi paru kembali normalPasca serangan: evaluasi ulang

Mengapa tidak respons???DehidrasiAsidosis metabolikAtelektasis

Tatalaksana AwalNilai prediksi derajat seranganNebulisasi -agonis, selang 20 menitNebulisasi ketiga: tambahkan antikolinergikSerangan berat: langsung tambah antikolinergikBila tidak ada nebulizer: MDI dengan SpacerAdrenalin SCPNAA, 2002

Serangan BeratRespons buruk pasca nebulisasiOksigenJalur parenteral: Atasi dehidrasi dan asidosisSteroid IVAminofilin IV lnisial, lalu rumatanNebulisasiFoto toraksBaik: PULANGRespons tidak baik: RAWAT INTENSIF

OksigenMutlak diberikan pada keadaan serangan beratPada serangan berat terjadi hipoksemia

Nebulisasi (serangan berat)2 agonis dan ipratropium bromida Vs 2 agonis sendiri: hasil lebih baik: jumlah perawatan berkurangScoring gejala berkurangPeningkatan fungsi paruKerja obat lebih lamaMengurangi durasi & jumlah pengobatan sebelum meninggalkan IGD

(Schuh S. et al. J Pediatr 1995; 126:639-45)(Zorc JJ. et al. Pediatr 1999; 103:703-52)

agonis + ipratropium bromidaBelum sepakat (berguna)Serangan asma ringanSerangan asma sedangSepakatSerangan asma berat

TATALAKSANA SERANGAN ASMARINGANNebulisasiObservasi 1-2 jamPULANGSEDANG

OksigenNebulisasiIVFDSteroid oralRRSBERATO2, steroid Nebulisasi HidarasiAminofilin RICU (?)

Obat rutin, reliever dan/atau controllerPNAA, 2002

Asma Episodik Sering 20% populasi asma Serangan lebih sering wheezing pada aktivitas sedang dapat dicegah dengan pemberian 2-agonisGejala terjadi kurang 1x/minggu Fungsi paru diantara serangan normal atau hampir normal Perlu controller (pengendali)

Asma Persisten 5% anak asma Episode akut yang sering, wheezing pada aktivitas ringandiantara interval gejala membutuhkan 2-agonis lebih dari 3 kali/minggu baik karena terbangun malam hari maupun dada terasa berat pada pagi hariPerlu controller (pengendali)

Tujuan tatalaksana asmaGejala kronik minimal (idealnya tidak ada)Serangan akut minimal (jarang) Kunjungan ke UGD tidak pernah Penggunaan 2-agonis minimal Aktivitas tidak terhambat Uji fungsi paru normal (mendekati) Efek samping obat minimal

Meningkatkan Kualitas Hiduptujuan akhir.

******Slide 12In the early stages of asthma, inflammatory processes, such as infiltration of the airway wallwith white blood cells, disruption of the epithelium and mucus plugging of the airway lumen,are thought to be potentially reversible with effective anti-inflammatory treatmentChronic uncontrolled or poorly controlled asthma is associated with a variety of structuralchanges in the airway wall, which in turn leads to a progressive reduction in the reversibilityof the airway obstruction in response to a bronchodilatorStructural changes, such as thickening of the basement membrane, hyperplasia of the mucusglands and hypertrophy of the airway smooth muscle ultimately progress to the developmentof irreversible fibrosis (remodelling)