ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM GASTROINTESTINAL KOLITIS ULSERATIF DAN APENDISITISBAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Kolitis ulseratif masuk dalam kategori Inflammatory Bowel Disease (IBD)/penyakit inflamasi usus karena penyakit ini merupakan penyakit yang belum diketahui penyebabnya dengan prevalensi berkisar 10 - 20 x, terjadi pada usia muda (umur 25 30 tahun) wanita dan pria sama tetapi ada perbedaan dalam geografis dan sosial ekonomi tinggi. Dari berbagai data kepustakaan didapatkan insiden Kolitis ulseratif di Indonesia belum jelas tetapi bertitik tolak pada data endoskopi di sub bagian gastroentologi RSU PN (M Jakarta diperoleh gambaran bahwa terdapat 20 kasus Kolitis ulseratif dari 700 pemeriksaan kolonoskopi atas berbagai indikasi (tahun 1991 1995) sedangkan tahun 1996 dari 72 kasus didapatkan kasus Kolitis ulseratif 18. Data di masyarakat mungkin lebih tinggi daripada data yang ada di RS, mengingat sarana endoskopi belum tersedia merata di pusat pelayanan kesehatan di Indonesia. Dengan mengetahui data di atas dapat diketahui bahwa dari tahun ke tahun prevalensi Kolitis ulseratif meningkat. Apendisitis merupakan kasus GI terbanyak pada bedah emergensi insiden tinggi di negara maju (diet rendah serat) terutama umur 10 30 tahun dan laki-laki lebih banyak daripada wanita. Apendisitis adalah radang apendiks yang disebabkan oleh obstruksi atas pasase infeksi di mana jarang ditemukan pada: Anak: apendiks pendek, lumen lebar, bentuk kerucut (peroksimal lebar, distal menyempit). Orang tua: lumen mengecil/fibrotik.
B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Untuk mengurangi angka kesakitan dan meningkatkan derajat kesehatan. 2. Tujuan Khusus a. Memperoleh gambaran mengenai penyakit Kolitis ulseratif dan Apendisitis b. Mampu mengidentifikasi kasus gangguan sistem pencernaan khususnya Kolitis ulseratif dan Apendisitis sehingga dapat mengatasi masalah keperawatan yang terjadi. c. Mampu mengenali pengkajian sampai evaluasi yang sering terjadi pada klien dengan Kolitis ulseratif dan Apendisitis. C. KEGUNAAN PENULISAN Dalam penulisan makalah ini, penulis mengharapkan agar hasil makalah ini dapat dipergunakan sebagai: 1. Kegunaan Ilmiah - Sebagai bahan bacaan - Sebagai salah satu tugas akademik 2. Kegunaan Praktis Manfaat bagi tenaga perawat dalam penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan Kolitis ulseratif dan Apendisitis.
1
BAB II TINJAUAN TEORI 1. Kolitis ulseratif I. DEFINISI Kolitis ulseratif merupakan penyakit radang kolon nonspesifik yang umumnya berlangsung lama disertai masa remisi dan eksasorbasi yang berganti-ganti. II. ETIOLOGI Etiologi belum diketahui faktor genetik tampaknya berperanan dalam etiologi. Otoimunitas berperanan dalam patogenesis. III. GAMBARAN KLINIS Terdapat tiga tipe klinis: 1. Kolitis ulseratif akut fulminan ditandai oleh awitan mendadak disertai diare berdarah, nausea, muntah-muntah yang hebat, demam prognosis jelek dan sering terjadi komplikasi mengakolon toksik. 2. Kolitis ulseratif kronik intermitten (rekuren) Timbulnya cenderung pelan-lean selama berbulan-bulan sampai bertahuntahun. Bentuk ringan penyakit ditandai oleh serangan singkat yang terjadi dengan interval berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dan berlangsung 1 3 bulan. Mungkin hanya terdapat sedikit atau tidak ada demam diare mungkin ringan, perdarahan ringan dan intermiten biasanya hanya colon bagian distal yang terserang. 3. Kolitis ulseratif kronik kontinyu. Demam dan gejala-gejala sistemik dapat timbul pada bentuk yang lebih berat dan serangan berlangsung 3 atau 4 bulan pada keadaan ini penderita diare terus-menerus colon yang terserang cenderung lebih luas. Defekasi lebih dari 6 x sehari disertai banyak darah dan mucus nyeri kolik hebat. 2
IV. PATOFISIOLOGI PENYIMPANGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIAFaktor genetik saluran cerna Reaksi inflamasi di lapisan dan dinding usus Pembengkakan Ulserasi Infeksi kuman Mengeluarkan toksin Lesi pada Meningkatnya Permeabilitas mukosa usus motilitas usus meningkat Pembentukan Gangguan Kesempatan Sekresi air dan abses nutrisi kurang absorbsi > Nyeri Intoleransi aktivitas Gangguan Dehidrasi Volume cairan kurang istirahat tidur dari kebutuhan Tukak tersebar Stadium lanjut Tahap kronik Informasi Konsentrasi kurang CES meningkat Terjadi Faktor Tidak Tekanan perdarahan yang psikologis menggunakan osmotik terus-menerus sumber menurun Resti anemia Pengulangan Salah CES menurun dalam periode persepsi waktu Shock Kecemasan Kurang Gangguan Pengetahuan perfusi jaringan
Keterangan: Faktor genetik berpengaruh pada saluran pencernaan terjadi reaksi inflamasi di lapisan dan di dinding usus sehingga terjadi pembengkakan dan ulsarasi 3
