Asma Akut Berat

CURICULUM VITAENama: Nanang SukmanaGelar: Dr, SpPD-KAITgl/Lahir: Subang, 3 Agustus 1948Pendidikan:Dokter Umum: FKUISpPD: FKUIKAI : PAPDIJabatan: Anggota PB PERALMUNI

Nanang SukmanaSubbagian Alergi-Imunologi KlinikBagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/RSUPN-CMJakarta

KRONIKEKSASERBASI AKUT

PELAYANANAKUTKUNJUNGAN KEGAWAT DARURATPERAWATAN RUMAH SAKITKEMATIAN Perjalanan Asma Akut

Asma Akut BeratMortalitas 1-3 %77 dari 90 kasus bisa dicegahFaktor-faktor penyebab kematian :Diagnosis tidak tepatPenilaian beratnya asma tidak akuratPengobatan kurang memadai

Klasifikasi Beratnya Asma Akut

Ringan

Sedang

Berat

Gagal napas mengancam

Sesak

Cara bicara

Kesadaran

Frekuensi napas

Retraksi otot bantu napas

Mengi

APE% terhadap standar (sesudah terapi)

PO2

PCO2

SO2

Dapat berjalan, berbaring

Beberapa kalimat

Mungkin gelisah

Meningkat

Biasanya tidak ada

Ringan-sedang

> 70-80%

normal (tes biasanya tidak diperlukan)

< 45 mmHg

> 95%

Lebih suka duduk

Satu kalimat

Umumnya gelisah

Meningkat

Biasanya ada

Keras

50-70%

> 60 mmHg

< 45 mmHg

91-95%

Membungkuk

Kata

Gelisah

> 30 x/menit

ada

keras

< 50%

( 45 mmHg (mungkin gagal napas)

< 90%

Mengantuk / bingung

Gerakan paradoksal torakoabdominal

menghilang

Penatalaksanaan Serangan Asma Akut di Rumah Sakit

Penilaian awal

Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi, retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi napas, APE atau FEV1, saturasi O2, dan tes lain sesuai indikasi)

Terapi awal

Inhalasi short acting (2 agonist, biasanya dengan nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama satu jam

O2 hingga saturasi O2 > 90% (pada anak 95%)

Jika pasien tidak memberikan respons segera, atau baru saja meminum tablet steroid, atau bila serangan bertambah berikan kortikosteroid sistemik

Pada keadaan serangan, obat sedatif merupakan kontraindikasi

Penilaian ulang

Pemeriksaan fisik, APE, saturasi O2, tes lain sesuai indikasi

Episode berat

APE < 60 dari prediksi

Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat, retraksi otot bantu napas

Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi

Tidak ada perbaikan setelah terapi awal

Inhalasi agonis (2 tiap jam atau terus-menerus ( inhalasi antikolinergik

O2

Kortikosteroid sistemik

Pertimbangan penggunaan agonis (2 subkutan, i.m. atau i.v.

Episode sedang

APE 60-80% dari prediksi

Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu napas

Inhalasi agonis (2 tiap 60 menit

Pertimbangan penggunaan kortikosteroid

Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat kemajuan

Respons buruk dalam 1 jam

Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi

Pemeriksaan fisik : gejala berat, mengantuk, kebingungan

APE < 30%

P CO2 > 45 mmHg

P O2 < 60 mmHg

Respons inkomplit dalam 1-2 jam

Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi

Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai sedang

APE > 50% tetapi < 70%

Tidak ada perbaikan saturasi O2

Respons baik

Respons menetap 60 menit setelah terapi terakhir

Pemeriksaan fisik normal

APE > 70%

Tidak ada distres

Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)

Masuk ICU

Inhalasi agonis (2 ( inhalasi antikolinergik

Kortikosteroid intravena

Pertimbangan pemberian agonis (2 malalui subkutan, i.m., atau i.v.

O2

Pertimbangkan aminofilin intravena

Bila memungkinkan dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik

Masuk Rumah Sakit

Inhalasi agonis (2 ( inhalasi antikolinergik

Kortikosteroid sistemik

O2

Pertimbangkan aminofilin intravena

Monitor APE, saturasi O2, nadi, teofilin

Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)

Dipulangkan

Teruskan terapi inhalasi agonis (2

Pada sebagian besar kasus pertimbangkan pemberian tablet kortikosteroid

Edukasi :

Memakai obat secara benar

Nilai kembali rencana pengobatan

Follow-up teratur

Ada kemajuan

Tidak ada kemajuan

Masuk ICU

Jika tidak ada kemajuan dalam 6-12 jam

Dipulangkan

Jika APE > 70% dari prediksi dan teruskan pengobatan dengan tablet, atau inhalasi

Istilah yg sering dijumpai pd penanggulangan asma akut di rumah sakit, yaitu :Hospital Care, waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan asma akut di rumah sakit > 24 jam observasiObservational Stays (Hospital Emergency Care), waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan akut asma < 24 jam

Penilaian AwalRiwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi, retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi napas, APE atau FEV1, saturasi O2 dan tes lain sesuai indikasi)

Tatalaksana di Instalasi Gawat DaruratPemberian oksigen (saturasi > 90%)Inhalasi agonis beta-2 dgn nebulizer, tiap dosis dpt diulang 20 menit untuk 1 jam pertama. Dapat diberikan bersama-sama dgn antikolinergik (ipatropium bromida) pada asma derajat beratSteroid sistemik diberikan bila tidak ada respons terhadap pengobatan dgn nebulasi agonis beta-2/bila pasien telah mendpt steroid oral sebelumnya/pasien termasuk asma akut derajat beratBolus aminofilin intravena yg dilanjutkan dgn drip dpt diberikan pada pasien dgn serangan asma akut derajat berat

