ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA An. G DENGAN MASALAH KERUSAKAN MEMBRAN MUKOSA ORAL PADA DIAGNOSA STOMATITIS DI RUANG CATELYA RSUD KABUPATEN CILACAP
Disusun Oleh :Fitri AningsihA1. 0900522
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAHGOMBONG2012
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Dasar Pada Pasien An. G Dengan Kerusakan Membran Mukosa Oral Pada Diagnosa Stomatitis Di Ruang Catelya RSUD Kabupaten CILACAP
Telah disahkanHari:Tanggal:
Pembimbing Lahan Mahasiswa
(Fitri Ardiningsih, S. Kep, Ns) (Fitri Aningsih)
Pembimbing Akademik
(Wuri Utami, S. Kep. Ns)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Tanggal Pengkajian: 15 Mei 2012Nama Pengkaji: Fitri AningsihRuang: CatelyaWaktu Pengkajian: 15.00 WIBA. Identitas1. Identitas KlienNama: An. GTanggal Lahir: 15 Mei 2012Umur: 6 tahunJenis Kelamin: PerempuanBB/ TB: 14 kg/ 113 cmAlamat: Jl. Budi Utomo- CilacapAgama: IslamPendidikan: PAUDSuku Bangsa: Jawa IndonesiaTanggal Masuk : 15 Mei 2012No. RM: 237 784Diagnosa Medik : Stomatitis
2. Identitas Penanggung JawabNama: Ny. FUmur: 32 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Budi Utomo- CilacapAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu rumah tanggaHubungan Dengan klien : ibu
B. Riwayat Keperawatan1. Keluhan utamaKlien tidak mau makan 5 hari yang lalu, lemas, mual dan sakit di daerah mulut2. Riwayat penyakit sekarangPasien dating rujukan dari puskesmas pada tanggal 15 Mei 2012 pada pukul 08.00 WIB dengan keluhan tidak mau makan 5 hari yang lalu, lemas dan mual serta sakit di dalam mulut dengan diagnose medis stomatitis. Kondisi pasien saat di bangsal Catelya cukup, kesadaran copos metis, suhu badan 36,7C, nadi 102 x/mnt terdapat peradangan (sariawan) di bibir, lidah, serta lapisan mukosa pipi. Terpasang cairan infuse D5% + NS 10 tpm/ micro.
3. Riwayat penyakit dahuluPada usia 4 tahun An. G pernah sakit demam dan di rawat di rumah sakit selama 3 hari. Namun belum pernah mengalami penyakit seperti sekarang. An. G tidak memiliki alergi. An. G belum pernah mengalami cidera berat.
4. Riwayat penyakit keluargaIbu kilen mengatakan keluarga An. G tidak memiliki penyakit serius, serta tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama.
5. Riwayat kehamilanIbu An. G sudah hamil 2x. anak pertama sekarang berumur 8 tahun dan An. G merupakan anak kedua. Kesehatan selama hamil baik, tidak ada keluhan.
6. Riwayat persalinanAn G lahir secara normal (spontan) durasi persalinan 30 mnt. BB lahir 3 kg, melahirkan di bidan dekat rumah. Setelah persalinan Ibu An G mengkonsumsi obat yang dianjurkna atau di beri oleh bidan.
7. Riwayat imunisasiIbu klien mengatakan An G imunisasi sudah lengkap.8. Riwayat tumbuh kembangIbu klien mengatakan An G berat badan lahir 3 kg. pendidikan yang ditempuh An G sekarang yaitu PAUD di sekitar rumahnya. Ibu kilen mengatakan An G sudah mampu bersosialisasi dengan teman sebaya baik dirumah atau di Posyandu PAUD. An G memiliki masalah pada pertumbuhan gigi yaitu Caries, sedangkan hasil pemeriksaan berat badan sebelum sakit 18 kg namun saat sakit mengalami penurunan berat badan. Hasil pemeriksaan tumbuh kembang An G dengan DDST tidak ada masalah.
