Top Banner
PENGKAJIAN I. IDENTITAS UMUM a. Identitas diri Klien Nama : Tn “A” Umur : 36 tahun Jenis kelamin : laki-laki Alamat : patte’ne Status Perawinan : Kawin Agama : Islam Suku : makassar Pendidikan : SD Pekerjaan : petani b. Identitas Keluarga/Sumber Informasi Nama : Ny “S” Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Alamat : patte’ne No. Tlp : - Hubungan Dengan keluarga : istri c. Ruang rawat : Perawatan flamboyan, Kelas III, RSUD H. Padjonga Dg ngalle. Takalar. No. Rekam Medik : 08 71 08 Tgl/Jam masuk : 05/04/2008 / Jam 13.00 Tgl/pengambilan data : 05/04/2008 / Jam 14.00 Diagnosa Masuk : post. Op app Cara masuk : Klien adalah pindahan dari HCU
29

Askep Post.op App

Feb 05, 2016

Download

Documents

bkjb
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Askep Post.op App

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS UMUM

a. Identitas diri Klien

Nama : Tn “A”

Umur : 36 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : patte’ne

Status Perawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : makassar

Pendidikan : SD

Pekerjaan : petani

b. Identitas Keluarga/Sumber Informasi

Nama : Ny “S”

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : patte’ne

No. Tlp : -

Hubungan Dengan keluarga : istri

c. Ruang rawat : Perawatan flamboyan, Kelas III, RSUD H.

Padjonga Dg ngalle. Takalar.

No. Rekam Medik : 08 71 08

Tgl/Jam masuk : 05/04/2008 / Jam 13.00

Tgl/pengambilan data : 05/04/2008 / Jam 14.00

Diagnosa Masuk : post. Op app

Cara masuk : Klien adalah pindahan dari HCU

Page 2: Askep Post.op App

II. STATUS KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama : Nyeri pada luka bekas operasi

2. Riwayat keluhan utama :

Provocative / palliative : luka post op. App

Quality : nyeri sedang skala 5

Region : perut kuadran kanan bawah

Severity : nyeri bertambah jika klien banyak bergerak dan berkurang setelah

klien minum obat, klien meringis jika bergerak

Timing : lama keluhan tidak menentu ( hilang timbul )

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :

- saat kecil: demam, flu, diare

2. Riwayat alergi : tidak ada

3. Kebiasaan : minum kopi di pagi hari

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram

?

10

?

32

40

32

36

12

?

Page 3: Askep Post.op App

Keterangan genogram :

: laki - laki

: Perempuan

: Garis Perkawinan

------ : Tinggal serumah

X : Meninggal dunia

: garis keturunan

: Klien

G 1 : Kakek dan nenek klien meniggal karena usia

G 2 : orang tua klien meninggal karena usia

G 3 : - Klien yang sedang sakit

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola konsep diri

a. peran : sebagai seorang ayah dan kepala rumah tangga

b. body image : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.

c. identitas : klien adalah anak ayah dari 2 orang anak

d. harga diri : klien selalu merasa dihargai oleh keluarganya dan selalu mendapat dukungan dari

keluarganya walaupun klien sedag sakit

e. ideal diri : klien berharap cepat sembuh dan dapat kembali pulang kerumah.

2. Pola kognitif

a. klien berharap penyakitnya cepat sembuh

b. bahasa yang sering digunakan adalah bahasa makassar tetapi klien juga dapat berbahasa indonesia

3. Pola koping

a. pengambilan keputusan : dibicarakan dengan istri

b. yang ingin dirubah dari kehidupan : status kesehatan

c. cara pemecahan masalah : dibicarakan dengan saudara dan istri

4. Pola interaksi sosial

a. bicara klien jelas dan menggunakan bahasa makassar,namun klien juga dapat berbahasa indonesia

b. hubungan dengan anggota keluarga : baik

c. pola komuikasi baik

Page 4: Askep Post.op App

5. Pola spiritual

a. pola ibadah klien : ibadah klien tidak teratur sebelum pasien sakit ,dan setelah pasien sakit klien

hanya dapat berdoa di tempat tidur untuk kesembuhan penyakitnya

b. sumber kekuatan klien adalah Tuhan

VI. POLA DASAR KEBIASAAN SEHARI-HARI

NO POLA DASAR SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1 POLA NUTRISI