sehingga menimbulkan kuman untuk berkembang biak dan mengeluarkan toksin sehingga motilitas usus dan permeabilitas meningkat menyebabkan absorbsi kurang dan terjadi diare sehingga dapat timbul masalah keperawatan seperti Nutrisi kurang dari kebutuhan karena terjadinya diare dan absorbsi yang kurang. Gangguan eliminasi BAB: diare Potensial terjadi gangguan integritas kulit; perianal Gangguan istirahat tidur Gangguan aktivitas akibat diare dan rasa nyeri. Diare yang terus-menerus menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit tubuh sehingga masuk dalam tahap dehidrasi sehingga timbul masalah keperawatan volume cairan kurang dari kebutuhan. Terjadinya dehidrasi menyebabkan konsentrasi CES meningkat, tekanan osmotik menurun sehingga CES menurun yang dapat menimbulkan syok sehingga timbul masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan. Dari ulserasi menimbulkan lesi pada mukosa, terbentuk abses dan pecah. Timbul iritasi mukosa menyebabkan nyeri. Dari iritasi yang berkelanjutan menimbulkan tukak yang meluas sehingga terjadi perdarahan yang terus-menerus, timbul masalah keperawatan resiko tinggi anemia. Tukak yang meluas dan ada pengobatan masuk dalam tahap kronik menimbulkan gangguan psikologis sehingga timbul masalah keperawatan kecemasan dan dapat juga disebabkan oleh kurang pengetahuan. V. PENGOBATAN Tidak ada pengobatan spesifik untuk Kolitis ulseratif, tujuan terapi adalah mengatasi peradangan, mempertahankan status gizi penderita, meringankan gejala dan mencegah infeksi. 4
Misalnya: sulfonamide, diit rendah residu tinggi protein, tingtura opium dan paregonik Bila tindakan medis tidak berhasil, maka dilakukan kolektomi total dan pembuatan ileotomi permanen. VI. KOMPLIKASI Bersifat lokal atau sistemik - Fistula dan fisura abses rectal - Dilatasi toksik atau megakolon - Perforasi usus - Karsinoma kolon
5
BAB III ASKEP PADA KLIEN DENGAN KOLITIS ULSERATIF I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA A. Data Biografi: Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan B. Data Dasar Pengkajian Klien 1. Aktivitas/istirahat Gejala: Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah Insomnia, tidak tidur semalaman karena diare Merasa gelisah dan ansietas Pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses penyakit. 2. Sirkulasi Tanda: Takikardia Crospons terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi, dan nyeri Kemerahan area akimonsis (kekurangan vitamin K) TD: hipotensi, termasuk postural Kulit/membran mukosa, turgor buruk, kering, lidah pecah (dehidrasi/malnutrisi) 3. Integritas ego Gejala: Ansietas, ketakutan, emosi, kesal, misalnya perasaan tak berdaya/tak ada harapan Faktor stress akut/kronis, misalnya hubungan dengan keluarga/pekerjaan, pengobatan yang mahal Faktor budaya peningkatan prevalensi dari populasi Yahudi
6
Tanda: Menolak, perhatian menyempit, depresi. 4. Eliminasi Gejala: Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai batu atau berair Episode diare berdarah tak dapat diperkirakan, hingga timbul, sering tak dapat dikontrol (sebanyak 20 30 kali defekasi/hari) Perasaan dorongan/kram (temosmus), defekasi berdarah/pus/ mukosa dengan atau tanpa keluar feses. Perdarahan per rectal Riwayat batu ginjal (dehidrasi) Tanda: Menurunnya bising usus, tak ada peristoltik atau adanya peristoltik yang dapat dilihat. Hemosoid, fisura anal (25 %), fisura perianal Oliguria. 5. Makanan/cairan Gejala: Anoreksia, mual/muntah Penurunan berat badan Tidak toleran terhadap diet/sensitif misalnya buah segar/sayur Produk susu makanan berlemak. Tanda: Penurunan lemak subkutan/massa otot Kelemahan tonus otot dan turgor kulit buruk Membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga mulut
7
6. Higiene Tanda: Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri Stomatitis menunjukkan kekurangan vitamin Bau badan 7. Nyeri/kenyamanan Gejala: Nyeri/nyeri tekan pada kwadran kiri bawah (mungkin hilang dengan defekasi) Titik nyeri berpindah, nyeri tekan (arthritis) Nyeri mata, fotofobia (iritis) Tanda: Nyeri tekan abdomen/distensi 8. Keamanan Gejala: Riwayat lupus eritoma tous, anemia hemolitik, vaskulitis,. Arthritis (memperburuk gejala dengan eksoserbasi penyakit usus) Peningkatan suhu 39,6 40 C (eksoserbasi akut) Penglihatan kabur Alergi terhadap makanan/produk susu (mengeluarkan histamine ke dalam usus dan mempunyai efek inflamasi) Tanda: Lesi kulit mungkin ada misalnya: eritoma nodusum (meningkat), nyeri, kemerahan dan membengkak pada tangan, muka, plodeima gangrionosa (lesi tekan purulen/lepuh dengan batas keunguan) Ankilosa spondilitis Uveitis, kongjutivitis/iritis.
