BAB I PENDAHULUAN A. KONSEP DASAR MEDIS 1. DEFENISI Tumor tulang adalah istilah yang dapat digunakan untuk pertumbuhan tulang yang tidak normal (Wong. 2003: 595). Osteokondroma adalah tumor jinak tulang dengan penampakan adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai eksostoksis yang muncul dari metasfisis, penonjolan tulang ini ditutupi oleh cartilago hialin. Tonjolan ini menyebabkan suatu pembengkakan atau gumpalan dan mirip seperti kembang kol (cauliflower appeareance). Tumor ini berasal dari komponen tulang (osteosit) dan komponen tulang rawan (chondrosit). (Sjamjuhidayat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta). Osteokondroma (Eksostosis Osteokartilaginous) merupakan tumor tulang jinak yang paling sering ditemukan. Biasanya menyerang usia 10-20 tahun. Tumor ini tumbuh pada permukaan tulang sebagai benjolan yang keras. Penderita dapat memiliki satu atau beberapa benjolan. (Meyer WH; 1998;
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. DEFENISI
Tumor tulang adalah istilah yang dapat digunakan untuk pertumbuhan
tulang yang tidak normal (Wong. 2003: 595).
Osteokondroma adalah tumor jinak tulang dengan penampakan adanya
penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai eksostoksis yang muncul dari
metasfisis, penonjolan tulang ini ditutupi oleh cartilago hialin. Tonjolan ini
menyebabkan suatu pembengkakan atau gumpalan dan mirip seperti kembang
kol (cauliflower appeareance). Tumor ini berasal dari komponen tulang
(osteosit) dan komponen tulang rawan (chondrosit). (Sjamjuhidayat & Wim
de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta).
Osteokondroma (Eksostosis Osteokartilaginous) merupakan tumor
tulang jinak yang paling sering ditemukan. Biasanya menyerang usia 10-20
tahun. Tumor ini tumbuh pada permukaan tulang sebagai benjolan yang keras.
Penderita dapat memiliki satu atau beberapa benjolan. (Meyer WH; 1998;
Osteosarcoma : Clinical features and Evolving Surgical and Chemotheraputic
Strategies)
Osteochondroma merupakan tumor yang bersifat jinak, berasal dari
komponen tulang (osteosit) dan komponen tulang rawan (kondrosit). Tumor
ini sering mengenai tulang panjang di daerah metafisis terutama di daerah
sekitar lutut. Tumor ini terutama ditemukan pada remaja yang
pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Lokasi osteochondroma
biasanya pada daerah metafisis tulang panjang terutama disekitar sendi lutut
(articulatio genu), khususnya femur distal, tibia proksimal dan humerus
proksimal. Juga dapat ditemukan pada tulang scapula dan ilium. (Rasjad,
Choiruddin. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makasar).
2. KLASIFIKASI
Klasifikasi neoplasma tulang berdasarkan asal sel.
a. Primer
a. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik)
Jinak : - Osteoid Osteoma
- Osteoblastoma
- Parosteal Osteosarkoma, Osteoma
Ganas: - Osteosarkoma
b. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik)
Jinak : - Kondroblastoma
- Kondromiksoid Fibroma
- Enkondroma
- Osteochondroma
Ganas : - Kondrosarkoma
c. Tumor jaringan ikat (Fibrogenik)
Jinak : - Non Ossifying Fibroma
Ganas : - Fibrosarkoma
d. Tumor sumsum tulang (Myelogenik)
Ganas : - Multiple Myeloma
- Sarkoma Ewing
- Sarkoma Sel Retikulum
e. Tumor lain-lain
Jinak : - Giant cell tumor
Ganas : - Adamantinoma
- Kordoma
b. Sekunder/Metastatik
Tumor Tulang Metastatik merupakan tumor tulang yang berasal dari tumor
di bagian tubuh lain yang telah menyebar ke tulang.
3. ETIOLOGI
Penyebab pasti terjadinya tumor tulang tidak diketahui. Akhir-akhir ini,
penelitian menunjukkan bahwa peningkatan suatu zat dalam tubuh yaitu C-
Fos dapat meningkatkan kejadian tumor tulang.
Radiasi sinar radio aktif dosis tinggi
Keturunan
Beberapa kondisi tulang yang ada sebelumnya seperti penyakit paget
(akibat pajanan radiasi ), (Smeltzer. 2001).