a. BB

b. TB

c. jenis makanan

d. nafsu makan

e. frekuensi

f. mual / muntah

g. porsi makan

CAIRAN

a.jenis cairan

b.jumlah

64 kg

167 cm

Nasi,lauk dan sayur Baik

3X – sehari

-

dihabiskan

Air putih + kopi

1500 cc

Tidak terjadi penurunan BB

tetap

bubur saring

baik

3X – Sehari

-

hampir dihabiskan

Air putih + IVFD

1500 cc

2 POLA ELIMINASI

a. BAB

- Frekuensi

- konsistensi

- warna

- waktu

b. BAK

- frekuensi

- warna

1x dlm sehari

Lunak

Kuning

Pagi hari

3-4x dlm sehari

Kuning jernih

Belum

-

-

-

3- 4 x dlm sehari

Kuning jernih

Page 5: Askep Post.op App

Waktu Pagi-siang-malam Pagi-siang –malam

3 POLA ISTIRAHAT &

TIDUR

a.waktu tidur malam

b. tidur siang

c. lama tidur / hari

d.kesulitan dalam tidur

21.00 – 06.00

Tdak tdur siang

9 jam / hari

Tidak ada

22.00 – 05.00

tdur siang + 2 jam

8jam / hari

Tidak ada

5. aktivitas dan mobilisasi

Klien mengatakan semua aktivitas dilakukan di tempat tidur, makan, BAK, berpakaian

dibantu oleh keluarga. Klien tampak meringis jjika bergerak.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : composmentis, keadaan umum : lemah

TTV : TD : 110/70 mmhg N : 72X/menit

P : 20X/ menit S : 37 C

2. KULIT /INTERGUMEN

Warna kulit sawo matang,turgor kulit baik,tidak teraba panas, tidak ada edema, dan tampak

luka bekas operasi pada perut kuadran kanan bawah terbungkus verband.

3. KEPALA DAN RAMBUT

Bentuk kepala mesochepal,tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan,rambut hitam,tidak mudah

tercabut,kulit kepala bersih,tidak ada ketombe

4. MATA

Refleks pupil miosis,konjungtiva merah muda,fungsi penglihatan baik ,tidak ada tanda –

tanda radng,tidak memakai kacamata,mampu menggerakkan bola mata kesegala arah.

5. HIDUNG

Bentuk hidung simetris,tidak ada peradangan ,tidk ada perdarahan ,fungsi penghidu

baik.klien dapat membedakan bau miyak gosok dengan bau balsem.

6. TELINGA

Bentuk dan posisi telinga simetris kiri dan kanan,tidak ada peradangan,tidak ada nyeri

tekan,tidak ada serumen,fungsi pendengaran baik,klien mampu mendengar setiap perkataan perawat

dan memberi respon balik yng tepat.

Page 6: Askep Post.op App

7. MULUT DAN GIGI

Bibir lembab,lidah dan fungsi pengecapan baik,tidak ada peradangan, tidak ada gangguan

menelan,tidak ada caries pada gigi

8. LEHER

Tidak ada pembengkakan,tidak ada embesaran kelenjar tiroid,tidak ada peningkatan tekanan

vena jugularis

9. DADA DAN PARU-PARU

Suara nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas tambahan,tidak ada batuk,sonor pada

perkusi,tidak ada nyeri dada,dan tidak ada sesak

10. JANTUNG DAN SIRKULASI

CRT : 2 dtk,suara jantung murni loop dup,tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada

distensi vena jugularis

11. ABDOMEN

Abdomen datar,gerakan peristaltik 14 x / mnit,tidak ada pembesaran hati,terdapat luka post.

Op app di Abdomen kuadran kanan bawah terbungkus verband, tidak ada asites

12. EKSTREMITAS

Simetris kiri dan kanan, tidak ada atropi

Kekuatan otot:

5 5

3 4

13. STATUS NEUROLOGIS

GCS : E : 4,M : 6 , V : 5

VIII. TERAPI MEDIS

IVFD RL 20 tts/i

Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

Ranitidine 1 amp/8 jam/IV

Ketorolac 1 amp/8 jam/IV

Drips metronidazole 0,5 gr

Page 7: Askep Post.op App

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh nyeri pada luka

bekas operasi

2. Klien mengatakan semua aktivitas

dilakukan di tempat tidur

3. Klien mengatakan merasa lemah

1. Nyeri sedang skala 5

2. Klien tampak meringis

3. TTV:

TD: 110/70 mmHg

N: 72 x/menit

P: 20 x / menit

S: 370C

4. Ada luka post operasi pada perut

kuadran kanan bawah

5. Klien tampak lemah

6. Kekuatan otot

5 5

3 4

ANALISA DATA

Page 8: Askep Post.op App

Nama klien : Tn “ A”