8
9. Seksualitas Gejala: frekuensi menurun/menghindari aktivitas seksual 10. Interaksi sosial Gejala: Masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi Ketidakmampuan aktif dalam sosial Pemeriksaan Diagnostik - Contoh feses (pemeriksaan digunakan dalam diagnosa awal dan selama kemajuan penyakit): terutama mengandung mukosa, darah, pus dan organisme usus khususnya entomoeba histolytica. - Protosigmoi doskopi: memperlihatkan ulkus, edema, hiperermia, dan inflamasi (akibat infeksi sekunder mukosa dan submukosa). Area yang menurun fungsinya dan perdarahan karena nekrosis dan ulkus terjadi pada 35 % bagian ini. - Sitologi dan biopsy rectal membedakan antara pasien infeksi dan karsinoma. Perubahan neoplastik dapat dideteksi, juga karakter infiltrat inflamasi yang disebut abses lapisan bawah. - Enema bartum, dapat dilakukan setelah pemeriksaan visualisasi dilakukan, meskipun jarang dilakukan selama akut, tahap kambuh, karena dapat membuat kondisi eksasorbasi. - Kolonoskopi: mengidentigikasi adosi, perubahan lumen dinding, menunjukkan obstruksi usus. - Kadar besi serum: rendah karena kehilangan darah. - Masa protromlain: memanjang pada kasus berat karena gangguan faktor VII dan X disebabkan oleh kekurangan vitamin K. - ESR: meningkat karena beratnya penyakit - Trombosis: dapat terjadi karena proses penyakit inflamasi. - Elektrolit: penurunan kalium dan magnesium umum pada penyakit berat. 9
- Kadar albumin: penurunan karena kehilangan protein plasma/gangguan fungsi hati. - Alkalin fosfolase: meningkat, juga dengan kolesterol serum dan hipoproteinemia, menunjukkan fungsi hati. - Sumsum tulang: menurun secara umum pada tipe berat/inflamasi panjang. - Darah lengkap: dapat menunjukkan anemia hipokronik (penyakit aktif umum terjadi secara kehilangan dan kekurangan besi), leukositosis dapat terjadi, khususnya pada kasus berat atau komplikasi dan pada klien dengan terapi steroid. II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Pengelompokan Data 1. Data Subjektif - Keluhan nyeri perut, merasa lemah dan lelah - Nafsu makan kurang, mual dan muntah - Keluhan cemas dan takut - Sering BAB encer ada darah (6 7 x/hari) - Keluhan BAB biasa tidak dirasa 2. Data Objektif - Ekspresi wajah meringis dan sering memegangi perutnya - Membran mukosa dan kulit kering, turgor kulit menurun, bibir pecah-pecah - Penurunan berat badan - Takikardi > 100 x/menit - Demam 38 C - Peristaltik 30 x/menit - Tampak pucat
10
B. Analisa Data No Data Kemungkinan Penyebab Masalah 1. DS: Motilitas usus meningkat Volume - Sering BAB encer, cairan kadang bercampur darah kurang dari Kesempatan absorpsi dan nyeri perut kebutuhan berkurang - Mual muntah tubuh DO: Diare berlangsung lama - Membran mukosa dan kulit kering Kehilangan cairan dan - Turgor kulit jelek elektrolit - Bibir pecah-pecah - Keluaran urine sedikit 1 Dehidrasi ml/jam - Observasi tanda-tanda vital: S: 38 C N: 100 x/menit TD: 100/60 mmHg P: 20 x/menit 2. DS: Meningkatnya motilitas Nutrisi - Pernyataan tidak ada usus kurang dari nafsu makan kebutuhan - Klien mengeluh mual Kesempatan absorpsi > C. Prioritas Masalah 1. Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh 2. Resiko tinggi terjadinya gangguan perfusi jaringan 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 12
4. Resiko tinggi terjadi anemia 5. Nyeri 6. Potensial gangguan integritas kulit: perianal 7. Intoleransi aktivitas 8. Gangguan istirahat tidur 9. Kecemasan 10. Kurang pengetahuan: mengenai keadaan prognosis dan pengobatan D. Perumusan Diagnosa Keperawatan 1. Volume cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pemasukan terbatas. 2. Resiko tinggi terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan terjadinya syok 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi usus 4. Resiko tinggi terjadi anemia berhubungan dengan perdarahan yang terus-menerus. 5. Nyeri berhubungan dengan iritasi pada mukosa 6. Potensial gangguan integritas kulit: perianal berhubungan dengan diare yang terus-menerus. 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan diare 8. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan diare 9. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan 10. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi III. PERENCANAAN 1. Volume cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan: - Pemasukan terbatas. - Pengeluaran berlebihan
13
Ditandai dengan: - Sering BAB encer, kadang bercampur darah dan nyeri perut - Mual muntah - Membran mukosa dan kulit kering - Turgor kulit jelek - Bibir pecah-pecah - Keluaran urine sedikit 1 ml/jam - Observasi tanda-tanda vital: S: 38 C N: 100 x/menit TD: 100/60 mmHg P: 20 x/menit Tujuan: Volume cairan adekuat setelah pemberian terapi dalam waktu 1 x 24 jam dengan kriteria: - Membran mukosa lembab - Turgor kulit baik - Pengisian kapiler baik - Keseimbangan intake dan output dengan urine rata-rata 1 ml/menit - Tanda-tanda vital S: 37 C N: 80 x/menit TD: 120/80 mmHg P: 20 x/menit Intervensi: a. Awasi masukan dan haluaran, karakter dan jumlah feses; perkirakan kehilangan yang tak terlihat, misalnya berkeringat, ukur berat jenis urine, observasi oliguria. 14
Rasional: memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal, dan kontrol penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan. b. Observasi TTV (TD, nadi, suhu) Rasional: hipotensi, takikardi, demam dapat menunjukkan respon terhadap dan atau efek kehilangan cairan c. Observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosa, penurunan turgor kulit, pengisian kapiler lambat Rasional: menunjukkan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi d. Ukur BB tiap hari Rasional: indikator cairan dan status nutrisi e. Observasi perdarahan dan tes feses tiap hari untuk melihat adanya darah samar. Rasional: diet tak adekuat dan penurunan absorpsi dapat menimbulkan defisiensi vitamin K dan merusak koagulasi, potensial resiko perdarahan. f. Pertahankan pembatasan per oral, tirah baring, hindari kerja. Rasional: kolon diistirahatkan untuk penyembuhan dan untuk menurunkan kehilangan cairan usus. g. Catat kelemahan otot atas disritmia jantung. Rasional: kehilangan usus berlebihan dapat menimbulkan ketidakseimbangan elektrolit, misalnya kalium yang perlu untuk fungsi tulang dan jantung. h. Kolaborasi cairan parenteral, transfusi darah bila perlu Rasional: mempertahankan istirahat usus akan memerlukan penggantian cairan untuk memperbaiki kehilangan. i. Awasi hasil laboratorium: elektrolit (kalium, magnesium), GDA Rasional: menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan terapi.