4. PATOFISIOLOGI
Tumor terjadi karena pertumbuhan abnormal dari sel-sel tulang
(osteosit) dan sel-sel tulang rawan (kondrosit) di metafisis. Pertumbuhan
abnormal iniawalnya hanya akan menimbulkan gambaran pembesaran tulang
dengan korteks dan spongiosa yang masih utuh. Jika tumor semakin membesar
maka akan tampak sebagai benjolan menyerupai bunga kol dengan komponen
osteosit sebagai batangnya dan komponen kondrosit sebagai bunganya. Tumor
akan tumbuh dari metafisis, tetapi adanya pertumbuhan tulang yang semakin
memanjang maka makin lama tumor akan mengarah ke diafisis tulang.
Pertumbuhan ini membawa ke bentuk klasik “coat hanger” variasi dari
osteokondroma yang mengarah menjauhi sendi terdekat.
5. MANIFESTASI KLINIS
Tumor ini tidak memberikan gejala sehingga sering ditemukan secara
kebetulan, namun terabanya benjolan yang tumbuh dengan sangat lama dan
membesar.
Bila tumor ini menekan jaringan saraf atau pembuluh darah akan
menimbulkan rasa sakit.
Dapat juga rasa sakit ditimbulkan oleh fraktur patologis pada tangkai
tumor, terutama pada bagian tangkai tipis. Kadang bursa dapat tumbuh
diatas tumor (bursa exotica)
Bila mengalami inflamasi pasien dapat mengeluh bengkak dan sakit.
Apabila timbul rasa sakit tanpa adanya fraktur,bursitis, atau penekanan
pada saraf dan tumor terus tumbuh setelah lempeng epifisis menutup
maka harus dicurigai adanya keganasan.
Osteokondroma dapat menyebabkan timbulnya pseudo aneurisma
terutama pada a.poplitea dan a.femoralis disebabkan karena fraktur pada
tangkai tumor di daerah distal femur atau proximal tibia.
Osteokondroma yang besar pada kolumna vertebralis dapat
menyebabkan angulasi kyfosis danmenimbulkan gejala spondylolitesis.
Pada herediter multipel exositosis keluhan dapat berupa massa yang
multipel dan tidak nyeri dekat persendian.
6. KOMPLIKASI
a. Penekanan pada saraf (lebih sering n.poplitea)
b. Penekanan pada pembuluh darah, menimbulkan pseudo
aneurisma pada a.poplitea dan a.femoralis
c. Penekanan tulang sekitar
d. Fraktur patologis
e. Inflamasi bursa pada daerah lesi
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
CT-Scan
MRI
Biopsi bedah dilakukan untuk identifikasi histologik. Biopsi harus
dilakukan untuk mencegah terjadinya penyebaran dan kekambuhan yang
terjadi setelah eksesi tumor.
(Rasjad, 2003).
8. GAMBARAN RADIOLOGIS
Tam
Osteokondroma sessile pada os tibia 1/3 distal
Osteokondroma bertangkai
Penonjolan bertangkai dimetafisis tulang tibia, Proksimal dengan kalsifikasi
osteokondroma 1/3proksimal tulang
humerus
9. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan tergantung pada tipe dan fase dari tumor tersebut saat
didiagnosis. Tujuan penatalaksanaan secara umum meliputi pengangkatan
tumor
b. Tindakan Keperawatan
Manajemen nyeri
Teknik manajemen nyeri secara psikologik (teknik relaksasi napas
dalam, visualisasi, dan bimbingan imajinasi) dan farmakologi
(pemberian analgetika).
Mengajarkan mekanisme koping yang efektif
Motivasi klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan mereka,
dan berikan dukungan secara moril serta anjurkan keluarga untuk
berkonsultasi ke ahli psikologi atau rohaniawan.
Memberikan nutrisi yang adekuat
Berkurangnya nafsu makan, mual, muntah sering terjadi sebagai efek
samping kemoterapi dan radiasi, sehingga perlu diberikan nutrisi yang
adekuat. Antiemetika dan teknik relaksasi dapat mengurangi reaksi
gastrointestinal. Pemberian nutrisi parenteral dapat dilakukan sesuai
dengan indikasi dokter.
