Askep Snake Bit

8/10/2019 Askep Snake Bit

1/21

KumpuLan Askep

Senin, 08 Agustus 2011

askep snake bite

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang

luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik,

kardiovaskuler sistem pernapasan. (Suzanne Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2001: 2490)

Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Racun binatang adalah

merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat menimbulkan

beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian kecil racun bersifat spesifik

terhadap suatu organ, beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. Kadang-kadang

pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang dapat meningkatkan keparahan

racun yang bersangkutan. Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang

menggunakan toksinnya. Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan melumpuhkan

mangsanya, sering kali mengandung faktor letal. Racun ekor bersifat defensive dan bertujuan

mengusir predator, racun bersifat kurang toksik dan merusak lebih sedikit jaringan. (Retno

Aldo. 2010.Askep Gigitan Ular, (Online),http://retnoaldo.blogspot.com/2010/10/askep-

gigitan-ular.html,diakses 18 Juli 2011).

8/10/2019 Askep Snake Bit

2/21

Bisaadalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan

sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang

termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa

merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi

kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi

merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik. (Ifan.

2010. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa, (Online), http://ifan. 050285.

wordpress. com/2010/03/24/penatalaksanaan - keracunan - akibat - gigitan-ular-berbisa,

diakses 18 Juli 2011).

2. Ciri-Ciri Ular Berbisa Dan Tidak Berbisa

Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies ular

tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa ular berbisadapat

dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saatmerasa

terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigitaring kecil,

dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.

Tabel 2.1. Ciri-ciri ular berbisa dan tidak berbisa

Ciri Ular Tidak Berbisa Berbisa

Bentuk Kepala Bulat Elips

Gigi Taring Gigi kecil 2 Gigi Taring Besar

Bekas Gigitan Lengkung Seperti U Terdiri dari 2 Titik

Warna Warna-Warni Gelap

8/10/2019 Askep Snake Bit

3/21

(Dokter Yuda Bedah. 2011. Snake Bite, (Online),http : // dokter yuda bedah.com/snake-bite-

gigitan-ular/,diakses 18 Juli 2011).

3. Etiologi

Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa

ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang

menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit.

Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam .

Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :

a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic)

Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak

(menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding

sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar

menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput

tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

b. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)

Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka

gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit

sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan

selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf

pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah

melalui pembuluh limfe.

c. Bisa ular yang bersifat Myotoksin

8/10/2019 Askep Snake Bit

4/21

Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin.

Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-

sel otot.

d. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin

Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.

e. Bisa ular yang bersifat cytotoksin

Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya

kardiovaskuler.

f. Bisa ular yang bersifat cytolitik

Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.

g. Enzim-enzim

Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.

(Deddyrin. 2009. Intoxicasi. (Online),http : // deddyrn. blogspot.

Com/2009/09/intoxicasi.html,diakses 18 Juli 2011).

Tabel 2.1 Klasifikasi ular berbisa, lokasi, dan sifat bisa

Famili Lokasi Sifat Bisa

Elapidae Seluruh dunia, kecuali Eropa Neurotoksik dan nekrosis (ulcobra)

Hydrophidae Pantai perairan Asia- Pasifik Myotoksik

Viperidae:

Viperonae

Crotalidae

Seluruh dunia kecuali Amerika dan

Asia- Pasifik

Asia dan Amerika

Vaskulotoksik

(Dona. 2009. Gigitan Ular Berbisa. (Online), http : // askepterlengkap. blogspot.com/

2009/08/gigitan-ular-berbisa.html?zx=5ed0a49ebb52d550, diaksesk 18 Juli 2011).

8/10/2019 Askep Snake Bit

5/21

4. Patofisiologi

Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin. Toksik tersebut

menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. Seperti, sistem

neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan.

Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang

berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran

pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas.

Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh darah yang dapat

mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan dapat mengakibatkan syok

hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.