9. Genogram
6thKeterangan : : perempuan : laki-laki : garis keturunan 6th : umur klien : klien : tinggal 1 rumah
10. Kebutuhan cairanBB An G 14 kgKebutuhan cairan An G = 1000 + 50 (BB-10) = 1000+50(14-10) = 1200 cc/ 24jam
11. Kebutuhan kaloriKebutuhan kalori = 1000 + 50 (BB-10) = 1000+50(14-10) = 1200 kkal
C. Pola Pengkajian fungsional menurut Gordon1. Persepsi kesehatan pola manajemen kesehatanIbu klien mengatakan, jika An. G sakit di bawa ke puskesmas bila tidak sembuh baru di bawa ke rumah sakit. Bagi ibu jika An G sakit, harus di obati sesegera mungkin.2. Pola Nutrisi- metabolikIbu klien mengatakan An G susah makan, hanya makan sedikit saja. BB An.G 14 kg. Masih sakit untuk mengunyah, kebutuhan cairan An G 1200 cc/kg. Minum 3 gelas/hari, tidak muntah, makanan yang di sukai telur, tidak mau makan makanan yang dari rumah sakit.3. Pola EliminasiIbu klien mengatakan An.G belum BAB sejak masuk rumah sakit, BAK 4-5 kali sehari. Jumalah urin sedikit.4. Pola latihan dan aktivitasIbu klien mengatakan kegiatan An.G hanya tidur, habis mandi jalan jalan. Mandi dibantu ibu, sebelum sakit An.G bermain sama teman teman setelah pulang sekolah.5. Pola persepsiIbu klien mengatakan An G masih mampu mengingat kejadian sebelumnya, misalnya : Kemarin di rumah sakit dengan siapa, siapa saja yang berkunjung, mainan yang di sukai An G. Penglihatan baik, pendengaran baik, perasa bermasalah karena masih nyeri di rongga mulut.6. Pola tidur dan istirahatIbu klien mengatakan An.G sering tiduran, siang maupun malam. Tidur siang tidak tentu paling lama 1 jam namun sering. Jika malam tidur jam 8 bangun jam 5, terbangun malam jika ingin BAK.7. Konsep diri dan persepsi Ibu klien mengatakan sejak sakit, An G jarang bicara, sering gelisah.8. Peran dan pola hubungan ibu klien mengatakan An.G memiliki banyak teman, An.G juga mengikuti PAUD di daerah lingkungan rumah sehingga mampu bersosialisasi dengan baik di rumah.9. Pola reproduktif dan seksual Pemeriksaan fisik genital tidak ada masalah.10. Pola pertahan diri ( coping )- stres- toleransi Ibu klien mengatakan sejak sakit An.G selalu gelisah hanya mau bicara dengan ibunya saja.11. Pola keyakinan dan NilaiIbu klien mengatakan An.G belum mampu melaksanakan sholat namun terkadang mengikuti ketika ibu sholat. Ibu selalu berdoa untuk kesembuhan An.G
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : S 36,7C, Nadi 80 x/mnt, RR 28 x/mnt2. Keadaan umum : cukup, terjadi penurunan berat badan3. Kesadaran : composmetis4. Kepala : bentuk bulat, simeetris, tidak ada lesi, rambut kriting pendek, tidak ada nyeri tekan, kepala dan rambut kotor5. Mata : simetris, bola mata normal, gerak mata normal, konjungtiva anemis, penglihatan normal tanpa alat bantu6. Hidung : simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada secret, bernafas normal, tidak ada nyeri tekan7. Telinga : simetris, bersih, lubang telinga normal, fungsi pendengaran baik8. Mulut : terdapat stomatitis, membrane mukosa tampak bengkak, lidah berwarna putih, terdapat nyeri tekan9. Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan10. Dada : ParuInspeksi : dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada lesiPalpasi : tidak ada nyeri tekanPerkusi : tidak ada pembesaran dinding dada, bunyi paru sonorAuskultasi : bunyi nafas vaskuler, tidak ada suara nafas tambahan11. Abdomen :Inspeksi : umbilicus bersih, tidak ada luka, tidak ada pembesaran abdomenAuskultasi : bising usus 12 x/mntPerkusi : bunyi timpaniPalpasi : tidak ada nyeri tekan12. Genitalia : perempuan, tidak terpasang DC13. Ekstermitas : terpasang infuse 10 tpm ditangan kiri, ekstermitas kanan dan kiri dapat bergerak tanpa gangguan, ekstermitas bawah dapat bergerak normal, tidak ada oedem14. Integumen : kulit sawo matang, suhu kulit hangat, lidah warna putih
E. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan Laboratorium 15 Mei 2012 pukul 10.45 WIBHematologi
Darah LengkapHasilSatuanNilai Normal
Hemoglobin12.8g/dL11.5 - 13.5
Leukosit11.190/uL6.000 - 17.000
Hematokrit38%35 - 45
Eritrosit 5.310 6 /uL3.9 - 5.9
Trombosit332.000/uL150.000- 450.000
MCVL 71.8fL79.0 - 99.0
MCHL 24.1Pg27.0 - 31.00
MCHC33.6%33.0 - 37.0
RDW12.8%11.5 - 14.5
Hitung Jenis
BasofilH 1.8%0.0 -1.0
EosofilL 0.4%2.0 4.0
BatangL 0.00%2.00 5.00
Segmen53.4%40.0 70.0
Limfosit30.7%25.0 40.0
MonositH 13.7%2.0 8.0
LED 1 Jam/ 2 Jam10/18mm/ Jam0-20
Sero Imunologi
Widal
S. Typhi OPositif, liter 1/320Negative
S. Paratyphi A-OPositif, liter 1/80Negative
B-OPositif, liter 1/160Negative
C-ONegative Negative
S. Typhi HNegativeNegative
S. Paratyphi AHNegativeNegative
BHPositif, liter 1/160Negative
CHNegativeNegative
b. Terapi ObatTanggalObat Per EnteralWaktuInfusWaktu
15 Mei 2012Cefotaxim 2 x 750 mg0917D5 + NS10.00 WIB
Cortidex 3 x 1/3 A (1ml)091701
Sagestam2 x 15 mg0917
Benutrion09
16 Mei 2012Cefotaxim2 x 750 mg0921D5 + NS18.00 WIB
Sagestam2 x 15 mg092124.00 WIB
Cortidex3 x 1/3 A (1ml)091701
Benutrion09
17 Mei 2012Cefotaxim 2 x 750 mg0921D5 + NS07.30 WIB
Sagestam2 x 15 mg0921
Cortidex3 x 1/3 A (1ml)091701
Benutrion09
18 Mei 2012Cefotaxim2 x 750 mg0921D5 + NS08.00 WIB
Sagestam2 x 15 mg0921
Cortidex3 x 1/3 A (1ml)091701
Benutrion09
TanggalObat Per OralWaktu
15 Mei 2012Nymiko 2 x 1ml0917
Curvit 2 x 1ml0917
16 Mei 2012Nymiko 2 x 1ml0917
Curvit 2 x 1ml0917
17 Mei 2012Nymiko 2x 1ml0917
Curvit 2 x ml0917
ANALISA DATA
Tanggal/ JamData FokusProblemEtiologi
15 Mei 2012Jam 15.00 WIBDS : ibu klien mengatakan anak tidak mau makan, nafsu makan menurun, sakit di daerah mulut
DO : lidah berwarna putih, adanya lesi di membrane mukosa mulut, membrane mukosa tampak bengkak dan kemerahanKerusakan membrane mukosa oral (00045)Inflamasi pada rongga mulut (stomatitis)
15 Mei 2012Jam 15.00 WIBDS : klien mengatakan sakit di dalam mulut, rasanya perih
DO : klien tampak gelisah, S 36,7C, nyeri di dalam mulut, sejak ada luka di dalam mulut, skala wajah 6 (mengganggu aktivitas)Nyeri akut (00132)Agen cidera biologi (Lesi di dalam mulut)
15 Mei 2012Jam 15.00 WIBDS : ibu klien mengatakan anak tidak mau makan, nafsu makan berkurang, mengeluh sakit di mulut
DO : A : BB menurun dari 18 kg menjadi 14 kgB : Hb 12 g/dLC : perubahan kulit mukosa (kemerahan dan lesi), kesulitan makanD : nafsu makan menurun, hanya makan 2 sendok dari porsi yang disediakan.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)Ketidakmampuan mencerna makanan
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari, Tanggal: Senin, 15 Mei 20121. Kerusakan membrane mukosa oral berhubungan dengan proses inflamasi pada rongga mulut (stomatitis)2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (lesi di dalam mulut)3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
INTERVENSI KEPERAWATANTanggal/ Jam No. DPTujuan dan Hasil yang diharapkan/ Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)
15 Mei 2012Jam 15.00 WIB1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam mukosa oral kembali normal dan lesi berangsur hilang dibuktikan dengan indicator sbb:
IndikatorIRER
Kebersihan mulut35
Kebersihan lidah34
Kelembaban bibir25