Pendidikan kesehatan
Pasien dan keluarga diberikan pendidikan kesehatan tentang
kemungkinan terjadinya komplikasi, program terapi, dan teknik
perawatan luka di rumah.
(Smeltzer. 2001)
10. Pencegahan
hindari dari Radiasi sinar radio aktif dosis tinggi
Melakukan olahraga yang teratur
BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. ASKEP TEORI
1. DATA DASAR PENGKAJIAN
a) Aktivitas /Istirahat
Gejala: - kelemahan dan atau keletihan.
- Perubahan pada pola tidur dan waktu tidur pada malam hari,
adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti : nyeri,
ansietas, dan berkeringat malam.
- Keterbatasan partisipasi dalam hobi dan latihan.
- Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen, tingkat
stress tinggi.
b) Sirkulasi
Gejala : - palpitasi dan nyeri dada pada aktivitas fisik berlebih.
- Perubahan pada TD.
- Demam
Tanda : - Ruam kulit, ulserasi.
c) Integritas Ego
Gejala : - Faktor stress ( keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara
R / : sebagai bahan pertimbangan dan memudahkan dalam
melakukan intervensi selanjutnya
4) Ubah posisi dengan sering, pertahankan kl;ien kering dan bebas
kerutan.
R/ : Menurunkan tekanan dan iritasi pada jaringan dan mencegah
kerusakan kulit.
5) Tingkatkan istirahat yang cukup dengan periode latihan.
R/ : Membatasi keletihan, mendorong gerakan yang cukup untuk
mencegah komplikasi stasis, misalnya : pneumonia, dekubitus,
dan pembentukan thrombus.
6) Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotic sesuai indikasi.
R/ : Mungkin digunakan untuk mengidentifikasi infeksi atau
diberikan secara profilaktik
4. EVALUASI
Pasien mampu mengontrol nyeri
a. Melakukan teknik manajemen nyeri
b. Mematuhi dalam pemakaian obat yang diresepkan
c. Tidak mengalami nyeri atau mengalami pengurangan nyeri saat
istirahat, selama menjalankan aktifitas hidup sehari-hari
Memperlihatkan pola penyelesaian masalah yang efektif.
a. Mengemukakan perasaanya dengan kata-kata
b. Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki pasien
c. Keluarga mampu membuat keputusan tentang pengobatan pasien
Memperlihatkan konsep diri yang positif
a. Memperlihatkan kepercayaan diri pada kemampuan yang dimiliki
pasien
b. Memperlihatkan penerimaan perubahan citra diri
Pasien mampu memperlihatkan kemampuan pemahaman tentang
penyakitnya
Memperlihatkan tidak terdapat adanya tanda-tanda infeksi yang dialami
oleh klien
B. PENYIMPANGAN KDM
Faktor pencetus
( Radiasi sinar radio aktif dosis tinggi , keturunan , pajanan radiasi )
Pertumbuhan abnormal osteosit dan kondrosit
Drafisis tulang
Osteokandroma
Tindakan pembedahan
Tindakan pembedahan
Terputusnya kontinitas jaringan
Terdapat tempat masuknya
Pelepasan mediator kimia mikroorganisme
( k + , bradikinin , serotonin , prostaglandin )
Histamine
Merangsang nosiseptor
Perubahan status kesehatan
Thalamus
Hospitalisasi
Korteks cerebri
Kurang terpajang informasi
Nyeri dipresepsikan
Kekurangan informasi stessor meningkat
Risiko infeksi
Nyeri
Mekanisme koping tidak
Efektif
Meransang saraf simpatis
Mengaktifkan RAS / SAR
( system aktifitas resukuler )
REM menurun
Gangguan pola tidur
Kurang pengetahuan
Ansietas
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “ E “
DENGAN POST OP OSTEO CANDROMA
DI RUANG PERAWATAN BEDAH
RSUD HAJI MAKASSAR
PENGKAJIANKMB
I. DATA DEMOGRAFIA. Biodata
1. Inisial pasien : NY. “E”2. No. medical record : 13956643. Usia / tanggal lahir : 18 Tahun4. Jenis kelamin : Perempuan5. Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Jl. veteran selatan6. Suku / bangsa : Makassar/Indonesia7. Status pernikahan : belum menikah8. Agama / keyakinan : Islam9. Pekerjaan / sumber penghasilan : wiraswasta
B. Penanggung jawab1. Inisial : Ny. “A”2. Usia : 45 Tahun3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu rumah tangga5. Hubungan dengan klien : Ibu klien
II. STATUS KESEHATAN SAAT INIA. Alasan kunjungan : Klien mengeluh Nyeri pada
paha kanan bagian dalam,dan terdapat benjolan sehingga membutuhkan perawatan medis