Bagan 2.1 Pohon masalah Snake Bite

Sukar bernapas

Bisa ular masuk ke dalam tubuh

Daya toksik menyebar melalui peredaran darah

Gangguan system

neuroligist

Gangguan system

kardiovaskuler

Gangguan system

pernapasan

Oedema pada saluran pernapasan

Toksik masuk pembuluh darah

Koagulopati hebat

HipotensiGagal napas

Mengenai saraf yang berhubungan dengan sistem pernapasan

Syok hipovolemik

8/10/2019 Askep Snake Bit

6/21

(Retno Aldo. 2010.Askep Gigitan Ular, (Online),

http://retnoaldo.blogspot.com/2010/10/askep-gigitan-ular.html,diakses 18 Juli 2011).

5. Manifestasi Klinis

Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular.

Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah

yang terperangkap di jaringan bawah kulit).

Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa, yaitu

terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P:pain(nyeri),pallor(muka

pucat),paresthesia(mati rasa),paralysis(kelumpuhan otot),pulselesness(denyutan).

Tanda dan gejala khusus pada gigitanfamilyular :

a. GigitanElapidae

Misal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral

snakes, mambas, kraits), cirinya:

1) Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada

kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.

2) Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak.

8/10/2019 Askep Snake Bit

7/21

3) 15 menit setelah digigit ular muncul gejala sistemik. 10 jam muncul paralisis urat-urat di

wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bicara, susah menelan, otot lemas, kelopak

mata menurun, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di sekitar

mulut dan kematian dapat terjadi dalam 24 jam.

b. Gigitan Viperidae/Crotalidae

Misal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:

1) Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam berupa bengkak di dekat

gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan.

2) Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam.

3) Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam

atau ditandai dengan perdarahan hebat.

c. GigitanHydropiidae

Misalnya, ular laut, cirinya:

1) Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.

2) Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, dilatasi

pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna

coklat gelap (ini penting untuk diagnosis), ginjal rusak, henti jantung.

d. Gigitan Crotalidae

Misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:

1) Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis, nyeri di daerah

gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen crotalidae antivenin.

2) Anemia, hipotensi, trombositopeni.

(Ifan. 2010. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa, (Online), http:// ifan

050285 .wordpress. com/2010/03/24/ penatalaksanaan - keracunan - akibat - gigitan-ular-

berbisa/, diakses 18 Juli 2011).

8/10/2019 Askep Snake Bit

8/21

Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori:

a. Efek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa sakit dan

perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan

melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka.

b. Perdarahan, gigitan oleh famili viperidaeatau beberapa elapid Australia dapat menyebabkan

perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-organ abdomen. Korban dapat berdarah

dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama. Perdarahan yang tak

terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian.

c. Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf.

Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan otot-otot

pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat

menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan.

d. Kematian otot, bisa dari russells viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa elapid

Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. Debris

dari sel otot yang mati dapat menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini

dapat menyebabkan gagal ginjal.

e. Mata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban,

menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata.

(Deddyrin. 2009. Intoxicasi. (Online),http : // deddyrn. blogspot. Com/2009/

09/intoxicasi.html,diakses 18 Juli 2011).

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah lengkap,

penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial,

8/10/2019 Askep Snake Bit

9/21

hitung trombosit, urinalisis, penentuan kadar gula darah, BUN dan elektrolit. Untuk gigitan

yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan

dan waktu retraksi bekuan. (Retno Aldo. 2010.Askep Gigitan Ular, (Online),

http://retnoaldo.blogspot.com/2010/10/askep-gigitan-ular.html,diakses 18 Juli 2011.)

7. Penatalaksanaan

a. Prinsip penanganan pada korban gigitan ular:

1) Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular.

2) Menetralkan bisa.

3) Mengobati komplikasi.

(Masmamad. 2009. Penatalaksanaan Gigitan Ular, (Online),

http://masmamad.blogspot.com/2009/09/penatalaksanaan-gigitan-ular-snake-bite.html,

diakses 18 Juli 2011).

b. Pertolongan pertama :

Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari

pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip RIGT, yaitu:

R: Reassure: Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban, kepanikan akan

menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh.

Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget.

I: Immobilisation: Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak berjalan atau

lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan

(pressure-immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur

pressure immobilization (balut tekan).

G: Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.