15
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan - Gangguan absorbsi usus Ditandai dengan: - Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot, tonus otot buruk - Bunyi usus hiperaktif - Konjungtiva dan membran mukosa pucat - Nafsu makan kurang, mual, muntah Tujuan: Kebutuhan nutrisi dapat dipertahankan dalam 3 x 24 jam dengan kriteria: - BB meningkat secara bertahap - Tidak ada tanda malnutrisi seperti kulit kering Intervensi: a. Berikan fungsi parenteral (NPT) sesuai pesanan dan intervensi berikut - Ajarkan perawatan kateter akses vena jangka panjang Rasional: NPT adalah tindakan pilihan bila terjadi penurunan BB. Klien memerlukan 45 50 kkal, 2 g protein/kg/BB/hari. Ini memungkinkan peningkatan berat badan kira-kira 8 oz/hari - Pertahankan status puasa dan tirah baring Rasional: menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori. Status puasa menurunkan aktivitas mekanis, fisik dan kimia usus. - Berikan dukungan psikososial dan keyakinan selama pengistirahatan usus dan NPT Rasional: status puasa yang lama mengganggu baik secara sosial maupun psikologis
16
b. Sapih klien dari NPP saat diinstruksikan: - Gunakan pendekatan yang konsisten, meyakinkan, rileks dan perawatan kateter NPT. Berikan dukungan emosional selama proses penyapihan. Rasional: klien yang menerima NPT biasanya memandang NPT sebagai penopang hidupnya. Dengan pendekatan ia akan merasa melindungi alat tersebut. - Yakinkan klien bahwa penurunan berat badan selama minggu I penghentian NPT adalah karena kehilangan cairan. Rasional: klien umumnya kehilangan 4 5 lb cairan - Bantu klien membuat harapan realistik untuk peningkatan berat badan setelah penghentian NPT. Rasional: klien dapat memperkirakan peningkatan BB pada pola makan per oral. - Dorong penggunaan minuman tinggi protein dengan makanan Rasional: mungkin diperlukan suplemen diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi c. Bantu klien dalam melakukan masukan makanan per oral. - berikan dorongan masukan cairan yang mengandung kalori daripada masukan cairan seperti soda. Hindari makanan yang menyebabkan kram abdomen. Rasional: minuman yang banyak mengandung kalori dapat membantu mencegah malnutrisi, mencegah serangan akut. - Kaji penerimaan klien dan respons terhadap masukan cairan per oral. Rasional: kemampuan untuk mengabsorpsi nutrien harus dievaluasi setiap hari - Mulai makanan formula dalam bentuk yang diencerkan dan tingkatkan sampai bentuk terkental yang dapat ditoleransi
17
Rasional: bila klien tak dapat mentoleransi diet reguler dapat diberikan elemen makanan karena eleman makanan dapat ditoleransi karena batas zat sisa, nutrisi seimbang. - Berikan berbagai rasa elemen makanan dan pertahankan agar tetap dingin Rasional: diet elemen mempunyai bau dan rasa tak sedap karena adanya asam amino. - Bantu klien dengan beralih pada makanan lunak, saring dan makanan padat rendah sisa dan berikan dorongan untuk resing makan tinggi kalori. Rasional: diperlukan pengenalan makanan padat secara bertahap untuk mengungkap nyeri dan peningkatan toleransi . - Ajarkan klien untuk menghindari buah mentah, rempah, alkohol, makanan gorengan. Rasional: makanan dan cairan jenis ini dapat mengiritasi saluran GI, - berikan kebersihan oral Rasional: mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan. - Timbang berat badan tiap hari Rasional: memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi. - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat a. Donnatal, natrium barbital. Rasional: antikolinorgik diberikan 15 30 menit sebelum makan memberikan penghilangan kram dan diare. b. Beri imeron injeksi. Rasional: mencegah/mengobati anemia, oral tidak diberikan karena gangguan usus. 3. Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan: - meningkatnya motilitas usus 18