B. Keluhan utama : Nyeri pada luka post opC. Riwayat keluhan utama :
1. Waktu timbulnya penyakit : klien mengatakan sudah 2 tahun yang lalu ada benjolan pada paha kanan bagian dalam
2. Bagaimana awal munculnya : klien mengatakan awal munculnya berangsur-angsur
3. Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetapsama dengan sebelumnya : keadaan penyakit klien sudah mulai membaik
4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : klien mengatakan untuk mengurangi keluhan klien mengkonsumsi obat asam mefanamat dan amoxilin
5. Kondisi saat dikaji : P : nyeri pada luka bekas operasi
Q : sedangR : pada daerah femur bagian kiriS : 4-6
D. Diagnosa medis : Post Op Osteo Chondroma E. Tanggal masuk RS : 20 September 2012F. Tanggal pengkajian : 24 September 2012 (post-op hari ke- 1)G. Tanggal rencana operasi : 24September 2012H. Tanggal operasi : 24 September 2012
III. RIWAYAT KESEHATANA. Riwayat kesehatan lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : Typoid2. Tidak ada alergi terhadap makanan, obat-obatan, dan minuman3. Imunisasi : Tidak lengkap4. Klien memiliki kebiasaan mengkonsumsi teh5. Klien tidak pernah mengalami kecelakaan 6. Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit yang pernah dialami :klien
mengatakan pernah di opname di rumah sakit Haji 3 bulan yang lalu dengan Demam Thipoid
7. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan yang dijual bebas tanpa resep dokter) :klien mengatakan perna mengkonsumsi Obat Antalgin
8. Pola nutrisiSEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Selera makan Baik BaikMenu makanan Nasi putih, sayur,
ikan,Tempe,TahuNasi putih, sayur, ikan,Tempe,Tahu
Makanan pantangan Tidak ada Tidak adaFrekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari Cara makan Makan mandiri DisuapTinggi badan 160 cm 160 cmBerat badan 45 kg 45 kgIndeks Massa Tubuh (IMT)
17,5 17,5
Mual/muntah Tidak ada Tidak ada
9. Pola cairanSEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jenis minuman Teh dan Air putih Air mineralFrekuensi minum 7 - 8 gelas perhari 7-8 gelas/hariPemenuhan kebutuhan cairan dalam 24 jam
Cukup Cukup
Cara minum Minum mandiri Disuapi
10. Pola eliminasiSEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. BAB1) Kelancaran Lancar Lancar2) Tempat
pembuanganToilet Pispot
3) Frekuensi 1-2 kali/hari 1 kali/hari4) Konsistensi Padat pasta Padat pastab. BAK
1) Kelancaran Lancar Lancar2) Tempat
pembuanganToilet Di tempat tidur
menggunakan pispot3) Frekuensi 3-4 kali/hari 3-4 kali perhari4) Jumlah urine ± 2500 cc ± 2500 cc
5) Warna Kuning jernih Kuning jernih6) Konsistensi Encer Encer7) Bau Amoniak Amoniak
11. Pola tidur dan istirahatSEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu tidur 22.00 – 05.00 pada malam hari
22.00 - 06.00 pada malam hari
Lama tidur ± 7 jam/hari ± 8 jam/hariKebiasaan pengantar tidur
Sikat gigi, cerita Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
12. Pola aktivitas/olahraga dan latihanSEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 1 kali/minggu Tidak pernah berolah ragaPerasaan setelah berolah raga
Merasa segar setelah berolahraga
Tidak dapat dinilai sebab pasien tidak melakukan olahraga
13. Pola pekerjaanSEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jenis Wiraswasta Pasien hanya berbaring di tempat tidur
Kemampuan untuk melakukan pekerjaan
Kurang Tidak dapat dinilai karna pasien tidak melakukan pekerjaan
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAA. Genogram : Buatlah genogram dimana pasien berada pada generasi ketiga
yang dapat menggambarkan hubungan pasien dan keluarga.Keterangan: = laki-laki = Meninggal = Serumah
=Pasien = Perempuan = Menikah
? = Tidak diketahui = Cerai = Umur pasien
= Kembar = Hamil
B. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :C. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
D. Kesimpulan: terdapat/tidak terdapat penyakit yang terkait dengan kromosom (dapat diturunkan kepada generasi selanjutnya).