No RM : 08 71 08

Ruang Rawat : Perawatan flamboyan Kelas III

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: klien mengeluh nyeri pada

luka bekas operasi

DO:

- Klien tampak meringis

- Nyeri sedang skala 5

- TTV:

TD: 110/70 mmHg

N: 72 x/menit

P: 20 x / menit

S: 370C

- Ada luka post operasi

pada perut kuadran kanan

bawah

Appendektomi

Terputusnya kontinuitas jaringan

Proses peradangan

Pengeluaran prostaglandin, histamin, bradikinin

Menyentuh ujung Saraf aferen

thalamus

Saraf eferen

Nyeri

Nyeri

2 DS:

- Klien mengatakan semua

aktivitas dilakukan di tempat

tidur

- Klien mengatakan merasa

lemah

DO:

- Klien tampak lemah

- Kekuatan otot

5 5

3 4

- Klien tampak meringis

jika bergerak

Appendektomi

Pembatasan terputusnya Pasca operasi kont. Jaringan

Intake glukosa pelepasan kurang mediator kimia

Produksi s.aferenATP kurang thalamusPenurunan Produksi energi s. Eferen

Kelemahan nyeri Nyeri jika Digerakkan

Intoleransi aktivitas

Intoleransi

aktivitas

3 DS :

DO: ada luka post operasi pada

Appendektomi Risiko infeksi

Page 9: Askep Post.op App

perut kuadran kanan bawah

Terputusnya kontinuitas jaringan

Port de entry mikroorganisme

Risiko infeksi

Page 10: Askep Post.op App

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn “A”

No RM : 08 71 08

Ruang Rawat : Perawatan flamboyan, kelas III

No DIAGNOSA KEPERAWATAN

I

II

III

Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d terputusnya kontinuitas jaringan.

Intoleransi aktivitas b/d nyeri post operasi dan kelemahan.

Risiko tinggi infeksi b/d adanya luka bekas operasi

Page 11: Askep Post.op App

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DXDIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

I Gangguan rasa nyaman (nyeri)

b/d terputusnya kontinuitas

jaringan, ditandai dengan:

DS:

Klien mengeluh nyeri pada luka

bekas operasi

DO:

- Klien tampak meringis

- Nyeri sedang skala 5

- TTV:

TD: 110/70 mmHg

N: 72 x/menit

P: 20 x / menit

S: 370C

- Ada luka post operasi pada

perut kuadran kanan

bawah

Nyeri teratasi dengan

kriteria:

Klien melaporkan

nyeri hilang /

terkontrol

Klien tampak rileks.

1. Kaji tingkat nyeri, lokasi dan

beratnya( skala 0-10)

2. Observasi TTV

3. Ajarkan tehnik relaksasi

4. Pertahankan istirahat dengan posisi

semifowler

5. Kolaborasi pemeberian analgetik sesai

indikasi

1. Berguna dalam pengawasan

keefektifan obat, kemajuan

penyembuhan

2. Nyeri biasanya menyebabkan

perubahan TTV

3. Tehnik relaksasi dapat mengurangi

nyeri

4. Gravitasi melokalisasi eksudat

inflamasi dalam abdomen bawah atau

pelvis, menghilangkan tegangan

andomen yang bertambah dengan

posisi terlentang

5. Analgetik dapat membantu

menghilangkan nyeri

Page 12: Askep Post.op App

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DXDIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

II Intoleransi aktivitas b/d nyeri pos

operasi dan kelemahan, ditandai

dengan:

DS:

- Klien mengatakan semua

aktivitas dilakukan di tempat

tidur

- Klien mengatakan merasa

lemah

DO:

- Klien tampak lemah

- Kekuatan otot

5 5

3 4

Klien tampak meringis jika

bergerak

Klien akan meningkatkan

toleransi terhadap aktivitas

dengan kriteria:

Klien mampu

beraktivitas secara

progresif dan

kemampuan

melakukan aktivitas

1. Kaji kemampuan klien untuk

melakukan aktivitas

2. Anjurkan dan bantu klien untuk

mobilisasi dini ( tingkatkan aktivitas

secara bertahap)