Ditandai dengan: - Peningkatan bunyi usus/peristaltic - Defekasi sering dan berair - Veses berwarna merah - Nyeri perut tiba-tiba - Wajah tampak meringis Tujuan: Diare tidak terjadi setelah dilakukan tindakan dalam jangka waktu 2 x 24 jam - Penurunan frekuensi defekasi konsistensi kembali normal - Peristaltik normal - Nyeri dan kram abdomen tidak ada Intervensi: a. Observasi dan catat frekuensi defekasi konsistensi karakteristik, jumlah dan faktor pencetus Rasional: membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji berat dan episode b. Mulai lagi memasukkan cairan peroral secara bertahap Rasional: memberikan istirahat colon dan menghilangkan atau menurunkan rangsang makanan / cairan, maka kembali secara bertahap mencegah kram dan diare berulang. c. Identifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare misalnya: bumbu-bumbu, produk susu. Rasional: menghindari iritan, meningkatnya istirahat usus. d. Observasi demam, takikardi, letargi, leukositosis, penurunan protan serum. Rasional: tanda bahwa toksik megakolon oleh perforasi dan peritonitis akan terjadi/telah terjadi memerlukan intervensi medik segera. 19
e. Berikan kesempatan untuk menyatakan frustasi sampai dengan proses penyakit. Rasional: adanya penyakit dengan penyebab tidak diketahui sulit untuk sembuh dan yang memerlukan intervensi bedah dapat menimbulkan stress. f. Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat di samping tempat tidur. Rasional: istirahat menurunkan motilitas usus juga memerlukan laju metabolisme bila infeksi dan perdarahan sebagai komplikasi. Defekasi tiba-tiba dapat terjadi tanpa terasa dan gejala peningkatan resiko inkotinensia/jatuh bila alat-alat dalam jangkauan tangan. g. Kolaborasi untuk pemberian obat seperti: - Antikolinergik, atropine, belladonna Rasional: menurunkan motilitas GI yang menurunkan sekresi digestik. - Sulfasalazin (azulfidine) Rasional: pengobatan eksasorbasi ringan dan sedang. - Psillium (Metamucil) Rasional: mengabsorbsi air meningkatkan bulk feses - Steroid misalnya: ACTH prodrisolom Rasional: untuk menurunkan proses inflamasi - Antibiotik Rasional: mengobati infeksi supuratik lokal. IV. IMPLEMENTASI Implementasi dilakukan sesuai dengan jumlah intervensi yang ada. V. EVALUASI 1. Setelah 1 x 24 jam tujuan dan kriteria diagnosa tercapai 2. Setelah 3 x 24 jam tujuan belum tercapai dengan kriteria: - Berat badan masih rendah (BB normal belum tercapai) 20
- Tonus otot sedang - Konjungtiva dan membran mukosa masih pucat - Klien hanya menghabiskan porsi makanan yang disiapkan - Mual muntah masih ada tapi sudah berkurang Rencana tindakan dilanjutkan 3. Dalam 2 x 24 jam tujuan dan kriteria tercapai tetap observasi dilanjutkan
21
BAB II TINJAUAN TEORI 2. Apendisitis I. ANATOMI Apendiks vermoformis merupakan sisa apeks sekum yang pada manusia penyebabnya belum diketahui. Pada posisi yang normal, apendiks terletak pada dinding abdomen di bawah titik MC Burney. Titik MC Burney dicari dengan menarik garis dari spina iliana superior kanan ke umbilicus titik tengah dari garis merupakan tempat pangkal apendiks. II. DEFINISI Apendisitis merupakan suatu peradangan apendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut III. ETIOLOGI Penyebab pasti belum diketahui: Faktor pencetus: 1. obstruksi lumen biasanya oleh: - hyperplasia - fekolit, benda asing, cacing - tumor, striktur, kinking apendiks 2. Infeksi: - E. coli - E. histolitika
22