V. RIWAYAT LINGKUNGANA. Lingkungan sekitar pasien terpapar dengan polusi dari kendaraan
bermotor/mobilB. Lingkungan rumah klien berbeda dengan kondisi Rumah sakit
4547
VI. ASPEK PSIKOSOSIALA. Pola pikir dan persepsi
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Terdapat penurunan sensitifitas terhadap Nyeri
B. Persepsi sendiriPasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
C. Konsep diri1. Citra tubuh : Klien memandang tubuhnya positif2. Identitas : Pasien menerima jenis kelaminnya sebagai perempuan3. Peran: klien berperan sebagai pekerja setelah ayah klien meninggal 2
tahun yang lalu.dan klien bercita-cita untuk dapat melanjutkan kuliah dan dapat membantu ibu dan adik-adiknya.
4. Klien dapat mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan yang ada pada dirinya
5. Harga diri : klien mempunyai harga diri yang positifD. Status emosi
1. Klien dapat mengekpresikan perasaanya.2. Suasana hati klien yang utama/dominan adalah irritable. Rentang
perhatian tidak menyempit, pasien focus pada kondisinya.3. Perilaku verbal klien sesuai dengan perilaku non verbal4. klien slalu bercerita/curhat kepada ibunya bila suasana hatinya sedang
gembira dan sedih 5. Tanggapan klien tentang biaya RS :klien dapat menerima tentang biaya
RSC. Hubungan/komunikasi/pola interaksi
1. Tempat tinggalPasien tinggal bersama keluarga
2. BicaraPasien berbicara jelas, relevan, mampu mengekspresikan pikiran dan perasaannya serta mampu mengerti orang lain.Bahasa utama : Bahasa IndonesiaBahasa daerah : Bahasa Makassar
3. Kehidupan keluargaAdat istiadat yang dianut adalah Adat MakassarPembuat keputusan dalam keluarga adalah IBU klien.Pola komunikasi dalam keluarga baik.Pola keuangan cukup.
4. Kesulitan dalam hubungan keluargaHubungan pasien dengan keluarga baik, tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan Ibu dan saudara.
5. Pasien senang dengan kehidupan sosialnya.6. Klien berespon dengan baik kepada keluarga7. Klien berespon sesuai dengan tahapan perkembangannya sebagai Remaja
terhadap situasi yang dialaminya.8. Klien meminta bantuan kepada keluarga apabila mempunyai masalah9. Yang lebih berpengaruh pada klien adalah keluarga10. Klien dapat mengidentifikasi keterlibatannya dalam interaksinya dengan
orang lain.
D. Kebiasaan seksual1. Klien mengetahui tentang adanya perubahan suara, penonjolan jakun, dan
mimpi, dsb.2. Perubahan suara dan penonjolan jakun serta mimpi telah dialami sejak
berusia 14 tahun3. Klien memandang dirinya sebagai perempuan normal4. Klien mengidolakan Group Band WALI 5. Klien menampilkan perilaku yang baik sebagai perempuan
6. Pertahanan koping/mekanisme pertahanan diri1. Dalam mengambil keputusan pasien dibantu oleh Ibu dan saudara2. Pasien membanggakan pekerjaannya.3. Klien menangani stress dengan berusaha mencari solusi.4. Hasil dari penanganan stress yang biasa digunakan pasien stress
teratasi5. Apa upaya klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi
sekarang :klien selalu mengkonsumsi Obat yang di berikan tim medis sesuai dosis dan aturan yang di anjurkan dan klien selalu berdo,a kepada Tuhan semoga sakitnya cepat sembuh
E. Tingkat perkembangan1. Usia : 18 tahun2. Karakteristik : Remaja
VII. RIWAYAT SPIRITUAL/ SYSTEM NILAI DAN KEPERCAYAANA. Tuhan adalah sumber kekuatan bagi pasienB. Tuhan, agama, dan kepercayaan penting bagi pasien.C. Sebelum dirawat pasien rutin melaksanakan shalat 5
waktu/beribadah/menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama yang dianut.