Semua penderita yg masuk Instalasi Gawat Darurat perlu diindentifikasi tanda-tanda risiko tinggi, yaitu :Sedang / baru saja lepas dari pemakaian steroid sistemikMempunyai riwayat rawat inap dlm waktu 12 bulan terakhirRiwayat intubasi karena asmaMempunyai masalah psikososial atau psikiatriKetidaktaatan pengobatan asma

Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling secara in vitro :Penurunan proliferasi otot polosPeningkatan / penurunan produksi fibronektin otot polosPenurunan sintesis sitokin otot polosPenurunan ekspresi TGF- fibroblasPeningkatan / penurunan proliferasi fibroblasPenurunan ekspresi gen kolagen fibroblas

Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling secara in vitro : Peningkatan ekspresi SLPI (secretory leukocyte protease inhibitor) oleh sel epitelPengurangan ekspresi adhesi molekul oleh sel endotel, fibroblas & sel epitelRekonstitusi struktur epitelPenurunan produksi mukusPenurunan ekspresi sitokin & kemokin oleh berbagai sel

Kortikosteroid sistemik dpt diberikan pada :Serangan asma beratInhalasi agonis beta-2 gagal memberikan perbaikanSerangan masih terjadi meskipun pasien dlm terapi kortikosteroidSerangan asma sebelumnya memerlukan kortikosteroid oral

Penilaian UlangPemeriksaan fisikAPESaturasi O2Tes lain sesuai indikasi

Episode Sedang APE 60-80% dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu napas Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit Pertimbangan penggunaan kortikosteroid Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat kemajuan

Episode Berat APE < 60 dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat, retraksi otot bantu napas Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi agonis 2 tiap jam atau terus-menerus inhalasi antikolinergik O2 Kortikosteroid sistemik Pertimbangan penggunaan agonis 2 subkutan, i.m/i.v

Respons Baik Respons menetap 60 menit setelah terapi terakhir Pemeriksaan fisik normal APE > 70% Tidak ada distres

Konsensus memberikan beberapa kriteria untuk pasien masuk rawat inap, yaitu :Respons yg tidak adekuat dlm 1-2 jam terapiObstruksi berat yg menetap (APE < 40% standar)Riwayat asma berat yg memerlukan perawatanKelompok risiko tinggiGejala yg berlangsung lama sebelum ke Unit Gawat DaruratKesulitan transportasi dari rumah ke Unit Gawat DaruratKesulitan bila perawatan di rumah

Respons Inkomplit dalam 1-2 jam Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai sedang APE > 50% tetapi < 70% Tidak ada perbaikan saturasi O2

Respons Buruk dalam 1 Jam Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala berat, mengantuk, kebinggungan APE < 30% PCo2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

Bila dgn perawatan pasien mengalami perbaikan, dpt direncanakan berobat jalan dgn kriteris sbb :Bila pemakaian bronkodilator aerosol frekuensinya lebih dari tiap 4 jamPasien mampu berjalan secara leluasaPasien tdk terbangun tengah malam/pagi hari & memerlukan inhalasiPemeriksaan jasmani normal/mendekati normalNilai APE/KVP1 (kapasitas vital paksa dlm detik pertama) > 70% dari nilai standar setelah terapi agonis beta-2 aerosolPasien memahami cara pemakaian obat inhaler dgn benarPasien membuat perjanjian untuk kontrol

Dipulangkan Teruskan trapi inhalasi agonis 2 Pada sebagian besar kasus pertimbangkan pemberian tablet kortikosteroid Edukasi : Memakai obat secara benar Nilai kembali rencana pengobatan Follow-up teratur

Masuk Rumah Sakit Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik Kortikosteroid sistemik O2 Pertimbangkan aminofilin intravena Monitor APE, saturasi O2, nadi, teofilin Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)

Ada kemajuanTidak ada kemajuanDipulangkanJika APE > 70% dari prediksi & teruskan pengobatan dgn tablet/inhalasiMasuk ICUJika tidak ada kemajuan dalam 6-12 jam

Masuk ICU Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik kortikosteroid intravena Pertimbangan pemberian agonis 2 melalui subkutan, i.m/i.v O2 Pertimbangkan aminofilin intravena Bila memungkinkan dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik

Emergency therapy of the asthma exacerbationAsthma patient withsevere symptoms Clinical EvaluationFirst-Line TherapySecond-Line TherapyThird-Line Therapy

Adjunctive therapyIpratropium BromideB. AntibioticsC. Magnesium SulfatePROCEED FUTHER IN THE SETTING OF PATIENT DETERIORATION DESPITE MAXIMAL MEDICAL THERAPYIntubation and MechanicalVentilationPostintubation TherapyStep 1 Therapy : SedationStep 2 Therapy : IV KetamineStep 3 Therapy : General inhalation anesthesia (avoid halothane)Step 4 Therapy : Extracorporeal lung assist

Terapi Awal Inhalasi short acting 2 agonist, biasanya dengan nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama 1 jam O2 hingga saturasi O2 > 90% (pada anak 95%) Jika pasien tidak memberikan respons segera atau baru saja meminum tablet, steroid atau bila serangan bertambah berikan kortikosteroid sistemik Pada keadaan serangan, obat sedatif merupakan kontraindikasi