IV. GAMBARAN KLINIS Pada kasus yang akut, gejala permulaan adalah nyeri atau perasaan tidak enak di sekitar umbilicus diikuti anoreksia, nausea, muntah. Gejala-gejala ini berlangsung 1 atau 2 hari. Dalam beberapa jam nyeri bergeser ke kuadran kanan bawah dan mungkin terdapat nyeri di sekitar titik MC Burney. Kemudian dapat timbul spasme otot dan nyeri lepas biasanya ditemukan demam ringan, leukositosis. V. PATOFISIOLOGI BERDASARKAN PENYIMPANGAN KDMBenda asing Obstruksi lumen Penekanan lumen Tekanan intralumen meningkat Distensi Hidrasi vena menurun Pengaruh virus Jaringan usus Edema mukosa Proses inflamasi Penekanan saraf Inflamasi/inf Info yang kurang
Rangsangan pada Perforasi Salah persepsi serabut saraf myelin Peritonitis Kurang Pengetahuan Talamus Rangsangan Potensial terjadi Infeksi untuk mual kekurangan Mengalisa lebih cepat dan muntah volume cairan losasi dan intensitas nyeri Intake kurang Nyeri Potensial gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan Kelemahan Potensial terjadi: Intoleransi aktivitas/ Gangguan psikologis penurunan kemampuan rawat diri Kecemasan
23
Keterangan: Masuknya benda asing ke dalam lumen usus buntu menyebabkan obstruksi lumen sehingga terjadi penekanan pada lumen. Tekanan intralumen meningkat menyebabkan aliran balik vena menurun. Pada keadaan tersebut disertai pengaruh virus mengakibatkan edema mukosa terjadi proses inflamasi kemudian terjadi infeksi. Infeksi yang berlangsung tanpa pengobatan menyebabkan perporasi kemudian peritonitis sehingga timbul masalah keperawatan: infeksi. Terjadinya penurunan hidrasi pada vena mengakibatkan distensi jaringan usus terjadi penekanan saraf dan rangsangan pada serabut saraf myelin diteruskan ke talamus sehingga timbul rasa nyeri. Rangsangan talamus juga akan mempengaruhi pusat refleks mual dan muntah sehingga intake kurang yang dapat menimbulkan masalah: potensial terjadi kekurangan volume cairan dan potensial terjadi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan. Terjadinya masalah nyeri menimbulkan kelemahan dan gangguan psikologis sehingga bisa timbul masalah keperawatan: Kecemasan Potensial terjadi intoleransi aktivitas atau penurunan kemampuan rawat diri. VI. KOMPLIKASI 1. Ruptus apendiks 2. Perforasi 3. Peritonitis VII. PENATALAKSANAAN Prinsipnya bila diagnosis Apendisitis akut ditegakkan segera lakukan apendoktomi
24
Konservatif Dilakukan pada: Infiltrat apendikular Abses apendikular Tindakan berupa: Bedrest total, kepala ditinggikan Diet cair, lunak, rendah serat Antibiotik yang sesuai (sprektrum luas) Observasi dilakukan 2 4 x/hari - Nyeri, massa, konsistensi - Nadi, suhu - Lab: leukosit - Tanda peritonitis Bila pada observasi gejala menetap atau bertambah: lakukan segera apendoktomi emergensi Bila ada perbaikan lakukan apendoktomi elektif. Pembedahan Sebaiknya dilakukan 2 x 24 jam Makan insisi Insisi grid iron, insisi Lonz
25
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN I. PENGKAJIAN A. Data Biografi: Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan B. Data Dasar Pengkajian Klien (Pra operasi) 1. Aktivitas/istirahat Gejala: malaise 2. Sirkulasi Tanda: takikardia 3. Eliminasi Gejala: Konstipasi pada awitan awal Diare (kadang-kadang) Tanda: Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan Penurunan atau tidak ada bising usus 4. Makanan/cairan Gejala: Anoreksia Mual/muntah 5. Nyeri/kenyamanan Gejala: Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat beat dan terlokalisasi pada titik MC Burney (setengah jarak antara umbilicus di tulang ileum kanan) meningkat karena berjalan, bersin, batuk atau nafas dalam (nyeri berhenti tiba-tiba diduga perforasi atau infark pada apendiks).