D. Ada kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di rumah sakit.E. Menurut agama yang dianut klien, hubungan antara Tuhan dan manusia bisa
dekat apabila manusia selalu menyembah,berdo,a dan bersyukur kepada ALLAH SWT
F. Dalam keadaan sakit klien mengalami hambatan dalam melaksanakan ibadahnya
G. Tuhan dan keluarga yang diharapkan klien yang dapat menolongnya saat merasa takut
H. klien selalu menyuruh keluarga untuk membacakan ayat-ayat suci Alqur,an I. sumber kekuatan klien sekarang adalah Tuhan
J. klien di bantu dalam melakukan Ibadah K. Selama klien dirawat klien tidak memerlukan ahli agama dan pembibing
rohani
VIII. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umum klien
1. Kesadaran : Composmentis2. Keadaan umum : Lemah3. Tidak ada Tanda-tanda dari distress4. Penampilan dihubungkan dengan usia Remaja5. Ekspresi wajah, bicara, mood baik6. Berpakaian dan kebersihan umum baik 7. Gaya berjalan : Tidak di lakukan pengkajian karna klien tidak dapat
berjalan
B. Tanda-tanda vital1. Suhu : 36 c2. Nadi : 80 x/i3. Pernafasan : 18 x/i4. Tekanan darah : 110/80 mmHg
C. Berat badan (BB) : 45 kgD. Tinggi badan (TB) : 160 cmE. Indeks massa tubuh (IMT) 1,60 x1,60 =2,56. 45 : 2,56 = 17,5 F. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan kepalaa. Inspeksi
1) Rambut berwarna hitam
2) Rambut nampak bersih.3) Rambut tidak mudah tercabut
b. Palpasi
1) Tidak terdapat benjolan
2) Tidak terdapat tanda bekas luka
3) Tidak terdapat pembengkakan
4) Tidak terdapat nyeri tekan
2. Pemeriksaan mata
a. Inspeksi
1. Posisi mata simetris kanan dan kiri.
2. Warna kelopak mata normal, sama dengan warna sekitarnya
3. Tidak nampak pembengkakan pada kelopak mata.
4. Konjunctiva berwarna merah (normal, tidak anemis)
5. Sklera berwarna putih (normal, tidak ikterik)
6. Kornea jernih, teksturnya halus
7. Refleks kornea baik.
8. Ukuran pupil isokhor kanan dan kiri . Refleks cahaya baik.
9. Akomodasi mata baik
10. Pergerakan bola mata ke delapan arah baik.
11. Lapang pandang mata kanan baik. Lapang pandang mata kiri baik.
b. Pasien dapat membaca naskah dari jarak 10 cm (normal). Tidak
menggunakan kartu Snellen.
c. Pasien dapat membedakan warna dengan baik.
d. Palpasi
Konsistensi bola mata lunak (normal), tidak ada nyeri tekan
Kesimpulan: Fungsi penglihatan baik.
3.Pemeriksaan telinga.
Inspeksi
• Aurikula (daun telinga) atas pasien berada sejajar dengan kantus
lateral mata, simetris. Warna aurikula coklat (sama dengan warna
sekitar). Hygiene baik. Lesi tidak ada.
• Kanalis auditorius (liang telinga) bersih, tidak terdapat penumpukan
serumen. tidak terdapat radang dan perdarahan.
Palpasi
Tidak terdapat massa dan nyeri tekan.
Kesimpulan: Fungsi pendengaran baik
4.Pemeriksaan hidung
Inspeksi
• Tulang hidung nampak lurus.
• Kulit hidung berwarna putih sama dengan warna sekitar. tidak ada
pembengkakan
• Lubang hidung simetris. tidak terdapat rabas (pengeluaran cairan dari
hidung).
• Septum hidung berada di tengah.
• tidak terjadi hipersekresi.
• tidak terdapat pembengkakan pada hidung bagian dalam.
• Patensi hidung kanan dan kiri baik
Palpasi
• tidak terdapat massa tekan dan nyeri tekan.
• tidak terdapat nyeri tekan pada sinus.
Kesimpulan: fungsi penciuman baik.
5.Pemeriksaan mulut dan faring
Inspeksi
• Klien tidak mengalami bibir sumbing
• Bibir berwarna merah
• Bibir pasien simetris kanan dan kiri.