T: Tell the Doctor: Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul ada korban.

c. Prosedur Pressure Immobilization (balut tekan):

8/10/2019 Askep Snake Bit

10/21

1) Balut tekan pada kaki:

a) Istirahatkan (immobilisasikan) Korban.

b) Keringkan sekitar luka gigitan.

c) Gunakan pembalut elastis.

d) Jaga luka lebih rendah dari jantung.

e) Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik ke atas.

f) Biarkan jari kaki jangan dibalut.

g) Jangan melepas celana atau baju korban.

h) Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai menghambat aliran darah

(dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink).

i) Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki.

2) Balut tekan pada tangan:

a) Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut).

b) Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat.

c) Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.

d) Pasang papan sebagai fiksasi.

e) Gunakan mitela untuk menggendong tangan.

(Foruniverse, Nursing. 2010. Pertolongan Pertama Pada Gigitan Ular, (Online), http://nursing

foruniverse. blogspot. Com/2010/01/pertolongan-pertama-pada-gigitan-ular_18.html, diakses

17 Juli 2011).

d. Penatalaksanaan selanjutnya:

1) Insisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%.

2) IVFD RL 16-20 tpm.

3) Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore.

4) ATS profilaksis 1500 iu.

8/10/2019 Askep Snake Bit

11/21

5) ABU 2 flacon dalam NaCl diberikan per drip dalam waktu 3040 menit.

6) Heparin 20.000 unit per 24 jam.

7) Monitor diathese hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2 flacon ABU lagi.

ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc).

8) Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau hipotensi berikan

adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV.

9) Kalau perlu dilakukan hemodialise.

10) Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen.

11) Observasi pasien minimal 1 x 24 jam

Catatan: Jika terjadi syok anafilaktik karena ABU, ABU harus dimasukkan secara cepat

sambil diberi adrenalin.

(http : // masmamad. blogspot.com/2009/09/penatalaksanaan - gigitan-ular- snake - bite.

html,diakses 18 Juli 2011).

e. Pemberian ABU

Tabel 2.2 Pemberian ABU sesuai derajat parrish

Derajat Parrish Pemberian ABU

0-1 Tidak perlu

2 5-20 cc (1-2 ampul)

3-4 40-100 cc (4-10 ampul)

Tabel 2.3 Klasifikasi derajat parrish

Derajat

ParrishCiri

0 Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam pasca gigitan.

Pembengkakan minimal, diameter 1 cmI Bekas gigitan 2 taring

8/10/2019 Askep Snake Bit

12/21

Bengkak dengan diameter 1-5 cm.

Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam

II Sama dengan derajat I

Petechie, echimosis

Nyeri hebat dalam 12 jam

III Sama dengan derajat I dan IISyok dan distress napas, echimosis seluruh tubuh

IV Sangat cepat memburuk.

(Masmamad. 2009. Penatalaksanaan Gigitan Ular, (Online),

http://masmamad.blogspot.com/2009/09/penatalaksanaan-gigitan-ular-snake-bite.html,

diakses 18 Juli 2011).

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan Marilynn E. Doenges (2000: 871-873), dasar data pengkajian

pasien, yaitu:

a. Aktivitas dan Istirahat

Gejala: Malaise.

8/10/2019 Askep Snake Bit

13/21

b. Sirkulasi

Tanda: Tekanan darah normal/sedikit di bawah jangkauan normal (selama hasil curah jantung

tetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat, (perifer hiperdinamik), lemah/lembut/mudah

hilang, takikardi, ekstrem (syok).

c. Integritas Ego

Gejala: Perubahan status kesehatan.

Tanda: Reaksi emosi yang kuat, ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik

diri.

d. Eliminasi

Gejala: Diare.

e. Makanan/cairan

Gejala: Anoreksia, mual/muntah.

Tanda: Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot (malnutrisi).

f. Neorosensori

Gejala: Sakit kepala, pusing, pingsan.

Tanda: Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma.

g. Nyeri/Kenyamanan

Gejala: Kejang abdominal, lokalisasi rasa nyeri, urtikaria/pruritus umum.

h. Pernapasan

Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan.