Kelembaban mukosa mulut dan lidah35
Warna membrane mukosa24
Integritas lidah15
Ket :Extreme : 1Berat : 2Sedang : 3Ringan : 4Tdk ada gangguan : 51. Inspeksi rongga mulut pasien setiap pergantian jaga2. Anjurkan hygiene mulut3. Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan tentang kondisi mulut4. Hindari makanan yang panas, dingin, pedas dan asam.5. Lakukan program yang dianjurkan meliputi IV/ Oral untuk mengurangi kandidiasis mukosa oral
15 Mei 2012Jam 15.00 WIB2Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam menunjukan nyeri berkurang atau hilang dibuktikan dengan indicator sbb:IndicatorIRER
Melaporkan nyeri25
Merintih dan menangis35
Ekspresi wajah24
Kegelisahan34
Peradangan14
Meringis24
Keringat berlebih35
Perilaku membatasi35
Ket:Extreme : 1Berat : 2Sedang : 3Ringan : 4Tdk ada gangguan : 51. Kaji jenis dan tingkat nyeri2. Ajarkan tehnik relaksasi3. Berikan posisi yang nyaman usahakan situasi ruangan yang tenang4. Hindari luka pada mulut saat menggosok gigi atau menggigit makanan5. Berikan terapi bermain6. Hindari makanan yang terlalu panas dan terlalu dingin7. Kolaborasi pemberian obat
15 Mei 2012Jam 15.00 WIB3Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dibuktikan dengan indicator sbb:IndicatorIRER
Intake makanan25
Intake cairan35
Energy24
Perbandingan BB23
Ket:Extreme : 1Berat : 2Sedang : 3Ringan : 4Tdk ada gangguan : 51. awasi konsumsi makanan2. berikan makanan dalam porsi hangat 3. berikan makanan sedikit tapi sering4. berikan perawatan mulut 5. timbang BB setiap hari6. berikan diet sesuai program7. kolaborasi pemberian suplemen untuk meningkatkan nafsu makan
CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/ JamTindakan/ implementasiRespon
15 Mei 2012
Jam 16.00
Jam 16.30
Jam 16.00
Jam 09.00 17.00
1. Melihat kondisi lesi di rongga mulut setiap hari
2. Menganjurkan hygiene mulut3. Memberikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan tentang kondisi mulut
4. Menganjurkan menghindari makanan yang panas, dingin, asam dan pedas
5. Pemberian obat Nymiko 2 x 1ml (per oral)
DS ;Ibu kliem mengatakan sarawan masih banyakDO : Klien kooperatif, sariawan masih ada
DS : Ibu klien mengatakan anak mau sikat gigi tapi pelan-pelan, klien mengatakan sakit mulutnya
DO : Mulut bersih, Sariawan mulut, lidah dan mukosa pipi
DS : ibu klien mengatakan mengerti yang dijelaskanDO : klien mendengarkan
DS : ibu klien mengatakan An.G sudah minum obat
DO : klien mau minum obat
15 Mei 2012
Jam 16.00
Jam 17.00
Jam 09.00Jam 21.00
Jam 09.00Jam 17.00Jam 21.00
1. Mengkaji tingkat nyeri2. Mengajarkan tehnik relaksasi dan nafas dalam3. Memberikan posisi yang nyaman dan ruangan tenang4. Menghindari luka pada mulut5. mengindari makanan yang terlalu panas dan terlalu dingin
6. memberikan terapi bermain
7. Kolaborasi pemberian obatInj Cefotaxim 2 x 750 mgInj Sagestam 2 x 15 mg
Inj contidex 3 x 1/3 A( 1ml) Benetrion 1 x
DS :Klien mengatakan sakit dimulutIbu mengatakan anak makan pelan-pelan
DO :anak mau belajar nafas dalam, klien sudah nyaman ditempat tidur,anak makan pelan
DS : ibu klien mengatakan anak senang bermain di luarDO : anak jalan-jalan terkadang bermain hp diluar
DS : ibu klien mempersilahkan perawat memberikan injeksi
DO : klien diam tapi terlihat meringis ketika obat masuk
15 Mei 2012
Jam 16.00
Jam 09.00Jam 17.00
1. Mengawasi konsumsi makanan2. Memberikan makanan dalam porsi hangat3. Memberikan makanan sedikit tapi sering4. Menimbang BB setiap hari5. Memberikan diet sesuai program
6. kolaborasi pemberian suplemen untuk meningkatkan nafsu makancurvit 2 x 1ml (per oral)