• Bibir pasien nampak lembab
• tidak nampak adanya pembengkakan.
• tidak nampak lesi (luka),
• Tidak nampak ulkus (luka yang dalam)
• Gigi berjumlah 32 buah
• Posisi gigi beraturan
• Jarak gigi rapat satu sama lain.
• Warna gigi putih
• Gigi nampak bersih.tidak terdapat karang gigi.
• tidak nampak karies (gigi berlubang)
• tidak nampak lesi (luka) pada gusi.
• tidak nampak pembengkakan/tumor pada gusi.
• tidak terdapat halitosis (bau mulut).
• Mukosa mulut berwarna merah.Hidrasi (kelembaban) mulut baik
• tidak terdapat lesi pada mukosa mulut.
• tidak nampak kelainan pada mulut.
• tidak terdapat lesi pada lidah. Berwarna merah.tidak mengalami
radang.
• tidak mengalami peradangan.
Palpasi
• tidak terdapat pembengkakan/tumor pada pipi.
• tidak terdapat nyeri tekan pada pipi.
• tidak terdapat massa tekan dan nyeri tekan pada dasar mulut.
• tidak terdapat massa tekan dan nyeri tekan pada lidah.
Kesimpulan: fungsi pengecapan baik.
6.Pemeriksaan leher
Inspeksi
• Leher pasien pendek dan ramping
• Warna kulit leher sawo matang
• tidak nampak pembengkakan.
• tidak nampak jaringan parut.
• tidak nampak massa/benjolan.
• tidak nampak kelenjar tiroid ketika pasien diinstruksikan menelan.
• tidak nampak pergerakan takik suprasternal ketika pasien inspirasi.
Palpasi
• tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.
• tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
• Trakea berada di tengah-tengah leher.
Mobilitas leher
• Pasien dapat melakukan fleksi dengan sudut 45 secara aktif
• Pasien dapat melakukan dorsofleksi/hiperekstensi dengan sudut10
secara aktif
• Pasien dapat melakukan rotasi ke kanan dengan sudut180 secara aktif
• Pasien dapat melakukan rotasi ke kiri dengan sudut 180 secara aktif
• Pasien dapat melakukan lateral fleksi ke kiri dengan sudut 40-50
secara aktif
• Pasien dapat melakukan lateral fleksi ke kanan dengan sudut 40-50
secara aktif
7.Pemeriksaan dada dan paru
Inspeksi
• Sternum tidak menonjol.
• Klavikula dan costa nampak simetris kanan dan kiri.
• Vertebra tidak nampak mengalami lordosis/kifosis/skoliosis.
• Skapula nampak simetris kanan dan kiri.
• Diameter dada antero-posterior : lateral = 1:2
• tidak terdapat retraksi (tarikan/pergerakan) otot-otot interkostalis (otot
di sela-sela costa) selama bernapas
• tidak terdapat jaringan parut pada permukaan kulit dada.
• tidak terdapat kelainan pada permukaan kulit dada.
Palpasi
Gerakan dada simetris kanan dan kiri. tidak terdapat massa tekan dan
nyeri tekan. Taktil fremitus sama kanan dan kiri.
Perkusi
Perkusi sama kanan dan kiri serta atas dan bawah.tidak terdapat nyeri
ketuk.
Auskultasi
Tidak terdengar bunyi napas tambahan (normalnya hanya terdengar
bunyi tarikan dan hembusan napas tanpa disertai bunyi tambahan).
Kesimpulan: fungsi pernapasan baik
8.Pemeriksaan jantung
Inspeksi tidak nampak pulsasi jantung.
Palpasi
• tidak teraba titik denyut maksimal (Point of Maximal Impuls/PMI).
• tidak teraba massa tekan dan nyeri tekan.
Perkusi
• Batas jantung kiri berada+3 cm dari sternum.
• Batas jantung kanan berada +3 cm dari sternum.
• Batas atas jantung berada pada costa/ICS
• Batas bawah jantung berada pada costa/ICS
Auskultasi
• Hitung frekuensi denyut jantung selama 1 menit, yaitu setelah kedua
bunyi jantung terdengar jelas seperti ”lub dub”, hitung setiap
kombinasi S1 dan S2 sebagai satu denyut jantung.
• tidak terdapat bunyi jantung S3 dan S4 (bunyi jantung abnormal).