Gejala: Suhu umunya meningkat (37,95oC atau lebih) tetapi mungkin normal, kadang

subnormal (dibawah 36,63oC), menggigil. Luka yang sulit/lama sembuh.

i. Seksualitas

Gejala: Pruritus perianal, baru saja menjalani kelahiran.

j. Integumen

8/10/2019 Askep Snake Bit

14/21

Tanda: Daerah gigitan bengkak, kemerahan, memar, kulit teraba hangat.

k. Penyuluhan

Gejala: Masalah kesehatan kronis/melemahkan, misal: hati, ginjal, sakit jantung, kanker, DM,

keadaan klien sudah membaik.

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan sepsis. Maka

rencana keperawatan menurut Marilynn E. Doenges (2000), yaitu:

a. Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin.

Gangguan Jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan dalam membersihkan sekresi

atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk menjaga dari gangguan jalan napas. (Nanda,

2005: 4).

b. Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster, rongga oral, respon

fisik, proses infeksi, misalnya gambaran nyeri, berhati-hati dengan abdomen, postur tubuh

kaku, wajah mengkerut, perubahan tanda vital.

Nyeri akut adalah. Keadaan ketika individu mengalami dan melaporkan adanya sensasi tidak

nyaman yang parah, yang berlangsung satu detik sampai kurang dari 6 bulan. (Lynda Juall

Carpenito, 2009: 209).

c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit, dehidrasi, efek

langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur,

proses infeksi.

Hipertermi adalah keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami peningkatan

suhu tubuh yang terus menerus lebih tinggi dari 37,8oC secara oral dan 38,8oC secara rectal

yang disebabkan oleh berbagai faktor eksternal. (Lynda Jual Carpenito, 2009: 152).

d. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah sakit/prosedur

isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan.

8/10/2019 Askep Snake Bit

15/21

Ketakutan/ansietas adalah keadaan dimana seorang individu/kelompok mengalami suatu

perasaan gangguan fisiologis/emosional yang berhubungan dengan suatu sumber yang dapat

diidentifikasi yang dirasakan sebagai bahaya. (Lynda Juall Carpenito, 2009: 134).

e. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi

infeksi, jaringan traumatik luka.

Resiko infeksi adalah resiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen. (Nanda, 2005: 121).

3. Perencanaan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang biasa muncul pada klien dengan infeksi gigitan ular.

Maka rencana keperawatan menurut Marilynn E. Doenges (2000).

a. Diagnosa I

Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:

Menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, bebas

dispnea/sianosis.

Intervensi:

1) Pertahankan jalan napas klien.

Rasional: Meningkatkan ekspansi paru-paru.

2) Pantau frekuensi dan kedalaman pernapasan.

Rasional: Pernapasan cepat/dangkal terjadi karena hipoksemia, stres, dan sirkulasi

endotoksin.

3) Auskultasi bunyi napas.

Rasional: Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari

kongesti pulmonal/edema interstisial, atelektasis.

8/10/2019 Askep Snake Bit

16/21

4) Sering ubah posisi.

Rasional: Bersihan pulmonal yang baik sangat diperlukan untuk mengurangi

ketidakseimbangan ventelasi/perfusi.

5) Berikan O2melalui cara yang tepat, misal masker wajah.

Rasional: O2memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan

saluran pernapasan dan menurunkan viskositas sputum.

b. Diagnosa II

Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:

Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh tubuh

rileks, berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat.

Intervensi:

1) Kaji tanda-tanda vital.

Rasional: Mengetahui keadaan umum klien, untuk menentukan intervensi selanjutnya.

2) Kaji karakteristik nyeri.

Rasional: Dapat menentukan pengobatan nyeri yang pas dan mengetahui penyebab nyeri.

3) Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi.

Rasional: Membuat klien merasa nyaman dan tenang.

4) Pertahankan tirah baring selama terjadinya nyeri.

Rasional: Menurunkan spasme otot.

5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik.

Rasional: Memblok lintasan nyeri sehingga berkurang dan untuk membantu penyembuhan

luka.

c. Diagnosa III

8/10/2019 Askep Snake Bit

17/21

Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit, dehidrasi, efek

langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur,

proses infeksi.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:

Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal (36-37,5oC), bebas dari kedinginan.