26
Keluhan berbagi rasa nyeri/gejala tidak jelas (sehuhubungan dengan lokasi apendiks, contoh retrosekal atau sebelah ureter. Tanda: Perilaku hati-hati, berbaring ke samping atau telentang dengan lutut ditekuk, meningkatnya nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak. Nyeri lepas pada sisi kiri diduga inflamasi peritoneal. 6. Keamanan Tanda: demam (biasanya rendah) 7. Pernafasan Tanda: takipnea, pernafasan dangkal. C. Data Fokus Anamnesis a. Sakit sekitar pusat dan epigastrium - Nyeri samar/tumpul - Kadang kolik obstruksi - Beberapa jam kemudian (4 6 jam) berpindah jam kemudian b. Sakit perut kanan bawah, menetap: - Nyeri tajam, jelas/nyeri somatic - Terutama di titik MC Burney - Sakit bila berjalan, nafas dalam, mengedan atau batuk akibat perangsangan peritoneum. c. Nafsu makan hilang d. Mual dan muntah e. Konstipasi, diare (bila letak pelvinal mengiritasi rectum) f. Sakit seluruh perut bila ada sudah peritonitis. Pemeriksaan fisik: a. Demam ringan 37,5 38,5 C b. Demam meningkat abses, peritonitis c. Nadi cepat abses, peritonitis 27
d. Kurang bergerak, paha difleksikan Inspeksi: Tidak tampak kelainan Penonjolan perut kanan bawah bila sudah ada infiltrat atau abses Kembung Palpasi: Nyeri tekan perut kanan bawah (titik MC Burney) Teraba massa di perut kanan bawah bila sudah terbentuk abses. Bloomberg sign: tekan perlahan, lalu lepas tiba-tiba sakit Rousing sign: tekan perut kiri bawah lalu didorong ke kanan sakit Obturator sign: fleksi dan endorotasi sendi panggul sakit. Perkusi: Pekak hepar hilang bila sudah ada perforasi Auskultasi: Peristaltik normal kecuali bila ada peritonitis D. Pemeriksaan Diagnostik SDP: leukositosis di atas 12.000/mm3, neutrofil meningkat sampai 75 % Urinalisis: normal, tetapi eritrosit leukosit mungkin ada Foto abdomen: dapat menyatakan adanya pengerasan material pada apendiks (fekalit), ileus terlokalisir USG: massa infiltrat atau abses Penuntun drainase abses perkutan Laporaskopi: untuk kasus yang meragukan
28
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Pengelompokan Data 1. Data Subjektif Keluhan nyeri perut bagian kanan bawah dan nyeri bertambah bila bersin, batuk dan jalan. Klien berbaring dengan lutut ditekuk Nafsu makan hilang Mual dan muntah Kadang susah BAB atau diare 2. Data Objektif Wajah tampak meringis Klien berbaring dengan lutut ditekuk Nyeri tekan pada MC Burney Nyeri tekan bila dilakukan Bloomberg Sign, Rousing Sign, Obturator sign, psoas sign. Peristaltik normal atau menurun Observasi pernafasan: 24 x menit Nadi: 100 x/menit Distensi abdomen Demam berkisar 37,5 38,5 C B. Analisa Data No Data Kemungkinan Penyebab Masalah 1. Obstruksi Potensial terjadi Tekanan intralumen infeksi meningkat Mucus tertimbun Edema mukosa 29
Luserasi Diagnosis lambat Terjadi masa infiltrat 2. DS: Distensi jaringan usus Nyeri akut. - Pasien mengeluh nyeri Penekanan saraf perut kanan bawah dan Perangsangan pada bertambah bila bersin, serabut saraf myelin batuk dan jalan. Talamus - Berbaring ke samping dengan lutut ditekuk Menganalisa cepat lokasi nyeri dan intensitasnya - Wajah tampak meringis - Observasi tanda-tanda vital - 24 x menit - N: 100 x/menit C. Prioritas Masalah 1. Infeksi: aktual/potensial 2. Nyeri 3. Potensial gangguan nutrisi 4. Intoleransi aktivitas 5. Penurunan kemampuan rawat diri 6. Kecemasan 7. Kurang pengetahuan D. Perumusan Diagnosa Keperawatan 1. Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama. 2. Nyeri akut berhubungan dengan jaringan usus oleh inflamasi 3. Potensial gangguan nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah 30
4. 5. 6. 7.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri akut Penurunan kemampuan rawat diri berhubungan dengan nyeri akut Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