Kesimpulan: fungsi jantung baik
9.Pemeriksaan payudara dan ketiak tidak lakukan pengkajian
10.Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
• Permukaan abdomen nampak cembung
• Kulit perut berwarna sama dengan sekitarnya.
• Abdomen simetris kanan dan kiri.
• Tidak nampak pertumbuhan rambut pada linea mediana tubuh
• Tidak nampak retraksi (kulit nampak tertarik ke dalam) pada
permukaan abdomen.
• Tidak nampak penonjolan pada permukaan abdomen.
• tidak Nampak jaringan parut (bekas luka operasi) pada
permukabdomen.
• Tidak nampak stretch mark (regangan kulit akibat abdomen yang
membesar) pada permukaan abdomen.
• Terdapat inflamasi pada permukaan abdomen
• Umbilikus tidak menonjol.
• Pergerakan abdomen seirama dengan gerakan pernapasan.
Auskultasi
• Bunyi peristaltic ( + )
• Durasi bunyi peristaltik terdengar.
Perkusi
• Tidak terdapat perkusi pekak di atas kandung kemih.
• Tidak terdapat nyeri ketuk pada abdomen
Palpasi
• Tidak teraba hepar.
• Batas atas hepar tidak teraba.
• Batas bawah hepar tidak teraba.
• Batas kiri hepar tidak teraba.
• Batas kanan hepar tidak teraba.
• Tidak teraba lien.
• Batas atas lien tidak teraba.
• Batas bawah lien tidak teraba.
• Batas kiriklien tidak teraba.
• Batas kanan lien tidak teraba.
• Tidak teraba ren kanan dan kiri.
• Batas atas ren kanan tidak teraba.
• Batas atas ren kiri tidak teraba.
• Batas bawah ren kanan tidak teraba.
• Batas bawah ren kiri tidak teraba.
• Batas kiri ren kiri tidak teraba.
• Batas kiri ren kanan tidak teraba.
• Batas kanan ren kiri tidak teraba.
• Batas kanan ren kanan tidak teraba.
• Tidak terdapat massa/benjolan.
• Tidak Terdapat nyeri tekan.
• Tidak terdapat nyeri lepas.
• Tidak terdapat penegangan abnormal.
• Tidak teraba distensi kandung kemih
• Tidak terdapat asites.
Kesimpulan: fungsi pencernaan baik
11.Pemeriksaan genitalia Tidak Di lakukan pengkajian karna klien Tidak
setuju
12.Pemeriksaan rektum dan anus Tidak Di lakukan pengkajian karna pasien
tidak setuju
13. Status neurologis.
GCS: 15 (E=4, M=6, V=5)= composmentis.
14. Pemeriksaan ekstremitasInspeksi
• Terpasang IVFD pada ekstermitas atas (sinistra)
• Mobilisasi ekstremitas bawah (sinistra) tidak baik
• tidak terdapat atrophy.
• Warna kulit sama dengan warna sekitarnya.
• tidak terdapat pigmentasi kulit (area kulit yang lebih gelap dari
sekitarnya).
• terdapat /traksi/balutan pada femur
• Warna kulit di sekitarnya sama rata
• Tidak terdapat lesi di sekitarnya
• Tidak terdapat edema di sekitarnya
• Kuku:
• Warna kuku sama dengan kuku yang lain
• Warna dasar kuku putih
• Tekstur kuku kasar
• Kuku tipis
• Sudut antara kuku dan bantalan kuku ≤ 180 0/ . tidak terjadi
clubbing finger.
• Telapak tangan berwarna kemerah-merahan
• Tidak terdapat luka dekubitus.
Palpasi
• Kulit lembab
• Akral teraba hangat, sama dengan akral pada bagian tubuh yang
simetris.
• Tekstur kulit kasar
• Turgor kulit baik
• CRT = 3 detik
• Nadi perifer teraba kuat dengan frekuensi teratur
• Tidak terdapat pitting edema
• Tidak terdapat nyeri tekan.
• Tidak Terdapat baal (mati rasa) pada ekstermitas bawah (sinistra0
Kesimpulan: fungsi perabaan (taktil) baik. Fungsi pergerakan kurang
baik.
15. Pemeriksaan penunjang a. CT Scanb. MRIc. Biopsi d. Laboratorium darah (tanggal pemeriksaan) : 20 September 2012