Intervensi:

1) Pantau suhu klien.

Rasional: Suhu 38,9-41,1oC menunjukkan proses penyakit infeksi akut.

2) Pantau asupan dan haluaran serta berikan minuman yang disukai untuk mempertahankan

keseimbangan antara asupan dan haluaran.

Rasional: Memenuhi kebutuhan cairan klien dan membantu menurunkan suhu tubuh.

3) Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahan linen tempat tidur sesuai indikasi.

Rasional: Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati

normal.

4) Berikan mandi kompres hangat, hindari penggunaan alkohol.

Rasional: Dapat membantu mengurangi demam, karena alkohol dapat membuat kulit kering.

5) Berikan selimut pendingin.

Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam.

6) Berikan Antiperitik sesuai program.

Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

d. Diagnosa IV

Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah sakit/prosedur

isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:

8/10/2019 Askep Snake Bit

18/21

Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara yang sehat, mengatakan

ansietas/ketakutan menurun sampai tingkat dapat ditangani, menunjukkan keterampilan

pemecahan masalah dengan penggunaan sumber yang efektif.

Intervensi:

1) Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan.

Rasional: Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas,

memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama.

2) Tunjukkan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas dari

nyeri.

Rasional: Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa dukungan tersedia dan

bahwa pembrian asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka.

3) Kaji status mental, termasuk suasana hati/afek.

Rasional: Pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk

menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menunjukkan tenang

dan status mental waspada, menunjukkan disosiasi kenyataan, yang juga merupakan

mekanisme perlindungan.

4) Dorong pasien untuk bicara tentang luka setiap hari.

Rasional: Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk membuat

beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan.

5) Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan

jawaban terbuka/jujur.

Rasional: Pernyataan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu

pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi.

e. Diagnosa V

8/10/2019 Askep Snake Bit

19/21

Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi

infeksi, jaringan traumatik luka.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam.

Intervensi:

1) Kaji tanda-tanda infeksi.

Rasional: Sebagai diteksi dini terjadinya infeksi.

2) Lakukan tindakan keperawatan secara aseptik dan anti septik.

Rasional: Mencegah kontaminasi silang dan mencegah terpajan pada organisme infeksius.

3) Ingatkan klien untuk tidak memegang luka dan membasahi daerah luka.

Rasional: Mencegah kontaminasi luka.

4) Ajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien.

Rasional: Mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.

5) Periksa luka setiap hari, perhatikan/catat perubahan penampilan, bau luka.

Rasional: Mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan memberikan

deteksi dini infeksi luka.

6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik.

Rasional: Untuk menghindari pemajanan kuman.

4. Implementasi

8/10/2019 Askep Snake Bit

20/21

Implementasi keperawatan merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam

rencana tindakan keperawatan yang mencakup tindakan tindakan independen (mandiri) dan

kolaborasi. Akan tetapi implementasi keperawatan disesuaikan dengan situasi dan kondisi

pasien. Tindakan mandiri adalah aktivitas perawatan yang didasarkan pada kesimpulan atau

keputusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain.

Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama seperti dokter

dan petugas kesehatan lain. (Tarwoto Wartonah, 2004: 6).

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan

identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Jika tujuan

tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak kesalahannya, dicari jalan keluarnya, kemudian

catat apa yang ditemukan, serta apakah perlu dilakukan perubahan intervensi. (Tarwoto

Wartonah, 2004: 7).

Diposkan olehZalie di19.15

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke

Pinterest

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih BaruBeranda

Langganan:Poskan Komentar (Atom)

Lencana Facebook

Akhmad Rozali

Buat Lencana Anda

Pengikut

Mengenai Saya Arsip Blog

8/10/2019 Askep Snake Bit

21/21

Zalie

Lihat profil lengkapku

2011(3)

o Agustus(3)

Laporan Pendahuluan BPH

Laporan Pendahuluan

Halusinasi

askep snake bite

Template Picture Window. Diberdayakan olehBlogger.

http://askepsnakebite.blogspot.com/2011/08/askep-snake-bite.html