III. PERENCANAAN 1. Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan: - Tidak adekuatnya pertahanan utama; perforasi - Prosedur invasive/insisi bedah Ditandai dengan: - Keluhan nyeri Tujuan: infeksi tidak terjadi dalam waktu 3 4 hari dengan kriteria: - Meningkatnya penyembuhan luka dengan benar - Bebas dari tanda infeksi seperti: demam, bengkak, nyeri, kemerahan Intervensi: a. Awasi TTV, perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental, meningkatnya nyeri abdomen. Rasional: dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses, peritonitis. b. Lihat insisi dan balutan. catat karakteristik drainase luka/drain (bila ada) adanya eritema. Rasional: memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi, dan atau pengawasan penyembuhan peritonitis yang telah ada sebelumnya. c. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptik. Berikan perawatan paripurna. Rasional: Menurunkan resiko penyebaran infeksi d. Berikan informasi yang tepat, jujur pada klien/orang terdekat. Rasional: pengetahuan tentang kemajuan situasi memberikan dukungan emosi, membantu menurunkan ansietas. 31
e. Ambil contoh drainase bila diindikasikan Rasional: kultur pewarnaan gram dan sensitivitas berguna untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan pilihan terapi. f. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik Rasional: mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organisme (pada infeksi yang telah ada sebelumnya) untuk menurunkan pengobatan dan pertumbuhannya pada rongga abdomen. g. Bantu irigasi dan drainase bila diindikasikan Rasional: dapat diperlukan untuk mengalirkan isi abses terlokalisir 2. Nyeri akut berhubungan dengan: - Distensi jaringan usus oleh inflamasi - Adanya insisi bedah Ditandai dengan: - Nyeri pada perut kanan bawah dan bertambah bila bersin, batuk dan jalan. - Berbaring ke samping dengan lutut ditekuk - Wajah tampak meringis - Observasi pernafasan: 16 20 x/menit, Nadi: 60 - 100 x/menit Intervensi: a. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, bertanya (skala 0 10). Selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat. Rasional: berguna dalam pengawasan, keefektifan obat, kemajuan penyembuhan. Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya abses/peritonitis, memerlukan upaya evaluasi medik dan intervensi. b. Observasi TTV Rasional: deteksi dini terhadap potensial masalah dengan intervensi segera dapat mencegah akibat serius. c. Pertahankan istirahat dengan posisi semi Fowler 32
Rasional: gravitasi melokalisasi eksudat, inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang. d. Pertahankan tirah baring Rasional: Tirah baring mengurangi penggunaan energi dan membantu mengontrol nyeri dengan mengurangi kebutuhan untuk kontraksi otot. e. Dorong ambulasi dini Rasional: meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh merangsang peristaltik dan kelancaran flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen. f. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi misalnya: tarik nafas dalam Rasional: fokus perhatikan kembali, meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping g. Berikan kirbat es pada abdomen Rasional: menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung saraf. h. Kolaborasi untuk pemberian analgetik Rasional: menghilangkan nyeri, mempermudah kerjasama dengan intervensi terapi lain misalnya: ambulasi i. Kolaborasi untuk pertahankan puasa/penghisapan nasogastrik pada awal Rasional: menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltik usus dini dan iritasi gaster/muntah. IV. IMPLEMENTASI Implementasi dilakukan sesuai dengan jumlah intervensi yang ada. V. EVALUASI 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari tujuan dan kriteria berhasil rencana tindakan dihentikan 2. Setelah pemberian injeksi nofalgin nyeri teratasi dan rencana tindakan dihentikan 33
DAFTAR PUSTAKA Carpenitu, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Edisi 2, EGC, Jakarta, 1999. Doengoes, dkk., Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000. Price Sylvia & Wilson, Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi 4 Buku I, EGC, Jakarta, 1995. Suyono Slamet, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, Edisi III, FKUI, Jakarta, 2001.
34