3. Anjurkan klien untuk menghentikan

aktivitas bila terdapat palpitasi dan

nyeri hebat

4. Beri penjelasan tentang pentingnya

mobilisasi

1. Data dasar untuk intervensi

beerikutnya

2. Membantu klien beraktivitas sesuai

rentang yang dapat ditoleransi

3. Regangan tiba-tiba dapat

menimbulkan perubahan fisiologis

yang tidak dapat ditoleransi

4. Meningkatkan pemahaman klien agar

mampu beraktivitas sesuai rentang

yang dapat ditoleransi

Page 13: Askep Post.op App

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DXDIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

III Risiko tinggi infeksi b/d luka post

operasi, ditandai dengan:

DS: -

DO: ada luka post operasi pada

perut kuadran kanan bawah

Tidak terjadi infeksi dengan

kriteria:

- Keadaan luka baik

- Tidak ada tanda-

tanda infeksi seperti

eritema, demam, dan

produksi pus(nanah) yang

meningkat

1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi

2. Perhatikan adanya demam, menggigil

3. Lakukan pencucian tangan yang baik

dan perawatan luka aseptic

4. Kolaborasi pemberian antibiotik

1. Data dasar untuk intervensi

berikutnya

2. Dugaan adanya infeksi/terjadinya

sepsis,abses, peritonitis

3. Menurunkan risiko penyebaran

bekteri

4. Menurunkan jumlah organism (pada

infeksi yang telah ada sebelumnya)

untuk menurunkan penyebaran dan

pertumbuhan pada rongga abdomen

Page 14: Askep Post.op App

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

HARI/

TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I Gangguan rasa nyaman

(nyeri) b/d terputusnya

kontinuitas jaringan

Selasa/

5 april

2011

14.00

14.05

14.15

14.30

15.00

20.00

1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya

Hasil : nyeri sedang skala 5 pada perut kuadran kanan

bawah

2. Mengobservasi TTV

Hasil:

TD: 110/70 mmHg N: 72x/i

P: 20x/i S: 370C

3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dengan

menganjurkan klien menarik nafas dalam melalui hidung

dan dihembuskan perlahan – lahan melalui mulut, ulangi

3-4 kali

Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa

nyaman

4. Mempertahankan istirahat dengan posisi semifowler

Hasil: klien dalam posisi semi fowler

5. Penatalaksanaan pemberian analgetik

Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus

6. Penatalaksanaan pemberian analgetik

Hasil: inj. Ketorolac 1 amp/IV/bolus

Rabu, 6/4 2011 Jam 06.00

S: klien masih mengeluh nyeri

O: nyeri sedang skala 4

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. Kaji tingkat dan lokasi nyeri

2. Observasi TTV

3. Anjurkan tehnik relaksasi

4. Kolaborasi pemberian

antibiotik

Page 15: Askep Post.op App

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

HARI/

TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI

II Intoleransi aktivitas b/d nyeri

post operasi dan kelemahan

Selasa/

5 april

2011

15.00

15.20

15.25

15..30

1. Mengkaji kemampuan klien untuk beraktivitas

Hasil: klien beraktivitas dibantu oleh keluarga dan

dilakukan di t4 tidur

Kekuatan otot: 5 5

3 4

2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi dini secara bertahap

Hasil: klien miring kanan dan kiri

3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika

terdapat palpitasi dan nyeri hebat

Hasil: klien berhenti / menghentikan aktivitas jika nyeri

bertambah

4. Memberi penjelasan tentang pentingnya mobilisasi

Hasil: klien mengatakan mengerti

Rabu, 6/4 2011, jam 06.00

S: klien mengatakan semua

aktivitas dibantu oleh keliarga dan

dilakukan di temapat tidur

O: - kekkuatan otot

5 5

3 4

-Klien dpt miring kanan & kiri

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. Kaji kemampuan klien

dalam beraktivitas

2. Anjurkan mobilisasi

bertahap

3. Anjurkan menghentikan

mobilisasi jika terjadi

palpitasi dan nyeri akut

Page 16: Askep Post.op App

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

HARI/

TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI

III Risiko tinggi infeksi b/d

adanya luka post operasi

Selasa.