DS: ibu klien mengatakan anak mau makan sedikit saja
DO: BB 14 kg, anak makan, makanan langsung diberikan ketika ibu menerima makanan dari Tim gizi
DS : ibu klien mengatakan anak mau minum obat
DO : klien mau minum obat
EVALUASI KEPERAWATANNoTGL/JAMDIAGNOSA KEP.EVALUASI
116 Mei 201217.00 WIBKerusakan membran mukosa b.d proses inflamasi pada rongga mulut ( Stomatitis )S : Ibu klien mengatakan nafsu makan An G menurun, belum mau makan,masih nyeri di mulut.O : Lesi masih didaerah bibir, lidah dan pipi bagian dalam. SB : 36,7 0C Mulut bau Mukosa kemerahanA : Masalah kerusakan membran mukosa oral belum teratasiIndikatorIRER
Kebersihan mulut34
Kebersihan lidah33
Kelembaban bibir23
Kelembaban mukosa mulut dan lidah33
Warna membrane mukosa23
Integritas lidah12
P : Inspeksi lesi di rongga mulut Pantau TTV Anjurkan oral hygiene Hindari makanan pedas, dingin, asam Minum obat sesuai indikasi
2.16 Mei 2012 17.00 WIBNyeri akut b.d agen cidera biologis ( lesi di rongga mulut )S : Klien mengatakan mulut masih perih rasanya tidak enakO : Lesi didaerah mulut, skala wajah 6 ( mengganggu aktivitas )A : Masalah nyeri belum teratasiIndicatorIRER
Melaporkan nyeri22
Merintih dan menangis34
Ekspresi wajah23
Kegelisahan33
Peradangan11
Meringis22
Keringat berlebih33
Perilaku membatasi33
P : Kaji status nyeri Ajarkan tehnik nafas dalam Hindari luka pda mulut Hindari makanan yang panas / dingin
316 Mei 2012 19.00 WIB
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan mencerna makanan.S : Ibu klien mengatakan hanya makan sedikit 2 sendok, An. G juga mau untuk sikat gigiO : BB 14 Kg Hb Normal ( 12,5 g/dl ) Mukosa merah terdapat lesi Porsa makan tidak habisA : Masalah nutrisi belum teratasiindikatorIRER
Intake makanan25
Intake cairan35
Energy24
Perbandingan BB23
P : Awasi makanan klien ( pantau intake makanan ) Timbang BB setiap hari Anjurkan oral hygiene
NoTGL/JAMDIAGNOSA KEP.EVALUASI
417 Mei 201217.00 WIBKerusakan membran mukosa b.d proses inflamasi pada rongga mulut ( Stomatitis )S : Ibu klien mengatakan nafsu makan An G menurun, belum mau makan, masih nyeri di mulut.O : Lesi masih didaerah bibir, lidah dan pipi bagian dalam. SB : 36,7 0C Mulut bau Mukosa kemerahanA : Masalah kerusakan membran mukosa oral belum teratasiIndikatorIRER
Kebersihan mulut34
Kebersihan lidah33
Kelembaban bibir23
Kelembaban mukosa mulut dan lidah33
Warna membrane mukosa23
Integritas lidah12
P : Inspeksi lesi di rongga mulut Pantau TTV Anjurkan oral hygiene Hindari makanan pedas, dingin, asam Minum obat sesuai indikasi
5.17 mei 2012 17.00 WIBNyeri akut b.d agen cidera biologis ( lesi di rongga mulut )S : Klien mengatakan mulut masih perih rasanya tidak enakO : Lesi didaerah mulut, skala wajah 6 ( mengganggu aktivitas )A : Masalah nyeri belum teratasiIndicatorIRER
Melaporkan nyeri22
Merintih dan menangis34
Ekspresi wajah23
Kegelisahan33
Peradangan11
Meringis22
Keringat berlebih33
Perilaku membatasi33
P : Kaji status nyeri Ajarkan tehnik nafas dalam Hindari luka pda mulut Hindari makanan yang panas / dingin
315 Mei 2012 19.00 WIB
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan mencerna makanan.S : Ibu klien mengatakan hanya makan sedikit 2 sendok, An. G juga mau untuk sikat gigiO : BB 14 Kg Hb Normal ( 12,5 g/dl ) Mukosa merah terdapat lesi Porsa makan tidak habisA : Masalah nutrisi belum teratasiindikatorIRER
Intake makanan25
Intake cairan35
Energy24
Perbandingan BB23
P : Awasi makanan klien ( pantau intake makanan ) Timbang BB setiap hari Anjurkan oral hygiene