05 april

2011

16.00

16.05

24.00

1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi

Hasil: luka masih terbungkus verband

2. Memperhatikan adanya tanda menggigil

Hasil: - tidak ada demam

- Tidak ada menggigil

4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic

Hasil:

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus

- Drips metronidazole 0,5 gr

Rabu, 6/4 2011 Jam 06.00

S: -

O: luka masih terbungkus verban

dan tidak ada demam dan menggigil

A: masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi

1. Kaji tanda infeksi

2. Perhatiakn demam dan

menggigil

3. Lakukan perawatan luka

secara aseptic

4. Kolaborasi pemberian

antibiotic

Page 17: Askep Post.op App

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DX

HARI/

TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I Rabu/

06 april

2011

06.00

06.10

06.15

07.00

15.00

1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya

Hasil :

- klien masih mengeluh nyeri

- nyeri sedang skala4

2. Mengobservasi TTV

Hasil:

TD: 120/80 mmHg N: 80x/i

P: 20x/i S: 36,50C

3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam

Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa nyaman

5. Penatalaksanaan pemberian analgetik

Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus

5.Penatalaksanaan pemberian analgetik

Hasil: inj. Ketorolac 1 amp/IV/bolus

Kamis, 7/4 2011, jam 06.00

S:klien masih mengeluh nyeri

O:nyeri sedang skala 4

A:masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi:

1. Kaji tingkat nyeri

2. Observasi TTV

3. Ingatkan tehnik relaksasi nafas dalam

4. Kolaborasi pemberian analgetik

Page 18: Askep Post.op App

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DX

HARI/

TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI

II Rabu/ 06

april 2011

08.00

08.15

08.20

1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas

Hasil:

Aktivitas klien sseperti makan, BAK, Berpaakaian dilakukan

di tempat tidur

2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap

Hasil: klien mobilisasi duduk

3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika

terjadi palpitasi dan nyeri bertambah

hasil: klien menghentikan aktivitas jika nyeri bertamb ah

Kamis, 7/4 2011, jam 06.00

S: klien mengatakan aktivitas masih dilakukan di tempat

tidur

O: klien masih tampak lemah

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Page 19: Askep Post.op App

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DX

HARI/

TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI

III Rabu/

06 april

2011

10.00

10.05

10.10

12.00

24.00

1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi

Hasil; ada kemerahan

Keadaan luka baik

2. Memperhhatikan adanya demam dan menggigil

Hasil: tidak ada demam dan mennggigil

3. Melakukan cuci tangan dengan baik dan perawatan luka

aseptic

Hasil: ganti verband, dengan luka dibersihkan dengan NaCl

kemudian di deb betadine lalu ditutup kembali

4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic

Hasil:

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus

- Drips metronidazole 0,5 gr

4.penatalaksanaan pemberian antibiotic

Hasil:

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus

- Drips metronidazole 0,5 gr

Kamis, 7/4 2011, jam 06.00

S: -

O: keadaan luka baik, tidak ada demam dan menggigil;

A: masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi

1. Kaji tanda infeksi

2. Perhatiakn demam dan menggigil

3. Lakukan perawatan luka secara aseptic

4. Kolaborasi pemberian antibiotic

Page 20: Askep Post.op App

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DX

HARI/

TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I Kamis/ 07

April 2011

06.00

06.05

06.30

07.00

1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya

Hasil :

- klien mengatakan nyeri mulai berkurang

- nyeri ringan skala 3

2. Mengobservasi TTV

Hasil:

TD: 120/80 mmHg N: 80x/i

P: 20x/i S: 36,50C

3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam

Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa nyaman

5.Penatalaksanaan pemberian analgetik

Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus

jam 11.00

S: klien mengatakan nyeri mulai berkurang

O: nyeri ringan skala 3

A: masalah mulai teratasi

P: pertahankan intervensi:

Page 21: Askep Post.op App

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DX

HARI/

TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI

II Kamis/ 07

April 2011

06.35

07.15

07.20

1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas

Hasil:

Aktivitas klien masih dibantu keluarga

2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap

Hasil: klien mulai berjalan sedikit demi sedikit

3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika

terjadi palpitasi dan nyeri bertambah

hasil: klien menghentikan aktivitas jika nyeri bertamb ah

Jam 11.05

S: klien mengatakan aktivitas masih dibantu

O: klien tidak tampak lemah

A: masalah teratasi

P: pertahankan intervensi

Page 22: Askep Post.op App

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08

NO

DX

HARI/

TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI

III Kamis/ 07

April 2011

08.00

08.05

09.00

10.00

1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi

Hasil; ada kemerahan

Keadaan luka baik

2. Memperhatikan adanya demam dan menggigil

Hasil: tidak ada demam dan menggigil

3. Melakukan cuci tangan dengan baik dan perawatan luka

aseptic

Hasil: ganti verband, dengan luka dibersihkan dengan NaCl

kemudian di deb betadine lalu ditutup kembali

S/ aff infuse

Pasien PULANG

Jam 11.15

S: -

O: tidak ada tanda-tanda infeksi

A: masalah teratasi

P:-